Fysisk inaktivitet og stillesitting som risikofaktor

Sammendrag

Fysisk inaktivitet og stillesitting er separate risikofaktorer for type 2-diabetes [1, 2].

• Dose-respons. Sammenhengen er kurvelineær uten tydelig terskel. Sammenlignet med inaktive hadde personer med 150 minutter moderat aktivitet per uke (11,25 MET-timer, metabolsk ekvivalent) 26 prosent lavere risiko (95-prosents konfidensintervall, KI, 20-31), med dobbel mengde 36 prosent og ved 60 MET-timer 53 prosent lavere risiko [3]. Inaktivitet forårsaker beregnet cirka 7 prosent av diabetesbyrden [4].
• Kondisjon og styrke. Hver MET høyere kondisjon gir 8 prosent lavere risiko etter justering for fedme (20 prosent uten justering), og hvert standardavvik høyere muskelstyrke 13 prosent [5].
• Stillesitting. Sammenhengen er lineær og vedvarer etter justering for aktivitet, men er liten per time (relativ risiko, RR, 1,01 per time total sittetid og 1,09 per time TV-tid) [6]. Korte gåøkter senker glukoseresponsen samme dag, men langtidseffekt er ikke vist [1, 2, 7, 8]. For fedme er grunnlaget svakere og bygger mest på tverrsnittsstudier [2, 23].
• Randomiserte studier. Kun mosjon reduserte diabetesrisikoen med 46 prosent over 6 år i Da Qing [9]. Diabetes Prevention Program (DPP) reduserte insidensen med 58 prosent med livsstilsintervensjon, mot 31 prosent med metformin. Vektreduksjonen forklarte mest; aktivitetsmålet ga likevel 44 prosent lavere insidens hos dem som ikke nådde vektmålet [10, 11].
• Aktivitet er ikke primært vektbehandling. Trening gir sjelden 5 prosent vektreduksjon, men forbedrer insulinfølsomheten uavhengig av vekt [12, 13]. Ved type 2-diabetes senker strukturert trening HbA1c med cirka 0,7 prosentpoeng [14].
• Forskrivning. Tell aktivitetsminutter (høy intensitet teller dobbelt) og spør om sitting. Mål: 150-300 minutter moderat eller 75-150 minutter høy intensitet per uke, muskelstyrkende aktivitet minst 2 ganger per uke, minst 7 000 skritt per døgn og høyst 2 døgn mellom øktene ved type 2-diabetes. Forskriv som fysisk aktivitet på resept (FaR), følg opp etter cirka 12 uker og ta hensyn til hypoglykemi og SGLT2-hemmere [2, 13, 15, 16].

Begreper og måling

En pasient kan være tilstrekkelig aktiv og likevel sitte mesteparten av dagen, så begrepene bør holdes fra hverandre. Definisjonene følger den svenske kunnskapsstøtten Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) og Verdens helseorganisasjons (WHO) retningslinjer fra 2020 [1, 2].

I epidemiologiske studier bygger aktivitetsmålet nesten alltid på selvrapportering. Selvrapportering korrelerer bare svakt med objektive mål (cirka 10 prosent felles varians), noe som fortynner sammenhengene [3]. FYSS påpeker at studier med akselerometer generelt viser større risikoreduksjon enn studier med selvrapportert aktivitet [2]. Tallene som presenteres nedenfor er derfor sannsynligvis forsiktige anslag av aktivitetens faktiske effekt [3], men påvirkes også av gjenstående konfundering (confounding), omvendt kausalitet og ulike definisjoner av diabetes.

Epidemiologi og befolkningsbyrde

Utilstrekkelig fysisk aktivitet, definert som færre enn 150 minutter moderat eller 75 minutter høy intensitet per uke (eller tilsvarende kombinasjon), forekom hos 31,3 prosent (usikkerhetsintervall 28,6-34,0) av verdens voksne i 2022, opp fra 23,4 prosent i 2000 og 26,4 prosent i 2010 (aldersstandardiserte anslag). Andelen var høyere hos kvinner (33,8 prosent) enn hos menn (28,7 prosent), og økte blant personer over 60 år i alle regioner [18]. I Sverige var andelen utilstrekkelig fysisk aktive, altså de som ikke nådde FYSS' generelle anbefalinger, 35 prosent i 2016 og knapt 32 prosent i 2022; blant barn og unge når bare 2 av 10 anbefalingene [32].

Lee og medarbeidere beregnet hvor stor andel av sykdomsbyrden som ville forsvinne hvis alle inaktive ble aktive (populasjonsattribuerbar andel). Som risikokvotient for inaktivitet ved type 2-diabetes ble det justerte, konservative anslaget 1,20 (KI 1,10-1,33) brukt, hentet fra en metaanalyse som også var justert for BMI. Resultatet var at inaktivitet beregnes å forårsake 6 prosent av koronarsykdom, 7 prosent av type 2-diabetes (3,9 til 9,6 prosent mellom land), 10 prosent av brystkreft og tykktarmskreft og 9 prosent av for tidlig død [4].

