Behandling av STEMI (akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon)

Denne siden oppsummerer behandlingen av akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) i henhold til ESCs retningslinjer fra 2023 for behandling av akutte koronarsyndromer.¹ Retningslinjen erstatter STEMI-retningslinjen fra 2017² og retningslinjen fra 2020 for akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon med ett dokument som dekker hele spekteret av akutte koronarsyndromer (AKS). Formuleringene nedenfor følger retningslinjen: «anbefales» tilsvarer klasse I, «bør vurderes» klasse IIa, «kan vurderes» klasse IIb og «anbefales ikke» klasse III. Evidensnivåer er ikke gjengitt her.

Innledende diagnostikk ved STEMI

EKG

Et 12-avlednings-EKG bør registreres ved første medisinske kontakt og tolkes av kvalifisert ambulansepersonell eller lege innen 10 minutter. Det bør gjentas hvis symptomene har avtatt eller bildet er uklart. EKG-monitorering startes så raskt som mulig slik at livstruende arytmier kan oppdages og en defibrillator er umiddelbart tilgjengelig.

Arbeidsdiagnosen STEMI stilles hos en pasient med akutte brystsmerter (eller tilsvarende symptom) og vedvarende ST-elevasjon, eller et tilsvarende mønster. ST-elevasjon måles i J-punktet og tyder på akutt koronarokklusjon dersom den er ny og til stede i minst to sammenhengende avledninger:

• I avledning V2 og V3: minst 2,5 mm hos menn yngre enn 40 år, minst 2 mm hos menn på 40 år eller eldre og minst 1,5 mm hos kvinner uavhengig av alder.
• I alle andre avledninger: minst 1 mm (uten venstre ventrikkelhypertrofi eller venstre grenblokk).

Ved mistenkt inferiort STEMI registreres de høyresidige prekordiale avledningene V3R og V4R for å vurdere høyre ventrikkelinfarkt. Posteriore avledninger (V7 til V9) kan registreres ved mistanke om posteriort infarkt, særlig ved pågående symptomer og et ikke-konklusivt standard-EKG.

Noen EKG-funn tyder på akutt koronarokklusjon eller alvorlig iskemi selv uten ST-elevasjon og bør føre til samme raske triagering for reperfusjon:

• ST-depresjon i V1 til V3, særlig med positiv terminal T-bølge, og/eller ST-elevasjon i V7 til V9, tyder på posterior okklusjon (ofte arteria circumflexa).
• ST-elevasjon i V3R og V4R tyder på høyre ventrikkeliskemi.
• ST-depresjon på minst 1 mm i seks eller flere avledninger sammen med ST-elevasjon i aVR og/eller V1 tyder på flerkariskemi eller obstruksjon av venstre hovedstamme, særlig ved hemodynamisk påvirkning.

Venstre grenblokk, høyre grenblokk og pacet rytme gjør det umulig å vurdere ST-elevasjon på en pålitelig måte. Pasienter med disse mønstrene og symptomer som er sterkt mistenkelige for pågående iskemi, behandles på samme måte som pasienter med tydelig ST-elevasjon, uavhengig av om blokkaden er kjent fra før.

Blodprøver

Måling av hjertetroponin, helst høysensitivt troponin, anbefales hos alle pasienter med mistenkt AKS, men resultatet er ikke nødvendig for den første stratifiseringen. Hos en pasient med arbeidsdiagnosen STEMI må reperfusjon ikke forsinkes for å vente på troponinsvaret.

