Oppfølging av GLP-1-behandling ved fedme: effektevaluering og utilstrekkelig effekt

Sammendrag

Oppfølging av GLP-1-behandling ved fedme handler om tre ulike spørsmål: har pasienten fått tilstrekkelig eksponering (riktig dose, regelmessig inntak, ekte preparat), har behandlingen gitt en fysiologisk respons (redusert appetitt, vektnedgang), og veier nytten tyngre enn byrden. Vekt i prosent av startvekten er hovedmål, men midjemål, blodtrykk, HbA1c, lipider, leverstatus, muskelfunksjon, næringsinntak og psykisk velvære hører med til oppfølgingen [1, 2].

Tidsgrensen for evaluering varierer mellom kildene. Den nasjonale kliniske kunnskapsstøtten (2026) angir 12-16 uker, to regionale forskrivningsstøtter regner fire måneder eller 12-16 uker etter at vedlikeholdsdosen er nådd, NICE angir 6 måneder, og av GLP-1-legemidlene har bare liraglutid 3,0 mg et numerisk stoppkriterium i preparatomtalen (12 uker på 3,0 mg per døgn) [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Preparatomtalen for semaglutid 2,4 mg og tirzepatid angir ikke noe slikt kriterium for voksne [8, 9]. Studiedata taler for å tolke 12 uker fra start som et første kontrolltidspunkt og ikke som en stoppbeskjed: i SURMOUNT-1 hadde 18 prosent av de tirzepatidbehandlede mindre enn 5 prosents vektnedgang i uke 12, men 70 prosent av dem hadde nådd 5 prosent i uke 24 og 90 prosent i uke 72 [10].

I kontrollerte studier når omtrent 10 prosent ikke 5 prosents vektnedgang, og andelen er større i vanlig klinisk praksis, der lavere doser og tidlig behandlingsavbrudd er vanlig [11, 12]. Ved manglende effekt går utredningen i rekkefølge: eksponering og dose, kostens og appetittens rolle, vektøkende legemidler, søvn, alkohol, spiseforstyrrelse og endokrine årsaker [1, 2]. Deretter kommer doseøkning til høyeste tolererte dose, preparatbytte, intensivert ernæringsstøtte, henvisning til spesialist og fedmekirurgi [1, 2]. Vektplatå etter 6-12 måneder er forventet og skal ikke tolkes som behandlingssvikt, mens vektgjenvinning under pågående behandling bør utredes [3].

Bakgrunn: formålet med evalueringen

GLP-1-baserte legemidler (semaglutid, tirzepatid og liraglutid) er ingen kur, men en langvarig behandling av en kronisk sykdom. Etter seponering kommer det meste av vektnedgangen og de metabolske gevinstene tilbake: i forlengelsen av STEP 1 fikk deltakerne tilbake to tredeler av tapt vekt i løpet av ett år (11,6 av 17,3 prosentpoeng), og i SURMOUNT-4 steg vekten med 14,0 prosent etter bytte til placebo, mens fortsatt tirzepatid ga ytterligere 5,5 prosents nedgang [13, 14]. Evalueringen har derfor to formål: å avslutte behandling som ikke gir nytte, og å fortsette, noen ganger i årevis, hos dem som responderer.

Tre aspekter må holdes fra hverandre.

• Eksponering. Fikk pasienten dosen? I vanlig klinisk praksis ses høy frekvens av behandlingsavbrudd i løpet av første år (20-50 prosent) og betydelig lavere doser enn i studiene [12]. I en amerikansk kohort ble oppfølgingen avsluttet på grunn av seponering hos 52,5 prosent av semaglutidbrukerne og 55,9 prosent av tirzepatidbrukerne, men kohorten bygde på diabetespreparater og er ikke direkte overførbar [15].
• Respons. Ga dosen en fysiologisk effekt? Dels redusert sult og økt metthetsfølelse, dels målbar vektnedgang og forbedrede risikomarkører.
• Nytte mot byrde. Bivirkninger, kostnad, behandlingsbyrde og pasientens egne mål veies mot effekten. Vektnedgangen i STEP 1-3 var i stor grad uavhengig av om pasienten hadde gastrointestinale bivirkninger (mindre enn 1 prosentpoeng ble formidlet av dem), så bivirkninger er ingen forutsetning for effekt og ikke noe tegn på at dosen er riktig [16].

Svensk kontekst

Den nasjonale kliniske kunnskapsstøtten for fedme hos voksne i Sverige (beslutningsdato 2026-05-11) er en fordypning av Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer. Den anbefaler målrettet fedmebehandling ved BMI 35 kg/m² eller mer og ved BMI 30-35 kg/m² med følgesykdommer, og fraråder legemiddelbehandling ved BMI under 35 uten følgesykdom eller samsykelighet, selv om legemidlets indikasjon for øvrig er oppfylt [1]. Konsekvensbeskrivelsen angir at kunnskapsstøtten bare anbefaler subsidierte legemidler og at kun ett legemiddel inngår i den svenske legemiddelformånen, mens alle godkjente legemidler beskrives [17]; regionale forskrivningsstøtter angir at det subsidierte legemidlet er orlistat [3, 4]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket avslo 2026-02-19 søknaden om at Wegovy skal inngå i legemiddelformånene [18]. Ifølge regionale forskrivningsstøtter betaler pasienten selv for Wegovy, Mounjaro og Saxenda; Region Kalmar oppgir en månedskostnad på cirka 2 700 svenske kroner for Wegovy og 2 700-4 800 svenske kroner for Mounjaro i april 2026 [4]. Socialstyrelsens evaluering fra mai 2026 peker på at en meget stor del av legemiddelkostnaden ligger på pasienten, og at oppfølgingen av den kroniske sykdommen verken i primærhelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten når de nasjonale målnivåene for årlige oppfølgingsbesøk [19]. Tilgjengelighet og subsidiering endres ofte; kontroller gjeldende status hos TLV og Läkemedelsverket. Region Kalmar opplyser at Läkemedelsverket forventes å publisere en behandlingsanbefaling mot slutten av 2026 [20].