Tolkning: 7 prosent er et bevisst forsiktig anslag, og aktivitetens nytte begrenser seg ikke til diabetes, siden samme beregning ga effekt på koronarsykdom, kreft og total dødelighet [4]. Aktivitet bør derfor ikke vurderes utelukkende ut fra vekteffekten. Mer om forholdet mellom fedme og diabetesrisiko finnes i fedmerelatert komorbiditet og kardiovaskulær risiko, om insulinresistens i insulinresistens: patofysiologi og klinisk betydning og om arvelig risiko i genetikk og arvelighet ved type 2-diabetes.

Fysiologiske mekanismer

En enkelt økt øker musklenes glukoseopptak gjennom insulinuavhengige mekanismer, der muskelkontraksjonen via AMP-aktivert proteinkinase (AMPK), kalsium og andre signalveier får glukosetransportøren GLUT4 til å flyttes til cellemembranen [19]. Ifølge FYSS er insulinfølsomheten i hele kroppen forhøyet i mer enn 16 timer etter en økt og avtar innen cirka 48 timer [15]; American College of Sports Medicine (ACSM) oppgir at forbedringen kan vare 2-72 timer [13]. Rådet om ikke å la mer enn to døgn gå mellom øktene består [13, 15]. Regelmessig trening øker musklenes GLUT4-uttrykk (trening er den mest potente kjente stimulus) og forbedrer mitokondriefunksjon og gjennomblødning, noe som til sammen øker insulinfølsomheten [2, 19]. Se også muskeltretthet og treningstilpasning.

Mekanismene bak sittingens effekt er mindre klarlagt. Lengre stillesittende tid er koblet til hyperglykemi uavhengig av aerob kondisjon [13], og avbrudd gir en akutt senkning av postprandiale glukose- og insulinverdier (se nedenfor).

Fedme forklarer en del av sammenhengen. Justering for BMI reduserte den samlede risikoreduksjonen per 10 MET-timer fra 0,81 til 0,87, altså omtrent en tredjedel av effekten, noe som tyder på at en del av aktivitetens beskyttelse går via kroppssammensetning, men at en betydelig del er uavhengig [3]. På tilsvarende vis sank effekten av kondisjon fra 20 prosent lavere risiko per MET uten justering for fedme til 8 prosent med justering [5].

Dose-respons mellom aktivitet og diabetesrisiko

Aerob aktivitet

Smith og medarbeidere fant ingen tydelig platå: de relative gevinstene var størst ved lave nivåer, men risikoreduksjonen fortsatte langt over retningslinjenes minimum, og sammenhengen er nærmere lineær enn for total dødelighet eller iskemisk hjertesykdom [3]. Aune rapporterte fortsatt risikoreduksjon opp til 5-7 timer fritidsaktivitet per uke, med brattere kurve ved lav enn ved høy aktivitet [20].

Fire observasjoner:

1. Per 10 MET-timer per uke var den samlede risikoreduksjonen 13 prosent (KI 11-16) totalt, 17 prosent (KI 13-21) for fritidsaktivitet og bare 5 prosent (KI 2-7) for total aktivitet inkludert arbeid og transport. Forfatterne kaller det siste funnet uventet [3].
2. Intensitet tilfører noe. Når dosen ble uttrykt som marginale MET (energi over hvilenivå, der høyere intensitet veier tyngre), var nytten større for høy intensitet og mindre for lav intensitet enn med det enklere MET-målet. Ved 8,75 marginale MET-timer per uke (tilsvarende 11,25 MET-timer ved 4,5 MET) var risikokvotienten 0,74 (KI 0,69-0,80) og ved dobbel mengde 0,64 (KI 0,56-0,73) [3]. Også gange alene har en omvendt sammenheng med diabetes (RR 0,85) [20].
3. Nytte ved fedme. Per 10 MET-timer var den relative risikoreduksjonen lavere blant personer med BMI 30 kg/m² eller mer (RR 0,88; KI 0,80-0,96, tre observasjoner) enn hos dem med lavere BMI (RR 0,75; KI 0,65-0,95, fire observasjoner). Grunnlaget er lite, men tallene antyder at aktivitet ikke opphever risikoen som selve fedmen medfører [3].
4. Studiene er for det meste gjort hos velutdannede hvite i høyinntektsland. Per 10 MET-timer var effekten lavere i asiatiske kohorter (RR 0,97) enn i amerikanske (0,85) og europeiske (0,83). Forfatterne henviser til tidligere studier som antyder at asiatiske indere kan trenge mer aktivitet for samme beskyttelse [3]. Se etnisitet, alder og tidlig programmering for det bredere grunnlaget.

Figur: Anbefalt aerob aktivitetsmengde per uke uttrykt i aktivitetsminutter.

Muskelstyrkende aktivitet

I Health Professionals Follow-up Study (32 002 amerikanske menn, 18 års oppfølging, 2 278 nye tilfeller) var styrketrening i minst 150 minutter per uke forbundet med 34 prosent lavere risiko (KI 7-54), aerob trening i minst 150 minutter med 52 prosent lavere risiko (KI 45-58) og kombinasjonen med 59 prosent lavere risiko (KI 39-73). Sammenhengen for styrketrening vedvarte etter justering for aerob aktivitet [21]. FYSS og WHO anbefaler muskelstyrkende aktivitet minst 2 ganger per uke, og WHO oppgir at noen dose-responssammenheng for høyere volumer ikke har kunnet vises [1, 2].