Symptomlindring

• Oksygen anbefales hos pasienter med hypoksemi (metning under 90 %). Det anbefales ikke hos pasienter som ikke er hypoksiske.
• Nitrater (sublingualt) kan lindre iskemiske symptomer, men må ikke brukes som diagnostisk test. Nitrater unngås ved hypotensjon, uttalt bradykardi eller takykardi, høyre ventrikkelinfarkt, kjent alvorlig aortastenose og bruk av fosfodiesterase 5-hemmer i løpet av de siste 24 til 48 timene. Hvis symptomer og ST-elevasjon forsvinner fullstendig etter nitroglyserin, mistenkes koronarspasme, og et nytt 12-avlednings-EKG registreres.
• Opioider (for eksempel morfin 5 til 10 mg intravenøst) bør vurderes ved sterke brystsmerter. Morfin kan forsinke effekten av perorale P2Y12-hemmere, men tilgjengelige kliniske data har ikke vist høyere risiko for uønskede utfall.
• Intravenøse betablokkere (helst metoprolol) bør vurderes ved presentasjon hos pasienter med STEMI som gjennomgår primær PCI, som ikke har tegn til akutt hjertesvikt, har systolisk blodtrykk over 120 mmHg og ingen andre kontraindikasjoner.

Logistikk prehospitalt

Tid til behandling er avgjørende. Systemforsinkelsen, fra første kontakt med helsevesenet til reperfusjon, kan forbedres gjennom organisering, og den bør måles som en kvalitetsindikator.

• Et regionalt STEMI-nettverk anbefales, med prioritert ambulansetransport mellom sykehus med ulikt tilbudsnivå («hub and spoke»). Et PCI-senter gir akutt invasiv behandling hele døgnet, alle dager i uken.
• Ambulansetjenesten bør ta pasienter med arbeidsdiagnosen STEMI direkte til et sykehus med PCI-beredskap 24/7, og kjøre forbi sykehus uten PCI. Pasienter som er triagert til akutt invasiv behandling, bør gå utenom akuttmottaket og rett til kateteriseringslaboratoriet, og laboratoriet bør varsles umiddelbart.
• Ambulanser er utstyrt med EKG-registrering, defibrillator og telemetri, og med minst én person med opplæring i avansert hjerte-lungeredning. Personellet må kunne gjenkjenne iskemiske symptomer, gi oksygen når det er aktuelt, sikre intravenøs tilgang, lindre smerte, gi fibrinolyse når det er indisert og gi basal livredning.
• Hos en pasient som kommer til et sykehus uten PCI-beredskap, bør tiden fra ankomst til avreise være 30 minutter eller mindre.
• Befolkningen bør ringe akuttmedisinsk nødnummer direkte, ikke fastlegen, når symptomene tyder på AKS.

Reperfusjonsbehandling

Pasienter med arbeidsdiagnosen STEMI triageres til umiddelbar reperfusjon.

• Primær PCI (umiddelbar angiografi og PCI av den infarktrelaterte arterien ved indikasjon) er den foretrukne strategien dersom den kan gjennomføres innen 120 minutter etter EKG-diagnosen. Tiden regnes fra diagnosen til ledetråden har passert den infarktrelaterte arterien.
• Fibrinolyse er indisert når primær PCI ikke kan gjennomføres innen 120 minutter, forutsatt at pasienten kommer innen 12 timer etter symptomdebut og ikke har kontraindikasjon. Målet er å gi bolusen innen 10 minutter etter STEMI-diagnosen. Pasienten overføres deretter umiddelbart til et PCI-senter, uten å vente på tegn til reperfusjon.
• Etter 12 timer fra symptomdebut foretrekkes primær PCI fremfor fibrinolyse i alle tilfeller.
• Sent presenterende pasienter. Rutinemessig umiddelbar angiografi og PCI har klar nytte innen 12 timer. Hos pasienter som kommer 12 til 48 timer etter symptomdebut, ble en strategi med primær PCI funnet i en liten randomisert studie å bedre myokardial redning og overlevelse sammenlignet med konservativ behandling. Rutinemessig PCI av en okkludert infarktrelatert arterie mer enn 48 timer etter symptomdebut hos pasienter uten vedvarende symptomer er ikke indisert; disse pasientene behandles som kronisk total okklusjon i henhold til retningslinjen for kroniske koronarsyndromer.
• Akutt CABG bør vurderes når den infarktrelaterte arterien er åpen, men anatomien ikke egner seg for PCI og et stort myokardareal er truet eller det foreligger kardiogent sjokk. Hos pasienter med mekaniske komplikasjoner som trenger revaskularisering, anbefales CABG samtidig med den kirurgiske reparasjonen. Etter mislykket PCI eller en okklusjon som ikke kan behandles med PCI, utføres akutt CABG sjelden fordi nytten er usikker.

