🚫 Stenttrombose: tidspunkt, årsaker, diagnostikk og forebygging

Definisjon og patofysiologi

Stenttrombose er trombotisk okklusjon som oppstår i en koronarstent eller ved stentens kanter etter perkutan koronarintervensjon (PCI). Det er et PCI-relatert hjerteinfarkt når angiografi eller obduksjon dokumenterer trombose og de diagnostiske kriteriene for type 1-hjerteinfarkt er oppfylt. Den tidsmessige sammenhengen med stentimplantasjonen skal alltid angis.

Koronare arterielle tromber er hovedsakelig trombocyttrike fordi de dannes under betingelser med høy skjærkraft. Ruptur av et aterosklerotisk plakk eller PCI-relatert karskade eksponerer trombogent materiale og fremmer trombocyttaktivering, -aggregasjon og fibrindannelse. I et stentet segment kan trombe også utvikles på grunn av forstyrret blodstrøm, residual disseksjon, utilstrekkelig stentekspansjon, inkomplett apposisjon eller persisterende sykdom ved innløps- eller utløpskanten.

Den aktuelle insidensen av stenttrombose er omtrent 1 % i løpet av det første året etter stenting, selv om risikoen er høyere etter behandling av ST-segmentelevasjonsinfarkt (STEMI) og etter kompleks PCI. Stenttrombose er fortsatt multifaktoriell og gjenspeiler samspillet mellom pasientrelaterte, lesjonsrelaterte, utstyrsrelaterte og prosedyre­relaterte faktorer.

Tidsmessig klassifikasjon

Tradisjonelle definisjoner fokuserte på tilfeller som debuterte med akutt koronarsyndrom (ACS) og ble bekreftet ved angiografi eller patologisk undersøkelse. Academic Research Consortium-rammeverket skiller i tillegg mellom sikker, sannsynlig og mulig stenttrombose ved klinisk forskning og vurdering av utfall.

Predisponerende faktorer

Stor trombemengde øker prosedyre­risikoen fordi tromben kan fragmenteres, embolisere til andre koronargreiner eller kargebeter, propagere gjennom mellomrom mellom stentstrebene og kompromittere det behandlede lumenet. Konvensjonell angiografi har begrenset sensitivitet for påvisning av koronar trombe.

Legemiddelavgivende stenter (DES) kan forlenge perioden med økt sårbarhet fordi de antiproliferative legemidlene kan hemme endotelialisering. Svært sen trombose etter moderne DES er rapportert med omtrent 0,2 %–0,5 % per år etter det første året, selv om tilgjengelige data ikke viser en signifikant økning i sen morbiditet eller mortalitet som kan tilskrives disse hendelsene.

Klinisk presentasjon og symptomer

De fleste pasienter med stenttrombose presenterer med ACS. Kliniske manifestasjoner omfatter derfor ofte residiverende myokardiskemi, nytt infarkt eller akutt koronarokklusjon. Stenttrombose kan oppstå i løpet av timer eller dager etter implantasjonen eller først mange måneder til år senere.

Residiverende brystsmerter etter STEMI eller PCI krever vurdering av flere muligheter:

• Utvidelse av det opprinnelige infarktet eller reinfarkt

• Akutt trombose i et nativt kar

• Stenttrombose

• Mekaniske komplikasjoner til hjerteinfarkt

• Perikarditt

Dynamisk tilbakekomst av ST-segmentelevasjon er særlig suspekt på et nytt infarkt. Perikardial gnidningslyd og dårlig respons på nitroglyserin kan tale for perikardsmerter, men klinisk differensiering er ofte upålitelig.

Hemodynamisk påvirkning i forbindelse med residiverende brystsmerter gir mistanke om en mekanisk infarktkomplikasjon. I slike situasjoner er rask ekkokardiografisk vurdering viktig, mens diagnostisk koronarangiografi kan være nødvendig for å utelukke akutt trombose i nativt kar eller stenttrombose.

Utredning og klinisk undersøkelse

Utredningen begynner med umiddelbar vurdering av symptomer, hemodynamisk status og tegn til residiverende myokardiskemi. Det bør legges særlig vekt på:

• Residiverende eller vedvarende ubehag i brystet

• Hypotensjon eller andre tegn til hemodynamisk påvirkning

• Dynamiske elektrokardiografiske forandringer

• Tegn til hjertesvikt

• Perikardial gnidningslyd

• Den tidsmessige sammenhengen mellom symptomene og PCI eller stentimplantasjon

• Om DAPT er avbrutt, seponert eller tatt uregelmessig

Kliniske funn alene er ofte utilstrekkelige for å skille perikarditt fra residiverende infarkt eller stenttrombose. Perikardial gnidningslyd og manglende respons på nitroglyserin kan støtte diagnosen perikarditt, men rask koronar vurdering kan likevel være nødvendig.