Skritt per døgn

En metaanalyse av prospektive studier med enhetsmålte skritt fant en omvendt og lineær sammenheng med type 2-diabetes. Sammenlignet med 2 000 skritt per døgn var 7 000 skritt per døgn forbundet med 14 prosent lavere risiko (hazard ratio, HR, 0,86; KI 0,74-0,99; fire studier), og evidensgrunnlaget ble vurdert som moderat. For total dødelighet og hjerte- og karsykdom var sammenhengen ikke-lineær med et vendepunkt ved cirka 5 000-7 000 skritt [22]. En rettelse er publisert (Lancet Public Health 2025;10:e731), men innholdet har ikke kunnet leses, så tallene presenteres som i originalen. FYSS oppgir minst 7 000 skritt per døgn for voksne og et målintervall på 7 000-10 000 skritt, som FYSS likestiller med målintervallet 150-300 minutter moderat aktivitet per uke. Hverdagsbevegelse og småsysler står for cirka 3 000-4 000 av skrittene, og 150 minutter gange per uke gir ytterligere 3 000-4 000 skritt per døgn [2].

Kondisjon og muskelstyrke som risikomarkører

Kondisjon har lenge vært diskutert som en selvstendig prediktor for diabetes. Tarp og medarbeidere sammenstilte 22 studier av kondisjon (1 601 490 personer, 40 286 diabetestilfeller) og 13 av muskelstyrke [5].

Uavhengig av fedme, men ikke nødvendigvis av atferd. Funnene gjelder etter justering for BMI eller livvidde. Forfatterne mener at kondisjon for diabetes sannsynligvis er mer en markør for aktivitet enn en egen årsak, og fører blant annet frem at en mendelsk randomiseringsstudie ikke fant noen sammenheng mellom genetiske markører for høyere gripestyrke og type 2-diabetes. Ifølge forfatterne kan høyere kondisjon også samvariere med lavere BMI utover det aktivitet alene forklarer [5].

Dose-responsen er lineær. Det skiller seg fra dødelighet, der de relative gevinstene er størst ved lav kondisjon [5].

Endring er mulig. Ifølge forfatterne kan én MET høyere kondisjon nås på 4-5 måneders strukturert trening uavhengig av alder, kjønn og vekt, eller ved å bytte passiv transport med gange eller sykling i noen måneder. De anslår at 4-21 prosent av nye diabetestilfeller hos 45-64-åringer kunne forebygges gjennom realistiske forskyvninger i befolkningens kondisjon, under forutsetning av kausalitet [5].

American Heart Association (AHA) foreslo i 2016 at kondisjon bør ses som et klinisk vitalt tegn, fordi den kan være en sterkere prediktor for dødelighet enn røyking, hypertensjon, hyperkolesterolemi og type 2-diabetes og forbedrer risikoklassifiseringen [17]. Tarp og medarbeidere mener at kondisjon og styrke bør følges i rutinemessig primærhelsetjeneste [5]. Målemetoder beskrives under Vurdering i klinisk hverdag.

Stillesitting

Sammenheng med diabetes og fedme

Patterson og medarbeidere sammenstilte 34 prospektive studier (1 331 468 personer) med justering for fysisk aktivitet. Total sittetid hadde en lineær sammenheng med type 2-diabetes, med risikokvotient per time og dag på 1,01 (KI 1,00-1,01). TV-titting hadde en sterkere sammenheng: 1,09 (KI 1,07-1,12) per time og dag, også lineær [6]. En annen metaanalyse oppga 5 prosent høyere risiko per time sitting og 8 prosent per time TV, men bygde på blandede kohort- og tverrsnittsstudier [23].

For fedme er bildet mer usikkert. Samme metaanalyse fant en ikke-lineær sammenheng mellom total sittetid og overvekt eller fedme, men de fleste inkluderte studiene var tverrsnittsstudier som ikke kan skille årsak fra følge [23]. FYSS vurderer at evidensen for sammenhengen mellom stillesitting og diabetes er sterk, men begrenset for overvekt og fedme [2]. Tolkning: personer med fedme beveger seg av naturlige grunner mindre, så retningen er sannsynligvis dobbel. Grunnlaget for inaktivitet og stillesitting som årsak til fedme er altså svakere enn for diabetes og består av tverrsnittsstudier [23] og FYSS' vurdering [2]. Prospektive studier av vektøkning i forhold til aktivitet (energiforbruk og kompensatorisk spising) er ikke gjennomgått i original for denne artikkelen, og sammenhengen kan derfor ikke kvantifiseres her.

