Kostråd ved GLP-1-behandling: for leger og klinisk ernæringsfysiologer

Sammendrag

Behandling med semaglutid, tirzepatid og liraglutid, som virker via reseptorer for glukagonliknende peptid 1 (GLP-1) og, for tirzepatid, også for glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP), reduserer energiinntaket med 16-39 prosent sammenlignet med placebo, målt hovedsakelig ved standardiserte testmåltider [1]. Det er virkningsmekanismen, og samtidig grunnen til at protein, fiber, væske og mikronæringsstoffer kan havne for lavt. Ifølge en systematisk oversikt over 16 randomiserte studier har ingen inkludert studie direkte testet kostråd under GLP-1-behandling: livsstilstiltak reduserte ikke mage-tarm-plagene, fettfri masse avtok i proporsjon til vekttapet og ingen klinisk relevante mangler ble rapportert, men ingen studie var utformet for kostspørsmålene [2]. Rådene hviler på ekspertkonsensus, nordiske referanseverdier og ekstrapolering fra fedmekirurgi [3, 4, 5, 6].

• Måltider: små, regelmessige, langsomme måltider; mindre fet og sterkt krydret mat og ingen kullsyreholdige drikker ved plager. Rådene er ikke utprøvd, men rimelig ufarlige [3, 6, 7].
• Protein: 1,2-1,5 g/kg faktisk vekt under raskt vekttap ifølge Delphi-konsensus, men faktisk vekt overestimerer behovet ved høy kroppsvekt; et absolutt mål på 80-120 g per døgn er praktisk [3, 4]. Ved kronisk nyresykdom G3-G5 gjelder 0,8 g/kg ifølge Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 [8]. Proteinet er sannsynligvis ikke tilstrekkelig uten styrketrening.
• Fiber og væske: ifølge Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2023 minst 3 g fiber per megajoule (MJ) og 2,0-2,5 liter total væske per døgn, hvorav en del kommer fra maten og avtar når man spiser mindre [5].
• Alkohol: så lite som mulig [4, 5].
• Mikronæringsstoffer: signalene er tydeligst for jern, vitamin D, kalsium, magnesium, sink og B12, men evidensen består av små mekanistiske studier, kostregistreringer og diagnosekoder [9, 10, 11]. Delphi-gruppen oppgir at screening sjelden er nødvendig i rutinehelsetjenesten, men at prøver kan veilede hos personer med fedme; prøvetaking ved risikogruppe eller symptomer er en rimelig tolkning (egen vurdering) [4, 9].
• Tiamin: tenk på Wernickes encefalopati ved langvarig oppkast; hendelsene er sjeldne, men ofte alvorlige [12, 13].
• Alarmsignaler: sterke eller vedvarende magesmerter (pankreatitt, gallestein, ileus), vekttap over 1,5-2 kg per uke, manglende evne til å drikke eller så lavt inntak at dosen bør reduseres eller pauses [4, 6, 14].

Bakgrunn: hva legemidlene gjør med spisingen

Energiinntak og matvalg

I ti studier som kvantifiserte inntaket, avtok energiinntaket med 16-39 prosent sammenlignet med placebo. De fleste målte inntaket ved et standardisert testmåltid, bare én studie brukte 24-timers recall og to av ti beskrev innsats fra klinisk ernæringsfysiolog [1]. Derfor vet man mye om hvor mye mindre pasienter spiser ved enkeltmåltider og nesten ingenting om sammensetning og næringsinntak over tid.

Matvalget endres også, men resultatene varierer mellom studier. Semaglutid ga i én studie 35 prosent lavere inntak av fettrike, ikke-søte matvarer, og i en annen 40,7 prosent lavere energiinntak fra fettrike matvarer [1]. Samlet peker litteraturen ifølge Mozaffarian-gruppen mot et skifte bort fra søte, salte, stivelsesrike og fettrike matvarer; enkelte rapporter oppgir økt preferanse for minimalt bearbeidede matvarer [3]. Spiseatferden beskrives som redusert matfiksering («food noise»), mindre følelsesstyrt og eksternt styrt spising og færre episoder med overspising [3].

Et skifte bort fra usunn mat er ikke det samme som et godt kosthold. I en tverrsnittsstudie av 69 personer som hadde brukt GLP-1-legemidler i minst én måned, var gjennomsnittsinntaket 1 748 kcal per døgn, fiberinntaket 14,5 g og fettandelen 39,9 prosent av energien, mens inntaket av kalsium, jern, magnesium, kalium, vitamin D og flere andre næringsstoffer lå under de amerikanske referanseverdiene [10]. Studien er liten, bygger på et bekvemmelighetsutvalg og mangler sammenligningsgruppe, og forfatterne er knyttet til et kosttilskuddsselskap. Den viser at kvaliteten ikke bedres av seg selv, men ikke hvor ofte dette gjelder.