Mistanken om stenttrombose bør styrkes når residiverende symptomer oppstår i nærvær av risikofaktorer som nylig akutt hjerteinfarkt, diabetes, nyresvikt, hjertesvikt, kompleks PCI eller multikars-PCI, lange lesjoner, små kar, overlappende stenter eller avbrudd i platehemmende behandling.

Diagnostikk

Elektrokardiografi

EKG skal vurderes med tanke på nye eller dynamiske iskemiske forandringer, særlig residiverende ST-segmentelevasjon. Tolkningen kan være vanskelig kort tid etter indeks-STEMI fordi normal infarktevolusjon kan ligne et residiverende infarkt, og elektrokardiografiske forandringer ikke alltid tydelig skiller utvidelse av den opprinnelige nekrosen fra et nytt infarkt i et separat myokardterritorium.

Dynamisk tilbakekomst av ST-segmentelevasjon bør likevel gi sterk mistanke om nytt infarkt og føre til rask utredning for akutt koronar trombose eller stenttrombose.

Hjertemarkører

Hjertemarkører kan fortsatt være forhøyet etter det initiale infarktet, særlig i løpet av de første 24 timene. Tolkning av biomarkører alene kan derfor ikke pålitelig skille reinfarkt fra vedvarende forhøyelse relatert til indekshendelsen. Biomarkører må tolkes sammen med symptomer, serielle EKG-funn og bildediagnostikk eller angiografiske funn.

Transtorakal ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi (TTE) er nyttig hos pasienter med residiverende brystsmerter og hemodynamisk påvirkning. Undersøkelsen kan bidra til å påvise eller utelukke mekaniske komplikasjoner til hjerteinfarkt og vurdere regionale veggbevegelsesforstyrrelser. Den kan også bidra ved vurdering av alternative diagnoser, for eksempel perikardkomplikasjoner, men kan ikke alene etablere diagnosen stenttrombose.

Koronarangiografi

Akutt invasiv koronarangiografi (ICA) er indisert ved mistanke om stenttrombose, særlig fordi de fleste berørte pasientene presenterer med ACS. Angiografi kan bekrefte diagnosen og muliggjøre gjenoppretting av koronar blodstrøm.

Angiografiske prediktorer for reinfarkt etter primær PCI omfatter:

• Endelig koronarteriestenose større enn 30 %

• PCI-relatert koronardisseksjon

• Intrakoronar trombe

• Multikars koronar sykdom

• Større total stentlengde

Etter gjenoppretting av koronar blodstrøm bør intrakoronar bildediagnostikk utføres for å identifisere en underliggende mekanisk årsak. Angiografi alene gir ikke alltid tilstrekkelig karakterisering av stentunderekspansjon, malapposisjon, patologi ved stentkanten eller andre strukturelle problemer.

Intrakoronar bildediagnostikk

Intrakoronar bildediagnostikk anbefales etter behandling av stenttrombose for å avklare mekanismen. Mekaniske avvik kan omfatte:

• Stentfraktur eller -kollaps

• Residual kantdisseksjon

• Underekspansjon

• Inkomplett veggapposisjon

Det er avgjørende å identifisere mekanismen fordi definitiv behandling avhenger av den spesifikke strukturelle abnormaliteten.

Elektrofysiologi

Kildematerialet beskriver ikke en elektrofysiologisk utredning eller en elektrofysiologisk basert behandlingsstrategi for stenttrombose.

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet angir ingen spesifikke biomarkørgrenser eller laboratoriediagnostisk algoritme for stenttrombose. Det understreker at hjertemarkører kan forbli forhøyet etter indekshjerteinfarktet, slik at isolert tolkning av biomarkører er upålitelig ved diagnostikk av reinfarkt i den tidlige postinfarktperioden.

Laboratorievurderingen bør derfor integreres med det kliniske forløpet, serielle EKG-funn, ekkokardiografi når det er indisert og rask koronarangiografi. Kildematerialet identifiserer også redusert respons på acetylsalisylsyre eller klopidogrel og hyperkoagulabilitet som mulige medvirkende faktorer, men angir ikke testmetoder eller laboratoriekriterier for disse tilstandene.

