🚫 Spontan koronararteriedisseksjon

Definisjon og patofysiologi

Spontan koronararteriedisseksjon (SCAD) er en akutt koronarsykdom som skyldes spalting i koronararterieveggen, vanligvis gjennom dannelse av et intramuralt hematom som komprimerer det sanne lumen. Den påfølgende reduksjonen i koronar blodstrøm kan føre til myokardiskemi, akutt koronarsyndrom (ACS), hjerteinfarkt (MI) eller, sjeldent, plutselig hjertedød.

SCAD skiller seg patogenetisk fra aterosklerotisk type 1-MI. Tilstanden er totalt sett en sjelden årsak til ACS, men utgjør en betydelig andel av ACS-tilfellene hos unge og middelaldrende kvinner. Tilstanden blir ofte oversett eller feildiagnostisert, noe som gjør korrekt angiografisk diagnostikk særlig viktig.

Den nøyaktige utløsende mekanismen er ikke fullstendig klarlagt. Flere sammenhenger er beskrevet:

• Kvinnelig kjønn, særlig hos pasienter i alderen cirka 40–50 år.

• Hormonelle påvirkninger, inkludert østrogen- og progesteronrelaterte strukturelle forandringer i koronararterienes media.

• Den tidlige postpartumperioden, når uttalte hormonelle forandringer forekommer.

• Hypertensjon og østrogeneksponering.

• Emosjonelt eller kronisk psykisk stress.

• Fibromuskulær dysplasi (FMD), som kan gi forandringer i arterieveggen og intramurale hematomer.

• Arvelige bindevevssykdommer, inkludert Marfans syndrom og Ehlers–Danlos’ syndrom.

FMD kan være klinisk stum og kan affisere flere kargebeter, inkludert nyre-, karotis-, vertebral- og koronararteriene. I én studie som er sitert i kildematerialet, ble FMD påvist hos 86% av pasientene med SCAD. SCAD bør derfor gi mistanke om systemisk arteriopati og ikke bare betraktes som en isolert koronar hendelse.

SCAD affiserer hovedsakelig venstresidig koronarsirkulasjon og kan involvere flere kar. Graviditetsassosiert SCAD kan oppstå når som helst under graviditeten eller etter fødselen, selv om mer enn 70% av tilfellene oppstår tidlig postpartum, hyppigst i løpet av den første uken. I de angitte dataene er dette den hyppigste årsaken til ACS under graviditet og i postpartumperioden.

Angiografisk klassifikasjon

SCAD deles konvensjonelt inn i tre angiografiske mønstre:

Type 1 er rapportert i færre enn en tredjedel av tilfellene i det graviditetsrelaterte kildematerialet. Type 2 og 3 er diagnostisk mer utfordrende fordi de ikke nødvendigvis viser det klassiske utseendet med dobbelt lumen.

Klinisk presentasjon og symptomer

SCAD presenterer seg vanligvis som ACS. Symptomene kan derfor omfatte akutte brystsmerter eller ubehag i brystet, med ledsagende manifestasjoner av myokardiskemi. Ved graviditet er den kliniske presentasjonen av ACS vanligvis lik den hos ikke-gravide, selv om symptomene kan være atypiske. Gravide pasienter med SCAD kan ha et mer alvorlig sykdomsbilde enn pasienter med ACS uten SCAD.

SCAD kan presentere seg med:

• ST-elevasjonsinfarkt (STEMI).

• Ikke-ST-elevasjonsinfarkt (NSTEMI).

• Ustabil myokardiskemi.

• Ventrikkelarytmi eller plutselig hjertestans.

• Kronisk koronardisseksjon som presenterer seg med hjertesvikt, selv om dette beskrives som uvanlig.

Ved graviditetsassosiert ACS er STEMI hyppigere enn NSTEMI, og opptil to tredjedeler av infarktene er anteriore. Risikoen for ACS er størst i tredje trimester og postpartumperioden, selv om SCAD kan oppstå når som helst under graviditeten eller etter fødselen.

Den kliniske konteksten er særlig viktig. SCAD bør vurderes hos en ung eller middelaldrende kvinne med ACS og få konvensjonelle kardiovaskulære risikofaktorer, spesielt når hendelsen oppstår under graviditet eller tidlig postpartum. Emosjonelt stress og kronisk psykisk stress er rapporterte utløsende faktorer, og rehabiliteringen bør omfatte stressmestring, balanse mellom arbeid og fritid samt andre identifiserbare stressfaktorer.