Samspill med aktivitet

Ekelund og medarbeidere harmoniserte data fra 13 kohortstudier med sittedata (1 005 791 personer). Sammenlignet med dem som satt mindre enn 4 timer per døgn og var mest aktive (over 35,5 MET-timer per uke) hadde de som satt mer enn 8 timer, men var like aktive, ingen økt dødelighet (HR 1,04; KI 0,99-1,10), mens den som satt mest og var minst aktiv (under 2,5 MET-timer per uke) hadde HR 1,59 (KI 1,52-1,66). Cirka 60-75 minutter moderat aktivitet per døgn syntes å eliminere sittingens dødelighetsrisiko, men ikke risikoen ved mye TV-titting [24]. Studien gjelder total dødelighet, ikke diabetes, og aktivitetsmengden som kreves er omtrent tre ganger den laveste anbefalte (11,25 MET-timer) [3].

WHO vurderte at det finnes moderat evidens for at sammenhengen mellom stillesitting og dødelighet varierer med aktivitetsnivå, men at grunnlaget er utilstrekkelig for en kvantitativ grense [1]. Det gjenspeiles i FYSS' sats 5: den som ikke kan begrense stillesittingen bør sikte på det øvre nivået i aktivitetsintervallet, altså 300 minutter moderat eller 150 minutter høy intensitet per uke [2].

Avbrudd i stillesitting

Grunnlaget viser altså at korte gåøkter senker glukoseresponsen mer enn bare å stå, og at lett gange og enkle styrkeøvelser ga likeverdig effekt på glukose hos personer med type 2-diabetes. Begrensningene er tydelige.

• Alle studier er akutte endagsstudier med små grupper og standardiserte måltider; gjennomførbarhet og langtidseffekt i fritt miljø gjenstår å undersøke [25].
• ACSM konstaterer at avbrudd ikke har kunnet vises å senke hyperglykemi i fritt miljø og at det er uklart om langvarig bruk har klinisk relevant glykemisk nytte [13].
• WHO og FYSS oppgir uttrykkelig at grunnlaget ikke er tilstrekkelig til å spesifisere hvor ofte, hvor lenge eller med hvilken aktivitet sittingen bør brytes [1, 2]. FYSS' diabeteskapittel graderer evidensen for senket plasmaglukose etter korte avbrudd (2 minutter gange hvert 20. minutt) som utilstrekkelig (+) [15].

Praktisk vurdering (ekspertvurdering, ikke retningslinjenivå): avbrudd kan anbefales som et lavterskeltiltak til pasienter som ennå ikke klarer strukturert trening, for eksempel 2-3 minutters bevegelse hver halvtime under lange sitteøkter, som et supplement til og ikke en erstatning for aerob og muskelstyrkende aktivitet. Lett til moderat aktivitet etter frokost ga bedre glykemisk kontroll ved type 2-diabetes i flere studier, men effekten ble ikke alltid overført til lunsj [13].

Intervensjonsstudier: gir økt aktivitet lavere diabetesrisiko?

Observasjonsstudier kan ikke alene avgjøre årsakssammenheng. Randomiserte studier hos personer med nedsatt glukosetoleranse støtter kausalitet, men kombinerer ofte aktivitet med kostendring og vektreduksjon.

Tolkningsnotater:

• Da Qing er de reneste dataene for kun aktivitet. Mosjonsgruppen hadde 46 prosent lavere justert insidens, og den relative effekten var lik hos magre og overvektige (BMI under henholdsvis over 25 kg/m²). Studien randomiserte klinikker, ikke individer, omfattet få deltakere og startet i 1986 [9]. FYSS refererer studien som en reduksjon av sykdomsforekomsten med 40 prosent over 6 år og rapporterer at 20-årsoppfølgingen av intervensjonsgruppene samlet viste færre tilfeller av diabetes og kardiovaskulær sykdom samt færre tidlige dødsfall [2].
• DPP kan ikke skille aktivitet fra vektreduksjon. I en analyse av intervensjonsarmen var vektreduksjon den dominerende prediktoren: hazard ratio 0,42 per 5 kg og 16 prosent lavere risiko per kilo, justert for kost og aktivitet. Aktivitet bidro til å opprettholde vektreduksjonen, og blant de 495 som ikke nådde vektmålet etter ett år hadde de som nådde aktivitetsmålet 44 prosent lavere insidens [11]. Aktivitet ser altså ut til å ha en effekt utover vekten, men vekt forklarer mest.
• Effekten avtar, men består. Forskjellen mellom gruppene ble mindre over tid [26, 27].
• Look AHEAD er ikke en aktivitetsstudie. Den testet en intensiv intervensjon med fokus på vektreduksjon hos personer som allerede hadde diabetes. Intervensjonen reduserte ikke hjerte- og karhendelsene, men ga større forbedring av kondisjon, HbA1c og de fleste risikofaktorer [29]. FYSS beskriver at bevisene for at aktivitet reduserer kardiovaskulær sykelighet og dødelighet ved type 2-diabetes er motstridende, mens effekten på risikofaktorene er påvist [15]. Resultatet sier lite om aktivitet som diabetesforebygging. Les mer i diabetes: makrovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær forebygging.

Metformin og intensive livsstilsprogrammer sammenlignes videre i prediabetes: diagnostikk og forebygging av type 2-diabetes.