Behandling og håndtering

Akutt behandling

De fleste pasienter med stenttrombose presenterer med ACS og bør behandles i henhold til moderne ACS-retningslinjer. Rask ICA er indisert både for å bekrefte diagnosen og for å gjenopprette koronar blodstrøm.

Etter gjenoppretting av blodstrøm:

• Intrakoronar bildediagnostikk bør utføres for å fastslå mekanismen.

• Mekaniske årsaker bør korrigeres.

• Antitrombotisk behandling bør gjennomgås, særlig med hensyn til etterlevelse, avbrudd og mulig redusert respons.

• Pasienten bør få adekvat ACS-behandling og sekundærprofylakse.

Mekanismestyrt PCI

Store tromber kan embolisere under PCI. Rutinemessig manuell kateteraspirasjon av trombe ved moderne primær PCI for STEMI har ikke vist mortalitetsgevinst og kan øke risikoen for hjerneslag, selv om metoden fortsatt kan være nyttig hos utvalgte pasienter.

Platehemmende behandling

Platehemmende behandling er sentral i forebygging og behandling av arteriell trombose fordi arterielle tromber inneholder en stor andel trombocytter. DAPT etter stentimplantasjon har bidratt til redusert forekomst av stenttrombose, særlig når behandlingen kombineres med adekvat stentutplassering under høyt trykk.

Hos pasienter etter STEMI anbefales DAPT med acetylsalisylsyre pluss en P2Y12-reseptorantagonist—klopidogrel, prasugrel eller tikagrelor—i 12 måneder når det ikke foreligger høy blødningsrisiko eller blødningskomplikasjon.

Behandlingssvikt kan skyldes:

• Manglende etterlevelse

• Prematur seponering

• Redusert biotilgjengelighet av klopidogrel

• Redusert respons på acetylsalisylsyre eller klopidogrel

• Avbrudd på grunn av kirurgi eller blødning

Når DAPT avbrytes på grunn av manglende etterlevelse, blødning eller akutt kirurgi, er risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser og stenttrombose høyest kort tid etter avbruddet, særlig i løpet av de første 7 dagene.

Antikoagulantia

Antikoagulantia er ikke et universelt alternativ til DAPT etter koronar stenting. Bruken skal baseres på en etablert indikasjon og avveies mot blødningsrisikoen.

Hos pasienter med ACS eller kronisk koronarsyndrom som trenger langvarig peroral antikoagulasjon, kan kombinert antitrombotisk behandling omfatte et peroralt antikoagulans i full dose sammen med klopidogrel, med eller uten acetylsalisylsyre som del av trippel antitrombotisk behandling. Kombinasjon av antitrombotiske legemidler øker risikoen for alvorlig blødning. Enkelte analyser tyder på at dobbel antitrombotisk behandling kan være forbundet med mer hjerteinfarkt og stenttrombose enn trippelbehandling, særlig hos pasienter med diabetes; varigheten av trippelbehandlingen må derfor individualiseres ut fra trombose- og blødningsrisiko.

Lavdose rivaroksaban har redusert residiverende iskemiske hendelser og stenttrombose når det legges til platehemmende behandling hos utvalgte pasienter med ACS eller stabil aterosklerotisk sykdom, men øker risikoen for alvorlig blødning. Kildematerialet fastslår ikke denne strategien som rutinebehandling for en pasient med stenttrombose.

Langtidssekundærprofylakse

Sekundærprofylakse etter STEMI omfatter:

• Langvarig platehemmende behandling, vanligvis acetylsalisylsyre

• DAPT i 12 måneder når det er hensiktsmessig

• ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker, samt aldosteronantagonist når dette er indisert ved hjertesvikt, redusert venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon eller en stor regional veggbevegelsesforstyrrelse

• Kronisk behandling med betablokker i minst 1 år etter STEMI

• Modifisering av aterosklerotiske risikofaktorer

• Vurdering av lavdose kolkisin, 0,5 mg én gang daglig, særlig etter residiverende aterosklerotiske hendelser til tross for retningslinjebasert behandling

Rutinemessig langtidsbehandling med nitrater synes ikke å redusere mortaliteten, selv om nitrater kan brukes ved residiverende angina eller som del av hjertesviktbehandling.

Perioperativ forebygging og håndtering

Tidspunkt for ikke-kardial kirurgi

Perioden umiddelbart etter stentimplantasjon innebærer størst tromboserisiko. De første 4–6 ukene etter implantasjon av enten en ubestrøket stent (BMS) eller DES er særlig sårbare. Hvis mulig bør ikke-kardial kirurgi unngås i dette tidsrommet.