Utredning og klinisk undersøkelse

Den initiale utredningen følger standardtilnærmingen ved ACS. Hos gravide pasienter med akutte brystsmerter omfatter den diagnostiske tilnærmingen:

• Klinisk undersøkelse.

• 12-avlednings-EKG.

• Hjertebiomarkører.

• Ekkokardiografi.

Presentasjonen bør tolkes i lys av graviditet, postpartumstatus, hypertensjon, preeklampsi, trombofili, infeksjon, blødning og andre graviditetsassosierte protrombotiske eller inflammatoriske tilstander.

Den kliniske undersøkelsen bør omfatte vurdering av:

• Hemodynamisk stabilitet.

• Tegn til pågående myokardiskemi.

• Tegn til hjertesvikt.

• Arytmi eller kardiovaskulær kollaps.

• Blodtrykk, særlig fordi hypertensjon kan bidra til risikoen for residiv.

• Kliniske holdepunkter for FMD eller tilhørende karsykdom, som hypertensjon, epigastrisk bilyd, bilyd over halskar, pulssynkron tinnitus, uttalt eller tilbakevendende hodepine, transitorisk iskemisk anfall eller hjerneslag.

• Trekk som gir mistanke om arvelig bindevevssykdom eller annen systemisk arteriopati.

Vurdering av nyre-, cervikale og cerebrale arterier er relevant ved mistanke om FMD. Selve forekomsten av SCAD er angitt som en av de kliniske situasjonene som bør gi mistanke om FMD.

Diagnostikk

Elektrokardiografi

EKG inngår i den initiale ACS-utredningen. Kildematerialet definerer ikke et spesifikt EKG-mønster som er diagnostisk for SCAD. EKG-funnene bør derfor tolkes som uttrykk for det tilhørende akutte koronarsyndromet og ikke som en metode for selvstendig å bekrefte arteriediagnosen.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi inngår i den diagnostiske utredningen av akutte brystsmerter under graviditet. Kildematerialet angir ikke spesifikke ekkokardiografiske funn eller kriterier for SCAD. Undersøkelsen kan likevel bidra til vurdering av myokardkonsekvenser og hemodynamisk status som ledd i den bredere ACS-utredningen.

Koronarangiografi

Akutt koronarangiografi anbefales ved mistenkt SCAD med STEMI og er generelt en viktig diagnostisk undersøkelse ved mistanke om SCAD. Angiografi kan vise:

• Kontrastoppladning i arterieveggen.

• Flere lumen eller radiolucente kanaler.

• Lang, glatt og diffus forsnevring.

• Fokal eller tubulær stenose som etterligner aterosklerose.

Hos pasienter med NSTEMI eller ACS under graviditet anses koronarangiografi som rimelig, selv om den ikke nødvendigvis må utføres akutt i alle tilfeller. Kateterisering og koronarintervensjon under graviditet bør utføres av erfarne operatører ved et kardio-obstetrisk senter.

En negativ CT-koronarangiografi utelukker ikke SCAD. Kildematerialet angir ingen rolle for CT-koronarangiografi som definitiv test for SCAD.

Intravaskulær avbildning

Optisk koherenstomografi (OCT) eller intravaskulær ultralyd (IVUS) kan bidra til å stille diagnosen når angiografien er konklusiv, særlig ved type 3-SCAD og enkelte type 2-lesjoner. Avbildning kan påvise et intramuralt hematom eller dobbelt lumen.

Beslutningen om å bruke intravaskulær avbildning må tas med forsiktighet. Det foreligger ingen randomiserte kontrollerte studier som veileder denne strategien, og koronar instrumentering medfører risiko, inkludert disseksjonsforlengelse. Karforløpets tortuositet, liten kardiameter og distal lesjonslokalisasjon kan øke prosedyrevariasjonen. Dersom avbildning utføres, må det først bekreftes at ledevaieren ligger i det sanne lumenet før avbildningskateteret føres frem.

Når angiografien har etablert SCAD og konservativ behandling planlegges, anbefales ikke ytterligere koronar instrumentering eller intravaskulær avbildning på grunn av sikkerhetsmessige hensyn.