Kostmålene endrer seg med behandlingsfasen

Evidenssituasjonen i korte trekk

Ingen nasjonal kostanbefaling rettet spesielt mot GLP-1-behandling fra Socialstyrelsen eller Livsmedelsverket i Sverige er identifisert i gjennomgangen. Nordiske ernæringsanbefalinger ligger ifølge egen beskrivelse til grunn for de nasjonale referanseverdiene og kostrådene [5], og det er dem som brukes her som utgangspunkt.

Måltider og toleranse

Råd som går igjen i kildene

Alle rådene i tabellen er ekspertvurderinger. Den systematiske oversikten kunne ikke vise at livsstilsråd reduserer mage-tarm-plagene, men studiene sammenlignet heller ikke råd mot manglende rådgivning [2]. Rådene er billige og rimelig ufarlige, og de skal ses som støtte for pasienten, ikke som en garanti mot bivirkninger.

Fettbegrensningen skal ses som midlertidig og gjelde akutte plager. Delphi-gruppen anbefaler tvert imot et tilstrekkelig inntak av sunt fett (olivenolje, nøtter, frø, fet fisk), 25-60 g per døgn ved et kosthold på 1 200-1 500 kcal og 35-70 g ved 1 500-1 800 kcal, med begrunnelsen at gallestein er en risiko ved GLP-1-behandling og at fett stimulerer tømming av galleblæren og opptaket av fettløselige vitaminer; utsagnet er en ekspertvurdering med 67 prosent enighet [4].

Konsensusdokumentene motsier hverandre på ett punkt. Det spanske dokumentet anbefaler å spise bare når man virkelig er sulten [7], og Delphi-gruppen å unngå å spise når man ikke er sulten [4]. Mozaffarian-gruppen beskriver derimot at lange opphold kan gi både for lavt næringsinntak og kompensatorisk sug etter sukker og raffinerte karbohydrater, og anbefaler pasienter som glemmer å spise å bruke påminnelser [3]. Egen vurdering: ved risiko for lavt inntak (eldre, raskt vekttap, protein under mål, tidligere fedmekirurgi) bør en lett måltidsplan gjelde; hos yngre med godt kosthold og sterk metthet er sultstyrt spising med fokus på proteinrike valg tilstrekkelig.

Legemidlets form og måltidene

Injeksjonene av semaglutid, tirzepatid og liraglutid kan tas når som helst på døgnet, med eller uten måltid [14, 15, 16]. Wegovy-tabletten er et unntak: den tas etter minst 8 timers faste, hel med en slurk vann (høyst 120 ml) og minst 30 minutter før mat, drikke eller andre legemidler, fordi kortere ventetid reduserer opptaket [14]. Det påvirker kostrådet, siden frokost og morgendrikke må utsettes. Gorgojo-dokumentet oppgir at matvarer som lindrer kvalme først skal spises når 30 minutter har gått siden dosen [7].

Ifølge den regionale svenske anbefalingen skal dosen styres av effekt og toleranse, ikke av maksimaldosen: målet er den dosen som reduserer appetitten uten plagsomme bivirkninger [6]. Se titrering og dosejustering og valg av GLP-1-legemiddel.

Protein

Mål i gram og i energiprosent

Det høyeste målet er dobbelt så høyt som det laveste. Kildene kan ikke brukes til å avgjøre om inntak over 0,83 g/kg faktisk bevarer muskulatur ved GLP-1-behandling: oversikten over randomiserte studier konstaterer at proteinbehovet ikke er klarlagt [2], og inntaksstudiene måler sjelden protein [1].

Hvilken vekt skal man regne på?

Mozaffarian-gruppen konstaterer at faktisk vekt kan overestimere behovet ved fedme og at man ikke vet om faktisk vekt, justert vekt, idealvekt eller fettfri masse er best [3]. Delphi-gruppen velger faktisk vekt av praktiske grunner, men erkjenner begrensningen og foreslår «tallerkenmodellen» som supplement [4]. Følgende eksempler er egne beregninger av hva målene betyr i praksis:

For den tyngste pasienten gir 1,5 g/kg 195 g per døgn, langt over det absolutte målet på 80-120 g og over de nordiske 10-20 E%. Egen vurdering: et absolutt mål på 80-120 g per døgn, fordelt på tre til fire tidspunkter, er lettere å kommunisere og unngår overestimering ved høy vekt; 1,2 g/kg på faktisk vekt er rimelig for pasienter under cirka 90 kg. Det vanlige problemet er å nå målet i det hele tatt: gjennomsnittsinntaket i Johnson-studien var 77 g per døgn [10]. Idealvekt og justert vekt kan beregnes med kalkulatoren for idealvekt, men ingen kilde har validert et vektgrunnlag for GLP-1-behandling.