For startkriterier og pasientsamtale før behandling, se oppstart av GLP-1-behandling ved fedme. Doseringsskjemaer, glemte doser og preparatbytte beskrives i titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler, valget mellom preparatene i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid og gastrointestinale bivirkninger i kvalme, oppkast, forstoppelse og diaré ved GLP-1-behandling. Den overordnede legemiddeloversikten finnes i farmakologisk behandling av fedme, diagnose og klassifisering i fedme: definisjon, klassifikasjon og epidemiologi og den bredere rammen i fedme og medisinsk vektbehandling.

Hva som skal følges opp

Vektendring er det målet som styrer stoppregler og er enklest å måle, men det er en grov indikator på det behandlingen skal oppnå. Den nasjonale kunnskapsstøtten påpeker at BMI som eneste mål er utilstrekkelig for å gjenspeile effekten av fedmebehandling; funksjon, livskvalitet og metabolske markører bør inngå [1]. ADAs fedmeorganisasjon anbefaler at behandlingsmålene settes individuelt: minst 5 prosent varig vektnedgang for enkelte kliniske gevinster (klasse A), minst 10 prosent for å behandle mange fedmerelaterte sykdommer (klasse A) og i noen tilfeller minst 15 prosent (klasse B) [2].

Intervallene i kolonnen Når er praktiske forslag, bortsett fra der ADAs besøksskjema er angitt nedenfor. Grunnutredningen beskrives i utredning ved fedme og laboratorieutredning og screening ved fedme.

Muskelmasse og funksjon

Alle vektreduserende tiltak reduserer både fettmasse og fettfri masse. I SURMOUNT-1s DXA-delstudie (160 deltakere) utgjorde omtrent 75 prosent av tapt vekt fettmasse og 25 prosent fettfri masse, likt for tirzepatid og placebo [25]. ADA angir 25-30 prosent for GLP-1-baserte legemidler i metaanalyser [2]. Neeland et al. understreker at fettfri masse ikke er det samme som muskelmasse, at opplysningene spriker (fra cirka 15 til 40-60 prosent av tapt vekt i ulike studier) og at MR-baserte studier tyder på at muskeltapet står i forhold til det som kan forventes av aldring, sykdom og vektnedgang [26]. Region Örebro angir at et muskeltap på opptil en tredel av de tapte kiloene er forventet og oftest går hånd i hånd med bedret fysisk funksjon [3].

Praktisk betyr det at muskelfunksjon bør måles, ikke antas. Ifølge ADA er eldre og personer med alvorlig fedmerelatert sykdom mest sårbare for sarkopen fedme, og bekymringen gjelder særlig behandling som gir minst 15 prosents vektnedgang [2]. ADA anbefaler rådgivning om tilstrekkelig proteininntak (en metaanalyse av 47 randomiserte studier fant at inntak over 1,3 g/kg og døgn er gunstig for bevart muskelmasse) og muskelstyrkende aktivitet; effekten av ekstra protein på styrke ses hovedsakelig i kombinasjon med styrketrening [2]. Region Örebro angir mer forsiktig et inntak over 0,8 g/kg sammen med regelmessig styrketrening [3]. ADAs egen anbefaling er minst 60 g protein per døgn, ofte 1,2-1,6 g/kg og døgn under vektnedgang (klasse A) [2]. Nivåene varierer derfor mellom kildene. Se også livsstilsbehandling ved fedme.

Sikkerhetssignaler ved oppfølging

Preparatomtalene løfter fram flere forhold som hører hjemme i hvert oppfølgingsbesøk, selv når fokus ligger på vektutviklingen [7, 8, 9].

Tidspunkter

ADA anbefaler oppfølging minst hver måned de tre første behandlingsmånedene (klasse B), deretter minst hver tredje måned resten av første år (klasse C) og ved langtidsbehandling minst hver sjette måned (klasse C). Besøkene kan gis som telefon- eller videobesøk av sykepleier eller klinisk ernæringsfysiolog [2]. Tabellen nedenfor er et praktisk opplegg som bygger på ADAs skjema og på tidspunktene for evaluering i neste avsnitt.

Når effekten skal evalueres

Hvilket tidspunkt som gjelder, avhenger av hva som regnes som start. Titreringen tar tid: semaglutid 2,4 mg nås tidligst etter 16 ukers opptrapping og tirzepatid 15 mg tidligst etter 20 uker (5 mg etter 4 uker, deretter trinn på 2,5 mg med minst 4 ukers mellomrom) [8, 9]. Under opptrappingen er dosen lav i forhold til dosen studiene bygger på. En stoppregel som regnes fra første injeksjon gir derfor urimelig kort tid.

