Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5)

Klinisk bakgrunn

PTSD er vanlig i primærhelsetjenesten, særlig i populasjoner med kjent traumeeksponering, men forblir ofte uoppdaget fordi pasientene i første rekke oppsøker lege for somatiske plager og ikke for selve de traumerelaterte symptomene. PC-PTSD-5 ble utviklet for å gi fastleger et kort, enkelt administrerbart instrument som raskt kan identifisere pasienter med sannsynlig PTSD og dermed begrunne videre diagnostisk utredning. Instrumentet er en revisjon av det tidligere firespørsmålsskjemaet PC-PTSD (DSM-IV) og ble tilpasset for å speile DSM-5s diagnostiske kriterier [1].

Instrumentet er ment som et screeningverktøy, ikke en diagnostisk test. Et positivt resultat skal føre til strukturert diagnostisk intervju, ikke i seg selv gi en PTSD-diagnose.

Beregning av PC-PTSD-5

Instrumentet består av fem ja/nei-spørsmål som hvert tilsvarer en symptomgruppe i DSM-5: intrusjonssymptomer, unngåelse, hyperarousal, emosjonell avflatning samt negative endringer i kognisjon og stemningsleie (skyld/bebreidelse).

$$\text{PC-PTSD-5} = \sum_{i=1}^{5} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

Hvert "Ja"-svar gir 1 poeng, hvert "Nei"-svar 0 poeng. Skåren er summen av fem binære svar, noe som gir en mulig totalskår mellom 0 og 5. En skår på 3 eller mer utgjør en positiv screening ifølge den opprinnelige utledningsstudien [1].

Utledningskohorten besto av 398 veteraner rekruttert fra to primærhelsetjenesteklinikker innen VA (Veterans Affairs), med en svarprosent på 41 %. Flertallet var menn, i 60-årsalderen, og identifiserte seg som ikke-hispanic hvite. Som referansestandard ble en modifisert versjon av PTSD-modulen i MINI-International Neuropsychiatric Interview brukt. Studiens hovedformål var å revidere PC-PTSD for DSM-5 og å evaluere diagnostisk treffsikkerhet samt pasientaksept [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker terskelverdien 3, som er grensen som maksimerte sensitiviteten i utledningskohorten [1]. Det innebærer at instrumentet prioriterer å fange opp så mange tilfeller som mulig på bekostning av noen falskt positive.

Et positivt screeningresultat er ikke en diagnose. I klinikken bør det føre til en strukturert diagnostisk vurdering (f.eks. med PCL-5 eller klinisk intervju) før behandlingsbeslutninger tas. Et negativt resultat ved sterk klinisk mistanke bør ikke avfeie PTSD, siden sensitiviteten ikke er 100 % og pasienter kan unngå eller bagatellisere symptomer.

Validering og ytelse

I utledningskohorten viste PC-PTSD-5 en AUC på 0,941 (95 % KI 0,912-0,969) [1]. Ved terskelverdien 3 var sensitiviteten 93 % (κ[1] = 0,93, SE 0,041, 95 % KI 0,849-1,00), mens terskelverdien 4 maksimerte effektiviteten og terskelverdien 5 maksimerte spesifisiteten [1].

En reanalyse av samme datasett med 519 deltakere, utført av Tiet og Tiet, bekreftet sterk ytelse i hovedgruppen med en samlet sensitivitet på 94,03 %, spesifisitet på 84,51 % og en nøyaktighet på 85,74 % [2]. Positiv likelihood ratio var 6,07 og negativ likelihood ratio 0,07 [2]. Denne studien brukte de samme dataene som Prins m.fl. og utgjør dermed ikke en uavhengig validering, men bidrar med subgruppeanalyser.

I en ekstern validering i en sivil primærhelsetjenestepopulasjon (N = 198, hvorav 26 % hadde PTSD ifølge konsensusdiagnose) beholdt instrumentet en AUC på 0,933 (95 % KI 0,901-0,965) [3]. Der ble sensitiviteten maksimert ved terskelverdien 4 (100 %) med bevart spesifisitet på 85,2 %, noe som tyder på at en høyere terskel kan være hensiktsmessig for å redusere falskt positive i sivile populasjoner [3]. Kalkulatoren bruker imidlertid terskelverdien 3.

En studie i en sosioøkonomisk utsatt, traumeeksponert populasjon med samtidig rusmiddelbruk (N = 81, hvorav 75 % hadde sannsynlig PTSD ifølge PCL-5) fant at terskelverdien 5 ga best ytelse, med en sensitivitet på 0,62 og spesifisitet på 0,80 [4]. Den lave sensitiviteten i denne lille kohorten med høy forekomst illustrerer at instrumentets egenskaper forskyves når prevalens og komorbiditet er høy.

Begrensninger

Instrumentet ble utledet i en veteranpopulasjon der flertallet var eldre menn. Den eksterne valideringen i sivil primærhelsetjeneste er begrenset til én enkelt studie med 198 deltakere fra én klinikk i Texas [3]. Validitet i svenske primærhelsetjenestepopulasjoner, med annen traumefordeling og andre helsetjenestestrukturer, er ikke studert.

Spesifisiteten svekkes tydelig ved komorbiditet. I subgruppeanalysen til Tiet og Tiet falt spesifisiteten til 60 % hos pasienter med samtidig rusmiddelbrukslidelse og til 73 % hos pasienter med alkoholbrukslidelse, sammenlignet med 86-88 % hos pasienter uten disse komorbiditetene [2]. Pasienter med depresjon viste et lignende mønster med økt andel falskt positive, noe som gjenspeiler symptomoverlapp mellom PTSD og depresjon når det gjelder søvnforstyrrelser, konsentrasjonsvansker og tilbaketrekning [2].

Instrumentet dekker ikke alle DSM-5-kriteriene for PTSD. Det mangler spørsmål om varighet av symptomene (kriterium F), om funksjonell påvirkning (kriterium G) og om at symptomene ikke skyldes rusmiddelbruk eller annen medisinsk tilstand (kriterium H). En positiv screening kan dermed fange opp traumerelaterte symptomer som ikke oppfyller fullstendige diagnostiske kriterier.

Femspørsmålsskjemaet er konstruert for en pasient som allerede har en kjent eller mistenkt traumatisk hendelse. Spørsmålene refererer eksplisitt til "hendelsen/hendelsene", og instrumentet forutsetter at klinikeren allerede har identifisert en mulig traumeeksponering.

Kilder

1. Prins A, Bovin MJ, Smolenski DJ, m.fl. The Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5): Development and Evaluation Within a Veteran Primary Care Sample. J Gen Intern Med. 2016;31(10):1206-11. PMID: 27170304
2. Tiet QQ, Tiet TN. Diagnostic Accuracy of the Primary Care PTSD for DSM-5 Screen (PC-PTSD-5) in Demographic and Diagnostic Subgroups of Veterans. J Gen Intern Med. 2024;39(11):2017-2022. PMID: 38506961
3. Williamson MLC, Stickley MM, Armstrong TW, m.fl. Diagnostic accuracy of the Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) within a civilian primary care sample. J Clin Psychol. 2022;78(11):2299-2308. PMID: 35763419
4. Patton SC, Hinojosa CA, Lathan EC, m.fl. Validating the primary care posttraumatic stress disorder screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) in a substance misusing, trauma-exposed, socioeconomically vulnerable population. Addict Behav. 2023;139:107592. PMID: 36584543