Tekniske aspekter ved primær PCI

• Radial tilgang anbefales som foretrukket tilgang, fordi den reduserer blødning på innstikkstedet og transfusjoner. Femoral tilgang kan fortsatt velges hos utvalgte pasienter.
• Nye generasjons legemiddelfrisettende stenter foretrekkes fremfor ubelagte metallstenter, fordi de reduserer reinfarkt, revaskularisering av målleisjonen og stenttrombose.
• Rutinemessig manuell tromboseaspirasjon anbefales ikke. Det kan vurderes når en stor trombebyrde gjenstår etter at karet er åpnet med ledetråd eller ballong.
• PCI av den infarktrelaterte arterien bør ikke utsettes på grunnlag av invasiv fysiologisk vurdering, fordi mikrosirkulasjonen gjenvinnes innen 24 timer og tidlige målinger kan undervurdere stenosens alvorlighetsgrad.
• Intravaskulær avbildning (IVUS eller OCT) bør vurderes som veiledning ved PCI og kan vurderes når den ansvarlige lesjonen er uklar.
• Legemiddelbelagte ballonger uten stent er bare testet i små studier, og bruken krever videre undersøkelse.

Antitrombotisk behandling

Platehemmende behandling

• Acetylsalisylsyre gis så raskt som mulig som metningsdose (150 til 300 mg peroralt, eller 75 til 250 mg intravenøst hvis peroralt inntak ikke er mulig), etterfulgt av 75 til 100 mg én gang daglig.
• Dobbel platehemmende behandling (DAPT) med acetylsalisylsyre og en potent P2Y12-reseptorhemmer (prasugrel eller ticagrelor) er standard i 12 måneder etter AKS, uavhengig av stenttype, med mindre det foreligger kontraindikasjoner eller høy blødningsrisiko.
• Prasugrel bør vurderes fremfor ticagrelor hos AKS-pasienter som gjennomgår PCI. I den åpne studien ISAR-REACT 5 forekom død, hjerteinfarkt eller hjerneslag hos 6,9 % med prasugrel og 9,3 % med ticagrelor, uten mer blødning.
• Klopidogrel brukes bare når prasugrel og ticagrelor er kontraindisert eller utilgjengelig, eller hos enkelte pasienter med høy blødningsrisiko. Det kan vurderes hos eldre pasienter (for eksempel 70 år eller eldre).
• Forbehandling med en P2Y12-hemmer før angiografi kan vurderes hos pasienter med STEMI som gjennomgår primær PCI. I ATLANTIC-studien forbedret ikke prehospital ticagrelor ST-resolusjon eller TIMI-flow før PCI. Forbehandling med prasugrel er ikke studert ved STEMI. Alle pasienter som gjennomgår PCI uten forbehandling, bør få metningsdosen på tidspunktet for PCI.
• Cangrelor kan vurderes i det enkelte tilfelle hos P2Y12-naive pasienter som gjennomgår PCI, for eksempel når perorale legemidler ikke kan gis (kardiogent sjokk, mekanisk ventilasjon).
• Glykoprotein IIb/IIIa-hemmere har ingen dokumentert tilleggsnytte som rutinebehandling. De bør vurderes som nødløsning ved no-reflow eller en trombotisk komplikasjon under PCI.

