Definisjon og patofysiologi
Ved akutt koronarsyndrom (ACS) med multikarsykdom i koronararteriene (MVD) kan revaskulariseringen rettes utelukkende mot den infarktrelaterte arterien (IRA), eller den kan utvides til ytterligere lesjoner som ikke er infarktrelaterte. Culprit-lesjon-rettet revaskularisering behandler arterien som er ansvarlig for den akutte kliniske hendelsen under indeksprosedyren. Komplett revaskularisering tar sikte på å behandle alle lesjoner som forårsaker myokardiskemi, enten under samme prosedyre eller gjennom trinnvis intervensjon.
Begrunnelsen for komplett revaskularisering er at ubehandlet, flowbegrensende sykdom fortsatt kan forårsake iskemi, residiverende symptomer, hjerteinfarkt eller andre alvorlige kardiovaskulære hendelser. Komplett revaskularisering anses derfor som et viktig behandlingsmål, særlig hos pasienter med venstre ventrikkeldysfunksjon og/eller MVD. Det optimale omfanget og tidspunktet for intervensjon avhenger likevel av den kliniske situasjonen, hemodynamisk status, koronaranatomien, komorbiditet, prosedyrekompleksitet, alder, skrøpelighet og forventet etterlevelse av antitrombotisk behandling.
Anatomisk og funksjonell komplett revaskularisering er ikke synonyme begreper. Anatomisk ufullstendig revaskularisering kan likevel være funksjonelt komplett dersom alle iskemifremkallende lesjoner er behandlet. Omvendt kan angiografisk tilfredsstillende stenting etterlate klinisk relevant residualiskemi, særlig etter kompleks koronarintervensjon. Den kliniske betydningen av residual sykdom påvirkes også av anatomisk kompleksitet og komorbiditet, som i seg selv kan bidra til progresjon av den native koronarsykdommen.
Kronisk totalokklusjon er en viktig prediktor for anatomisk ufullstendig revaskularisering med PCI. PCI av lesjoner med kronisk totalokklusjon kan bedre angina og livskvalitet, men randomiserte studier har ikke vist redusert mortalitet eller redusert forekomst av hjerteinfarkt.
Klinisk presentasjon og symptomer
Den kliniske presentasjonen bestemmes primært av ACS-syndromet og de hemodynamiske konsekvensene av culprit-lesjonen. Pasienter kan presentere med ST-elevasjonsinfarkt (STEMI), ikke-ST-elevasjons-ACS (NSTE-ACS) eller ACS komplisert av kardiogent sjokk.
Ved NSTE-ACS kan en strategi med koronarangiografi og påfølgende revaskularisering gjennomføres tidlig, forsinket eller selektivt etter initial medisinsk behandling. Tilstedeværelse av ST-segmentforandringer eller positiv troponinprøve identifiserer pasienter der en invasiv strategi vanligvis foretrekkes fremfor selektiv angiografi, forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner og koronaranatomien er egnet.
Ved kardiogent sjokk omfatter de viktigste utløsende mekanismene iskemi-relatert hjertesvikt, akutt alvorlig mitralinsuffisiens og andre mekaniske komplikasjoner. Sjokk forekommer hyppigere når koronararterien er fullstendig okkludert, og er særlig forbundet med MVD. Pasienter med ACS og sjokk bør raskt overføres til et tertiærsenter med relevant ekspertise og et dedikert, tverrfaglig sjokkteam.
Utredning og klinisk undersøkelse
Utredningen bør avklare:
ACS-presentasjonen og hvor hastende situasjonen er.
Om det foreligger hemodynamisk instabilitet eller kardiogent sjokk.
Sannsynligheten for at en identifiserbar IRA foreligger.
Omfanget og kompleksiteten av samtidig koronarsykdom.
Nyrefunksjon, blødningsrisiko, komorbiditet, skrøpelighet og forventet etterlevelse av antitrombotisk behandling.
