🚫 Perkutan koronarintervensjon ved kroniske totale okklusjoner: indikasjoner og utfall

Definisjon og patofysiologi

En kronisk total okklusjon (CTO) er en fullstendig eller nesten fullstendig obstruksjon av en koronararterie som har vedvart i minst 30 dager. CTO-er er vanlige hos pasienter som gjennomgår koronarangiografi, med rapportert prevalens fra 18% til 52%. De forekommer hyppig hos pasienter med alvorlig koronarsykdom, definert i kildematerialet som stenose større enn 70%, og er en viktig årsak til at pasienter henvises til koronar bypasskirurgi fremfor perkutan koronarintervensjon (PCI).

En CTO kan oppdages tilfeldig under diagnostisk angiografi. Kollateralkar kan opprettholde distal perfusjon og muliggjøre visualisering av karet distalt for okklusjonen når den åpne donorkararterien injiseres. Kollateralsirkulasjonen har derfor både fysiologisk betydning og prosedyremessig relevans.

De viktigste anatomiske faktorene som bestemmer kompleksiteten ved CTO-PCI, er:

• Morfologien til den proksimale hetten.

• Lengden, forløpet og sammensetningen av det okkluderte segmentet, inkludert kalsium.

• Kvaliteten på det distale målkaret.

• Kollateralkanalenes konfigurasjon og tilstrekkelighet.

Ytterligere funn som er forbundet med større vanskelighetsgrad, omfatter et tidligere mislykket forsøk, en stump proksimal ende, knekkdannelse i karet, forkalkning og en okklusjonslengde på minst 20 mm. Disse karakteristikkene inngår i J-CTO-skåren, som estimerer sannsynligheten for vellykket antegrad passasje av ledevaier innen 30 minutter.

Den kliniske begrunnelsen for CTO-PCI er primært reduksjon av myokardiskemi og bedring av symptomer og livskvalitet. Gjenoppretting av åpning kan være særlig relevant når den okkluderte arterien forsyner viabelt myokard med påvisbar iskemi. Randomiserte data har imidlertid ikke vist redusert mortalitet eller forekomst av hjerteinfarkt ved rutinemessig CTO-PCI sammenlignet med medikamentell behandling.

Klinisk presentasjon og symptomer

En CTO kan være asymptomatisk og oppdages ved angiografi utført på annen indikasjon. Når den er klinisk betydningsfull, kan den manifestere seg som kronisk angina, anginaekvivalent eller anstrengelsesdyspné. Pasienter kan fortsatt ha livsstilsbegrensende symptomer til tross for retningslinjestyrt medikamentell behandling (GDMT), noe som kan gi grunnlag for å vurdere revaskularisering.

Sannsynligheten for at symptomene skyldes CTO-en, øker når ikke-invasiv testing viser betydelig induserbar iskemi og bevart viabilitet i myokardterritoriet som forsynes av den okkluderte arterien. En angiografisk påvist CTO uten dokumentert iskemi eller viabelt myokard gir derimot et mindre overbevisende grunnlag for intervensjon.

Kildematerialet beskriver ikke et særskilt symptombilde, et bestemt funn ved klinisk undersøkelse eller en biomarkørprofil som er spesifikk for CTO-er.

Utredning og klinisk undersøkelse

Utredningen bør avklare:

• Alvorlighetsgraden og den funksjonelle betydningen av angina eller anginaekvivalente symptomer.

• Responsen på GDMT.

• Omfanget av myokardiskemi.

• Om det foreligger viabelt myokard som forsynes av det okkluderte karet.

• Venstre ventrikkelfunksjon.

• CTO-ens anatomiske kompleksitet og egnetheten til det distale karet.

• Pasientens prosedyre- og komorbiditetsrelaterte risiko samt preferanser.

En multidisiplinær prosess med felles beslutningstaking er hensiktsmessig når revaskularisering vurderes. Valget mellom PCI, koronar bypasskirurgi (CABG) og medikamentell behandling bør baseres på den kliniske profilen, koronaranatomien, venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, prosedyrefaktorer og forventede utfall.

Det tilgjengelige materialet beskriver ikke spesifikke kliniske tegn ved CTO eller en egen algoritme for klinisk undersøkelse.

Diagnostikk

Ikke-invasiv vurdering av iskemi og viabilitet

Objektive holdepunkter for iskemi er viktige før elektiv CTO-PCI. Påvisning av både betydelig myokardiskemi og viabilitet i territoriet som forsynes av den okkluderte arterien, anses generelt som en nyttig måte å avveie prosedyrrisiko mot potensiell nytte på.

