ED-SAFE Patient Safety Screener 3 (PSS-3)

Klinisk bakgrunn

En betydelig andel av pasientene som oppsøker akuttmottak for ikke-psykiatriske plager, har uoppdaget selvmordsrisiko. I ED-SAFE-studiene hadde omtrent 8 prosent av akuttpasientene med somatiske plager aktive selvmordstanker i løpet av de siste ukene, en prevalens som langt overstiger anslagene i den generelle befolkningen [1]. Blant dem som senere døde ved selvmord, hadde 36 prosent vært på akuttmottak for ikke-psykiatriske plager i løpet av det foregående året [2]. Ved rutinemessig håndtering oppdages denne risikoen sjelden, fordi oppmerksomheten rettes mot pasientens primære henvendelsesårsak. PSS-3 ble utviklet for å muliggjøre universell screening for selvmordsrisiko hos alle voksne akuttpasienter, uavhengig av henvendelsesårsak, med tre spørsmål som kan stilles muntlig under den kliniske vurderingen [1, 3].

Beregning av ED-SAFE Patient Safety Screener 3

PSS-3 består av tre spørsmål:

1. Nedstemthet de siste 2 ukene (nedfor, deprimert eller håpløs): Nei = 0, Ja = 1. Spørsmålet gir klinisk kontekst og inngår ikke i kriteriet for positiv screening [1].
2. Aktive selvmordstanker de siste 2 ukene (tanker om å ta sitt eget liv): Nei = 0, Ja = 1.
3. Tidligere selvmordsforsøk: Aldri forsøkt = 0; har forsøkt, sist for mer enn 6 måneder siden = 1; har forsøkt de siste 6 månedene = 2.

$$\text{Positiv PSS-3} = \begin{cases} 1 & \text{hvis } S = 1 \lor F = 2 \ 0 & \text{ellers} \end{cases}$$

der $S$ er selvmordstanker (0 eller 1) og $F$ er selvmordsforsøk (0, 1 eller 2). Et selvmordsforsøk for mer enn 6 måneder siden gir poeng, men utløser ikke positiv screening. Totalskåren (0 til 4) har ingen selvstendig betydning; instrumentet er binært.

Utledningskohorten besto av 951 voksne akuttpasienter ved amerikanske akuttmottak, der PSS-3 ble sammenlignet med Beck Scale for Suicide Ideation (BSSI) som referansestandard [3]. Overensstemmelsen med BSSI for samlet positiv screening var nesten perfekt (κ = 0,95) [3]. For selvmordsforsøk var overensstemmelsen κ = 0,97 til 0,98. For selve spørsmålet om selvmordstanker bedret overensstemmelsen seg fra moderat (κ = 0,34 for 2-leddsversjonen uten spørsmålet om nedstemthet) til god (κ = 0,61 for PSS-3), noe som støtter at spørsmålet om nedstemthet gjør det lettere for pasienten å fortelle om selvmordstanker [3].

Tolkning i praksis

En positiv PSS-3 identifiserer at pasienten har en ikke ubetydelig selvmordsrisiko, men angir ikke risikonivå. ED-SAFE Secondary Screener (ESS), et instrument med seks spørsmål om blant annet selvmordsplan, intensjon og tidligere psykiatrisk sykehusinnleggelse, stratifiserer pasienter i mild, moderat og høy risiko [2]. I valideringskohorten (1 376 pasienter med positiv initial screening) hadde 52 prosent av dem i høyrisikogruppen selvmordsrelatert atferd innen 12 måneder [2]. For pasienter med lav eller moderat risiko kan samarbeidsbasert sikkerhetsplanlegging (Safety Planning Intervention) være tilstrekkelig, mens høyrisikopasienter kan kreve psykiatrisk konsultasjon eller kontinuerlig overvåking [2, 4].

Spørsmålet om nedstemthet gir klinisk kontekst, men utgjør ikke alene en positiv screening. En pasient som svarer Ja på nedstemthet, men Nei på selvmordstanker og Aldri forsøkt på selvmordsforsøk, har negativ screening, uavhengig av depressiv tilstand.

Validering og ytelse

I den innledende valideringsstudien (n = 951) viste PSS-3 nesten perfekt overensstemmelse med BSSI for det samlede screeningresultatet (κ = 0,95) og for selvmordsforsøk (κ = 0,97 til 0,98) [3]. Overensstemmelsen for selvmordstanker var god (κ = 0,61), men ikke perfekt, noe som tyder på at noen pasienter kan oppgi selvmordstanker på PSS-3, men ikke på den mer omfattende BSSI, eller omvendt [3].