Fordeling over døgnet

Arslans forslag er 0,3-0,4 g/kg per måltid, noe som for en person på 75 kg blir 23-30 g, og leucin 2,5-3 g per måltid [17]. Det er forslaget fra én enkelt oversikt og ikke noe retningslinjer bekrefter. Det praktiske rådet fra Mozaffarian-gruppen er å spise proteinet først i måltidet [3].

Proteinrike matvarer i lite volum

Når appetitten er lav, er proteintetthet per volum og per kilokalori viktigere enn absolutt proteininnhold. Tabellen bygger på Livsmedelsverkets matvaredatabase (Livsmedelsdatabasen; verdier per 100 g matvare slik den spises, kokt eller stekt der det er angitt) og egne beregninger [18]. Postene for kokt torsk og stekt kylling ligger høyere enn hva analyserte verdier for tilberedt fisk og fugl pleier å gjøre; kontroller mot den aktuelle databaseposten før tallene brukes i pasientmateriell, siden proteintettheten for nettopp torsk kan være overestimert.

Proteintettheten er ifølge databasepostene drøyt seks ganger så høy i torsk som i peanøttsmør. Egg har flere fordeler enn protein (vitamin D, B12 og jern), men for å nå 30 g protein kreves omtrent tre ganger så mye energi som med torsk. Hvite bønner gir 12,5 g fiber per 100 g og løser dermed både protein- og fiberbehovet, men krever 341 g for 30 g protein [18]. Mozaffarian-gruppen oppgir fisk, egg, gresk yoghurt, cottage cheese, nøtter og nøttesmør som proteinkilder i lavt volum og anbefaler plantebasert protein, meieriprodukter, fisk, egg og mager fugl framfor rødt og bearbeidet kjøtt [3]. Proteindrikker og -barer kan fylle hull [3].

Protein ved nyresykdom

KDIGO anbefaler 0,8 g/kg ved kronisk nyresykdom G3-G5 og fraråder inntak over 1,3 g/kg ved risiko for progresjon; ved skrøpelighet eller sarkopeni kan høyere mål vurderes [8]. Arslans forslag på opptil 1,6 g/kg gjelder uttrykkelig voksne uten kronisk nyresykdom [17]. Mozaffarian-gruppen anbefaler at personer med nyresykdom eller risiko for slik sykdom får råd om å forebygge dehydrering og følges opp med nyrefunksjon, og at personer med tidligere nyrestein unngår oksalatrik mat og animalsk protein [3]. Se nyresvikt hos voksne og proteinuri.

Protein erstatter ikke trening

Mozaffarian-gruppen understreker at økt proteininntak sannsynligvis ikke er tilstrekkelig for å bevare muskelmassen uten strukturert styrketrening, og foreslår styrketrening minst tre ganger i uken og minst 150 minutter moderat aerob aktivitet per uke [3]. Delphi-gruppen oppgir 2-3 økter med styrketrening og minst 150 minutter [4]. I en randomisert studie bevarte GLP-1-behandling pluss trening beintettheten i løpet av ett år, mens legemiddel alene reduserte den [3]. Muskeltapet som andel av vekttapet anslås ulikt:

Delphi-gruppen påpeker at de fleste studier ikke skiller muskel fra andre komponenter av fettfri masse (organer, ben, kroppsvann) og at nåværende data ikke konsekvent viser tap av muskelstyrke som krever tiltak, men at eldre, personer med diabetes og postmenopausale kvinner kan være særlig utsatt [4]. Se muskelmasse, protein og styrketrening under GLP-1-behandling.

Fiber og tarmfunksjon

Mål

Målene i gram gjelder normalt energiinntak. Egen beregning: ved 1 500 kcal (6,3 MJ) gir NNRs regel på 3 g per MJ cirka 19 g per døgn og Delphi-gruppens 14 g per 1 000 kcal cirka 21 g; ved 1 200 kcal blir tilsvarende tall 15 og 17 g. Gjennomsnittsinntaket på 14,5 g ved 1 748 kcal i Johnson-studien lå klart under begge [10].

