Sgarbossa-kriteriene for hjerteinfarkt ved venstre grenblokk

Klinisk bakgrunn

Venstre grenblokk forskyver repolariseringen og gjør at vanlige ST-hevingskriterier for akutt hjerteinfarkt ikke kan anvendes. Historisk er «nytt eller antatt nytt venstre grenblokk» ved brystsmerter blitt behandlet som en STEMI-ekvivalent, men en systematisk oversikt og metaanalyse av 51 studier viser at grenblokkets alder ikke har noen diagnostisk verdi: likelihood ratio for nytt kontra gammelt LBBB var 1,30 (95 % KI 0,75 til 1,85), med konfidensintervall som krysser 1,0 [5]. Beslutningen kan altså ikke bygge på kronologi, men må støtte seg på spesifikke EKG-mønstre.

Sgarbossas kriterier ble utviklet for å dekke dette behovet: med høy spesifisitet å identifisere pasienter med venstre grenblokk (eller ventrikkelpacet rytme) som har en akutt koronarokklusjon, og som derfor bør gå til akutt reperfusjonsbehandling. Skåren er ikke et screeningverktøy, men et regelverk for å skille okklusjon fra den bakgrunnsendringen grenblokket i seg selv medfører.

Beregning av Sgarbossas kriterier

Tre EKG-kriterier vurderes, hvert med en gitt poengverdi:

$$\text{Poeng} = 5 \cdot [\text{konkordant STE} \geq 1,\text{mm}] + 3 \cdot [\text{konkordant STD} \geq 1,\text{mm i V1--V3}] + 2 \cdot [\text{diskordant STE} \geq 5,\text{mm}]$$

Her angir hakeparentesene en indikatorvariabel: 1 dersom kriteriet er oppfylt, 0 dersom ikke. Konkordant betyr at ST-avviket går i samme retning som QRS-komplekset. Diskordant betyr at ST-avviket går i motsatt retning. En samlet skår ≥3 anses som diagnostisk for akutt hjerteinfarkt.

Utledningsstudien besto av pasienter i GUSTO-1-studien, en stor trombolysestudie med 26 003 nordamerikanske pasienter. Av disse hadde 131 (0,5 %) både akutt hjerteinfarkt og venstre grenblokk. EKG-ene deres ble sammenlignet blindt med EKG fra kontrollpasienter med kronisk koronarsykdom og venstre grenblokk. De tre kriteriene ble identifisert ved multivariat analyse og deretter validert i en uavhengig kohort av pasienter med akutte brystsmerter og venstre grenblokk [1]. Poengsystemet (0 til 10 poeng) ga høy spesifisitet for diagnosen akutt hjerteinfarkt.

Tolkning i praksis

Den lave sensitiviteten til de opprinnelige kriteriene (se nedenfor) innebærer at et negativt resultat ikke kan brukes til trygt å utelukke okklusjon. Et positivt resultat er derimot svært spesifikt og berettiger umiddelbar handling.

Validering og ytelse

De opprinnelige Sgarbossa-kriteriene har i flere eksterne valideringer vist høy spesifisitet, men lav sensitivitet. I en retrospektiv kasus-kontroll-studie ved to amerikanske akuttmottak og en regional henvisningsklinikk, med til sammen 45 tilfeller av akutt koronarokklusjon og 249 kontroller, hadde de opprinnelige vektede kriteriene en sensitivitet på 49 % og en spesifisitet på 100 % [2]. De uvektede kriteriene (der hvert kriterium regnes som positivt uavhengig av poeng) ga en sensitivitet på 56 % ved uendret spesifisitet på 94 % [2].

For å bedre sensitiviteten foreslo Smith og medarbeidere en modifisering av det tredje kriteriet: i stedet for en absolutt grense på 5 mm diskordant ST-heving brukes en ratio, der ST-hevingen skal utgjøre minst 25 % av S-takkens amplitude (ST-heving/S-takk ≤ −0,25). Denne modifiserte regelen økte sensitiviteten til 80 % i samme valideringskohort, uten signifikant tap av spesifisitet (99 %) [2]. En systematisk oversikt og metaanalyse av 51 studier, publisert i 2025, oppsummerte de modifiserte Sgarbossa-kriterienes ytelse for angiografisk bekreftet okklusjonsinfarkt til en sensitivitet på 83,6 % (95 % KI 55,4 til 95,5 %) og en spesifisitet på 92,6 % (95 % KI 78,9 til 97,7 %), med en positiv likelihood ratio på 11,34 [5].