Antikoagulasjonsbehandling

Parenteral antikoagulasjon anbefales hos alle pasienter med STEMI på diagnosetidspunktet. Bytte mellom antikoagulantia, særlig mellom ufraksjonert heparin (UFH) og lavmolekylært heparin, bør unngås. Antikoagulantia seponeres vanligvis umiddelbart etter PCI, unntatt i spesielle situasjoner som venstre ventrikkeltrombe eller atrieflimmer som krever antikoagulasjon.

• UFH er standard antikoagulant ved primær PCI.
• Enoksaparin og bivalirudin bør vurderes som alternativer til UFH. I BRIGHT-4 (6 016 pasienter med STEMI) reduserte bivalirudin med full doseinfusjon etter PCI det sammensatte endepunktet død eller større blødning etter 30 dager sammenlignet med UFH. Studien ble gjennomført i en østasiatisk populasjon. Bivalirudin er også det anbefalte alternativet til UFH ved tidligere heparininducert trombocytopeni.
• Fondaparinuks anbefales ikke ved primær PCI (OASIS-6).

Pasienter som trenger oral antikoagulasjon

Omtrent 6 til 8 % av PCI-pasientene trenger langvarig oral antikoagulasjon, oftest på grunn av atrieflimmer. Antikoagulasjonen bør fortsette under prosedyren uten avbrudd. Hos pasienter på vitamin K-antagonister gis ikke parenteral antikoagulasjon hvis INR er over 2,5. Hos pasienter på ikke-vitamin K-antagonistiske perorale antikoagulantia (NOAK) legges lavdose parenteral antikoagulasjon til, uavhengig av når siste dose ble tatt (for eksempel enoksaparin 0,5 mg/kg i.v. eller UFH 60 IE/kg).

• Standardstrategien er trippel antitrombotisk behandling i opptil én uke (NOAK, acetylsalisylsyre og klopidogrel), etterfulgt av dobbel behandling med et NOAK i den dosen som er anbefalt for forebygging av hjerneslag og ett platehemmende legemiddel, helst klopidogrel, i opptil 12 måneder. Etter 12 måneder seponeres det platehemmende legemidlet hos de fleste pasienter, og oral antikoagulasjon fortsetter alene.
• Prasugrel eller ticagrelor som del av trippelbehandling anbefales ikke.
• Ved høy blødningsrisiko kan dobbel behandling forkortes til 6 måneder. Ved høy iskemisk risiko kan trippelbehandling forlenges til én måned, etterfulgt av dobbel behandling.
• Hos pasienter på vitamin K-antagonist er mål-INR 2,0 til 2,5 (unntatt ved mekaniske mitralklaffer).
• Pasienter med STEMI var underrepresentert i de sentrale studiene (omtrent 10 %).

Kortere eller nedtrappet platehemmende behandling

Tolv måneder med potent DAPT er fortsatt standard. Alternativene nedenfor brukes når det foreligger en spesifikk grunn, hovedsakelig for å redusere blødning hos pasienter med høy blødningsrisiko, og ikke som rutine i den bredere populasjonen. STEMI-pasienter var ekskludert fra eller underrepresentert i mange av studiene.

• DAPT forkortet til 3 til 6 måneder, etterfulgt av monoterapi, helst med en P2Y12-hemmer, bør vurderes hos pasienter som er hendelsesfrie etter 3 til 6 måneder og ikke har høy iskemisk risiko.
• Hos pasienter med høy blødningsrisiko kan monoterapi med acetylsalisylsyre eller en P2Y12-hemmer etter én måned med DAPT vurderes.
• Et svært kort forløp (under 3 måneder) etterfulgt av klopidogrel som monoterapi er ikke nyttig ved AKS (STOPDAPT-2-ACS).
• Nedtrapping fra prasugrel eller ticagrelor til klopidogrel anbefales ikke de første 30 dagene. Etter 30 dager kan det vurderes for å redusere blødningsrisikoen.