Forstoppelse

Forstoppelse er vanlig ved vekttap og kan vedvare lenger enn de øvrige mage-tarm-plagene; i en sammenstilling varte den i median 47 dager [7]. Delphi-gruppen oppgir at den er den mest vedvarende mage-tarm-bivirkningen hos tirzepatidbehandlede over tre år [4]. Flere mekanismer virker sammen: langsommere passasje, mindre tarminnhold når man spiser mindre og lavere væskeinntak når man føler seg mett [7]. Langvarig forstoppelse kan også gå over i reaktiv diaré [3]. Behandlingen bør følge samme rekkefølge som årsakene (egen vurdering): først væske og fiber fra maten, med gradvis økning av både løselige og uløselige fibre, for eksempel svisker; deretter et osmotisk middel; mykgjørende middel først og fremst når pasienten presser. Mozaffarian-gruppen oppgir at mye protein og fett forsinker magesekkens tømming og kan begrunne en midlertidig begrensning, og nevner magnesiumsitrat, fibertilskudd og polyetylenglykol 3350 (makrogol) som trinn i trappen [3]; en tilsvarende risiko for forstoppelse finnes med serotonerge antiemetika (se tabellen over måltidsråd).

To sikkerhetspunkter mangler i disse kildene:

• Magnesium og nyrefunksjon. Risikoen for hypermagnesemi ved magnesiumholdige avføringsmidler er størst ved nedsatt nyrefunksjon; i en retrospektiv studie som refereres i en oversikt over magnesiumoksid, lå gjennomsnittlig serummagnesium over øvre referansegrense hos pasienter med GFR under 30 ml/min/1,73 m² [25]. Mozaffarian-gruppen oppgir daglig tilførsel av magnesium uten forbehold om nyrefunksjon [3]. Egen vurdering: magnesiumpreparater bør unngås eller brukes med forsiktighet ved eGFR under 30 og ved dehydrering, siden begge er vanlige ved GLP-1-behandling; makrogol er da et alternativ.
• Fibertilskudd og tarmobstruksjon. Fibertilskudd og andre bulkdannende midler gis med rikelig væske og avbrytes ved kraftige magesmerter, oppblåsthet eller oppkast, siden tarmobstruksjon (ileus) er rapportert med GLP-1-legemidler i preparatomtalen for Wegovy og Saxenda [14, 16]. Egen vurdering: effekten av fibertilskudd ved forsinket magesekktømming er ikke utprøvd.

Sterke eller vedvarende magesmerter, særlig med oppkast, skal aldri tolkes som forstoppelse uten vurdering av pankreatitt, gallestein og ileus; se gallestein og pankreatitt ved GLP-1-behandling. Se også kronisk forstoppelse og det praktiske avsnittet i artikkelen om mage-tarm-bivirkninger.

Diaré

Ved diaré er målet å redusere belastningen på tarmen midlertidig og erstatte tapene. Det spanske konsensusdokumentet anbefaler rikelig med væske (sportsdrikker frarådes), midlertidig å unngå sukkeralkoholer som sorbitol og xylitol, meieriprodukter, kaffe og alkohol, og å redusere fibermengden midlertidig, for eksempel grovt korn, belgvekster, kål og løk, for så å øke den gradvis når diaréen har lagt seg [7]. Mozaffarian-gruppen oppgir at fiberkapsler eller -pulver kan gi bulk og at legemidler mot diaré kan lindre akutt [3]. Konflikten mellom rådene (mindre fiber ved diaré, mer fiber ved forstoppelse) løses i praksis etter symptomer.

Væske

Mål

NNR oppgir at drikke normalt gir 700-1 400 ml per døgn og fast mat 600-800 ml [5]. Den som spiser halvparten så mye, får altså mindre væske fra maten og må drikke tilsvarende mer. Egen kommentar: 35 ml/kg gir for høye volumer ved høy vekt (120 kg blir 4,2 liter), og NNRs 2,0-2,5 liter total væske er et bedre utgangspunkt for de fleste; nyre- og hjertesvikt krever individuell vurdering. Se væske- og elektrolyttbalanse og vedlikeholdsvæske.

Dehydrering som sikkerhetsspørsmål

Preparatomtalen for alle tre legemidlene advarer om at kvalme, oppkast og diaré kan gi dehydrering og forverret nyrefunksjon, med akutt nyresvikt nevnt i omtalene for tirzepatid og liraglutid og beskrevet som sjelden for semaglutid, og at pasienten skal rådes til å forebygge væskemangel [14, 15, 16]. Tirzepatid-omtalen fremhever særlig eldre [15]. Praktiske råd: å drikke regelmessig i små slurker, å regne med suppe og andre væskerike matvarer [7], og å følge sykedagsregler for nyrepåvirkende legemidler ved oppkast eller diaré. Detaljer gis i mage-tarm-bivirkninger ved GLP-1-behandling og glemt dose, sykdom og operasjon; se også akutt nyreskade.