I en svensk studie fra 2024 ble 623 pasienter med brystsmerter og venstre grenblokk eller ventrikkelpacet rytme inkludert ved fem akuttmottak [4]. Av disse hadde 15 (2,4 %) et okklusjonsinfarkt. I denne lavprevalenspopulasjonen presterte de opprinnelige uvektede Sgarbossa-kriteriene med en sensitivitet på 26,7 % og en spesifisitet på 86,2 %, mens de modifiserte kriteriene nådde en sensitivitet på 60,0 % ved en spesifisitet på 86,0 % [4]. Den positive prediktive verdien var lav (henholdsvis 4,6 % og 9,4 %), noe som gjenspeiler den lave prevalensen av okklusjon i en generell akuttmottakspopulasjon, mens den negative prediktive verdien oversteg 98 % for alle kriterier [4].

I en større retrospektiv kasus-kontroll-studie av OMI-paradigmet (okklusjonsinfarkt) ble strukturert EKG-tolkning sammenlignet med vanlige STEMI-kriterier hos 808 pasienter med mistenkt akutt koronarsyndrom [3]. Modifiserte Sgarbossa-kriterier inngikk som ett av åtte forhåndsdefinerte EKG-funn for pasienter med venstre grenblokk eller pacet rytme. Den samlede OMI-tolkningen hadde en sensitivitet på 86 % og en spesifisitet på 91 %, sammenlignet med henholdsvis 41 % og 94 % for STEMI-kriteriene [3]. Pasienter med okklusjon som ikke oppfylte STEMI-kriteriene, hadde tilsvarende infarktstørrelse og mortalitet som STEMI-positive pasienter, men lengre forsinkelse til angiografi [3].

Begrensninger

De opprinnelige Sgarbossa-kriteriene har lav sensitivitet, særlig i populasjoner med lav prevalens av okklusjon. Et negativt resultat utelukker ikke akutt koronarokklusjon, og pasienter med vedvarende symptomer og klinisk mistanke bør håndteres uavhengig av skåren.

Kriteriene ble utledet for venstre grenblokk, men anvendes også ved ventrikkelpacet rytme, der mønsteret av konkordant og diskordant ST-avvik ligner det ved grenblokk. Validiteten er imidlertid dårligere dokumentert for pacet rytme enn for venstre grenblokk.

Den absolutte 5 mm-grensen for diskordant ST-heving er den svakeste delen av de opprinnelige kriteriene. Den overser tilfeller der ST-hevingen er betydelig i forhold til QRS-amplituden, men er under 5 mm, særlig hos pasienter med lav R- eller S-amplitude. Den modifiserte regelen med ratio ≥0,25 (ST-heving/S-takk) retter opp dette og anbefales ofte som supplement til eller erstatning for det tredje kriteriet [2, 5].

I en generell akuttmottakspopulasjon, der prevalensen av okklusjonsinfarkt ved venstre grenblokk er lav (rundt 2 til 3 %), blir den positive prediktive verdien lav selv ved høy spesifisitet [4]. Dette innebærer at et positivt resultat bør bekreftes med rask angiografi eller biomarkører, men det bør ikke hindre umiddelbar henvisning til invasivt laboratorium når skåren er diagnostisk og klinikken støtter mistanken.

Ekstern validering i nordisk akuttmottakspopulasjon

Den svenske valideringsstudien fra Lindow og medarbeidere, med data fra fem akuttmottak, er den hittil største prospektive evalueringen av Sgarbossa-kriterier i en nordisk lavprevalenspopulasjon [4]. Resultatene bekrefter at EKG-kriterier alene ikke er tilstrekkelige til trygt å forutsi okklusjon i en generell akuttmottakspopulasjon, og at både opprinnelige og modifiserte kriterier bør kombineres med klinisk vurdering, troponiner og eventuelt gjentatt EKG-registrering. Studien sammenlignet også nyere Barcelona-kriterier og Selvester-kriterier, uten at noen metode klart overgikk de andre i denne konteksten [4].

Kilder

1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A m.fl. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 Investigators. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200
2. Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ m.fl. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
3. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D m.fl. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021. PMID: 33912650
4. Lindow T, Mokhtari A, Nyström A m.fl. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
5. Alencar JN, Lima GWF, Geraldo HACS m.fl. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arq Bras Cardiol 2025. PMID: 41191702