🚫 Bakreve hjerteinfarkt: Diagnostikk på standard-EKG

Definisjon og patofysiologi

Bakre hjerteinfarkt er myokardnekrose som omfatter bakre del av venstre ventrikkel, vanligvis som del av et inferoposteriort eller posterolateralt infarkt. Erkjennelse av tilstanden er klinisk viktig fordi bakre infarkt ikke nødvendigvis gir konvensjonell ST-segmentelevasjon på standard 12-avlednings-EKG. I stedet kan de infarktrelaterte elektriske forandringene registreres indirekte som resiproke forandringer i de fremre prekordiale avledningene.

Akutt myokardiskemi endrer hvilemembranpotensialet og aksjonspotensialets varighet i de affiserte myokardcellene. Den resulterende spenningsgradienten mellom normalt og iskemisk myokard genererer skadestrømmer som uttrykkes på overflate-EKG som forskyvning av ST-segmentet. Når den iskemiske vektoren er rettet bort fra de standard fremre avledningene, kan bakre infarkt manifestere seg som resiprok ST-segmentdepresjon i stedet for tilsynelatende ST-segmentelevasjon.

Bakre affeksjon er vanligvis forbundet med inferior eller lateralt hjerteinfarkt. Bakre infarkt bør derfor ikke i alle tilfeller betraktes som et isolert elektrokardiografisk mønster; det kan representere den bakre komponenten av et mer omfattende infarktområde.

Klinisk presentasjon og symptomer

Kildematerialet omtaler bakre infarkt primært i sammenheng med mistenkt akutt koronarsyndrom og akutt myokardiskemi. Pasienter kan presentere seg med akutte brystsmerter eller brystsmerteekvivalente symptomer. EKG-vurdering er fortsatt nødvendig selv om symptomene har bedret seg innen medisinsk vurdering, fordi forbigående eller progredierende iskemi fortsatt kan kreve akutt vurdering med tanke på revaskularisering.

Bakre hjerteinfarkt kan være elektrisk vanskelig å oppdage på det initiale standard-EKG-et. Et ikke-diagnostisk EKG utelukker derfor ikke akutt infarkt, særlig når den kliniske presentasjonen er forenlig med akutt koronarsyndrom. Ved tilbakevendende eller vedvarende symptomer bør man ta nytt EKG og vurdere supplerende avledninger.

Utredning og klinisk undersøkelse

Ved første medisinske kontakt bør vurderingen gjennomføres parallelt med registrering av initialt EKG. Utredningen omfatter rask måling av vitale parametre og en målrettet undersøkelse med tanke på både alternative diagnoser og høyrisikofunn ved akutt koronarsyndrom.

Den kliniske undersøkelsen bør omfatte:

• Vurdering av alle større perifere pulser.

• Blodtrykksmåling i begge armer.

• Hjerteauskultasjon.

• Lungeauskultasjon.

• Vurdering med tanke på hjertesvikt.

• Vurdering for sirkulasjonssvikt, hemodynamisk ustabilitet eller elektrisk instabilitet.

Bakre infarkt kan forekomme hos pasienter med et klinisk ustabilt akutt koronarsyndrom, men den kliniske undersøkelsen kan ikke pålitelig bekrefte eller avkrefte diagnosen. EKG og fortløpende vurdering er fortsatt sentrale.

Diagnostisk strategi

Initialt 12-avlednings-EKG

Hvile-EKG med 12 avledninger er den diagnostiske førstelinjeundersøkelsen ved mistenkt akutt koronarsyndrom. Det bør tas umiddelbart ved første medisinske kontakt og tolkes innen et mål på 10 minutter. Prehospital EKG-registrering kan forkorte tiden til diagnosen og legge til rette for triage av pasienter med mistenkt ST-segmentelevasjonsinfarkt til et sykehus med mulighet for perkutan koronar intervensjon.