Råd om utsettelse av elektiv kirurgi omfatter:

Elektiv kirurgi etter mer enn 180 dager kan vurderes ved kronisk koronarsykdom behandlet med DES når risikoen ved å utsette operasjonen overstiger risikoen for stenttrombose. Den perioperative beslutningen bør individualiseres og tas tverrfaglig.

Den økte perioperative risikoen synes å avta over tid. Observasjonsdata viser at risikoen er særlig høy i løpet av de første 6 månedene etter stentimplantasjon, og spesielt uttalt når PCI ble utført på grunn av hjerteinfarkt.

Perioperativ håndtering av platehemmende behandling

Hvis kirurgi ikke kan unngås:

• Avbrudd i DAPT bør begrenses til et minimum.

• Acetylsalisylsyre bør vanligvis fortsette når en P2Y12-hemmer seponeres, unntatt når blødning ville være katastrofal, som ved enkelte nevrokirurgiske eller spinalkirurgiske inngrep.

• P2Y12-hemmeren bør gjenopptas så snart som mulig etter operasjonen.

• Elektiv kirurgi bør utsettes i 5 dager etter siste dose klopidogrel, 7 dager etter siste dose prasugrel og 3–5 dager etter siste dose tikagrelor.

• Beslutningene bør involvere kardiologi, kirurgi, anestesi og andre relevante spesialiteter.

Intravenøs kangrelor kan vurderes som en bridging-strategi fordi det er en reversibel P2Y12-reseptorantagonist, men dokumentasjonen hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi eller ikke-kardial kirurgi er fortsatt begrenset. Intravenøs eptifibatid eller tirofiban er også brukt som bridging-strategier, selv om det mangler grundig utprøving og utfallsdata.

Andre perioperative kardiovaskulære legemidler

Pasienter som får kronisk behandling med betablokker, bør fortsette denne gjennom operasjonen når det er klinisk gjennomførbart. Seponering av betablokker bør unngås, og behandlingen bør ikke initieres på operasjonsdagen. Perioperativ oppstart kan vurderes hos nøye selekterte pasienter med svært høy risiko, helst i tilstrekkelig god tid før operasjonen til at sikkerhet og tolerabilitet kan vurderes.

Statiner bør fortsette hos pasienter som allerede bruker dem. Det er rimelig å starte statinbehandling før karkirurgi, mens nytten av oppstart før andre høyrisikoinngrep fortsatt er usikker. Ved en perioperativ ladningsstrategi hos pasienter som ikke tidligere har brukt statin, reduserte atorvastatin 80 mg innen 18 timer før operasjonen, etterfulgt av 40 mg daglig i 7 dager, ikke alvorlige hendelser.

Retningslinjeanbefalinger

Viktige anbefalinger utledet fra tilgjengelig veiledning er oppsummert nedenfor:

Prognose og oppfølging

Stenttrombose forekommer sjelden ved moderne stenting og DAPT, med en insidens på omtrent 1 % det første året, men er forbundet med ACS og kan forårsake alvorlig residiverende iskemi eller infarkt. Risikoen er økt etter STEMI, kompleks PCI, avbrudd i DAPT og ved mekaniske eller anatomiske abnormaliteter.

Svært sen trombose er fortsatt en bekymring etter DES fordi nedsatt endotelialisering kan forlenge risikoperioden utover det første året. Selv om rapporterte rater er omtrent 0,2 %–0,5 % årlig etter det første året, fastslår ikke kildematerialet en signifikant økning i sen morbiditet eller mortalitet som kan tilskrives disse hendelsene.

Oppfølgingen bør omfatte:

• Kontroll av etterlevelse av platehemmende behandling og tilgang til legemidlene

• Gjennomgang av blødninger og behandlingsavbrudd

• Vurdering av pågående trombose- og blødningsrisiko

• Vurdering for diabetes, nyresvikt, hjertesvikt og andre kliniske risikofaktorer

• Gjennomgang av PCI-anatomien og prosedyredetaljene

• Bekreftelse på at enhver mekanisk årsak som er identifisert ved intrakoronar bildediagnostikk, er korrigert

• Videreføring av sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt

• Nøye planlegging før eventuell fremtidig ikke-kardial kirurgi

Tidspunkt og varighet av DAPT eller kombinert antikoagulant–platehemmende behandling bør revurderes når det oppstår blødning, kirurgibehov, residiverende iskemi eller en ny indikasjon for antikoagulasjon.