Fibrinolytisk behandling

• Et fibrinspesifikt middel (tenecteplase, alteplase eller reteplase) foretrekkes. Oppstart prehospitalt anbefales hvis EKG kan tolkes på stedet eller overføres for fjerntolkning. Behandlingen utsettes ikke for å vente på biomarkørsvar.
• Fibrinolyse forhindrer omtrent 30 tidlige dødsfall per 1 000 pasienter behandlet innen 6 timer etter symptomdebut. En metaanalyse av seks studier viste 17 % lavere tidlig mortalitet med prehospital sammenlignet med intrahospital fibrinolyse. I STREAM-studien ble tenecteplase-dosen halvert hos pasienter eldre enn 75 år for å begrense intrakraniell blødning.
• Tilleggsbehandling. Acetylsalisylsyre 162 til 325 mg tygges eller gis intravenøst, etterfulgt av 75 til 100 mg daglig fra neste dag. Klopidogrel bør legges til (300 mg, eller 75 mg hos pasienter eldre enn 75 år), etterfulgt av 75 mg daglig. Det er utilstrekkelig evidens for ticagrelor eller prasugrel sammen med fibrinolyse, og glykoprotein IIb/IIIa-hemmere kan øke blødningen uten nytte. Parenteral antikoagulasjon fortsetter frem til revaskularisering: enoksaparin (nyrefunksjons- og aldersjustert dosering) viste netto klinisk nytte sammenlignet med UFH, og fondaparinuks var bedre enn placebo eller UFH i OASIS-6. Direkte trombinhemmere har ingen støtte som tilleggsbehandling til fibrinolyse.
• Etter fibrinolyse overføres pasienten til et PCI-senter. Hvis fibrinolysen mislykkes (ST-resolusjon under 50 % etter 60 til 90 minutter), eller det foreligger hemodynamisk eller elektrisk instabilitet, forverret iskemi, vedvarende smerte eller reokklusjon, er umiddelbar angiografi og rescue-PCI indisert. En andre fibrinolysedose frarådes. Selv etter vellykket fibrinolyse anbefales rutinemessig tidlig angiografi innen 2 til 24 timer. Rutinemessig tidlig angiografi reduserer reinfarkt og tilbakevendende iskemi sammenlignet med en avventende strategi.

Hjertestans

• Gjenoppliving følger retningslinjene fra European Resuscitation Council.
• En strategi med primær PCI (umiddelbar angiografi og PCI ved indikasjon) anbefales hos pasienter med gjenopprettet spontan sirkulasjon og vedvarende ST-elevasjon eller et tilsvarende mønster.
• Hos gjenopplivede pasienter med sjokkbar initial rytme, uten ST-elevasjon eller tilsvarende og uten kardiogent sjokk, er rutinemessig umiddelbar angiografi ikke bedre enn en utsatt strategi (COACT, TOMAHAWK) og anbefales ikke. Ikke-koronare årsaker (hjerneslag, respirasjonssvikt, lungeemboli, rus eller forgiftning, ikke-kardiogent sjokk) utelukkes først, og ekkokardiografi utføres.
• Hos pasienter som forblir bevisstløse etter gjenopprettet sirkulasjon, overvåkes kjernetemperaturen, og feber (over 37,7 °C) forebygges aktivt. Nevrologisk prognose vurderes tidligst 72 timer etter innleggelse.
• Spesialiserte hjertestanssentre kan gi bedre utfall.

Kardiogent sjokk

Kardiogent sjokk forekommer hos inntil 4 til 11 % av pasientene med AKS. Disse pasientene overføres så raskt som mulig til et senter der et sjokkteam kan utføre angiografi.