Screening for tilhørende arteriopati

Fordi SCAD kan være assosiert med FMD, anbefales screening av andre kargebeter i kildematerialet. Nyrearteriene kan undersøkes med angiografi eller CT-angiografi. Mer generelt kan FMD-utredning omfatte:

• CT-angiografi eller MR-angiografi av abdomen, bekkenet og halsen.

• Minst én CT- eller MR-angiografisk undersøkelse av hodet for å vurdere intrakranielle aneurismer.

• Dupleksultralyd av nyre- og karotis-/vertebralarteriene ved sentre med relevant kompetanse.

• Kateterangiografi når den kliniske mistanken fortsatt er høy og ikke-invasiv avbildning er inkonklusiv, eller før kateterbasert intervensjon.

Biomarkører og laboratoriefunn

Hjertebiomarkører inngår i standardutredningen av akutte brystsmerter og ACS under graviditet. Kildematerialet angir ingen karakteristiske biomarkørkonsentrasjoner eller en særpreget laboratorieprofil for SCAD.

Den diagnostiske tolkningen av biomarkører må ta hensyn til den kliniske situasjonen. Materialet påpeker at troponinstigning også kan forekomme etter hjertestans som følge av forbigående iskemi eller tap av myokardperfusjon under stansen; en forhøyet troponinverdi alene fastslår derfor ikke mekanismen bak koronarskaden.

Når FMD vurderes, kan inflammatoriske prøver bidra til å skille tilstanden fra vaskulitt. FMD kjennetegnes av fravær av kliniske tegn, symptomer eller laboratoriefunn som tyder på inflammasjon, for eksempel forhøyet senkningsreaksjon eller C-reaktivt protein.

Behandling og håndtering

Generelle prinsipper

Inntil evidens fra pågående prospektive studier foreligger, bør pasienter med SCAD få samme farmakologiske behandling som andre pasienter med ACS. Revaskulariseringsstrategien skiller seg imidlertid betydelig fra den som brukes ved typisk aterosklerotisk ACS, fordi PCI medfører høy risiko for prosedyrekomplikasjoner og spontan tilheling kan gjenopprette koronar blodstrøm.

Behandlingen bør individualiseres ut fra:

• Hemodynamisk stabilitet.

• Tilstedeværelse eller fravær av pågående iskemi.

• Koronaranatomi og mengden truet myokard.

• Antegrad koronar blodstrøm.

• Affeksjon av venstre hovedstamme eller proksimale kar.

• Graviditets- eller postpartumstatus.

• Mulighet for PCI eller CABG.

• Lokal kompetanse og tverrfaglig vurdering.

Konservativ behandling

Konservativ medisinsk behandling foretrekkes vanligvis, særlig hos klinisk stabile pasienter uten aktiv eller pågående iskemi. Begrunnelsen er at SCAD kan tilhele spontant, og at PCI kan forlenge det intramurale hematomet eller forårsake iatrogen disseksjon.

Ved graviditetsassosiert SCAD anbefales en konservativ tilnærming spesifikt hos klinisk stabile kvinner uten aktiv eller pågående iskemi. Overvåkingen i sykehus bør forlenges fordi disseksjonsforlengelse kan oppstå i løpet av de første syv dagene; kildematerialet rapporterer dette hos opptil 10% av pasientene som behandles konservativt.

Gjentatt angiografi har vist angiografisk tilheling hos minst 70% av pasientene i én graviditetsrelatert kilde, mens en annen sitert studie rapporterte tilheling hos 95% av pasientene som gjennomgikk gjentatt angiografi mer enn 30 dager etter SCAD. Disse observasjonene støtter konservativ behandling når de kliniske forholdene tillater det, selv om de siterte dataene ikke er basert på konsekutive eller utelukkende gravide populasjoner.

Perkutan koronar intervensjon

PCI anbefales ikke rutinemessig ved SCAD. Det er forbeholdt pasienter med:

• Symptomer og tegn til pågående myokardiskemi.

• Et stort område med truet myokard.

• Redusert antegrad koronar blodstrøm.

• Hemodynamisk instabilitet.

• Utvalgte tilfeller med venstre hovedstammeaffeksjon eller alvorlig proksimal sykdom når revaskularisering er nødvendig.

PCI er forbundet med koronare komplikasjoner hos mer enn 30% av pasientene i en internasjonal kasusserie. I en samlet analyse av SCAD-PCI-kohorter oppsto komplikasjoner i cirka 40% av tilfellene, inkludert alvorlige komplikasjoner i 13%.

