Modifiserte Sgarbossa-kriterier for hjerteinfarkt ved venstre grenblokk

Klinisk bakgrunn

Venstre grenblokk og ventrikkelpacet rytme forvrenger ventrikkelrepolariseringen i så stor grad at vanlige STEMI-kriterier ikke kan anvendes. En akutt koronarokklusjon hos en pasient med venstre grenblokk kan være vanskelig eller umulig å identifisere på EKG uten særskilte kriterier, og forsinket reperfusjonsbehandling er assosiert med økt dødelighet. Modifiserte Sgarbossa-kriterier fyller denne funksjonen: de identifiserer pasienter som med stor sannsynlighet har en akutt koronarokklusjon, og som derfor bør gå til akutt reperfusjonsbehandling.

Originalkriteriene, publisert i 1996 fra GUSTO-1-databasen, brukte en vektet poengskala der det tredje kriteriet, absolutt diskordant ST-heving ≥5 mm, hadde lav sensitivitet og bidro til at hele regelen underpresterte i klinisk bruk. De modifiserte kriteriene erstatter dette absolutte målet med et proporsjonalt: ST-hevingens størrelse i forhold til QRS-amplituden.

Beregning av modifiserte Sgarbossa-kriterier

Kriteriene er uvektede: minst ett av tre vilkår må være oppfylt for at resultatet skal bli positivt.

1. Maksimal konkordant ST-heving (valgfri avledning, positiv QRS) ≥1 mm, det vil si ST-heving i en avledning der QRS-komplekset er overveiende positivt.
2. Maksimal konkordant ST-senkning i avledning V1–V3 ≥1 mm, det vil si ST-senkning i avledninger der QRS er negativ, slik at senkningen går i samme retning som den negative QRS-vektoren.
3. Diskordant ST-heving med ST/S-ratio ≤ −0,25 i den avledningen som har den mest uttalte diskordante ST-hevingen, der S-takkens dybde i samme avledning utgjør nevneren:

$$\text{ST/S-ratio} = -\frac{\text{ST-heving (mm)}}{S\text{-takkens dybde (mm)}}$$

En ratio ≤ −0,25 innebærer at ST-hevingen utgjør minst 25 % av S-takkens amplitude. Dette erstatter det opprinnelige kriteriet på ≥5 mm diskordant ST-heving uavhengig av QRS-størrelse.

Utledningskohorten besto av 33 pasienter med angiografisk verifisert akutt koronarokklusjon og venstre grenblokk samt 129 kontroller med brystsmerter eller tungpust og venstre grenblokk uten okklusjon, samlet inn ved tre sykehus i USA [1]. Referansestandarden var angiografisk påvist koronarokklusjon.

Tolkning i praksis

Et positivt resultat gir omtrent nidobling av sannsynligheten for akutt koronarokklusjon (LR+ 9,0 i utledningskohorten) [1]. Et negativt resultat senker sannsynligheten med en LR− på omkring 0,1, noe som er nyttig, men ikke tilstrekkelig til trygt å utelukke okklusjon ved høy klinisk mistanke.

Validering og ytelse

I utledningsstudien oppnådde de modifiserte kriteriene en sensitivitet på 91 % (95 % KI 76–98 %) ved en spesifisitet på 90 % (95 % KI 83–95 %) [1]. Dette var en markant forbedring sammenlignet med originalkriteriene, som hadde en sensitivitet på henholdsvis 52 % (vektet) og 67 % (uvektet) ved sammenlignbar eller lavere spesifisitet. Forbedringen skyldtes nesten utelukkende det tredje kriteriet: diskordant ST-heving med ST/S-ratio ≤ −0,25 forelå hos 79 % av pasientene med okklusjon mot 9 % av kontrollene, mens det absolutte kriteriet på ≥5 mm bare fantes hos 30 % mot 9 %.