• Akutt angiografi og PCI hvis mulig anbefales. Akutt CABG anbefales når anatomien ikke egner seg for PCI. Mekaniske komplikasjoner håndteres av hjerteteamet.
• Ved flerkarsykdom og kardiogent sjokk anbefales det at PCI under indeksprosedyren begrenses til den infarktrelaterte arterien (CULPRIT-SHOCK: død eller nyreerstattende behandling etter 30 dager, RR 0,83; 95 % KI 0,71 til 0,96). Mortalitet etter ett år var ikke forskjellig.
• Rutinemessig bruk av intraaortisk ballongpumpe anbefales ikke ved fravær av mekaniske komplikasjoner (IABP-SHOCK II).
• Nytten av mekanisk sirkulasjonsstøtte (VA-ECMO, mikroaksial pumpe) er ikke fastslått, og observasjonsdata tyder på flere uønskede hendelser med mikroaksiale pumper enn med intraaortisk ballongpumpe. Mekanisk sirkulasjonsstøtte kan vurderes hos utvalgte pasienter med alvorlig eller refraktært sjokk, med forsiktighet.

Flerkarsykdom

Omtrent halvparten av pasientene med STEMI har flerkarsykdom.

• Hos hemodynamisk stabile pasienter med STEMI som gjennomgår primær PCI, anbefales komplett revaskularisering, enten under indeksprosedyren eller innen 45 dager. PCI av ikke-infarktrelaterte lesjoner baseres på angiografisk alvorlighetsgrad.
• Tidspunktet (umiddelbart eller trinnvis) er ikke testet i studier med tilstrekkelig styrke, og retningslinjen foretrekker ingen av delene.
• En funksjonelt veiledet strategi (FFR) reduserte ikke død, hjerteinfarkt eller akutt revaskularisering etter ett år sammenlignet med en angiografiveiledet strategi (FLOWER-MI).

Behandling under sykehusoppholdet

• Alle AKS-pasienter med høy risiko, inkludert alle pasienter med STEMI, legges inn på en koronar overvåkningsavdeling eller intensivavdeling for hjertepasienter etter reperfusjon. EKG-monitorering anbefales i minst 24 timer etter symptomdebut. Lengre monitorering vurderes ved flere risikofaktorer (hemodynamisk instabilitet, alvorlige arytmier, LVEF under 40 %, mislykket reperfusjon, ytterligere kritiske stenoser eller prosedyrekomplikasjoner).
• Tidlig mobilisering (opp av sengen første dag) anbefales hos de fleste pasienter.
• Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon bestemmes før utskrivning hos alle pasienter, og ekkokardiografi anbefales etter primær PCI for å vurdere venstre og høyre ventrikkel- og klaffefunksjon. Hjerte-MR er et alternativ når ekkokardiografi ikke er konklusiv.
• Utskrivning innen 48 til 72 timer bør vurderes hos utvalgte lavrisikopasienter dersom rehabilitering og oppfølging er ordnet. I én studie var lavrisikokriteriene alder under 70 år, LVEF over 45 %, ett- eller tokarsykdom, vellykket PCI og ingen vedvarende arytmier.
• GRACE-skåren anbefales for risikovurdering.
• Glykemisk status vurderes hos alle pasienter. Hyperglykemi over 11,0 mmol/L (200 mg/dL) bør behandles, og hypoglykemi ved intensiv insulinbehandling unngås. En diabetesdiagnose stilt under sykehusoppholdet bør bekreftes etterpå.
• Det kan ikke gis noen formell anbefaling om optimal transfusjonsstrategi ved AKS.

