Denne siden besvarer to spørsmål i den akutte behandlingen av STEMI: når skal pasienten til primær PCI og når skal det gis fibrinolyse, og hva gjør man når fibrinolysen ikke virker.
Reperfusjon er indisert: spørsmålet er hvordan
Reperfusjonsbehandling er indisert hos alle pasienter med iskemiske symptomer av under 12 timers varighet og vedvarende ST-elevasjon. Primær PCI anbefales fremfor fibrinolyse så lenge inngrepet kan gjennomføres innenfor de angitte tidsrammene. Valget mellom de to strategiene avgjøres derfor ikke av preferanse eller lokal tradisjon, men av en klokke.
Tidsvinduet fra diagnose til ledevaierpassasje
Den avgjørende tidsvariabelen er tiden fra STEMI-diagnosen stilles (altså fra det diagnostiske EKG-et) til ledevaieren passerer lesjonen i den infarktrelaterte arterien (IRA). Det er ikke tiden til pasienten ankommer sykehuset, og heller ikke tiden til pasienten ligger på kateteriseringsbordet.
- Primær PCI anbefales (klasse I A) når denne tiden forventes å bli under 120 minutter.
- Fibrinolyse anbefales (klasse I A) når den forventes å bli over 120 minutter, forutsatt at de iskemiske symptomene startet innen 12 timer og at det ikke foreligger kontraindikasjoner mot fibrinolytisk behandling.
Anslaget må derfor gjøres prehospitalt, av personellet som er hos pasienten. Diagnosen bør stilles innen 10 minutter etter første medisinske kontakt, og forløpet fra AMK-sentral til kateteriseringslaboratorium bør være organisert regionalt, slik at beslutningen ikke skal tas på nytt av hver enkelt lege i hvert enkelt tilfelle.
Sen presentasjon: 12 til 48 timer
Etter 12 timers symptomvarighet er primær PCI fortsatt indisert (klasse I C) dersom det foreligger pågående iskemiske symptomer, akutt alvorlig hjertesvikt, hemodynamisk ustabilitet eller livstruende arytmier. Mellom 12 og 48 timer bør primær PCI vurderes (klasse IIa B) også hos pasienter uten pågående symptomer.
Fibrinolyse har som hovedregel ikke plass i dette tidsvinduet; nytten av trombolytisk behandling avtar raskt med tiden siden symptomdebut. Unntaket er kardiogent sjokk eller hemodynamisk ustabilitet, som tilsier revaskularisering uavhengig av forsinkelsen fra symptomdebut: PCI av den infarktrelaterte arterien foretrekkes, CABG vurderes når PCI ikke er mulig eller ikke lykkes, og er verken PCI eller CABG egnet eller tilgjengelig, kan fibrinolyse benyttes dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.
Gjennomføring av fibrinolyse
Når fibrinolyse er valgt strategi, skal behandlingen startes så snart STEMI-diagnosen er stilt, helst prehospitalt. Anbefalte midler er tenekteplase, alteplase eller reteplase (klasse I B). Halv dose tenekteplase bør vurderes hos pasienter over 75 år (klasse IIa B).
Før bolus gis, skal kontraindikasjoner mot fibrinolytisk behandling og pasientens blødningsrisiko vurderes formelt. Er fibrinolyse kontraindisert, transporteres pasienten for primær PCI selv om tidsmålet på 120 minutter ikke kan overholdes. Kontraindikasjonene er gjennomgått i artikkelen STEMI: Fibrinolyse, indikasjoner, kontraindikasjoner og rescue-PCI.
Antitrombotisk tilleggsbehandling gis samtidig:
- Acetylsalisylsyre peroralt eller intravenøst er indisert (klasse I B).
- Klopidogrel er indisert i tillegg til acetylsalisylsyre (klasse I A). Klopidogrel er standard P2Y12-hemmer i direkte tilknytning til fibrinolyse. Prasugrel skal ikke gis sammen med akutt fibrinolyse; bytte til tikagrelor eller prasugrel kan først bli aktuelt senere, etter PCI-vurdering og etter lokal prosedyre.