Det initiale EKG-et bør tolkes i sammenheng med den kliniske presentasjonen og tidligere EKG dersom dette er tilgjengelig. Et tidligere EKG kan bidra til å skille nye forandringer fra kroniske grunnlinjeforandringer, men sammenligning med et tidligere EKG må ikke forsinke behandlingen når akutt koronarokklusjon mistenkes.

Standard-EKG-mønster som tyder på bakre infarkt

Bakre iskemi kan identifiseres indirekte ved resiprok ST-segmentdepresjon i avledningene V1–V3. I riktig klinisk sammenheng utgjør dette mønsteret et akutt koronarsyndrom som tilsvarer ST-segmentelevasjon.

De viktigste standard-EKG-funnene er:

• ST-segmentdepresjon i V1–V3, særlig når den er horisontal eller dynamisk.

• Fremtredende R-bølger i V1–V2, som gjenspeiler tap av bakre depolarisasjonskrefter.

• Opprettstående eller relativt høye T-bølger i de fremre avledningene i den akutte fasen.

• Resiproke forandringer forbundet med inferior eller lateralt infarkt.

Det resiproke ved mønsteret er viktig. Fremre ST-segmentdepresjon kan representere bakre ST-segmentelevasjon sett fra motsatt side av hjertet. Fravær av synlig ST-segmentelevasjon i standardavledningene innebærer derfor ikke nødvendigvis et ikke-okklusivt eller lavrisiko-syndrom.

Bakre infarkt kan være særlig vanskelig å erkjenne når de initiale forandringene er små, forbigående eller skjules av preeksisterende forandringer som venstre grenblokk, ventrikkelhypertrofi, ventrikkelpacing eller andre overledningsforstyrrelser.

Serielle EKG-registreringer

Akutt myokardiskemi er dynamisk, og ett enkelt EKG kan være ikke-diagnostisk. Serielle registreringer er derfor avgjørende når symptomene vedvarer eller kommer tilbake, eller når det initiale EKG-et ikke forklarer den kliniske presentasjonen.

Serielle EKG kan tas med 15–30 minutters intervaller i løpet av de første 1–2 timene hos pasienter med pågående eller tilbakevendende symptomer eller et initialt ikke-diagnostisk EKG. Andre retningslinjer støtter gjentatte registreringer hvert 30.–60. minutt under den tidlige vurderingen i akuttmottaket. Kontinuerlig datastøttet 12-avledningsmonitorering kan benyttes når dette er tilgjengelig, for å identifisere utviklende forandringer.

Serielle EKG er nyttige for å:

• Påvise dynamisk ST-segmentdepresjon eller -elevasjon.

• Dokumentere utvikling av et initialt diskret bakre mønster.

• Vurdere normalisering av ST-segmentelevasjon som tegn på reperfusjon.

• Identifisere reokklusjon eller tilbakevendende iskemi.

Et tidligere normalt EKG utelukker ikke en akutt utviklende hendelse, og et normalt initialt EKG bør ikke avslutte utredningen når den kliniske mistanken fortsatt er høy.

Supplerende bakre avledninger

Supplerende bakre avledninger V7–V9 anbefales når standard-EKG-et er ikke-diagnostisk og bakre iskemi mistenkes. Disse avledningene kan omdanne det indirekte fremre resiproke mønsteret til direkte dokumentasjon av bakre ST-segmentelevasjon.

Plassering av bakre avledninger er særlig relevant ved:

• Vedvarende iskemiske brystsmerter.

• ST-segmentdepresjon i V1–V3 uten annen klar forklaring.

• Inferiore eller laterale ST-segmentforandringer med mistanke om bakre utbredelse.

• Ikke-diagnostisk standard-EKG til tross for en klinisk presentasjon forenlig med akutt koronarsyndrom.

Standard-EKG-et bør derfor betraktes som et utgangspunkt snarere enn en fullstendig vurdering av bakre myokardskade.