Doser og tidligste evaluering

Ukene i de to siste kolonnene er regnet fra tettest mulig opptrapping i henhold til preparatomtalen og angir tidligste tidspunkt; ved langsommere opptrapping flyttes de tilsvarende tid fram. Region Örebro angir dessuten at den dosen som senker appetitten uten plagsomme bivirkninger bør tilstrebes i stedet for maksdose [3].

Hva kildene sier

Tolkning

Kildene lar seg forene. Stoppkriteriene for liraglutid, orlistat og naltrekson-bupropion bygger på at dosen er konstant i evalueringsperioden. For semaglutid og tirzepatid er dosen først konstant etter 4-5 måneders opptrapping. Regner man 12-16 uker på måldose, som Region Kalmar, havner evalueringen tidligst i uke 29-37 for de høyeste dosene, altså cirka 7-9 måneder etter første injeksjon. NICEs beslutningstidspunkt for tirzepatid, 6 måneder på høyeste tolererte dose, ligger enda senere, opptil 11 måneder etter start ved 15 mg. En rimelig tolkning er at den nasjonale kunnskapsstøttens 12-16 uker, som mangler angitt starttidspunkt for beregningen, bør regnes fra oppnådd vedlikeholdsdose for semaglutid og tirzepatid, og at tidspunktet cirka 12 uker etter første injeksjon brukes som et første kontrolltidspunkt for eksponering, toleranse og appetitteffekt snarere enn for stoppbeslutning.

Det finnes støtte i data for å ikke stoppe for tidlig. I en post hoc-analyse av SURMOUNT-1 (1 545 deltakere som tok minst 75 prosent av dosene) ble 278 (18 prosent) klassifisert som sene respondere med mindre enn 5 prosents vektnedgang i uke 12; 194 av dem (70 prosent) hadde nådd 5 prosent i uke 24 og 250 (90 prosent) i uke 72, med en gjennomsnittlig tid til 5 prosent på 24,8 uker (SD 12,7). Sene respondere var oftere menn og hadde høyere utgangsvekt [10]. Analysen er post hoc og bygger på deltakere med høy etterlevelse, men den viser hvorfor en evalueringsbeslutning ved 12 uker fra start ville gi feilaktige stopp hos mange.

Omvendt er tidlig respons et nyttig prognostisk tegn. ADA angir at den som oppnår minst 5 prosent etter tre måneder normalt bør fortsette langsiktig, siden modellering av studiedata viser bedre langtidsutfall hos tidlige respondere [2]. Kuryłowicz og Czupryniak trekker den slutningen at tidlig respons er den mest nyttige og praktisk tilgjengelige prediktoren, mens ingen genetiske, metabolske eller mikrobiomrelaterte markører er modne for klinisk bruk [11].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel sene respondere i SURMOUNT-1 (mindre enn 5 prosents vektnedgang i uke 12) som har nådd minst 5 prosents vektnedgang, ifølge Ard et al. 2025.",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"tidpunkt": "Uke 24 (n = 194 av 278)", "procent": 70},
      {"tidpunkt": "Uke 72 (n = 250 av 278)", "procent": 90}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "tidpunkt", "type": "nominal", "sort": ["Uke 24 (n = 194 av 278)", "Uke 72 (n = 250 av 278)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel sene respondere som har nådd minst 5 prosents vektnedgang (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#149e61"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 13}, "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}}
  ]
}

Figur: Sene respondere i SURMOUNT-1. Av 278 tirzepatidbehandlede med mindre enn 5 prosents vektnedgang i uke 12 hadde 70 prosent nådd minst 5 prosent i uke 24 og 90 prosent i uke 72 [10].

Definisjon av utilstrekkelig effekt

Ingen enhetlig definisjon finnes. Den vanligste, minst 5 prosent vektnedgang, er et lavt tak: i placebogruppene nådde 31,5 prosent (STEP 1) og 35 prosent (SURMOUNT-1) den grensen med bare livsstilsstøtte [21, 22]. Grensen fungerer som stoppterskel for å unngå behandling uten effekt, men den er ikke et behandlingsmål. Nedenfor følger en praktisk inndeling som skiller fem situasjoner med ulik håndtering (inndelingen er en praktisk tolkning av retningslinjene, ikke et publisert klassifikasjonssystem).

Hvor vanlig er manglende respons

I STEP 1 nådde 86,4 prosent av de semaglutidbehandlede minst 5 prosents vektnedgang (13,6 prosent nådde det altså ikke) og 69,1 prosent minst 10 prosent, mot 31,5 og 12,0 prosent med placebo [21]. I SURMOUNT-1 nådde 85, 89 og 91 prosent minst 5 prosent med 5, 10 og 15 mg tirzepatid mot 35 prosent med placebo; 50 og 57 prosent av de to høyeste dosene nådde minst 20 prosent [22]. Kuryłowicz og Czupryniak oppsummerer at manglende respons, vanligvis definert som mindre enn 5 prosents vektnedgang, rammer omtrent 10 prosent i kontrollerte studier og oftere i vanlig klinisk praksis [11]. Spredningen mellom individer er stor også blant dem som responderer, og ingen baselinekarakteristika forutsier responsen sikkert [2, 11].