Fysisk aktivitet sammenlignet med vektbehandling

Aktivitet og vektreduksjon er ulike mål med delvis ulike effekter.

AHAs vitenskapelige uttalelse fra 2026 oppsummerer at trening uten redusert energiinntak sjelden gir klinisk vektreduksjon med mindre volumet er svært høyt (225-420 minutter aerob trening per uke). En nettverksmetaanalyse av 34 randomiserte studier (2 064 voksne med fedme) ga vektendringer mellom -0,05 og -1,01 kg, og en metaanalyse av aerob trening 120-240 minutter per uke -1,4 til -2,5 kg etter 6-12 måneder. Individuell variasjon er stor, og noen går opp i vekt. Trening forbedrer derimot uavhengig av vekt blodtrykk, insulinresistens og blodfett, og gir i kombinasjon med energireduksjon, fedmelegemidler eller kirurgi ytterligere vektreduksjon og bedre kardiometabolske utfall [12]. En times daglig moderat aerob trening ga vektreduksjon likeverdig med kun kostbegrensning hos personer med fedme [13].

Tolkning: en pasient som trener, men ikke går ned i vekt, har ikke mislyktes, men har forbedret kondisjon og insulinfølsomhet. Vekt og aktivitet bør ha separate mål, og oppfølgingen bør omfatte aktivitetsminutter, kondisjon eller funksjon, livvidde og HbA1c. Opplegget for kost, atferdsstøtte og oppfølging finnes i livsstilsbehandling ved fedme og vektøkning etter vekttap og vedlikeholdsbehandling ved fedme, og kostens rolle som risikofaktor i kost og risiko for type 2-diabetes og fedme.

Ved behandling med semaglutid eller tirzepatid og etter fedmekirurgi utfyller aktivitet behandlingen: AHA oppgir at den kan forsterke vektreduksjonen, og siterer anbefalingen fra American Society for Metabolic and Bariatric Surgery om minst 150 og mål 300 minutter moderat aerob aktivitet samt styrketrening 2-3 ganger per uke etter kirurgi [12]. Se muskelmasse, protein og styrketrening under GLP-1-behandling, avslutning og opphold i GLP-1-behandling og fedmekirurgi.

Effekt ved etablert type 2-diabetes

Aktivitet er en grunnbehandling også etter diagnose. Umpierre og medarbeidere sammenstilte 47 randomiserte studier (8 538 pasienter, minst 12 ukers varighet) [14]:

Strukturert trening over 150 minutter per uke gir mer enn dobbelt så stor HbA1c-effekt som lavere volum, og kun et råd om å bevege seg mer var ikke tilstrekkelig [14]. Ifølge FYSS ligger HbA1c-senkningen ved trening på nivå med flere perorale diabeteslegemidler, og kombinert aerob og muskelstyrkende trening gir sannsynligvis størst effekt (evidensstyrke ++++) [15]. ACSM oppgir 0,5-0,7 prosentpoengs senkning ved aerob trening og at alle treningsformer, også kombinasjon, forbedrer glykemi og insulinfølsomhet [13].

Forbedringen av insulinvirkningen etter en økt er forbigående, og oppholdet mellom øktene bør derfor ikke være lengre enn 48 timer. FYSS refererer dessuten at effekten på glykemisk kontroll ser ut til å flate ut etter cirka 38 uker, noe som begrunner fortsatt motivasjonsstøtte [15]. Høyere HbA1c før oppstart gir større senkning, så forhøyet glukose er ingen kontraindikasjon i seg selv [15].

Mer om legemiddelbehandling og oppfølging finnes i type 2-diabetes og type 2-diabetes i primærhelsetjenesten. Remisjon beskrives i remisjon av type 2-diabetes.

Vurdering i klinisk hverdag

Spør

Socialstyrelsens to indikatorspørsmål, som FYSS anbefaler i klinisk hverdag og som inngår i FaR 2.0, lyder [16, 30]:

1. Hvor mye tid bruker du en vanlig uke på fysisk trening som får deg andpusten, for eksempel løping, mosjonsgymnastikk eller ballspill? (høy intensitet, minutter per uke)
2. Hvor mye tid bruker du en vanlig uke på hverdagsmosjon, for eksempel turer, sykling eller hagearbeid? (moderat intensitet, minutter per uke)

Tiden fra spørsmål 1 regnes dobbelt og legges til tiden fra spørsmål 2. Resultatet er aktivitetsminutter: 30 minutter trening og 100 minutter hverdagsmosjon gir 30 x 2 + 100 = 160 aktivitetsminutter. Minst 150 aktivitetsminutter tilsvarer anbefalingen. FaR-manualen supplerer med spørsmål om antall dager med muskelstyrkende aktivitet og om sitting per døgn utenom søvn [16, 30].

FaR-manualen regner hverdagsmosjon som samlet tid med økter på «minst 10 minutter om gangen» [16], mens WHO 2020 og FYSS 2021 har fjernet dette kravet fordi støtte for en slik grense mangler [1, 2]. I praksis bør også kortere bevegelse telle. Spørsmålene er metodeprøvde, men likeverdige andre selvrapporterte spørsmål, og spørsmålet om en «vanlig uke» gir ifølge FYSS en viss overestimering [30].