Om pasienten er egnet for PCI, CABG eller en initial medisinsk strategi.
Hos hemodynamisk ustabile pasienter må utredningen også vurdere akutt alvorlig mitralinsuffisiens, mekaniske komplikasjoner og iskemi-relatert ventrikkelsvikt som mulige årsaker til sjokk. Pasienter med moderat til alvorlig kronisk nyresykdom har større komorbiditetsbyrde og økt risiko for sykehuskomplikasjoner, inkludert alvorlig blødning.
Klinisk skjønn er særlig viktig når den forventede prosedyregevinsten er usikker. En initial konservativ strategi kan være rimelig hos selekterte, medisinsk stabiliserte pasienter med småkalibrede kar, okkludert liten sidegren, bekymring for etterlevelse av antitrombotisk behandling eller forventet kompleks PCI som krever vurdering i Heart Team.
Diagnostikk
Elektrokardiografi
Det tilgjengelige kildematerialet skiller mellom STEMI og NSTE-ACS og omtaler ST-segmentelevasjon eller tilsvarende EKG-mønstre, samt ST-segmentforandringer ved NSTE-ACS. Det gir ikke et detaljert EKG-diagnostisk rammeverk eller spesifikke elektrokardiografiske kriterier for identifikasjon av IRA eller ikke-culprit-lesjoner.
Koronarangiografi
Ved ACS komplisert av kardiogent sjokk anbefales umiddelbar koronarangiografi, med PCI når dette er mulig. Hvis koronaranatomien ikke er egnet for PCI, anbefales akutt CABG.
Hos hemodynamisk stabile STEMI-pasienter som gjennomgår primær PCI, anbefales komplett revaskularisering enten under indeksprosedyren eller innen 45 dager. PCI av lesjoner som ikke er i IRA, bør baseres på angiografisk alvorlighetsgrad. Invasiv funksjonell vurdering av epikardielle, ikke-culprit-segmenter under indeksprosedyren anbefales ikke i denne situasjonen.
Ved NSTE-ACS med MVD bør komplett revaskularisering vurderes, fortrinnsvis under indeksprosedyren. Funksjonell invasiv vurdering av alvorlighetsgraden av ikke-IRA-lesjoner under indeksprosedyren kan vurderes, selv om dokumentasjonen er mindre robust.
Intravaskulær bildediagnostikk
Intravaskulær bildediagnostikk er nyttig når koronarangiografi ikke viser signifikant obstruktiv sykdom, når culprit-lesjonen er usikker, og når flere potensielle culprit-lesjoner foreligger. Metoden kan bidra til å utelukke en aterotrombotisk årsak i de større koronararteriene og dermed påvirke både den akutte behandlingen og beslutninger om forlenget antitrombotisk behandling.
Intravaskulær ultralyd (IVUS) er også etablert som et verktøy for veiledning og optimalisering av PCI. Metaanalyser av randomiserte studier støtter IVUS-veiledet intervensjon for å redusere alvorlige kardiovaskulære hendelser, selv om det mangler en endelig stor, multinasjonal studie. Optisk koherenstomografi er også undersøkt i mindre randomiserte studier.
Ikke-invasiv bildediagnostikk
Kildematerialet angir ingen spesifikk rolle for ekkokardiografi, hjerte-MR eller CT ved valg mellom komplett og kun culprit-lesjon-rettet revaskularisering ved ACS. Koronar CT-angiografi er omtalt i andre kliniske sammenhenger, men det gis ingen spesifikk anbefaling for denne beslutningen.
Biomarkører og laboratoriefunn
Positiv troponinprøve identifiseres som et høyrisikofunn ved NSTE-ACS og støtter en invasiv strategi fremfor selektiv angiografi når det ikke foreligger kontraindikasjoner og anatomien er egnet.