Midjemål, blodtrykk og lipider for SURMOUNT-1 i tabellen over oppfølgingsmål er hentet fra preparatomtalen (analyse av pasienter på behandling, der vekten ble -16,0, -21,4 og -22,5 prosent mot -2,4 prosent) og kan ikke sammenlignes direkte med vekttallene fra NEJM-publikasjonen (treatment-regimen-analyse) [9, 22]. Tallene i tabellen ovenfor kommer fra de publiserte primæranalysene og kan ikke sammenlignes direkte mellom studier med ulike populasjoner og opplegg. Preparatomtalen oppgir for SURMOUNT-5 -21,6 prosent mot -15,4 prosent og for STEP 1 andelen med minst 5 prosents vektnedgang som 83,5 prosent mot 31,1 prosent, noe som viser at tallene avviker noe mellom artikkel og preparatomtale, sannsynligvis på grunn av analysemetode [8, 9].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gjennomsnittlig vektnedgang i prosent av utgangsvekten i STEP 1, STEP UP, SURMOUNT-1 og SURMOUNT-5 (primæranalyser, alle randomiserte).",
  "width": "container",
  "height": 340,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"arm": "STEP 1: semaglutid 2,4 mg (u 68)", "grupp": "Semaglutid", "procent": 14.9},
      {"arm": "STEP 1: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 2.4},
      {"arm": "STEP UP: semaglutid 7,2 mg (u 72)", "grupp": "Semaglutid", "procent": 18.7},
      {"arm": "STEP UP: semaglutid 2,4 mg", "grupp": "Semaglutid", "procent": 15.6},
      {"arm": "STEP UP: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 3.9},
      {"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 5 mg (u 72)", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 15.0},
      {"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 10 mg", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 19.5},
      {"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 15 mg", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 20.9},
      {"arm": "SURMOUNT-1: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"arm": "SURMOUNT-5: tirzepatid (u 72)", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 20.2},
      {"arm": "SURMOUNT-5: semaglutid", "grupp": "Semaglutid", "procent": 13.7}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 25]}, "title": "Vektnedgang (% av utgangsvekt)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Semaglutid", "Tirzepatid", "Placebo"], "range": ["#2f6db5", "#149e61", "#8a8f98"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        }
      }
    },
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}}
  ]
}

Figur: Gjennomsnittlig vektnedgang i fire fase 3-studier. Studiene har ulike populasjoner og opplegg, og armer skal ikke sammenlignes mellom studier; direkte sammenligninger finnes bare innenfor STEP UP og SURMOUNT-5 [21, 22, 28, 29].

Utredning ved manglende effekt

Utredningen går fra det vanligste og enkleste til det sjeldneste. ADA angir som første tiltak ved utilstrekkelig respons å øke dosen til høyeste tolererte dose og å unngå terapeutisk treghet, men det forutsetter at man vet at dosen som er forordnet faktisk blir tatt [2].

flowchart TD
A["Kontroll av vekt<br>og tid på måldose"] -->|12-16 uker eller mer| B["Minst 5 prosent<br>vektnedgang fra start?"]
A -->|Under 12 uker på måldose| L["Fortsett opptrapping<br>Ny kontroll når<br>12-16 uker på måldose"]
B -->|Ja| C["Fortsett behandlingen<br>Neste kontroll etter<br>3 måneder"]
B -->|Nei| D["Kontroller eksponering:<br>dose, penneteknikk,<br>oppbevaring, kjøpskilde"]
D --> E["Er dosen høyeste<br>tolererte dose?"]
E -->|Nei| F["Øk dosen etter skjema<br>eller finn ut<br>hvorfor den er holdt lav"]
E -->|Ja| G["Søk bidragende årsaker:<br>legemidler, søvn, alkohol,<br>spiseforstyrrelse, skjoldbruskkjertel"]
F --> H["Ny kontroll etter<br>12-16 uker etter<br>endret dose eller tiltak"]
G --> I["Behandle årsaken og<br>intensiver ernæringsstøtte"]
I --> H
H --> J["Fortsatt under<br>5 prosent på høyeste<br>tolererte dose?"]
J -->|Nei| C
J -->|Ja| K["Avslutt eller bytt<br>Vurder spesialisthenvisning<br>og fedmekirurgi"]

Figur: Beslutningsgang ved effektevaluering av GLP-1-behandling. Tidspunktene gjelder tid på oppnådd dose.

1. Eksponering

2. Dose og appetitt

Den nasjonale kunnskapsstøtten angir at sluttdosen skal tilpasses individuelt etter toleranse og effekt [1]. Region Örebro angir at behandlingen skal avbrytes hvis ingen appetittreduksjon oppnås til tross for høyeste tolererte dose [3]. Praktisk tolkning: en pasient som beskriver uendret sult og uendrede porsjoner har sannsynligvis ikke tilstrekkelig farmakologisk effekt ved den aktuelle dosen. En pasient som beskriver redusert sult, men står stille i vekt, har i stedet ofte en kompensatorisk matsituasjon, for eksempel energirike drikker, hyppige småmåltider, energitett mat med lite volum eller alkohol. I STEP 1 og SURMOUNT-1 fikk alle deltakere råd om kalorireduksjon og økt fysisk aktivitet [8, 9], og den nasjonale kunnskapsstøtten understreker ernæringsutredning og henvisning til klinisk ernæringsfysiolog ved legemiddelbehandling [1]. ADA redegjør for at tirzepatid med vanlig livsstilsrådgivning ga 20,9 prosents vektnedgang i én studie og tirzepatid med intensiv atferdsbehandling 24,5 prosent i en annen, og at tilleggseffekten av intensiv atferdsbehandling ved semaglutid kan være mindre; direkte sammenligninger mangler [2].