Detaljert elektrokardiografisk tolkning

Resiprok ST-segmentdepresjon

Det viktigste standard-EKG-tegnet på bakre infarkt er ST-segmentdepresjon i de fremre prekordiale avledningene, særlig V1–V3. Dette kan ledsages av ST-segmentelevasjon i de inferiore eller laterale avledningene når infarktet er mer omfattende.

Større ST-segmentforskyvninger, forandringer som omfatter flere avledninger eller territorier, og dynamisk utvikling er forbundet med mer uttalt myokardiskemi og dårligere prognose. Utbredt ST-segmentdepresjon, særlig når den er forbundet med ST-segmentelevasjon i aVR eller V1 og hemodynamisk påvirkning, kan tyde på flerkarsykdom eller venstre hovedstammelesjon snarere enn et isolert bakre infarkt.

Fremtredende fremre R-bølger

Bakre myokardnekrose kan redusere eller eliminere de normale bakre elektriske kreftene som bidrar til R-bølgeprogresjonen fremover. De fremre avledningene kan derfor vise fremtredende R-bølger, særlig i V1 og V2, som et resiprokt uttrykk for utvikling av bakre Q-bølger.

Fremtredende R-bølger er imidlertid uspesifikke. Tolkningen må ta hensyn til andre årsaker til endret depolarisasjon, blant annet ventrikkelhypertrofi, overledningsforstyrrelser, preeksitasjon, posisjonsfaktorer og bakre eller lateralt infarkt.

T-bølgeforandringer

T-bølgeforandringer kan ledsage bakre iskemi. I den akutte fasen kan det forekomme fremtredende positive T-bølger i de resiproke fremre avledningene; senere kan det utvikles T-bølgeinversjon etter hvert som infarktet utvikler seg. T-bølgeforandringer er mindre spesifikke enn ST-segmentforandringer og bør ikke tolkes isolert.

Q-bølger og tap av R-bølger

Utvikling av Q-bølger tyder generelt på myokardnekrose, men sammenhengen mellom Q-bølger og transmuralitet er ufullkommen. Bakre infarkt kan gi resiprok økning i R-bølgeamplituden i V1–V2 uten diagnostiske Q-bølger i de konvensjonelle avledningene. Supplerende bakre avledninger kan vise de tilsvarende infarktrelaterte forandringene.

Q-bølger kan også forekomme ved ikke-iskemiske tilstander, blant annet ventrikkelhypertrofi, kardiomyopati, overledningsforstyrrelser og andre former for myokardskade. Deres diagnostiske betydning øker når de forekommer i en passende gruppe av avledninger og ledsages av samsvarende ST-segment- eller T-bølgeforandringer.

Differensialdiagnoser ved standard-EKG-mønsteret

Fremre ST-segmentdepresjon og fremtredende fremre R-bølger er ikke patognomonisk for bakre infarkt. Differensialdiagnosene omfatter andre årsaker til ST-T-forandringer, endret ventrikkeldepolarisasjon og akutt myokardskade.

Viktige differensialdiagnoser er:

• Inferior eller lateralt hjerteinfarkt med bakre utbredelse.

• Venstre ventrikkelhypertrofi.

• Høyre ventrikkelhypertrofi.

• Ventrikulære overledningsforstyrrelser, særlig venstre grenblokk.

• Wolff–Parkinson–White-preeksitasjon.

• Akutt perikarditt.

• Myokarditt.

• Lungeemboli.

• Elektrolytt- eller metabolske forstyrrelser.

• Takotsubo-syndrom.

• Tidlig repolarisering eller andre normalvarianter.

• Kardiomyopati med myokardfibrose.

Lungeemboli kan være forbundet med sinustakykardi, høyreakseavvik, høyre grenblokk, T-bølgeinversjon i V1–V4 og kombinasjonen av en S-bølge i avledning I med en Q-bølge og T-bølgeinversjon i avledning III. Perikarditt gir oftere diffus ST-segmentelevasjon med PR-segmentdepresjon enn et territorielt bakre resiprokt mønster.