Nyrefunksjonen er sentral ved planlegging av prosedyren. Hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk nyresykdom bør dose og type antitrombotisk behandling samt mengden kontrastmiddel justeres etter nyrefunksjonen. Intravenøs hydrering under og etter revaskularisering bør vurderes hos pasienter med lav estimert glomerulær filtrasjonsrate som gjennomgår invasiv behandling, selv om dokumentasjonen for optimalt væskevalg, tidspunkt og varighet er motstridende.
Kildematerialet angir ingen ytterligere biomarkørgrenser eller laboratoriekriterier for valg mellom komplett og kun culprit-lesjon-rettet intervensjon.
Behandling og håndtering
Generelle prinsipper
Komplett revaskularisering foretrekkes vanligvis når den kan gjennomføres på en sikker måte og alle klinisk relevante iskemiske lesjoner kan identifiseres og behandles. Komplett revaskularisering bør imidlertid ikke tilstrebes ukritisk. Beslutningen må integrere:
Klinisk presentasjon og hemodynamisk stabilitet.
Hvor raskt reperfusjon må gjennomføres.
Koronaranatomi og lesjonskompleksitet.
Venstre ventrikkelfunksjon.
Nyrefunksjon og blødningsrisiko.
Alder, skrøpelighet og komorbiditet.
Evnen til å etterleve antitrombotisk behandling.
Muligheten for PCI versus CABG.
Det behandlende teamets tilgjengelighet og ekspertise.
Pasientens preferanser og samvalg.
Ved kompleks sykdom kan trinnvis behandling muliggjøre en grundigere vurdering av residualiskemi, prosedyrerisiko og den best egnede revaskulariseringsmetoden.
Kardiogent sjokk
Rask revaskularisering av IRA er det viktigste evidensbaserte tiltaket ved ACS-relatert kardiogent sjokk og er forbundet med redusert mortalitet. PCI med medikamentavgivende stent foretrekkes vanligvis når dette er mulig.
Hos pasienter med sjokk og MVD bør PCI under indeksprosedyren begrenses til IRA. Umiddelbar multikars-PCI er forbundet med dårligere utfall enn en IRA-begrenset strategi, inkludert høyere kombinert risiko for død eller nyreerstattende behandling etter 30 dager. PCI av ikke-IRA-lesjoner kan utføres trinnvis når det er klinisk hensiktsmessig.
Hvis anatomien ikke er egnet for PCI, anbefales akutt CABG. Pasientene bør så snart som mulig overføres til et tertiært sjokksenter med mulighet for koronarangiografi og avansert, tverrfaglig behandling.
Hemodynamisk stabil STEMI
Hos hemodynamisk stabile STEMI-pasienter som gjennomgår primær PCI, anbefales komplett revaskularisering enten under indeksprosedyren eller innen 45 dager. Intervensjon på ikke-IRA-lesjoner bør styres av angiografisk alvorlighetsgrad.
Denne anbefalingen skiller seg grunnleggende fra tilnærmingen ved kardiogent sjokk: Umiddelbar multikars-PCI bør unngås ved sjokk, mens komplett revaskularisering anbefales ved stabil STEMI, forutsatt at pasienten og anatomien er egnet.
NSTE-ACS med multikarsykdom
Dokumentasjonen er mindre omfattende for NSTE-ACS enn for STEMI. Ingen dedikert randomisert studie har direkte sammenlignet komplett revaskularisering med IRA-begrenset PCI ved NSTE-ACS med MVD. Observasjonsstudier og metaanalyser av ikke-randomiserte data tyder på færre dødsfall og alvorlige kardiovaskulære hendelser ved komplett revaskularisering, men funnene er hypotesedannende og kan ikke fastslå en definitiv behandlingseffekt.
Gjeldende anbefalinger angir at komplett revaskularisering bør vurderes, fortrinnsvis under indeksprosedyren. Funksjonell invasiv vurdering av alvorlighetsgraden av ikke-IRA-lesjoner under indeksprosedyren kan vurderes.