Mål

Kalkulatorene 6-minutters gangtest, BMI og livvidde-hoftekvotient støtter oppfølgingen. FINDRISC har fysisk aktivitet som ett av spørsmålene, og Duke Activity Status Index estimerer funksjonskapasitet i MET. Spør om sitting også når aktivitetsminuttene er tilstrekkelige.

Utred før oppstart

• Lav til moderat intensitet (for eksempel rask gange): ingen medisinsk utredning er nødvendig ifølge ACSM med mindre det foreligger symptomer på hjerte- og karsykdom eller mikrovaskulære komplikasjoner [13].
• Moderat til høy intensitet hos tidligere stillesittende: ACSM anbefaler medisinsk vurdering, men rutinemessig arbeidsprøve hos symptomfrie pasienter med type 2-diabetes er omstridt. En studie fant at prøven ikke reduserte kardiovaskulære hendelser, og i Look AHEAD var kun høyere alder forbundet med flere avvik [13]. FYSS anbefaler ikke screening før treningsstart, men mener at arbeidsprøve kan vurderes ved forhøyet hjerte- og karrisiko [15]. Se arbeidsprøve på sykkelergometer.
• Diabetesnevropati: autonom nevropati kan gi ortostatisk hypotensjon, påvirket temperaturregulering og økt hypoglykemirisiko, og bør føre til undersøkelse av hjerte- og karstatus (med arbeidsprøve ved behov) før en vesentlig aktivitetsøkning. Perifer nevropati gir ingen økt risiko ved moderat intensitet, men krever riktig skotøy og fotkontroll [15]. Se diabetesnevropati og diabetisk fot.
• Retinopati: ved proliferativ eller alvorlig ikke-proliferativ retinopati bør kraftanstrengende økter unngås, siden de kan gi glasslegemeblødning og netthinneavløsning [15]. Se diabetesretinopati.
• Nefropati: albuminutskillelsen kan øke under aktivitet, men det finnes ikke belegg for restriksjoner [15].
• Varme og uttørking: type 2-diabetes svekker varmeavgivelsen ved aktivitet (dårligere kutan karutvidelse og svetting), særlig hos eldre, og uttørking gir risiko for hyperglykemi. Unngå hard aktivitet i hete [13].
• Aktivt fotsår: vektbærende aktivitet må tilpasses, med ikke-vektbærende aktivitet som alternativ. Se diabetisk fot.
• Statinbehandling: muskelsmerter (myalgi) og muskelbetennelse (myositt) kan forekomme, særlig ved kombinasjon med fibrat eller niacin og ved hyperglykemi [13].

Forskrivning: dose, form og oppfølging

Hva skal forskrives?

Høyere intensitet kan kompensere for kortere tid, men bruddpunktet er ikke fastsatt. Intervalltrening er gjennomførbar og trygg ved type 2-diabetes, men FYSS anbefaler å starte med moderat aerob trening i kombinasjon med styrketrening for å øke etterlevelsen og først senere legge til høyere intensitet, siden høy intensitet øker risikoen for frafall. Langtidseffekten av intervalltrening er mindre studert [15].

FaR

Fysisk aktivitet på resept (FaR) har fem komponenter, med rådgivende samtale, individuelt tilpasset skriftlig forskrivning og oppfølging som kjerne. FYSS og samarbeid med aktivitetsarrangører er metodestøtte [16], og Socialstyrelsen oppgir FYSS som kunnskapsstøtte ved forskrivning [31]. Blanketten FaR 2.0 angir type aktivitet (aerob og muskelstyrkende), dose (intensitet, varighet, frekvens), form, pasientens egen målsetting, forventet medisinsk effekt, støtte til atferdsendring og oppfølging. En diagnosespesifikk forskrivning skal suppleres slik at den også oppfyller de generelle anbefalingene, hvis helsetilstanden tillater det, og behovet for redusert stillesitting skal angis [16].

Praktiske prinsipper:

1. Start under målet. Angi en startdose lavere enn målet og øk den ved oppfølging, enten i en ny resept eller gjennom en anvisning i første resept [16].
2. Skriv konkret. Angi aktivitet, lengde og antall dager, for eksempel rask gange 30 minutter fem dager i uken, og koble den til en hverdagsrutine [16].
3. Angi diabetesspesifikke råd. Høyst 2 døgn mellom øktene, hypoglykemirisiko og behov for karbohydrater [15, 16].
4. Følg opp aktivitetsnivå og pasientens egen målsetting. Oppfølging er en bærende del av metoden [16].
5. Diskuter form. FYSS foreslår gruppetrening av gymnastikkpreg fordi frafallsrisikoen er stor, særlig hos kvinner med type 2-diabetes, og at man finner en aktivitet som pasienten setter pris på. Atferdsintervensjoner og motiverende samtale øker aktiviteten (evidensstyrke +++) [15].

Hypoglykemi og legemidler

Personer med kun livsstilsbehandling har liten risiko for hypoglykemi i forbindelse med trening. Insulin og insulinfrisettere (sulfonylurea) endrer bildet [13, 15].