Mulige prosedyrestrategier omfatter:

• Minimal ballongangioplastikk uten stent for å gjenopprette blodstrømmen, etterfulgt av konservativ behandling.

• Målrettet stenting for å forsegle de proksimale og distale endene av disseksjonen.

• Lengre stentdekning når dette er nødvendig for å begrense spredningen av det intramurale hematomet.

Under graviditet er risikoen for kateterutløst koronardisseksjon økt, rapportert til cirka 3% i kildematerialet. Radial tilgang var forbundet med høyere risiko for iatrogen disseksjon i den siterte graviditetsrelaterte diskusjonen, og femoral tilgang kan derfor foretrekkes. PCI bør utføres av erfarne operatører ved et kardio-obstetrisk senter.

Koronar bypasskirurgi

CABG anbefales eller bør vurderes når:

• Disseksjonen omfatter venstre koronararteries hovedstamme.

• To proksimale koronarkar er affisert.

• PCI ikke er mulig eller har mislyktes.

• Pågående myokardiskemi vedvarer.

• Det foreligger hemodynamisk instabilitet.

• Alvorlig proksimal sykdom medfører risiko for et stort myokardterritorium.

Ved graviditetsassosiert SCAD med affeksjon av venstre hovedstamme eller proksimale kar bør et tverrfaglig team avgjøre om PCI eller CABG er riktig.

CABG kan ha gode tidlige kliniske resultater, men sen graftokklusjon er et betydelig problem. Kildematerialet rapporterer en graftokklusjonsrate på 68% etter fem år i én observasjonsstudie. Dette kan skyldes teknisk vanskelig anastomosering til dissekerte kar og spontan tilheling av den native arterien, med påfølgende konkurrerende blodstrøm. Vene-grafter bør derfor vurderes for å bevare arterielle graftmaterialer til eventuell fremtidig bruk.

CABG beskytter ikke mot residiverende SCAD, og graftokklusjon kan oppstå når de native koronararteriene tilheler.

Farmakologisk behandling

Det optimale farmakologiske regimet etter SCAD er fortsatt usikkert og undersøkes. Inntil mer definitive data foreligger, følger behandlingen vanligvis ACS-praksis, med viktige forskjeller mellom pasienter som behandles konservativt, pasienter som gjennomgår PCI, og gravide pasienter.

Platehemmende behandling

Ved konservativt behandlet SCAD er rollen til platehemmende behandling fortsatt omdiskutert. Begrensede data taler for monoterapi med acetylsalisylsyre.

Pasienter som gjennomgår PCI, bør få dobbel platehemming. Under graviditet regnes klopidogrel i kildematerialet som den eneste P2Y12-hemmeren som anses trygg. Indikasjonen for klopidogrel hos pasienter som ikke har gjennomgått PCI, er mindre sikker på grunn av mulig økt blødningsrisiko.

Klopidogrel bør seponeres syv dager før regional anestesi.

Betablokkere

Betablokkere kan være forbundet med lavere risiko for residiverende SCAD i observasjonsdata. Labetalol angis som eksempel, særlig i den graviditetsassosierte situasjonen. Pasienter med MI bør få betablokker med mindre det foreligger en klinisk grunn til å la være.

Unngåelse av hypertensjon fremheves som en del av langtidsbehandlingen.

Nitrater og kalsiumkanalblokkere

Nitrater og kalsiumkanalblokkere kan brukes til behandling av angina. Under graviditet bør nitratdosen titreres forsiktig fordi uttalt maternell hypotensjon kan kompromittere placentaperfusjonen; placenta kan ikke autoregulere blodtrykket.

Antikoagulantia

Lavmolekylært heparin, som enoksaparin, eller ufraksjonert heparin kan brukes ved akutt MI under graviditet. Fondaparinuks er et alternativ ved heparinindusert trombocytopeni eller heparinallergi.

Direkte perorale antikoagulantia er kontraindisert under graviditet.

Hemmere av renin–angiotensinsystemet

ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere er kontraindisert under graviditet. ACE-hemmere kan gjenopptas postpartum, og enkelte er forenlige med amming.

Lipidsenkende behandling

Statiner beskrives som ikke lenger universelt kontraindisert under graviditet og kan vurderes hos pasienter med høyest risiko og etablert koronarsykdom. Kildematerialet angir ikke noe spesifikt statin, noen dose eller noen graviditetsspesifikk behandlingsgrense.