En tidlig invasiv strategi foretrekkes vanligvis ved NSTE-ACS med ST-segmentforandringer og/eller positiv troponinprøve, også når disse høyrisikofunnene oppstår i løpet av de første 24 timene. En tidlig invasiv tilnærming anbefales ikke når omfattende komorbiditet medfører at risikoen ved revaskularisering overstiger den potensielle gevinsten, eller når ACS er klinisk lite sannsynlig og troponintesten er negativ.
Valg mellom PCI, CABG og medisinsk behandling
Det finnes ingen dedikerte randomiserte studier som direkte sammenligner PCI med CABG hos pasienter med ACS. Ved STEMI er CABG vanligvis forbeholdt situasjoner der primær PCI ikke er mulig, særlig ved vedvarende iskemi eller et stort truet myokardområde. Ved svært høyrisiko NSTE-ACS som krever umiddelbar revaskularisering, foretrekkes vanligvis PCI på grunn av kortere tid til behandling, med mindre mekaniske komplikasjoner taler for kirurgi.
Ved andre ACS-presentasjoner følger valget mellom PCI og CABG generelle prinsipper for myokardrevaskularisering. Ved MVD påvirkes beslutningen av anatomisk kompleksitet, komorbiditet, inkludert diabetes, kirurgisk risiko og sannsynligheten for å oppnå komplett revaskularisering.
CABG har større evne enn PCI til å oppnå komplett revaskularisering, særlig ved trekarsykdom, og gir en bypass til det native karet distalt for eventuelle fremtidige stenoser. I sammenslåtte randomiserte data var overlevelsen blant pasienter som oppnådde komplett revaskularisering, lik ved CABG og PCI, mens CABG var bedre når revaskulariseringen forble ufullstendig.
Beslutningen bør også ta hensyn til:
Kvaliteten og erfaringen til de tilgjengelige kirurgiske og intervensjonelle teamene.
Pasientens preferanser med hensyn til invasivitet, rekonvalesens, tilbakekomst av symptomer og mulig reintervensjon.
Høy alder, skrøpelighet og komorbide tilstander, som kan tale for PCI hos selekterte pasienter.
Muligheten for at trinnvis PCI kan oppnå et akseptabelt funksjonelt resultat selv om anatomisk komplett revaskularisering ikke oppnås umiddelbart.
Medisinsk behandling alene kan være egnet hos nøye selekterte pasienter, særlig når symptomene er under kontroll, anatomien ikke egner seg for intervensjon, prosedyrerisikoen er for høy eller etterlevelsen av antitrombotisk behandling er usikker. Hos pasienter med småkalibrede kar eller okkludert liten sidegren kan konservativ behandling med optimalisert retningslinjebasert behandling vurderes individuelt.
Antitrombotiske og prosedyremessige hensyn
Kildematerialet angir ikke doser av platehemmere eller antikoagulantia for komplett eller kun culprit-lesjon-rettet revaskularisering. Det understrekes imidlertid at bekymring for etterlevelse av antitrombotisk behandling kan påvirke valget av en initial konservativ strategi.
Nyrefunksjonen bør styre doseringen av antitrombotisk behandling og bruken av kontrastmiddel. Radiell arteriell tilgang foretrekkes fremfor femoral tilgang når dette er mulig, på grunn av bedre sikkerhet. Intravaskulær bildediagnostikk bør vurderes ved planlegging og optimalisering av PCI, særlig når lesjonsmorfologi eller stentekspansjon er usikker.