Doseøkning til Wegovy 7,2 mg er mulig i EU etter minst fire uker på 2,4 mg hos voksne med BMI minst 30 kg/m² ved start, men skal reduseres til 2,4 mg hvis ingen ytterligere bedring ses [8]. I STEP UP (1 407 voksne med BMI minst 30 kg/m² uten diabetes) var vektnedgangen 18,7 prosent med 7,2 mg og 15,6 prosent med 2,4 mg (forskjell -3,1 prosentpoeng, 95 prosents konfidensintervall -4,7 til -1,6) ved 72 uker, og andelen med gastrointestinale bivirkninger var 70,8 og 61,2 prosent; dysestesi ble rapportert av henholdsvis 22,9 og 6,0 prosent [28]. Dosen gis som én injeksjon eller tre injeksjoner à 2,4 mg, avhengig av pennen [8]. Region Kalmar bemerker at det i praksis kan innebære tre ganger så høy kostnad [20].

3. Legemidler som motvirker vektnedgang

Gjennomgang av legemiddellisten inngår i hver utredning. ADA fremhever at vektøkende legemidler brukes i stor utstrekning også blant personer med fedme, og at avsluttet behandling ikke nødvendigvis fører til vektnedgang, men at forskriveren bør velge vektnøytrale alternativer når det er klinisk rimelig [2]. Se også legemiddelutløst vektøkning.

Noen opplysninger varierer mellom kildene, for eksempel klassifiseringen av enkelte betablokkere og antidepressiver; legemiddelvalget skal derfor alltid veies mot behovet for akkurat den substansen [2, 3].

4. Skjoldbruskkjertel, endokrine og medisinske årsaker

Hypotyreose. Hypotyreose forklarer sannsynligvis sjelden at vektnedgangen uteblir under GLP-1-behandling. En oversikt angir at små forskjeller i skjoldbruskkjertelfunksjon henger sammen med høyst omtrent 5 kg forskjell i kroppsvekt, at personer med fedme og normal skjoldbruskkjertel ofte har noe høyere TSH, og at vektnedgangen ved behandling av manifest hypotyreose hovedsakelig skyldes utskillelse av væske bundet i myksødem [31, 32]. Tolkningen blir at en lett forhøyet TSH-verdi hos en pasient med fedme ikke bør føre til levotyroksinbehandling bare for å forklare eller håndtere manglende respons, mens manifest eller underbehandlet hypotyreose skal behandles på egne indikasjoner. TSH inngår i den basale prøvetakingen ifølge både ADA og NKK [1, 2]. Ved behandlet hypotyreose kan levotyroksindosen måtte justeres etter vektnedgang [3]. For oral semaglutid (Wegovy tabletter) angir preparatomtalen at den totale eksponeringen for tyroksin økte med 33 prosent etter en enkeltdose levotyroksin og at kontroll av skjoldbruskkjertelparametere bør vurderes ved samtidig behandling; tilsvarende opplysning finnes ikke i interaksjonsavsnittet for injeksjonen [8]. Se hypotyreose og TSH.

Cushings syndrom, PCOS, hypogonadisme, hypotalamisk fedme og andre sekundære former bør utredes når kliniske funn taler for det, for eksempel ved rask vektøkning, proksimal muskelsvakhet, blårøde striae, lett oppståtte blåmerker, menstruasjonsforstyrrelse eller hirsutisme, snarere enn rutinemessig (praktisk vurdering). Se sekundær fedme og differensialdiagnoser og Cushings syndrom.

Obstruktiv søvnapné og dårlig søvn motvirker vektnedgang og reduserer muligheten for livsstilsendring; screen med STOP-BANG ved mistanke. Se obstruktiv søvnapné.

Spiseforstyrrelse og depresjon. Overspisingslidelse og nattspising utredes når vektnedgangen uteblir til tross for farmakologisk effekt, og depresjon kan både forårsake og følge av vektendring. ADA og NKK angir screening for spiseforstyrrelse og oppfølging av psykisk velvære under behandlingen [1, 2]. Se spiseforstyrrelser og depresjon.

Alkohol. Energi fra alkohol kan motvirke effekten. NKK nevner AUDIT og PEth som støtte i anamnesen [1].

Væskeretensjon som måles som vekt. Hjertesvikt, nyresykdom, lymfødem og andre ødemer kan skjule fetttap. Spør om ødem og sammenlign med midjemål, ikke bare vekt (praktisk vurdering).

5. Målefeil og forventninger

Vekten svinger med væske, tarminnhold, tid på dagen og klær. Mål under like forhold. Den største delen av vektnedgangen skjer de første 6-12 månedene, deretter stabiliseres vekten [3]. Vekten etter 2 år i STEP 5 var 15,2 prosent lavere enn utgangsvekten med semaglutid, noe som viser at den oppnådde effekten kan vedvare så lenge behandlingen pågår [27]. Et platå er derfor normalt og skal møtes med vedlikeholdsplan snarere enn jakt på høyere dose.

Tiltak ved utilstrekkelig effekt

ADA angir en rekkefølge: doseøkning til høyeste tolererte dose (klasse A), deretter bytte til annet legemiddel (klasse C), tillegg av intensiv livsstilsbehandling (klasse B), kombinasjon av legemidler (klasse C) eller henvisning til metabolsk-bariatrisk kirurgi (klasse A) [2]. Det finnes ingen randomiserte studier av hvordan behandlingen best trappes opp ved utilstrekkelig respons [2].