Mer om hypoglykemi finnes i hypoglykemi hos voksne. ACSM noterer at pilotstudier hos personer med insulinresistens antyder at metformin kan svekke treningens forbedring av den perifere insulinfølsomheten. Konsekvensen for praksis er ikke klarlagt [13].

Oppfølging

FYSS deler oppfølgingen inn i tre tidshorisonter [15]:

• Uken: treningsdagbok, applikasjon og plasmaglukose. Aktiviteten registreres hensiktsmessig over en uke kort før besøket.
• 6-12 uker: kondisjons- og styrketester samt HbA1c, med omtrent tolv ukers intervall under en treningsintervensjon.
• Lang sikt: livskvalitet og sykelighet, samt livvidde, vekt, blodtrykk og lipider 1-2 ganger per år.

flowchart TD
A["Spør om aktivitet<br>Aktivitetsminutter<br>per uke<br>Muskelstyrkende dager<br>Stillesitting per døgn"] --> B["Minst 150<br>aktivitetsminutter?"]
B -->|Nei| C["Forskriv FaR<br>Startdose under målet<br>Øk trinnvis"]
B -->|Ja| D["Muskelstyrkende<br>aktivitet minst<br>2 dager per uke?"]
D -->|Nei| E["Legg til styrketrening<br>2 til 3 ganger per uke"]
D -->|Ja| F["Kan pasienten<br>begrense sittingen?"]
F -->|Nei| G["Sikt på øvre nivå<br>300 min moderat eller<br>150 min høy intensitet"]
F -->|Ja| H["Bryt lange sitteøkter<br>og behold nivået"]
C --> I["Kontroller sikkerhet<br>Hypoglykemirisiko<br>Retinopati, nevropati<br>Hjerte- og karsymptomer"]
E --> I
G --> I
H --> J["Følg opp om cirka<br>12 uker"]
I --> J
J --> K["Mål aktivitetsminutter<br>kondisjon, livvidde<br>og HbA1c"]
K --> B

Figur: Forslag til håndtering av aktivitet ved risiko for eller manifest type 2-diabetes, ut fra FYSS og WHO.

Særskilte situasjoner

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Selvrapportering mot objektive mål. Nesten alle dose-responsdata bygger på selvrapportering. Akselerometerstudier viser større risikoreduksjon, så den faktiske kurven er sannsynligvis brattere, men mindre godt kjent [2, 3].
• Kausalitet ved stillesitting. Assosiasjonene er svake til moderate, justert for aktivitet, men sårbare for gjenstående konfundering. Intervensjonsstudier med utvikling av diabetes som utfall er ikke identifisert [6, 13].
• Omvendt kausalitet. Personer med begynnende metabolsk sykdom eller fedme kan bevege seg mindre (tolkning). Bare én av studiene i metaanalysen om kondisjon og styrke hadde utelukket tilfeller som oppsto de første årene, og ingen av studiene kunne justere for alle forhåndsdefinerte konfunderende faktorer [5].
• Er kondisjon en årsak eller en markør? Den justerte effekten er lineær, men for muskelstyrke fant en mendelsk randomiseringsstudie ingen sammenheng med diabetes, noe som ifølge forfatterne antyder at atferden snarere enn selve styrkeverdien er virksom [5].
• Avbrudd i sittingen. Akutt effekt er godt vist, langtidseffekt og effekt i fritt miljø er det ikke [13, 25].
• Dosen for maksimal nytte. Risikoreduksjon er rapportert opp til 60 MET-timer per uke, men kurvens form i den øvre enden er usikker [3]. Blant friske finnes det ingen sikker støtte for at svært høye doser skader, mens en risikoøkning ved svært høy intensitet ikke kan utelukkes hos personer med hjerte- og karsykdom [2].
• Fedme som utfall. Grunnlaget for inaktivitet og stillesitting som årsak til vektøkning er svakere enn for diabetes og bygger på tverrsnittsstudier [2, 23]; prospektive data er ikke gjennomgått i original.
• Skritt. Sammenhengen er basert på få studier (fire for type 2-diabetes), mangler aldersspesifikk analyse og er rettet etter publisering [22].