Radionuklidperfusjonsavbildning er særlig egnet fordi metoden kan kvantifisere ischemiens utbredelse og alvorlighetsgrad. Stressekkokardiografi er en annen relevant modalitet. Positronemisjonstomografi (PET) gir ytterligere kvantitativ informasjon om myokardial blodstrøm og myokardial flowreserve, og kan bidra til å vurdere den fysiologiske betydningen av andre koronare lesjoner samt fastsette omfanget av nødvendig revaskularisering.

Stressavbildning kan også karakterisere postiskemisk dysfunksjon og vurdere om avvikene er reversible. I kildematerialet hadde en pasient med CTO i venstre anterior descendensarterie alvorlige reversible perfusjonsdefekter anteriort og anteroseptalt, bevart viabilitet og en kraftig redusert myokardial flowreserve i CTO-territoriet.

Koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi fremstiller okklusjonen og den omkringliggende anatomien. Den angiografiske vurderingen bør karakterisere:

• Den proksimale hetten.

• Okklusjonens lengde og forløp.

• Karslyngning og knekkdannelse.

• Forkalkning.

• Det distale karet.

• Kollateralsirkulasjonen.

• Sykdomsutbredelsen i andre koronarterritorier.

Når kollateralkanaler foreligger, kan injeksjon av den åpne donorkararterien fremstille karet distalt for CTO-en og bidra til planlegging av en retrograd prosedyre.

CT-koronarangiografi (CTCA) kan også benyttes før CTO-PCI. Ved adekvat kjerneregistrering kan segmentet som ikke visualiseres angiografisk, integreres med CT-bilder for å veilede fremføringen av ledevaieren og klargjøre forløpet til den okkluderte arterien.

Elektrofysiologi

Kildematerialet beskriver ingen spesifikk elektrofysiologisk rolle ved diagnostikk eller behandling av CTO-PCI.

Prosedyreplanlegging og teknisk strategi

CTO-er er blant de mest komplekse koronare lesjonene og bidrar betydelig til SYNTAX-skåren. Antegrad passasje av ledevaier er fortsatt en sentral strategi, men retrograde teknikker kan benyttes når det distale karet kan nås via egnede kollateralkanaler.

J-CTO-skåren bidrar til å estimere sannsynligheten for vellykket antegrad passasje innen 30 minutter. En høyere skår gjenspeiler faktorer som tidligere mislykket forsøk, stump ende, knekkdannelse, forkalkning og en okklusjonslengde på minst 20 mm.

Suksess avhenger av lesjonens anatomi, tilgjengeligheten av spesialutstyr, operatørens erfaring og bruk av komplekse antegrade eller retrograde teknikker. Moderne utstyr og prosedyremetoder har økt suksessraten for CTO-rekanalisering til omtrent 70–80% i det tilgjengelige materialet; en annen kilde beskriver suksessrater på over 80% ved erfarne sentre. Suksessraten ved CTO-PCI er fortsatt lavere enn den samlede suksessraten for PCI, som er rapportert til omtrent 95–99% for angiografisk suksess i generelle tilfeller.

Biomarkører og laboratoriefunn

Ingen biomarkør eller laboratorieavvik er spesifikt for en kronisk total okklusjon. Kildematerialet beskriver ingen diagnostisk biomarkørstrategi for CTO-er.

Laboratorieprøver er relevante ved vurdering av prosedyrrisiko, særlig nyrefunksjon. Kronisk nyresykdom er forbundet med økt risiko under revaskularisering, blant annet for akutt nyreskade, og med dårligere langtidsutfall enn bevart nyrefunksjon. Det tilgjengelige materialet angir ikke et CTO-spesifikt laboratoriepanel eller en biomarkørgrense.

Etter PCI kan små periprosedyremessige hjerteinfarkter bare påvises ved økning i kreatinfosfokinase eller troponin. En enzymstigning på mer enn 10 ganger øvre normalgrense er forbundet med et mindre gunstig langtidsutfall, selv om denne observasjonen gjelder PCI generelt og ikke spesifikt CTO-prosedyrer.

Indikasjoner for CTO-PCI

Symptomatiske pasienter til tross for medikamentell behandling

Den viktigste indikasjonen er vedvarende, livsstilsbegrensende angina eller anginaekvivalent til tross for GDMT, forutsatt at CTO-en er teknisk egnet for PCI. Revaskularisering anbefales ved kronisk koronarsyndrom når symptomene vedvarer til tross for retningslinjestyrt behandling og det foreligger funksjonelt betydningsfull obstruktiv koronarsykdom.