Bytte av preparat

Det finnes to slags underlag. Det første er randomiserte sammenligninger ved start. I STEP 8 ga semaglutid 2,4 mg vektnedgang på 15,8 prosent mot 6,4 prosent med liraglutid 3,0 mg (forskjell -9,4 prosentpoeng, 95 prosents konfidensintervall -12,0 til -6,8) ved 68 uker [33]. I SURMOUNT-5 (751 voksne med fedme uten type 2-diabetes, åpen studie) var vektnedgangen 20,2 prosent med tirzepatid og 13,7 prosent med semaglutid ved høyeste tolererte dose (10 eller 15 mg og 1,7 eller 2,4 mg), og midjemålet ble redusert med henholdsvis 18,4 og 13,0 cm [29]. I en amerikansk kohort med helsetjenestedata (41 222 voksne) var vektnedgangen større med tirzepatid enn med semaglutid, men kohorten besto av diabetespreparater og behandlingsavbrudd var vanlige [15].

Det andre er studier av dem som faktisk har byttet etter utilstrekkelig respons, og der er underlaget tynt. ADA henviser til studier som tyder på at personer med utilstrekkelig respons på ett legemiddel kan ha nytte av bytte [2]. I en retrospektiv enkeltkohort (Weill Cornell) byttet 61 pasienter fra semaglutid 1,7 mg eller mer til tirzepatid på grunn av manglende respons (mindre enn 5 prosent etter minst tre måneder) eller platå; de gikk ned i gjennomsnitt 5,3 prosent i løpet av seks måneder, og de som byttet ved platå 8,1 prosent mot 2,9 prosent hos dem uten tidligere respons [34]. Underlaget er lite, retrospektivt, fra ett senter og publisert i et supplement til tidsskriftet. Det taler for at pasienter helt uten respons på semaglutid har dårligere utsikter også med tirzepatid enn pasienter som har respondert, men står fast. Det kliniske rådet blir derfor at bytte er rimelig, men ikke sikkert, og at appetittresponsen på det første preparatet er en viktig opplysning før byttet. I Sverige blir kostnaden dessuten avgjørende fordi byttet bekostes av pasienten [4]. Hvordan omstillingen skjer i praksis, inkludert dosevalg ved bytte, beskrives i titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler, og valget mellom preparatene i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid.

Wegovy finnes også som tablett (25 mg daglig); preparatomtalen beskriver at bytte fra injeksjon 2,4 mg én gang per uke til tablett kan gjøres en uke etter siste injeksjon, og at effekten av bytte mellom beredningene ikke lar seg forutsi fordi opptaket av oral semaglutid varierer mer [8]. Svensk tilgjengelighet og kostnad skal kontrolleres hos Läkemedelsverket og TLV.

Orlistat gir i gjennomsnitt knapt 3 prosent mer vektnedgang enn placebo etter ett års behandling [3], altså klart mindre enn GLP-1-baserte legemidler. Det er samtidig det eneste fedmelegemidlet som i Region Kalmars forskrivningsstøtte angis som subsidiert [4], og kan derfor bli aktuelt når kostnaden er det avgjørende hinderet.

Fedmekirurgi og spesialisthenvisning

ADA angir at metabolsk-bariatrisk kirurgi skal tilbys personer som oppfyller kriteriene og har utilstrekkelig respons på livsstilsbehandling og legemidler (klasse A), og at legemidler kan legges til etter operasjon ved platå eller vektgjenvinning [2]. Den nasjonale kunnskapsstøtten nevner bytte til annet legemiddel eller annen behandlingsstrategi, for eksempel fedmekirurgi, ved manglende effekt [1]. Indikasjonene er BMI minst 35 kg/m², eller BMI 30-35 kg/m² med moderat til alvorlig fedmerelatert følgesykdom (type 2-diabetes, søvnapné, alvorlig artrose og før protesekirurgi, før annen kirurgi); gastrisk bypass prioriteres høyest i de nasjonale retningslinjene, og i Sverige tilsvarer vektnedgangen etter fem år 20-30 prosent av utgangsvekten for sleeve og gastrisk bypass [1]. ASMBS og IFSO anbefaler kirurgi ved BMI minst 35 kg/m² uavhengig av følgesykdom, og at kirurgi bør vurderes ved BMI 30-34,9 kg/m² når ikke-kirurgisk behandling ikke har gitt betydelig eller varig effekt [35]. Se fedmekirurgi: metoder og indikasjoner og oppfølging etter fedmekirurgi.

Den nasjonale kunnskapsstøtten anbefaler Edmonton Obesity Staging System og King's obesity staging criteria som beslutningsstøtte når det er behov for ytterligere støtte ved vurdering av pasientens helsetilstand [1]. Henvisning til spesialist (endokrinolog, fedmeenhet, indremedisin) er begrunnet i følgende situasjoner. Listen er en praktisk vurdering, ikke en publisert regel.

• Mistenkt sekundær eller monogen årsak (tidlig debut, hyperfagi, syndromale trekk, rask vektøkning).
• BMI 40 kg/m² eller mer, eller alvorlig følgesykdom (leverfibrose ved MASLD, alvorlig søvnapné, ustabil type 2-diabetes, hjertesvikt) med manglende effekt av ett eller to optimaliserte legemidler.
• Alvorlig spiseforstyrrelse, psykiatrisk samsykelighet eller misbruk som hindrer behandling.
• Kraftig bivirkning, vedvarende underernæring, sarkopeni eller behov for legemiddeljustering som primærhelsetjenesten ikke håndterer.
• Ønske om eller indikasjon for fedmekirurgi.
• Graviditetsønske (se nedenfor).