Dynamiske forandringer som opptrer tidsmessig samtidig med symptomene, er særlig nyttige for å skille akutt myokardiskemi fra kroniske eller ikke-iskemiske forandringer.

Biomarkører og laboratoriefunn

EKG kan ikke alene fastslå myokardnekrose. Akutt hjerteinfarkt diagnostiseres klinisk ved hjelp av det samlede mønsteret av symptomer, EKG-funn, hjertebiomarkører og bildediagnostikk ved behov.

Hos en pasient med iskemiske symptomer og uten initial ST-segmentelevasjon støtter påvisning av en hjertebiomarkør for myokardnekrose diagnosen hjerteinfarkt uten ST-segmentelevasjon. Pasienter med en arbeidsdiagnose basert på ST-segmentelevasjon eller et mønster som tilsvarer ST-segmentelevasjon, kan imidlertid til slutt vise seg å ha en annen diagnose, og biomarkørresultatene bidrar til bekreftelse.

Høysensitivt hjertetroponin står sentralt i moderne vurdering. Seriemålinger kan kombineres med serielle EKG for å identifisere utviklende myokardskade og skille akutte fra kroniske forandringer. Troponinstigning er imidlertid ikke spesifikk for koronarokklusjon; myokardskade kan også forekomme ved myokarditt, Takotsubo-syndrom og andre tilstander.

Kildematerialet angir ingen biomarkørspesifikk terskelverdi for bakre infarkt eller laboratorieprotokoll knyttet til dosering.

Bildediagnostikk og koronarutredning

Akutt diagnostisk koronarangiografi med revaskularisering, når dette er mulig, er indisert ved ikke-ST-segmentelevasjonspresentasjoner med refraktær angina eller hemodynamisk eller elektrisk instabilitet. Et bakre infarktmønster som tilsvarer ST-segmentelevasjon, bør gi grunnlag for vurdering av umiddelbar invasiv reperfusjonsstrategi på samme måte som andre mønstre ved akutt koronarokklusjon, med mindre dette er kontraindisert.

Ekkokardiografi kan gi støttende dokumentasjon av regionale veggbevegelsesforstyrrelser og bidra til vurdering av venstre ventrikkelfunksjon. Ved tilbakevendende brystsmerter med hemodynamisk påvirkning etter infarkt kan transthorakal ekkokardiografi bidra til å vurdere mekaniske komplikasjoner.

Kardial magnetresonanstomografi kan med høy oppløsning avgrense myokardskade og infarktutbredelse. Sen gadoliniumoppladning identifiserer infarktert vev ved å vise signal i det skadde området i kontrast til normalt myokard. Bildediagnostiske tegn på regional myokardfortynning, arr eller redusert veggbevegelse i en iskemisk fordeling støtter også tidligere hjerteinfarkt når EKG-funnene er usikre.

Koronar CT-angiografi omtales i kildematerialet som et bildediagnostisk alternativ hos utvalgte pasienter som presenterer seg med akutte brystsmerter, men materialet angir ingen bakre infarktspesifikke seleksjonskriterier eller behandlingsterskler.

Behandling og håndtering

Akutt håndtering

Den viktigste behandlingsmessige konsekvensen av å gjenkjenne bakre infarkt på standard-EKG er å unngå feilaktig klassifisering av pasienten som lavrisiko eller som en pasient uten okklusjon. Bakre resiproke forandringer kan representere akutt koronarokklusjon som krever rask vurdering med tanke på reperfusjon.

Når den kliniske presentasjonen og EKG viser et mønster som tilsvarer ST-segmentelevasjon, er målet en invasiv strategi med umiddelbar reperfusjon ved perkutan koronar intervensjon, med mindre dette er kontraindisert. Standard-EKG-mønsteret bør bekreftes og avklares med bakre avledninger når dette kan gjøres uten å forsinke definitiv behandling.