Komplikasjoner

• Hjertesvikt. Nyoppstått akutt hjertesvikt skilles fra tidligere kjent hjertesvikt og krever umiddelbar angiografi. Behandlingen følger retningslinjen for hjertesvikt (diuretika, vasodilatatorer, inotropika og vasopressorer ved behov).
• Mekaniske komplikasjoner (ruptur av ventrikkelseptum, ruptur av papillemuskel eller ruptur av frittveggen) oppstår vanligvis i løpet av de første dagene. Plutselig hypotensjon, tilbakevendende brystsmerter, en ny bilyd eller lungestuvning bør føre til umiddelbar ekkokardiografi. Kirurgi er førstevalget, og en intraaortisk ballongpumpe kan vurderes mens man venter på kirurgi.
• Venstre ventrikkeltrombe sees hos mer enn 9 % etter anterior STEMI. Ekkokardiografi er førstevalget, med kontrast hvis apeks er dårlig synlig, og hjerte-MR er gullstandard. Oral antikoagulasjon (warfarin eller et NOAK) bør vurderes i 3 til 6 måneder, veiledet av gjentatt avbildning og blødningsrisiko.
• Perikarditt. Tidlig infarktassosiert perikarditt oppstår innen 4 dager, og sent post-kardial skade-syndrom (Dressler) typisk etter 1 til 2 uker.
• Atrieflimmer. Elektrisk kardioversjon foretrekkes når det gir hemodynamisk instabilitet. Betablokkere brukes til frekvenskontroll; ved redusert ejeksjonsfraksjon kan amiodaron eller digoksin brukes (helst amiodaron), og digoksin foretrekkes ved hypotensjon. Pasienter med risikofaktorer for tromboembolisme får langvarig oral antikoagulasjon.
• Ventrikulære arytmier. Mellom 6 og 8 % av pasientene med STEMI utvikler hemodynamisk signifikant VT eller VF. Rask reperfusjon er viktigst, og tidlige intravenøse eller perorale betablokkere reduserer maligne arytmier. Betablokkere eller amiodaron anbefales hvis maligne ventrikulære arytmier oppstår, og lidokain kan vurderes hvis disse er kontraindisert. Vedvarende VT eller VF mer enn 48 timer etter reperfusjon krever vurdering for ICD. ICD som primærprofylakse innen 40 dager er vanligvis ikke indisert; LVEF revurderes etter 6 til 12 ukers optimal behandling. Kateterablasjon er det foretrukne alternativet ved elektrisk storm i sentre med nødvendig kompetanse. Ikke-vedvarende monomorf VT og akselerert idioventrikulær rytme ved reperfusjon trenger vanligvis ingen behandling, og ventrikulære ekstraslag de første 24 timene trenger ingen spesifikk behandling.
• Blødning er forbundet med dårlig prognose og er en viktig årsak til uplanlagt seponering av DAPT.

Langtidsbehandling

Sekundærprofylakse starter så tidlig som mulig og tilbys alle pasienter.