For CTO-er spesifikt kan PCI redusere myokardiskemi betydelig og bedre livskvaliteten ved erfarne sentre. Dokumentert iskemi og viabilitet i CTO-territoriet styrker grunnlaget for intervensjon.

Valg av revaskulariseringsmetode

CTO-PCI bør ikke vurderes isolert fra den øvrige koronaranatomien. Komplett revaskularisering er generelt å foretrekke, særlig når alle lesjoner som forårsaker iskemi, kan behandles trygt og effektivt. Anatomisk kompleksitet, komorbiditet, høy alder, skrøpelighet og prosedyrrisiko kan imidlertid gjøre komplett revaskularisering upraktisk.

CABG kan foretrekkes når PCI sannsynligvis ikke vil føre til komplett revaskularisering, ved diffus eller uttalt forkalket sykdom, ved diffus in-stent-restenose eller når det foreligger andre kirurgiske indikasjoner. Diabetes, venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 35% og kontraindikasjoner mot dobbel platehemmende behandling er også faktorer som taler for CABG i den overordnede revaskulariseringsbeslutningen.

Ved multikarsykdom anbefales SYNTAX-skåren for å vurdere anatomisk kompleksitet. Hos pasienter med kompleks koronarsykdom bør prosedyrrisiko og forventede utfall etter prosedyren vurderes for å støtte felles beslutningstaking. En heart-team-tilnærming med deltakelse av intervensjonskardiologi og thoraxkirurgi anbefales ved relevante beslutninger mellom PCI og CABG.

CTO-PCI er ikke rutinemessig indisert utelukkende med prognostisk formål

Tilgjengelige randomiserte studier har ikke vist redusert mortalitet eller forekomst av hjerteinfarkt ved CTO-PCI sammenlignet med medikamentell behandling. De dokumenterte fordelene er primært symptomlindring, reduksjon av angina og bedring av livskvalitet.

En asymptomatisk eller minimalt symptomatisk pasient uten påvisbar iskemi eller viabelt myokard i CTO-territoriet har derfor et mindre gunstig grunnlag for elektiv CTO-PCI. Kildematerialet gir ingen formell anbefaling om intervensjon hos slike pasienter.

Sen presentasjon etter STEMI

Pasienter med en okkludert infarktrelatert arterie mer enn 48 timer etter symptomdebut, uten vedvarende symptomer, bør ikke gjennomgå rutinemessig PCI av det okkluderte karet. De bør i stedet behandles i samsvar med prinsippene for kronisk koronarsyndrom og CTO.

Hos utvalgte STEMI-pasienter som presenterer seg 12–48 timer etter symptomdebut uten vedvarende symptomer, har en rutinemessig primær PCI-strategi i det tilgjengelige materialet vært forbundet med bedre myokardredding og langtids-overlevelse. Denne dokumentasjonen gjelder sen STEMI-presentasjon og må ikke forveksles med rutinemessig rekanalisering av en stabilt, vedvarende okkludert infarktrelatert arterie flere dager etter infarktet.

Behandling og håndtering

Retningslinjestyrt medikamentell behandling

Medikamentell behandling er fortsatt grunnlaget for håndteringen av pasienter med CTO, uavhengig av om revaskularisering utføres. CTO-PCI bør generelt vurderes når symptomene fortsatt er begrensende til tross for GDMT, og når iskemi, viabilitet og anatomi tilsier et gunstig forhold mellom risiko og nytte.

Det tilgjengelige materialet angir ikke spesifikke doser av antianginøse legemidler eller et komplett CTO-spesifikt medikamentregime. Det angir imidlertid at platehemmende behandling er nødvendig ved implantasjon av koronarstent.

PCI-teknikk og stenting

Når CTO-PCI utføres og okklusjonen passeres, benyttes medikamentavgivende stenter (DES) for å redusere sen klinisk residiv. DES anbefales fremfor stenter uten medikamentbelegg i alle tilfeller.

Intrakoronar avbildning bør brukes liberalt for å optimalisere stentimplantasjonen, særlig ved komplekse CTO-lesjoner. Intravaskulær ultralyd (IVUS) og optisk koherenstomografi (OCT) kan vurdere stentekspansjon og apposisjon og kan avdekke problemer som ikke er synlige ved angiografi. Bildeveiledet PCI er forbundet med bedre utfall ved komplekse lesjoner, selv om størrelsen og konsistensen av nytten varierer mellom enkeltstudier og avbildningsmodaliteter.