Retningslinjeanbefalinger
| Klinisk situasjon | Anbefaling | Klasse | Evidensnivå |
|---|---|---|---|
| ACS med kardiogent sjokk og MVD | IRA-begrenset PCI under indeksprosedyren | I | B |
| ACS med kardiogent sjokk | Trinnvis PCI av en ikke-IRA-lesjon kan vurderes | IIa | C |
| Hemodynamisk stabil STEMI med MVD som gjennomgår primær PCI | Komplett revaskularisering under indeksprosedyren eller innen 45 dager | I | A |
| Hemodynamisk stabil STEMI med MVD | Basér PCI av ikke-IRA-lesjoner på angiografisk alvorlighetsgrad | I | B |
| Hemodynamisk stabil STEMI med MVD | Ikke utfør invasiv funksjonell vurdering av epikardielle, ikke-culprit-segmenter under indeksprosedyren | III | C |
| Hemodynamisk stabil NSTE-ACS med MVD som gjennomgår PCI | Vurder komplett revaskularisering, fortrinnsvis under indeksprosedyren | IIa | C |
| Hemodynamisk stabil NSTE-ACS med MVD | Funksjonell invasiv vurdering av alvorlighetsgraden av ikke-IRA-lesjoner under indeksprosedyren kan vurderes | IIb | B |
Kildematerialet angir også at komplett revaskularisering ved MVD i én sammenligning av retningslinjer ble klassifisert som en anbefaling i klasse IIa med evidensnivå C i ESC-rammeverket, mens en annen tabellarisk sammenligning angir klasse IIb, nivå B. Ettersom kilden presenterer disse klassifikasjonene inkonsistent, bør anbefalingen tolkes i lys av den spesifikke kliniske situasjonen, særlig skillet mellom STEMI, NSTE-ACS og kardiogent sjokk.
Prognose og oppfølging
Prognostiske konsekvenser
Ved ACS med kardiogent sjokk forbedrer tidlig revaskularisering langtids-overlevelsen sammenlignet med initial medisinsk stabilisering, selv om forskjellen i tidlig mortalitet ikke var signifikant i den refererte studien. Hos pasienter med sjokk og MVD reduserer IRA-begrenset PCI den kombinerte risikoen for død eller nyreerstattende behandling etter 30 dager sammenlignet med umiddelbar multikars-PCI; det ble ikke påvist noen signifikant forskjell i mortalitet mellom strategiene etter ett år.
Ufullstendig revaskularisering er forbundet med høyere mortalitet enn komplett revaskularisering. Tolkningen er vanskelig fordi ufullstendig behandling kan gjenspeile mer kompleks koronaranatomi, større komorbiditet, kronisk totalokklusjon eller behovet for trinnvise prosedyrer. Hos PCI-behandlede pasienter er høyere residual SYNTAX-skår, som uttrykk for større anatomisk ufullstendighet, forbundet med høyere mortalitet. Funksjonell kompletthet kan likevel gi bedre utfall enn anatomisk kompletthet uten hensyn til iskemi.
Etter CABG kan graftsvikt oppstå i løpet av det første året uten symptomer, slik at tilsynelatende komplett revaskularisering på operasjonstidspunktet ikke garanterer varig komplett revaskularisering.
Oppfølgingsstrategi
Ved oppfølging bør følgende revurderes:
Vedvarende eller tilbakevendende angina og funksjonsbegrensning.
Tegn til residual eller tilbakevendende iskemi.
Venstre ventrikkelfunksjon og hjertesviktstatus når dette er klinisk relevant.
Nyrefunksjon, særlig etter kontrasteksponering eller ved kjent kronisk nyresykdom.
Blødning og etterlevelse av antitrombotisk behandling.
Om trinnvis PCI av ikke-IRA-lesjoner fortsatt er indisert.
Behovet for ny vurdering i Heart Team når revaskulariseringen er ufullstendig eller symptomene vedvarer.
Pasienter med kompleks koronarsykdom kan ha behov for trinnvis intervensjon eller ytterligere tverrfaglig vurdering fremfor umiddelbar behandling av alle angiografiske lesjoner. Langtidsplanen bør derfor baseres på pasientens kliniske forløp, residualiskemi, anatomiske kompleksitet, prosedyrerisiko og preferanser.