Følgesykdommer: respons måles på annet enn vekt

Hos mange pasienter er det ikke kiloet, men følgesykdommen som er behandlingsmålet. Da bør effektmålet være sykdomsspesifikt, og vektgrensen settes høyere enn 5 prosent.

SELECT-analysen har betydning for stoppbeslutninger. Hos en pasient med etablert hjerte- og karsykdom som tåler behandlingen og har noe vektnedgang eller midjereduksjon kan det finnes gjenværende kardiovaskulær nytte av fortsatt semaglutid selv om vektmålet ikke er nådd. Det er en tolkning av en prespesifisert, men produsentfinansiert analyse av sammenhenger og kan ikke erstatte en individuell vurdering; mangler både appetitteffekt og målbar endring, er grunnlaget for fortsatt behandling svakt.

Vedlikehold, platå og seponering

Når målet er nådd, går oppfølgingen over til vedlikehold. ADA anbefaler at behandlingen fortsetter etter at målet er nådd, fordi seponering ofte fører til at vekten kommer tilbake og til forverrede risikomarkører (klasse A), med en individuelt tilpasset vedlikeholdsdose som ikke nødvendigvis er den høyeste godkjente [2]. Den nasjonale kunnskapsstøtten angir at legemiddelbehandlingen bør pågå over lang tid, at dosen ved god effekt kan senkes til laveste effektive dose, at seponering først bør vurderes etter lengre tids vektstabilitet (cirka 2-5 år) og at legemidler kan gjeninnsettes ved vekttilbakefall [1]. Region Örebro angir mer forsiktig at nedtrapping ifølge klinisk erfaring bør skje først etter ett års vektstabilitet etter vektreduksjonsfasen, langsomt over for eksempel 6-12 måneder for å øke sjansen for å beholde vekten; Wegovy, Mounjaro og Saxenda kan seponeres direkte hvis det er nødvendig [3]. Regionens ett år er altså betydelig kortere enn den nasjonale kunnskapsstøttens 2-5 år. Etter seponering av henholdsvis semaglutid og tirzepatid er vektgjenvinningen rask: en bayesiansk metaanalyse av seks studier (1 776 deltakere) estimerte 1,04 kg per måned og at halvparten av tapt vekt gjenvinnes etter cirka 7,5 måneder, men estimatene utover 52 ukers oppfølging er ekstrapolerte [36]. Se vektgjenvinning og vedlikeholdsbehandling ved fedme.

Hvis behandlingen avsluttes på grunn av manglende effekt, skal oppfølgingen likevel fortsette: levevaner, vekt, risikomarkører og legemidler som ble justert under behandlingen (blodtrykkslegemidler, insulin, sulfonylurea) må følges, og en ny behandlingsstrategi planlegges. Den nasjonale kunnskapsstøtten anbefaler intensivert støtte med flere og tettere gjenbesøk ved vektgjenvinning [1].

Spesielle situasjoner

Graviditet. Semaglutid skal avbrytes minst 2 måneder og tirzepatid minst 1 måned før planlagt graviditet på grunn av lang halveringstid [8, 9]. ADA angir at vektnedgang kan øke fertiliteten og at alle fertile personer bør få rådgivning om pålitelig prevensjon. ADA foreslår at pasienter som bruker orale hormonelle prevensjonsmidler bytter til ikke-oral prevensjon eller legger til barrieremetode i 4 uker etter start og etter hver doseøkning av tirzepatid [2]. Rådet om 4 ukers tilleggsbeskyttelse stammer fra ADA og amerikansk merking; preparatomtalen for tirzepatid vurderer reduksjonen i eksponeringen for orale prevensjonsmidler etter en enkeltdose som klinisk uvesentlig og angir ingen dosejustering eller tilleggstiltak [9]. Den nasjonale kunnskapsstøtten angir at ingen fedmelegemidler kan gis til gravide kvinner og at effektiv prevensjon kreves hos kvinner i fertil alder [1]. Se antikonsepsjon.

Eldre. ADA beskriver eldre som sårbare for sarkopen fedme [2]. NKK angir at risiko og nytte av vektnedgang bør veies individuelt hos pasienter over 70 år, med særlig oppmerksomhet på proteininntak og tilpasset trening [1]. Mål funksjon i stedet for å følge bare vekten.

Type 2-diabetes. Vektnedgangen er i gjennomsnitt mindre enn hos personer uten diabetes, og HbA1c og legemiddelreduksjon er like viktige utfall [2, 8]. Noen validert lavere vektgrense for diabetespasienter finnes ikke i tilgjengelige retningslinjer og studier. Region Kalmar anbefaler at legemidler som er godkjent for type 2-diabetes (Ozempic, Victoza, Trulicity) ikke forskrives for vektnedgang til personer uten diabetes [4].

Etter fedmekirurgi. Legemidler kan legges til ved platå eller vektgjenvinning etter operasjon [2]. Den nasjonale kunnskapsstøtten beskriver også utredning av vekttilbakefall og utilstrekkelig vektnedgang etter operasjon (cirka 10-15 prosents vektøkning etter nadir er vanlig) [1].