• Hjerterehabilitering anbefales for alle pasienter og starter tidlig. Telerehabilitering kan delvis erstatte sentrumsbaserte programmer.
• Røyking. Røykeslutt reduserer risikoen for reinfarkt med 30 til 40 % og død med 35 til 45 %. Begynn under sykehusoppholdet med atferdsstøtte og legemiddelbehandling (nikotinerstatning, bupropion eller vareniklin; vareniklin er mest effektivt og trygt etter AKS).
• Kosthold, alkohol og aktivitet. Et middelhavskosthold anbefales. Alkohol begrenses til maksimalt 100 g per uke. Regelmessig aerob aktivitet og styrketrening, og deltakelse i treningsbasert rehabilitering, anbefales. Psykisk velvære vurderes før utskrivning.
• Lipidsenkende behandling. Målet er LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L (55 mg/dL) og en reduksjon på minst 50 % fra utgangsverdien. Et mål under 1,0 mmol/L (40 mg/dL) ser ut til å gi ytterligere nytte hos pasienter med en ny kardiovaskulær hendelse innen 2 år. Et høyintensivt statin (atorvastatin eller rosuvastatin) startes så tidlig som mulig, helst før PCI, i høyeste tolererte dose. Hvis målet ikke nås etter 4 til 6 uker, legges ezetimib til; hos pasienter på maksimal tolerert statindose, eller uten tidligere statinbehandling, der LDL-kolesterolet gjør det lite sannsynlig at målet nås med statin alene, kan ezetimib vurderes under sykehusoppholdet. En PCSK9-hemmer anbefales hvis målet ikke nås med maksimalt tolerert statin og ezetimib, og bør startes under AKS-innleggelsen hos pasienter som allerede sto på statin og ezetimib, men ikke var i mål. Lipidene kontrolleres på nytt 4 til 6 uker etter hver endring. Ikosapentetyl 2 g to ganger daglig kan brukes sammen med statin når triglyseridene er 1,5 til 5,6 mmol/L til tross for statin.
• Betablokkere. Nytten er støttet hos pasienter med redusert LVEF. Hos pasienter med LVEF over 40 % etter ukomplisert AKS er evidensen mindre godt etablert, og flere store randomiserte studier pågår.
• Renin-angiotensin-aldosteronsystemet. ACE-hemmere bedrer utfallet etter infarkt med hjertesvikt, LVEF på 40 % eller lavere, diabetes, nyresykdom eller hypertensjon. En angiotensinreseptorblokker brukes hvis ACE-hemmere ikke tolereres, og sakubitril/valsartan kan erstatte en ACE-hemmer ved etablert hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (PARADISE-MI viste ikke overlegenhet sammenlignet med ramipril etter infarkt). Eplerenon reduserte mortalitet og kardiovaskulær sykehusinnleggelse hos pasienter med nylig infarkt og venstre ventrikkeldysfunksjon med hjertesvikt eller diabetes (EPHESUS).
• Diabetes. SGLT2-hemmere reduserer kardiovaskulære hendelser ved type 2-diabetes med etablert aterosklerotisk sykdom og reduserer forverret hjertesvikt eller kardiovaskulær død ved hjertesvikt uavhengig av ejeksjonsfraksjon. GLP-1-reseptoragonister reduserer kardiovaskulære hendelser ved type 2-diabetes.
• Antiinflammatorisk behandling. I COLCOT (4 745 pasienter med nylig AKS) reduserte kolkisin 0,5 mg daglig det sammensatte endepunktet kardiovaskulær død, gjenopplivet hjertestans, hjerteinfarkt, hjerneslag eller akutt revaskularisering; pneumoni var hyppigere. Tilsvarende resultater ble sett i LoDoCo2 ved kronisk koronarsyndrom.
• Annet. En protonpumpehemmer er indisert hos pasienter på antitrombotisk behandling med høy risiko for gastrointestinal blødning. Årlig influensavaksinasjon anbefales, helst under indeksinnleggelsen i influensasesongen. Perorale nitrater og kalsiumantagonister gir ingen prognostisk nytte og brukes bare ved gjenværende angina eller for blodtrykkskontroll.

Spesielle situasjoner

• Eldre og skrøpelighet. Primær PCI bør vurderes hos alle pasienter med STEMI. Fibrinolyse kan være rimelig hvis primær PCI ikke kan gjennomføres i tide. Skrøpelighet og komorbiditet vurderes rutinemessig, og behandlingen individualiseres.
• Kronisk nyresykdom. Mer enn 30 % av AKS-pasientene har moderat til alvorlig nyresykdom. De samme diagnostiske og behandlingsmessige strategiene gjelder, med dosejustering, og intravenøs hydrering bør vurderes før invasiv behandling.
• Kreft. En invasiv strategi anbefales når forventet overlevelse er mer enn 6 måneder, eller uansett prognose hvis pasienten er ustabil. Aktiv kreft innen 12 måneder er et kriterium for høy blødningsrisiko, og klopidogrel er den foretrukne P2Y12-hemmeren.
• Graviditet. Gravide kvinner med STEMI behandles som ikke-gravide kvinner, og primær PCI er den foretrukne reperfusjonsbehandlingen. Spontan koronararteriedisseksjon er den vanligste årsaken til infarkt i svangerskapet.
• Type 2-infarkt og myokardskade. Behandlingen fokuserer på å identifisere og behandle den utløsende tilstanden.

Referanser

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720-3826. PMID: 37622654
2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;39:119-177. PMID: 28886621