I ED-SAFE 1-studien ble PSS-3 implementert som universell screening ved åtte akuttmottak i sju amerikanske delstater, med til sammen 236 791 akuttbesøk [1]. Dokumentert screening økte fra 26 prosent i baselinefasen til 84 prosent i intervensjonsfasen, og påvisning av selvmordsrisiko økte fra 2,9 til 5,7 prosent [1]. I den longitudinelle delen ble selvmordsrelatert atferd redusert med 30 prosent sammenlignet med vanlig behandling når screeningen ble kombinert med en flerkomponentintervensjon med telefonoppfølging [4].

I den klusterrandomiserte ED-SAFE 2-studien (8 akuttmottak, 2 761 pasienter med positiv PSS-3) ble en pakke for prosessforbedring med fokus på universell screening og samarbeidsbasert sikkerhetsplanlegging testet [5]. I vedlikeholdsfasen ble det sammensatte utfallet (selvmord eller selvmordsrelatert akuttbesøk) redusert med 43 prosent sammenlignet med baseline (justert OR 0,57, 95 prosent KI 0,43 til 0,74) [5]. I løpet av 6 måneders oppfølging hadde 19,8 prosent av pasientene et selvmordsrelatert utfall (0,3 prosent døde ved selvmord, 19,5 prosent hadde et selvmordsrelatert akuttbesøk) [5].

ESS, som brukes etter positiv PSS-3, hadde lav indre konsistens (Cronbachs alfa 0,42), og leddene om rusmiddelbruk og agitasjon hadde liten prediktiv verdi [2]. Leddene om selvmordsplan, intensjon og tidligere psykiatrisk sykehusinnleggelse var de sterkeste prediktorene [2].

Begrensninger

PSS-3 er en screening og ikke en risikostratifisering. Instrumentet angir om det foreligger en ikke ubetydelig selvmordsrisiko, ikke hvor høy risikoen er. Å stole på PSS-3 alene i beslutninger om innleggelse eller utskrivning er feil; en positiv screening skal utløse sekundær risikovurdering.

Instrumentet er validert for voksne pasienter på akuttmottak og er ikke utprøvd hos barn, ungdom eller i primærhelsetjenesten.

Spørsmålet om nedstemthet er ikke et screeningkriterium for selvmordsrisiko. En vanlig feil er å tolke Ja på det første spørsmålet som positiv screening og dermed overbelaste psykiatrien med pasienter som har depresjon, men ingen selvmordsrisiko.

Passivt ønske om å dø (å sovne og ikke våkne) regnes ikke som positiv screening i henhold til ED-SAFE-protokollen [1]. PSS-3 fanger ikke opp strukturerte risikofaktorer som tilgang til metoder, sosial isolasjon eller aktuell krise, som krever klinisk vurdering eller et sekundært instrument.

Overensstemmelsen for spørsmålet om selvmordstanker (κ = 0,61) var god, men ikke perfekt [3]. Falskt negative screeningresultater kan forekomme, særlig hos pasienter som er motvillige til å fortelle om selvmordstanker i en akutt situasjon.

Kilder

1. Boudreaux ED m.fl. Improving Suicide Risk Screening and Detection in the Emergency Department. Am J Prev Med 2016;50(4):445-453. PMID: 26654691
2. Boudreaux ED m.fl. Validation of a Secondary Screener for Suicide Risk: Results from the Emergency Department Safety Assessment and Follow-up Evaluation (ED-SAFE). Jt Comm J Qual Patient Saf 2020;46(6):359-368. PMID: 32417230
3. Boudreaux ED m.fl. The patient safety screener: validation of a brief suicide risk screener for emergency department settings. Arch Suicide Res 2015;19(2):151-160. PMID: 25826715
4. Boudreaux ED m.fl. Emergency department safety assessment and follow-up evaluation 2: An implementation trial to improve suicide prevention. Contemp Clin Trials 2020;95:106075. PMID: 32565041
5. Boudreaux ED m.fl. Effect of an Emergency Department Process Improvement Package on Suicide Prevention: The ED-SAFE 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023;80(7):681-690. PMID: 37195676