Kraftig nedsatt appetitt. Ved for kraftig redusert appetitt er det risiko for ernæringsmangel, tretthet, svimmelhet og nedsatt psykisk velvære, og dosen bør da senkes eller legemidlet pauses, også ved sykdom som påvirker appetitten [3]. Ved alvorlige gastrointestinale bivirkninger, se artikkelen om kvalme, oppkast, forstoppelse og diaré ved GLP-1-behandling.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Starttidspunkt for stopp. Kildene angir 12-16 uker, 4 måneder eller 6 måneder, med ulikt starttidspunkt for beregningen. I tilgjengelige retningslinjer og studier mangler randomisert utprøving av stoppregler for semaglutid og tirzepatid; reglene bygger på prognostiske analyser og ekspertvurdering.
• Grensen på 5 prosent. Grensen er vilkårlig og nås av en tredel av de placebobehandlede i studiene. For pasienter med følgesykdommer kan høyere mål være relevante, og for dem med stort kardiovaskulært behov kan nytten finnes til tross for liten vektnedgang [21, 22, 23].
• Sene respondere. Post hoc-analysen i SURMOUNT-1 er produsentfinansiert og omfatter deltakere som tok minst 75 prosent av dosene; resultatet kan ikke overføres direkte til pasienter med lavere etterlevelse [10].
• Tidspunkt for nedtrapping og seponering. Den nasjonale kunnskapsstøtten angir cirka 2-5 års vektstabilitet før seponering, Region Örebro ett år; ingen randomisert utprøving av strategien for nedtrapping finnes i kildene som er brukt [1, 3].
• Preparatbytte. Randomiserte data for bytte etter manglende respons mangler; underlaget er observasjonelt og lite [2, 34].
• Dosenivå og kostnad. Wegovy 7,2 mg gir 3,1 prosentpoeng mer vektnedgang enn 2,4 mg, men flere bivirkninger og høyere kostnad [20, 28].
• Muskeltap. Fettfri masse er ikke det samme som muskelmasse, og betydningen av tapet som ses på lang sikt er uklar [26].
• Svensk praksis. Ingen svensk behandlingsanbefaling fra Läkemedelsverket forelå ved sammenstillingen; den forventes ifølge Region Kalmar mot slutten av 2026 [20].

Kilder

1. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Kliniskt kunskapsstöd: Obesitas hos vuxna (inklusive Grund för rekommendation, beslutsdatum 2026-05-11). 1177 för vårdpersonal, läst 2026-10-29.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
3. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Status 2025-10-23.
4. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd. Medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Semaglutide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA875. Publicerad 2023-03-08, uppdaterad 2023-09-04, läst 2026-10-29.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Tirzepatide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA1026. Publicerad 2024-12-23, uppdaterad 2025-09-01, läst 2026-10-29.
7. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
8. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé, EMA, version med förnyat godkännande 2026-09-21, läst 2026-10-29.
9. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
10. Ard J, Lee CJ, Gudzune K et al. Weight reduction over time in tirzepatide-treated participants by early weight loss response: Post hoc analysis in SURMOUNT-1. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40677091
11. Kuryłowicz A, Czupryniak L. Responders Vs. Non-Responders or How to Predict the Response to GLP-1 or GLP-1/GIP Receptor Agonist Therapy. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42634284
12. Thomsen RW, Mailhac A, Løhde JB, Pottegård A. Real-world evidence on the utilization, clinical and comparative effectiveness, and adverse effects of newer GLP-1RA-based weight-loss therapies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40196933
13. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
14. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
15. Rodriguez PJ, Goodwin Cartwright BM, Gratzl S et al. Semaglutide vs Tirzepatide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38976257
16. Wharton S, Calanna S, Davies M et al. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
17. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Konsekvensbeskrivning för kliniskt kunskapsstöd obesitas hos vuxna. Beslutsdatum 2026-05-15.
18. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna, ingår inte i läkemedelsförmånerna.
19. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering av vården vid obesitas: slutredovisning av uppdraget att analysera och utvärdera vården vid obesitas (S2024/01775). Artikelnummer 2026-5-10248, 2026.
20. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Läkemedelsnytt 2026 nr 2: Tema obesitasläkemedel och Ozempic. April 2026.
21. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
22. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
23. Deanfield J, Lincoff AM, Kahn SE et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes by baseline and changes in adiposity measurements: a prespecified analysis of the SELECT trial. Lancet 2025. PMID: 41138739
24. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD): Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
25. Look M, Dunn JP, Kushner RF et al. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
26. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38937282
27. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nature Medicine 2022. PMID: 36216945
28. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7·2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
29. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
30. World Health Organization. Medical Product Alert N°2/2024: Falsified OZEMPIC (semaglutide). 19 juni 2024.
31. Laurberg P, Knudsen N, Andersen S et al. Thyroid function and obesity. European Thyroid Journal 2012. PMID: 24783015
32. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Weight loss after therapy of hypothyroidism is mainly caused by excretion of excess body water associated with myxoedema. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 20926526
33. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
34. Barenbaum SR, Gonzalez A, Verzani Z et al. Real-World Weight-Loss Outcomes in Weight-Reduced Patients Treated With Tirzepatide. Obesity 2026. PMID: 41902614
35. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2023. PMID: 36336720
36. Kow CS, Thiruchelvam K, Ramachandram DS et al. Weight Regain Trajectories After Discontinuation of Semaglutide or Tirzepatide: A Reconstructed Aggregate-Data Bayesian Longitudinal Meta-Analysis. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2026. PMID: 42673571