Svensk tilgjengelighet og organisering

• FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) er den svenske kunnskapsstøtten, utarbeidet av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). De generelle anbefalingene for voksne ble revidert i 2021, vedtatt av Svenska Läkaresällskapet og erstattet versjonen fra 2011 [2]. Diabeteskapittelet som ligger til grunn her er datert 2016-11-30, og dets dose (minst 150 minutter moderat intensitet) ligger i det nedre intervallet av dagens generelle anbefaling. Kapittelet kan være oppdatert i den digitale versjonen [15].
• FaR bygger på FYSS som kunnskapsstøtte [31]. Den digitale støtten eFYSS tilbys av Region Stockholm gjennom en avtale med YFA som løper til og med 2026-12-31. Socialstyrelsen utredet i 2024 hvordan en kvalitetssikret kunnskapsstøtte for fysisk aktivitet kan være tilgjengelig for helse- og omsorgstjenesten fra 2025 og foreslo en avtale med YFA [31]. Status etter rapporten fra november 2024 har ikke kunnet verifiseres; kontroller aktuell tilgang hos Socialstyrelsen og regionen.
• Nasjonale retningslinjer 2024 fra Socialstyrelsen gjelder fire usunne levevaner: tobakks- og nikotinbruk, risikobruk av alkohol, usunne matvaner og utilstrekkelig fysisk aktivitet, definert som å ikke nå FYSS' generelle anbefalinger. Anbefalingene ved utilstrekkelig fysisk aktivitet [32]:
  • Voksne tilbys i første rekke rådgivende samtale, med høyest prioritet fordi effekten er likeverdig med kvalifisert rådgivende samtale, men tiltaket er mindre ressurskrevende. Voksne med særskilt risiko prioriteres. Dit kan personer med type 2-diabetes eller høy risiko for det regnes, men behandleren gjør en individuell vurdering.
  • Gravide tilbys kvalifisert rådgivende samtale. Skriftlig forskrivning (for eksempel FaR) eller aktivitetsmåler legges til ved behov.
  • Unge under 18 år tilbys rådgivende samtale og barn 2-12 år familiestøtteprogram.
  • Socialstyrelsen gir ingen spesifikk anbefaling om tiltak ved stillesitting, men henviser til FYSS' råd om å unngå langvarig sitting med regelmessige pauser og noen minutters muskelaktivitet.
• Aktivitetsarrangører. I Region Stockholm finnes sertifiserte aktivitetsarrangører med utdannede FaR-ledere [16]. Tilbud og eventuell godtgjørelse i øvrige regioner har ikke kunnet sammenlignes.

Kilder

1. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020. PMID: 33239350
2. Jansson E, Wennberg P, Anderssen SA et al. Rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för vuxna. FYSS, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, antagna av Svenska Läkaresällskapet 2021-03-09.
3. Smith AD, Crippa A, Woodcock J, Brage S. Physical activity and incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetologia 2016. PMID: 27747395
4. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012. PMID: 22818936
5. Tarp J, Støle AP, Blond K, Grøntved A. Cardiorespiratory fitness, muscular strength and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2019. PMID: 31011778
6. Patterson R, McNamara E, Tainio M et al. Sedentary behaviour and risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2018. PMID: 29589226
7. Dunstan DW, Kingwell BA, Larsen R et al. Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose and insulin responses. Diabetes Care 2012. PMID: 22374636
8. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P et al. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016. PMID: 27208318
9. Pan XR, Li GW, Hu YH et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997. PMID: 9096977
10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
11. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006. PMID: 16936160
12. Swift DL, Ross LM, Laddu DR et al. Role of physical activity in obesity treatment and cardiometabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2026. PMID: 42220241
13. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH et al. Exercise/physical activity in individuals with type 2 diabetes: a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022. PMID: 35029593
14. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011. PMID: 21540423
15. Jendle J, Tornberg Å. Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus, typ 2-diabetes. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Version daterad 2016-11-30.
16. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, Region Stockholm. Manual FaR 2.0: manual till blankett för Fysisk aktivitet på recept. 2020.
17. Ross R, Blair SN, Arena R et al. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016. PMID: 27881567
18. Strain T, Flaxman S, Guthold R et al. National, regional, and global trends in insufficient physical activity among adults from 2000 to 2022: a pooled analysis of 507 population-based surveys with 5.7 million participants. Lancet Glob Health 2024. PMID: 38942042
19. Richter EA, Hargreaves M. Exercise, GLUT4, and skeletal muscle glucose uptake. Physiol Rev 2013. PMID: 23899560
20. Aune D, Norat T, Leitzmann M, Tonstad S, Vatten LJ. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2015. PMID: 26092138
21. Grøntved A, Rimm EB, Willett WC, Andersen LB, Hu FB. A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med 2012. PMID: 22868691
22. Ding D, Nguyen B, Nau T et al. Daily steps and health outcomes in adults: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Public Health 2025. PMID: 40713949
23. Guo C, Zhou Q, Zhang D et al. Association of total sedentary behaviour and television viewing with risk of overweight/obesity, type 2 diabetes and hypertension: a dose-response meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2020. PMID: 31468597
24. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016. PMID: 27475271
25. Buffey AJ, Herring MP, Langley CK, Donnelly AE, Carson BP. The acute effects of interrupting prolonged sitting time in adults with standing and light-intensity walking on biomarkers of cardiometabolic health in adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2022. PMID: 35147898
26. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
27. Knowler WC, Doherty L, Edelstein SL et al. Long-term effects and effect heterogeneity of lifestyle and metformin interventions on type 2 diabetes incidence over 21 years in the US Diabetes Prevention Program randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40311647
28. Gong Q, Zhang P, Wang J et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31036503
29. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23796131
30. Hagströmer M, Wisén A, Hassmén P. Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. 2016.
31. Socialstyrelsen. Stöd för ökad ordination av Fysisk aktivitet på recept (FaR). Delredovisning 2. Artikelnummer 2024-11-9349, 2024.
32. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer 2024-11-9272, publicerad 2024-11-20.