De overordnede retningslinjeanbefalingene er:

Platehemmende behandling etter stenting

Stenttrombose kan oppstå akutt innen 24 timer eller subakutt mellom 1 og 30 dager. Dobbel platehemmende behandling (DAPT), bestående av acetylsalisylsyre pluss en P2Y12-reseptorhemmer, reduserer denne risikoen. P2Y12-alternativene som er angitt i kildematerialet, er klopidogrel, prasugrel og tikagrelor.

For annengenerasjons DES anbefales en DAPT-varighet på 6 måneder i det tilgjengelige materialet, selv om lengre behandling kan være nyttig når aterotrombotisk risiko er høy og blødningsrisikoen er akseptabel. Etter PCI ved akutt koronarsyndrom bør behandling i opptil 1 år vurderes.

For tidlig seponering er særlig farlig den første måneden etter implantasjon og øker risikoen for stenttrombose omtrent tre- til ni ganger. Elektiv kirurgi som krever avbrudd av platehemmende behandling, bør om mulig utsettes til minst 3 måneder etter DES-implantasjon og helst til etter 6 måneder.

Stenttrombose er i det tilgjengelige materialet forbundet med hjerteinfarkt i 30–70% av tilfellene og død i 10–20% av tilfellene.

Tilgang og prosedyresikkerhet

Radial tilgang er standardtilnærmingen fordi den er forbundet med lavere vaskulær risiko og blødningsrisiko, større komfort og kortere sykehusopphold enn alternative tilgangsstrategier. Utvalgte pasienter med lav risiko kan være aktuelle for utskrivelse samme dag etter PCI.

Risikoen er økt hos pasienter over 65 år, hos pasienter som gjennomgår øyeblikkelig hjelp- eller akuttprosedyrer, og hos pasienter med kronisk nyresykdom, STEMI eller sjokk. CTO-PCI bør derfor utføres ved sentre med egnet utstyr og erfarne operatører.

CTO-PCI ved kronisk nyresykdom

Kronisk nyresykdom kompliserer både farmakologiske beslutninger og revaskulariseringsbeslutninger på grunn av akutt nyreskade, hyperkalemi, hypotensjon og økt blødningsrisiko. Utfallet etter revaskularisering er dårligere enn hos pasienter med bevart nyrefunksjon.

Ved stabil kronisk koronarsykdom med avansert nyresykdom og påvisbar iskemi har en invasiv strategi i det tilgjengelige materialet ikke bedret overlevelse eller ikke-fatalt hjerteinfarkt sammenlignet med intensiv medikamentell behandling. PCI økte risikoen for hjerneslag og oppstart av dialyse i denne populasjonen. Disse funnene gjelder ikke direkte for pasienter med nylig akutt koronarsyndrom, alvorlige symptomer eller hjertesvikt med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 35%, som var ekskludert fra den refererte studien.

I mangel av sterkere evidens er revaskularisering tydeligst indisert ved ustabil sykdom eller hos pasienter med alvorlige symptomer. Medisinsk behandling alene er et rimelig alternativ for pasienter med avansert kronisk nyresykdom og stabil, minimalt symptomgivende sykdom.

Komplikasjoner

Prosedyrekomplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner ved PCI er samlet sett uvanlige, men risikoen er høyere ved CTO-prosedyrer og hos pasienter med ugunstige kliniske karakteristika. Rapporterte komplikasjoner omfatter:

• Død.

• Stort hjerteinfarkt.

• Hjerneslag.

• Koronardisseksjon.

• Akutt trombotisk okklusjon.

• Distal embolisering av trombotisk eller aterosklerotisk materiale.

• Mikrovaskulær obstruksjon.

• Lukking av sidegrener.

• Akutt nyreskade.

• Stenttrombose.

• Restenose.

Ved elektiv PCI generelt er mortaliteten rapportert til 0,1–0,3%, stort hjerteinfarkt forekommer hos mindre enn 3% og hjerneslag hos 0,1–0,4%. Disse tallene er ikke spesifikke for CTO.

Periprosedyremessige hjerteinfarkter er ofte små og påvises bare ved enzymstigning etter prosedyren. En økning i kreatinfosfokinase eller troponin på mer enn 10 ganger øvre normalgrense er forbundet med et mindre gunstig langtidsutfall.

Stenttrombose

Alle stenter er fortsatt utsatt for trombose. Bedre initial stentimplantasjon og DAPT reduserer risikoen. Annengenerasjons DES har lavere forekomst av sen og svært sen stenttrombose enn førstegenerasjons DES.

Restenose

Restenose er en ny forsnevring av det behandlede koronare segmentet. Rapporterte restenoserater det første året er:

DES av moderne generasjon har redusert restenoseraten til under 10% i den bredere PCI-populasjonen som er beskrevet i kildematerialet.

