Først: er pasienten hemodynamisk ustabil? Ustabil lungeemboli er en reperfusjonstilstand, stabil lungeemboli er et diagnostisk forløp.
Ustabil pasient
Hypotensjon (systolisk <90 mmHg i >15 minutter eller behov for vasopressor), obstruktivt sjokk eller hjertestans med mistenkt lungeemboli.
- Akutt ekkokardiografi ved sengekanten, let etter høyre ventrikkelbelastning.
- Kan CT-angiografi gjøres umiddelbart: gjør den. Ellers er ekkofunnet pluss klinikken tilstrekkelig for behandlingsbeslutningen.
- Systemisk trombolyse er førstevalg ved høyrisikoemboli, dersom det ikke foreligger en absolutt kontraindikasjon. Preparat og dose etter lokal prosedyre.
- Alternativer ved kontraindikasjon: kateterbasert behandling eller kirurgisk embolektomi der det er tilgjengelig.
- Vasopressor (noradrenalin) og forsiktig væske. Store væskevolumer forverrer en belastet høyre ventrikkel.
Klinisk sannsynlighet hos stabil pasient
Wells' kriterier for lungeemboli:
| Kriterium | Poeng |
|---|---|
| Kliniske tegn på dyp venetrombose | 3 |
| Lungeemboli er den mest sannsynlige diagnosen | 3 |
| Hjertefrekvens >100/min | 1,5 |
| Immobilisering ≥3 døgn eller kirurgi de siste 4 ukene | 1,5 |
| Tidligere dyp venetrombose eller lungeemboli | 1,5 |
| Hemoptyse | 1 |
| Aktiv malignitet | 1 |
Tonivåtolkning: ≤4 poeng betyr at lungeemboli er usannsynlig, >4 poeng at lungeemboli er sannsynlig.
| Sannsynlighet | Neste trinn |
|---|---|
| Usannsynlig | D-dimer. Negativ D-dimer utelukker lungeemboli |
| Sannsynlig | CT-angiografi direkte. D-dimer skal ikke brukes til å avkrefte |
YEARS-algoritmen er et alternativ til Wells. Tre kriterier vurderes samtidig med D-dimer: kliniske tegn på dyp venetrombose, hemoptyse og lungeemboli som mest sannsynlige diagnose.
| YEARS-kriterier | D-dimer som utelukker lungeemboli |
|---|---|
| Ingen | <1000 mikrogram/l (FEU) |
| Ett eller flere | <500 mikrogram/l (FEU) |
Øvrige pasienter gjennomgår CT-angiografi. I valideringsstudien med 3465 pasienter trengte 48 prosent ingen CT, og 0,61 prosent av dem der lungeemboli var utelukket, fikk venøs tromboembolisme innen 3 måneder.
Aldersjustert D-dimer hos pasienter over 50 år: grenseverdien blir alder × 10 mikrogram/l (FEU). Kontroller hvilken enhet og hvilket referansesystem ditt eget laboratorium bruker, før du tar den i bruk.
D-dimer er forhøyet ved svangerskap, malignitet, infeksjon, kirurgi, traume og høy alder. En positiv verdi er ingen diagnose.
Risikogradering ved bekreftet lungeemboli
| Risiko | Hemodynamikk | PESI eller sPESI | Høyre ventrikkelbelastning (ekko eller CT) | Troponin | Håndtering |
|---|---|---|---|---|---|
| Høy | Ustabil | Trengs ikke | Ja | Ofte forhøyet | Reperfusjon, intensivbehandling |
| Intermediær-høy | Stabil | PESI III–V eller sPESI ≥1 | Ja | Forhøyet | Innleggelse med overvåkning. Beredskap for redningstrombolyse |
| Intermediær-lav | Stabil | PESI III–V eller sPESI ≥1 | Høyst ett av to positivt | Innleggelse | |
| Lav | Stabil | PESI I–II eller sPESI 0 | Nei | Normalt | Antikoagulasjon. Poliklinisk oppfølging kan vurderes |
sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) gir 1 poeng hver for alder
80 år, kreft, kronisk hjerte- eller lungesykdom, puls ≥110/min, systolisk blodtrykk <100 mmHg og saturasjon <90 prosent. sPESI 0 taler for lav risiko.
Ifølge ESC 2019 kreves PESI klasse III–V eller sPESI ≥1 for intermediær risiko. En pasient med PESI I–II eller sPESI 0 som likevel har høyre ventrikkelbelastning eller forhøyet troponin, klassifiseres som intermediær-lav risiko.
Antikoagulasjon
- DOAK er førstevalg ved lungeemboli uten malignitet og uten antifosfolipidsyndrom. Dosene ved venøs tromboembolisme har en innledende høydosefase og avviker fra atrieflimmerdosene. Følg preparatomtalen og lokal prosedyre.
- Lavmolekylært heparin er førstevalg ved svangerskap og et alternativ ved kreftassosiert trombose.
- Warfarin ved antifosfolipidsyndrom og ved uttalt nyresvikt.
- Ved uttalt nyresvikt (kreatininclearance ≤30 ml/min) anbefaler ESC 2019 ufraksjonert heparin som initial behandling. DOAK anbefales ikke.
- Behandlingstid: minst 3 måneder. Forlenget behandling ved uprovosert lungeemboli, vedvarende risikofaktor eller residiv.
Særskilte situasjoner
| Situasjon | Kommentar |
|---|---|
| Svangerskap | Ultralyd av beina først. CT-angiografi eller lungescintigrafi etter lokal rutine. Lavmolekylært heparin, ikke DOAK |
| Aktiv kreft | DOAK eller lavmolekylært heparin. Ta hensyn til blødningsrisiko ved gastrointestinal og urogenital tumor |
| Uttalt nyresvikt | Ufraksjonert heparin initialt ved kreatininclearance ≤30 ml/min. Deretter warfarin, eller lavmolekylært heparin med dosejustering |
| Subsegmentell lungeemboli uten dyp venetrombose | Individuell vurdering, kan i utvalgte tilfeller observeres uten antikoagulasjon |
Røde flagg og fallgruver
- Normal saturasjon og normalt EKG utelukker ikke lungeemboli.
- Synkope kan være eneste symptom.
- Å bestille CT på en ustabil pasient som ikke tåler transporten. Ekkokardiografi ved sengekanten først.
- Å gi store væskemengder ved høyre ventrikkelsvikt.
- Å avvente antikoagulasjon i påvente av CT ved høy klinisk sannsynlighet. Start behandling dersom blødningsrisikoen tillater det.
- Å ikke utrede årsaken. Malignitetsutredning etter anamnese og status, og trombofiliutredning bare på indikasjon.
Kilder
- Konstantinides SV m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal 2020. PMID: 31504429
- van der Hulle T m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017. PMID: 28549662
- Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniska råd.
- Internetmedicin, Lungemboli.