TIMI-score for STEMI

Klinisk bakgrunn

TIMI-risikoskåren for STEMI ble utviklet for å gi en rask risikovurdering som kan brukes ved sengekanten når pasienter med ST-hevingsinfarkt kommer inn. Den kliniske beslutningen er triage og valg av behandlingsintensitet: hvilke pasienter kan håndteres standardisert, og hvilke krever raskt eskalert behandling, overvåking eller overføring til et høyere omsorgsnivå? Skåren veier sammen åtte kliniske variabler som er umiddelbart tilgjengelige ved presentasjonen, til forskjell fra mer komplekse modeller som krever laboratorieverdier eller ekkokardiografi og derfor ikke kan brukes til akutt triage.

Beregning av TIMI-risikoskåren

Skåren er en vektet sum av åtte kliniske variabler, der hver variabel tildeles poeng ut fra sitt relative bidrag til mortalitetsrisikoen i den multivariate modellen:

$$\text{TIMI} = A + R + B + H + K + W + E + T$$

der variablene og poengene deres er:

Maksimal skår er 14.

Utledningskohorten var InTIME-II-studien, en fibrinolysestudie med 14 114 pasienter med STEMI som var aktuelle for trombolyse [1]. Gjennomsnittsalderen var høy, og gjennomsnittlig 30-dagersmortalitet i kohorten var 6,7 %. Skåren ble modellert mot 30-dagersmortalitet med logistisk regresjon, der de åtte variablene til sammen sto for 97 % av den fullstendige modellens prediktive kapasitet [1].

Tolkning i praksis

I utledningskohorten viste skåren en gradvis stigning i mortalitet fra under 1 % ved skår 0 til mer enn en 40-dobling ved skår >8 [1]. Konvensjonelt tolkes skåren i tre risikobånd:

I en taiwansk kohort av 796 STEMI-pasienter behandlet med primær PCI var medianskåren 4, og pasienter med skår $<4$ uten leukocytose hadde 0 % ettårsmortalitet [3]. Dette støtter bruken av skår $<4$ som terskelverdi for å identifisere en pasientgruppe med svært lav risiko, også i PCI-æraen.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var c-statistikken 0,779, sammenlignbar med den fullstendige multivariate modellen (0,784) [1]. Ekstern validering i TIMI 9-studien, en annen fibrinolysestudie, viste en c-statistikk på 0,746 [1].

I en kohort fra PCI-æraen fra Taiwan (796 pasienter, primær PCI) var TIMI-risikoskårens c-statistikk for ettårsmortalitet 0,774 [3]. Det kinesiske Henan-STEMI-registeret (3 939 pasienter, primær PCI) fant at TIMI-risikoskåren presterte likeverdig med GRACE-skåren for 30-dagersmortalitet ved første medisinske kontakt, mens en sykehusbasert stadieskår som inkluderte kreatinin og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF), var overlegen begge [4]. I en mindre indisk kohort (150 pasienter, reperfusjon med PCI eller trombolyse) var TIMI AUC 0,74 for mortalitet og 0,69 for 30-dagers MACE, mens GRACE presterte signifikant bedre med AUC 0,88 [5].

I en bestemt undergruppe av diabetikere med STEMI (455 pasienter, Taiwan) var TIMI-skåren dårligere enn CADILLAC-skåren, som inkluderer LVEF, nyrefunksjon og anemi, for prediksjon av mortalitet ved 6, 12 og 24 måneder [2]. Kalibreringen for TIMI var imidlertid god i denne kohorten (Hosmer-Lemeshow $p = 0{,}40$–$0{,}54$) [2].

Begrensninger

Fibrinolyseæraen som utledningskontekst. Skåren ble utledet i InTIME-II, der alle pasientene ble behandlet med fibrinolyse [1]. I primær PCI-æraen, der rask mekanisk reperfusjon er standard, er baselinemortaliteten lavere, og skåren kan ventes å overestimere risikoen. Dette bekreftes indirekte av at nyere skårer fra PCI-æraen (CADILLAC, sykehusbasert stadieskår) presterer bedre enn TIMI når PCI-data er tilgjengelige [2, 4].

Manglende variabler. Skåren inkluderer ikke nyrefunksjon, LVEF eller hjertestans ved presentasjon, variabler som i flere kohorter har vist seg å tilføre prediktiv verdi utover TIMI [2, 3]. I den taiwanske PCI-kohorten økte tillegg av leukocyttall c-statistikken fra 0,774 til 0,805 [3].

Vektgrensen <67 kg. Denne grensen ble utledet fra en overveiende nordamerikansk populasjon og gjenspeiler sammenhengen mellom lav kroppsvekt og økt blødningsrisiko ved fibrinolyse. I populasjoner med annen kroppssammensetning kan denne variabelen bidra mindre til prediksjonen.

Killip-klasse og blodtrykk er dynamiske. Skåren beregnes på ett tidspunkt, men statusen ved presentasjon kan endre seg raskt. En pasient som initialt presenterer seg med Killip I og normalt blodtrykk, kan raskt utvikle kardiogent sjokk, og skåren erstatter derfor ikke kontinuerlig klinisk observasjon.

GRACE overgår TIMI i flere kohorter. I direkte sammenligninger presterer GRACE-skåren, som inkluderer kreatinin og hjertestans ved presentasjon, ofte bedre enn TIMI både for mortalitet og MACE [5]. GRACE er imidlertid mer kompleks og krever laboratorieverdier, noe som vanskeliggjør bruk ved akutt triage.

Kilder

1. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, m.fl. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–7. PMID: 11044416
2. Kao YT, Hsieh YC, Hsu CY, m.fl. Comparison of the TIMI, GRACE, PAMI and CADILLAC risk scores for prediction of long-term cardiovascular outcomes in Taiwanese diabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One. 2020;15(2):e0229186. PMID: 32053694
3. Yeh YT, Liu CW, Li AH, m.fl. Rapid early triage by leukocytosis and the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score for ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Medicine (Baltimore). 2016;95(27):e2857. PMID: 26886652
4. Wang S, Zhang Y, Qi D, m.fl. Development and validation of a risk score for predicting 30-day mortality in patients with ST elevation myocardial infarction. Sci Rep. 2025;15:478255. PMID: 40087520
5. Sr A, Lakshmaiah Y, DGSR KM, m.fl. A comparison of TIMI and GRACE scores, myocardial blush grade, and shock index-based indices for predicting outcomes in STEMI patients undergoing reperfusion. Cureus. 2025;17(5):e84938. PMID: 40585749