Klinisk restenose viser seg vanligvis som tilbakevendende angina eller relaterte symptomer innen 12 måneder, selv om presentasjon med NSTEMI eller STEMI kan forekomme. Risikofaktorer omfatter diabetes, hjerteinfarkt, lange lesjoner, små kar og et suboptimalt initialt resultat. Behandlingen består vanligvis av ny PCI med ballongdilatasjon og en ny DES. Andre alternativer ved symptomgivende tilbakevendende restenose er medikamentbelagte ballonger, brachyterapi og CABG.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene som er relevante for CTO-PCI, kan oppsummeres slik:

• Revaskularisering anbefales for symptomlindring hos pasienter med kronisk koronarsykdom som har vedvarende angina eller anginaekvivalent til tross for GDMT og funksjonelt betydningsfull obstruktiv sykdom.

• Objektive holdepunkter for myokardiskemi bør styre utvelgelsen av lesjoner for revaskularisering.

• Hos pasienter med CTO er vurdering av iskemi og viabilitet i det forsynte territoriet nyttig for å avveie nytten mot prosedyrrisikoen.

• CTO-PCI er et rimelig alternativ hos nøye selekterte pasienter med egnet anatomi og vedvarende symptomer, særlig når inngrepet utføres av erfarne operatører.

• CTO-PCI bedrer angina og livskvalitet, men har ikke vist redusert mortalitet eller forekomst av hjerteinfarkt sammenlignet med medikamentell behandling.

• Komplett revaskularisering foretrekkes generelt når det er trygt og gjennomførbart, selv om funksjonell kompletthet kan være mer klinisk betydningsfull enn rent anatomisk kompletthet.

• SYNTAX-skåren bør beregnes ved multikarsykdom med obstruksjon for å vurdere anatomisk kompleksitet.

• En heart-team-tilnærming og felles beslutningstaking er hensiktsmessig når både PCI og CABG er aktuelle strategier.

• IVUS- eller OCT-veiledning anbefales ved anatomisk kompleks PCI og bør vurderes mer generelt for å optimalisere stentimplantasjonen.

• Radial tilgang anbefales som standardtilnærming ved PCI.

• DES anbefales fremfor stenter uten medikamentbelegg.

• Rutinemessig PCI av en okkludert infarktrelatert arterie mer enn 48 timer etter STEMI-debut er ikke indisert hos stabile pasienter uten vedvarende symptomer.

• Hos pasienter med avansert kronisk nyresykdom og stabil, minimalt symptomgivende sykdom er medikamentell behandling alene et rimelig alternativ til invasiv revaskularisering.

Prognose og oppfølging

Klinisk nytte

Den viktigste forventede nytten av vellykket CTO-PCI er symptomatisk: færre anginaanfall, redusert iskemi og bedret livskvalitet. Nytten er mest sannsynlig når symptomene vedvarer til tross for GDMT, og når testing viser viabelt, iskemisk myokard som forsynes av det okkluderte karet.

Selv om randomiserte studier har vist bedring av angina og livskvalitet, har de ikke vist redusert mortalitet eller forekomst av hjerteinfarkt. CTO-PCI bør derfor ikke fremstilles som rutinemessig prognostisk behandling hos stabile pasienter.

Langtidsrisiko

Langtidsutfallet etter PCI påvirkes i stor grad av stenttrombose, restenose, progresjon av koronarsykdom samt hvor komplett og funksjonelt adekvat revaskulariseringen er. Dersom restenose ikke utvikles, beskrives langtidsutfallet som utmerket i det tilgjengelige materialet.

Svært sen stenttrombose og restenose som oppstår etter det første året, skyldes oftere neoaterosklerose, mens restenose i løpet av det første året i større grad er knyttet til neointimal hyperplasi.

Oppfølgingsstrategi

Ved oppfølging bør følgende vurderes på nytt:

• Angina og anstrengelsestoleranse.

• Etterlevelse av GDMT.

• Etterlevelse av DAPT og blødningskomplikasjoner.

• Tilbakevendende symptomer som kan tyde på restenose eller stenttrombose.

• Nyrefunksjon hos pasienter med risiko for akutt nyreskade eller kronisk nyresykdom.

• Venstre ventrikkelfunksjon når det er klinisk relevant.

• Behovet for ny ikke-invasiv ischemiutredning eller angiografi ved tilbakevendende symptomer.

Rutinemessig ny intervensjon hos en asymptomatisk pasient støttes ikke av den foreliggende informasjonen. Ved tilbakevendende symptomer etter CTO-PCI må betydelig restenose eller en annen flowbegrensende lesjon bekreftes før ny revaskularisering gjennomføres.