For ventrikkelpacet rytme ble kriteriene validert i en multinasjonal retrospektiv studie ved 16 sentre (PERFECT-studien), som omfattet 59 pasienter med okklusjonsinfarkt og 192 kontroller [2]. Sensitiviteten var 81 % (95 % KI 69–90 %) og spesifisiteten 96 % (95 % KI 90–99 %) mot ukompliserte kontroller fra akuttmottaket. Mot en strengere kontrollgruppe av pasienter som gjennomgikk angiografi på mistanke om type 1-hjerteinfarkt, men ikke hadde okklusjon, var spesifisiteten 84 % (95 % KI 76–91 %). Tillegg av konkordant ST-senkning i V4–V6 økte sensitiviteten til 86 % (95 % KI 75–94 %).

En svensk ekstern validering ved fem akuttmottak inkluderte 623 pasienter med venstre grenblokk eller ventrikkelpacet rytme og brystsmerter, hvorav bare 15 hadde okklusjonsinfarkt (prevalens 2,4 %) [3]. Her sank sensitiviteten til 60 % og spesifisiteten til 86 %. Positiv prediktiv verdi var lav (9,4 %) på grunn av den lave prevalensen, mens negativ prediktiv verdi oversteg 98 %. I en større svensk studie av 24 511 konsekutive brystsmertepasienter ved fem akuttmottak oppnådde en utvidet kriteriepakke, som inkluderte modifiserte Sgarbossa-kriterier for venstre grenblokk og ventrikkelpacet rytme, en sensitivitet på 41 % ved en spesifisitet på 95 % [4]. Dette gjenspeiler at en betydelig andel pasienter med okklusjon ikke fanges opp av EKG-kriterier, selv når spesialregler for grenblokk og pacet rytme anvendes.

Begrensninger

Kriteriene gjelder bare pasienter med venstre grenblokk eller ventrikkelpacet rytme. Ved normal QRS-varighet eller høyre grenblokk skal vanlige STEMI-kriterier brukes.

Sensitiviteten er ikke 100 %. I utledningskohorten ble omkring 9 % av okklusjonene oversett, og i eksterne valideringer var andelen oversette høyere: 19 % i studien av pacet rytme [2] og 40 % i den svenske valideringen [3]. Et negativt resultat utelukker ikke okklusjon og skal ikke stoppe videre utredning dersom den kliniske mistanken består.

Positiv prediktiv verdi avhenger sterkt av prevalensen. I en akuttmottakspopulasjon med lav OMI-prevalens, som i den svenske valideringen, kan de fleste positive resultatene være falskt positive [3]. Omvendt er et positivt resultat betydelig mer pålitelig hos en pasient med typiske iskemiske brystsmerter og klinisk høy sannsynlighet.

ST/S-ratioen krever manuell måling av både ST-deviasjon og S-amplitude i samme hjerteslag. Feilkilder omfatter feil valgt J-punkt, påvirkning fra T-takker og forekomst av repolariseringsavvik som ikke skyldes iskemi. Den relative målingen er likevel mindre følsom for feil enn det opprinnelige absolutte kriteriet, særlig ved dype S-takker der små ST-hevinger kan være normale.

Ekstern validering i nordisk akuttmottakspopulasjon

Den svenske valideringen [3] viser at de modifiserte Sgarbossa-kriteriene presterer dårligere i en svensk akuttmottakspopulasjon med lav prevalens av okklusjonsinfarkt enn i den opprinnelige amerikanske utledningskohorten. Lav positiv prediktiv verdi ved lav prevalens betyr at et positivt resultat i en slik populasjon bør vurderes sammen med det kliniske helhetsbildet og ikke alene utløse aktivering av invasivt laboratorium. I en svensk studie med AI-basert EKG-tolkning fant man at verken standard STEMI-kriterier, utvidede kriterier inkludert modifiserte Sgarbossa-kriterier eller datamaskinbasert tolkning oppnådde mer enn 41 % sensitivitet for okklusjonsinfarkt i en konsekutiv akuttmottakspopulasjon [4]. Dette understreker at EKG-kriterier alene ikke er tilstrekkelige, og at klinisk vurdering, serielle EKG og troponinverdier fortsatt er sentrale i klinisk praksis.

Kilder

1. Smith SW m.fl. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
2. Dodd KW m.fl. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34172301
3. Lindow T m.fl. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
4. Lindow T m.fl. Improved Detection of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction by an Artificial Intelligence Electrocardiogram Model in Swedish Emergency Departments. J Am Coll Emerg Physicians Open 2026. PMID: 42614578