Pasienter med mistenkt akutt koronarsyndrom og EKG-forandringer eller pågående brystsmerter bør få kontinuerlig EKG-monitorering så snart som mulig, med defibrillatormulighet tilgjengelig. Monitorering anbefales også når hjerteinfarkt er diagnostisert.

Pasienter med presentasjon uten ST-segmentelevasjon trenger risikostyrt behandling. Akutt angiografi og revaskularisering, dersom dette er mulig, er indisert ved:

• Refraktær angina.

• Hemodynamisk instabilitet.

• Elektrisk instabilitet.

Kildematerialet angir ikke legemiddelregimer, doser av platehemmere eller antikoagulantia, tidsmål for reperfusjon utover den angitte PCI-triagen, eller detaljerte prosedyreprotokoller.

Vurdering av reperfusjon

Serielle eller kontinuerlige EKG-registreringer kan bidra til vurdering av reperfusjon. Vellykket reperfusjon er vanligvis forbundet med en betydelig og rask reduksjon av ST-segmentelevasjonen. Nytilkommen eller dynamisk tilbakekomst av ST-segmentelevasjon bør gi mistanke om nytt infarkt eller reokklusjon.

Retningslinjebaserte anbefalinger

De viktigste anbefalingene ved bakre hjerteinfarkt er oppsummert nedenfor.

Prognose

Prognosen avhenger av omfanget av myokardiskemi og -nekrose, hvilket koronarterritorium som er affisert, ventrikkelfunksjonen og forekomsten av hemodynamiske eller elektriske komplikasjoner. Mer omfattende eller uttalte ST-segmentforskyvninger og T-bølgeforandringer som omfatter flere territorier, er forbundet med mer alvorlig iskemi og dårligere prognose. Patologiske Q-bølger, vedvarende iskemi, ventrikkelarytmier, avansert hjerteblokk, nye intraventrikulære overledningsforstyrrelser, hjertesvikt og redusert venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon er ugunstige trekk etter infarkt.

Et normalt eller minimalt avvikende initialt EKG er vanligvis forbundet med bedre prognose enn et tydelig patologisk EKG, men utelukker ikke et progredierende bakre infarkt. EKG-ets prognostiske verdi er derfor størst når det tolkes serielt og integreres med symptomer, troponinresultater, bildediagnostikk og koronar anatomi.

Oppfølging etter infarkt

Vurdering etter infarkt bør omfatte undersøkelse av venstre ventrikkelfunksjon. Ekkokardiografi, kardial magnetresonanstomografi eller nukleær myokardperfusjonsavbildning kan påvise redusert ejeksjonsfraksjon og gjenværende myokardskade. Hjerterehabilitering med gradvis økende fysisk aktivitet og en pedagogisk komponent startes vanligvis under sykehusoppholdet og fortsetter etter utskrivning. Arbeidsbelastningstest ved oppstart av rehabilitering kan bidra til å individualisere treningsforskrivningen.

Hos utvalgte pasienter kan belastningstesting etter den akutte fasen påvise gjenværende iskemi, reversible perfusjonsdefekter, anstrengelsesutløste ventrikulære ekstraslag eller symptomgivende ventrikkelarytmier. Høyrisikofunn kan gi grunnlag for koronarangiografi og/eller invasiv elektrofysiologisk utredning.

Ved ukomplisert infarkt beskrives sykehusoppholdet vanligvis som cirka 3–5 dager. Tidlig rekonvalesens kan fortsette hjemme, med gradvis økning av gangaktiviteten i løpet av de første 1–2 ukene og deretter justering av aktivitetsnivået etter fysisk toleranse. Kildematerialet angir ingen bakre infarktspesifikke oppfølgingsintervaller eller legemiddeldoser.