Håndtering av samtidig fibromuskulær dysplasi

Pasienter med SCAD og samtidig FMD må vurderes med tanke på sykdom i andre arterielle kargebeter. Acetylsalisylsyre anbefales ved FMD, selv om ingen av studiene som er sitert i kildematerialet, viser redusert forekomst av alvorlige kardiovaskulære hendelser.

ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere anbefales ved renovaskulær hypertensjon forårsaket av FMD. Røykeslutt er viktig fordi røyking er forbundet med dårligere utfall.

Pasienter med cervikal FMD, særlig de med cervikal arteriedisseksjon eller aneurisme, bør unngå aktiviteter som kan utløse ytterligere karskade, inkludert:

• Tung vektløfting.

• Fallskjermhopping.

• Dykking med trykkluftsapparat.

• Berg-og-dal-baner.

• Kiropraktisk manipulasjon av nakken.

• Dypvevsmassasje av nakken.

Håndtering under graviditet og postpartum

Graviditetsassosiert SCAD bør håndteres av et tverrfaglig team for maternell hjertesykdom. Graviditet og fødsel bør finne sted ved et henvisningssenter som kan tilby koronar revaskularisering og avansert hjertebehandling ved behov.

Kildematerialet beskriver vaginal fødsel med epiduralanestesi og redusert maternal kraftinnsats under vaginal fødsel som gjeldende anbefaling hos pasienter med MI under graviditet. Beslutningene må fortsatt individualiseres ut fra kardiovaskulær status og obstetriske forhold.

Fremtidig graviditet krever grundig veiledning. Graviditet er i seg selv en risikofaktor for SCAD, og senere graviditeter bør frarådes i kildematerialet fordi treårsrisikoen for alvorlige kardiale hendelser etter SCAD kan nå 30%. Kvinner med tidligere SCAD bør få tydelig informasjon om risikoen for residiv før de vurderer en ny graviditet.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene som støttes av kildematerialet, er oppsummert nedenfor.

Prognose og oppfølging

SCAD kan tilhele spontant, og angiografisk tilheling er vanlig ved oppfølging. Kildematerialet rapporterer tilheling hos minst 70% av pasientene i én graviditetsrelatert serie og hos 95% av pasientene som gjennomgikk gjentatt angiografi mer enn 30 dager etter SCAD i en annen studie.

Til tross for dette tilhelingspotensialet er SCAD forbundet med klinisk viktige tidlige og sene risikoer:

• Forlengelse av disseksjonen, særlig i løpet av de første syv dagene etter konservativ behandling.

• Residiverende SCAD.

• Residiverende ACS eller MI.

• Hjertesvikt når kronisk disseksjon har medført vedvarende myokardskade.

• Arytmi og plutselig hjertedød ved alvorlige presentasjoner.

• Graftokklusjon etter CABG.

• Prosedyrekomplikasjoner når PCI utføres.

Blant overlevende etter SCAD rapporterer de siterte langtidsdataene cirka 20% påfølgende mortalitet over tre år og residiverende disseksjon hos 10–15% av pasientene. En annen kilde rapporterer en treårsrisiko for alvorlige kardiale hendelser på opptil 30% hos pasienter med SCAD generelt.

Oppfølgingen bør derfor omfatte:

• Klinisk overvåking med tanke på tilbakevendende brystsmerter eller iskemi.

• Vurdering og kontroll av blodtrykk.

• Gjennomgang av legemiddeltoleranse og etterlevelse.

• Vurdering med tanke på residiverende disseksjon eller tilhørende karsykdom.

• Screening og serieundersøkelser for FMD når det er indisert.

• Psykologisk vurdering og støtte til stressmestring.

• Veiledning om fremtidig graviditet.

• Vurdering av oppfølgende koronaravbildning når det er klinisk hensiktsmessig, samtidig som det tas hensyn til at rutinemessig invasiv avbildning ikke anbefales utelukkende når diagnosen er etablert og pasienten behandles medisinsk.

Hjerterehabiliteringen bør omfatte håndtering av emosjonelt og kronisk psykisk stress, oppmerksomhet på balansen mellom arbeid og fritid samt psykologisk veiledning ved behov. Langtidsstrategien bør balansere den gunstige muligheten for spontan koronar tilheling mot den vedvarende risikoen for residiv, vaskulær komorbiditet og alvorlige kardiale hendelser.