- Antikoagulasjon er indisert (klasse I) og gis frem til revaskularisering, eller under hele sykehusoppholdet i opptil 8 dager. Enoksaparin, gitt intravenøst etterfulgt av subkutan administrering, er det foretrukne antikoagulanset; når enoksaparin ikke er tilgjengelig, gis ufraksjonert heparin som en vektjustert intravenøs bolus etterfulgt av infusjon.
DAPT med acetylsalisylsyre pluss en P2Y12-hemmer er indisert i opptil ett år hos pasienter som gjennomgår fibrinolyse med påfølgende PCI (klasse I C).
Alle pasienter skal overføres til et PCI-senter umiddelbart etter at fibrinolytikum er gitt (klasse I A). Dette gjelder også de pasientene der behandlingen ser ut til å virke; overføringen skal ikke avvente resultatet av vurderingen nedenfor.
Når er fibrinolysen mislykket?
Fibrinolysen regnes som mislykket når minst ett av følgende kriterier foreligger:
- hjertesvikt, hemodynamisk ustabilitet eller kardiogent sjokk
- elektrisk ustabilitet
- forverring av de iskemiske symptomene
- under 50 % oppløsning av ST-segmentelevasjonen innen 60–90 minutter etter administrering av fibrinolytikum
Ved mislykket fibrinolyse er rescue-PCI indisert umiddelbart (klasse I A). Legg merke til at kriteriene ikke er likestilte i tid: manglende ST-segmentoppløsning vurderes først etter 60–90 minutter, mens hemodynamisk eller elektrisk ustabilitet og forverret iskemi utløser rescue-PCI når som helst i forløpet, uten å vente på et kontroll-EKG.
Vurderingen av ST-segmentoppløsningen gjøres i den avledningen som hadde høyest elevasjon, og forutsetter at EKG-et før behandlingsstart er tilgjengelig for sammenligning. Kontinuerlig ST-segmentovervåking er å foretrekke; er den ikke tilgjengelig, tas 12-avlednings-EKG med korte intervaller.
Etter vellykket fibrinolyse
Angiografi med PCI av IRA når det er indisert anbefales mellom 2 og 24 timer etter vellykket fibrinolyse (klasse I A). Det optimale eksakte tidspunktet innenfor dette vinduet er ikke klart definert, men rutinemessig tidlig angiografi etter vellykket fibrinolyse reduserer reinfarkt og residiverende iskemi sammenlignet med en avventende strategi.
Ved residiverende iskemi eller tegn på reokklusjon etter initialt vellykket fibrinolyse gjøres akutt angiografi uavhengig av dette tidsvinduet (klasse I B). Ved hjertesvikt eller sjokk gjøres akutt angiografi og PCI dersom indisert (klasse I A).
Det kliniske hovedbudskapet
- 120 minutter fra STEMI-diagnose til ledevaierpassasje er skillelinjen mellom primær PCI og fibrinolyse. Anslaget gjøres prehospitalt.
- Fibrinolyse forutsetter symptomdebut innen 12 timer og at kontraindikasjoner er vurdert og utelukket. Den gis så tidlig som mulig, helst prehospitalt, og alle pasienter overføres til PCI-senter umiddelbart etterpå.
- Sammen med fibrinolytikumet gis acetylsalisylsyre, klopidogrel og antikoagulasjon (enoksaparin i.v. etterfulgt av s.c., eventuelt vektjustert ufraksjonert heparin). Prasugrel skal ikke gis sammen med akutt fibrinolyse.
- Under 50 % ST-segmentoppløsning innen 60–90 minutter betyr mislykket reperfusjon og rescue-PCI. Ustabilitet eller forverret iskemi utløser rescue-PCI når som helst.
- Etter vellykket fibrinolyse: angiografi og eventuell PCI av IRA mellom 2 og 24 timer.
- Etter 12 timers symptomvarighet styres indikasjonen av kliniske tegn (pågående iskemi, akutt alvorlig hjertesvikt, hemodynamisk ustabilitet eller livstruende arytmier); mellom 12 og 48 timer bør primær PCI vurderes selv uten pågående symptomer.