Alkohol

NNR 2023 anbefaler at alkohol unngås og at inntaket ellers holdes svært lavt, fordi ingen sikker grenseverdi har kunnet fastsettes [5]. Delphi-gruppen anbefaler minimalt inntak fordi alkohol sannsynligvis svekker etterlevelsen av kosthold og legemiddelbehandling [4]. Mozaffarian-gruppen oppgir at alkohol kan forverre kvalme og refluks [3], og den regionale anbefalingen råder til å unngå alkohol og kullsyreholdige drikker for bedre toleranse [6].

Mange pasienter rapporterer redusert sug etter alkohol. I en randomisert fase 2-studie av 48 personer med alkoholbrukslidelse som ikke søkte behandling, reduserte 9 uker med lavdose semaglutid mengden alkohol i en laboratorieoppgave (β -0,48; 95 prosent konfidensintervall (KI) -0,85 til -0,11), antall drinker per drikkedag og suget, men ikke gjennomsnittlig antall drinker per kalenderdag eller antall drikkedager [19]. Dette er hypotesegenererende, og redusert sug gjør ikke alkohol ufarlig. Alkoholmisbruk og begrenset matinntak er dessuten oppført som risikofaktorer for ketoacidose ved behandling med SGLT2-hemmer [20]. Se alkohol og risiko for type 2-diabetes og vektøkning.

Mikronæringsstoffer og mangler

Hvorfor risikoen finnes

Fem mekanismer virker sammen. For det første et lavt energiinntak: Mozaffarian-gruppen oppgir at inntaket av vitaminer og mineraler sannsynligvis blir utilstrekkelig ved mindre enn 1 200 kcal for kvinner og 1 800 kcal for menn [3]. For det andre er utgangspunktet ofte dårlig: fedme medfører ofte lavt vitamin D, jern og andre mangler allerede før behandling, blant annet på grunn av ultrabearbeidet kost [3, 4]. For det tredje kan mage-tarm-bivirkninger og endret fordøyelse svekke opptaket; i en åpen pilotstudie av 51 personer med type 2-diabetes avtok opptaket etter en peroral jerntest med median 13 prosent etter 10 ukers semaglutid, og 17,6 prosent hadde minst 30 prosent lavere opptak, uten kontrollgruppe og uten kostdata [11]. For det fjerde avtar kostvariasjonen når matvalgene blir enklere [9]. For det femte forsterker samtidige legemidler risikoen: metformin svekker opptaket av B12 [9].

Signalstyrke per næringsstoff

Referanseverdier og faktiske inntak

Sammenligningen nedenfor er egen og må leses med forsiktighet: NNR 2023 er nordiske referanseverdier, mens Johnson-studien sammenligner med amerikanske referanseverdier i et bekvemmelighetsutvalg av 69 personer (80 prosent kvinner), altså ikke direkte sammenlignbart [5, 10].

NNR uttrykker tiaminbehovet som 0,1 mg per MJ [5], i motsetning til de øvrige næringsstoffene i tabellen. Egen tolkning: referanseinntaket synker da med energiinntaket, men det endrer ikke risikoen ved langvarig oppkast og nesten uteblitt matinntak.

Prøvetaking og substitusjon

Det finnes ingen formelle retningslinjer for overvåking av mikronæringsstoffer under GLP-1-behandling [9]. Delphi-dokumentet er i dette spørsmålet tvetydig: biokjemisk screening beskrives som sjelden nødvendig eller anbefalt i rutinehelsetjenesten, men kan vurderes ved kliniske tegn, samtidig som et annet utsagn (87 prosent enighet) oppgir at personer med fedme har økt risiko for mangel og at baseline- og oppfølgingsprøver (blod og urin) kan bidra til å styre råd om kost og tilskudd. Tilskudd anbefales hvis kostetterlevelsen er usikker eller vekttapet overdrevet [4]. Egen vurdering: prøver styrt av risikogruppe og symptomer, i henhold til tabellen nedenfor, er en rimelig tolkning. Mozaffarian-gruppen foreslår at vitamin D, kalsium, B12 eller et multivitamin-mineral-preparat vurderes proaktivt i passende doser og at nivåene vurderes på nytt under behandlingen [3]. Dosene er ikke angitt i disse dokumentene; behandlingsdoser ved konstatert mangel finnes i artiklene om vitamin D-mangel, jernmangel og anemi, B12- og folatmangel og vitaminmangel og vitamintoksisitet. Relevante analyser: jernstatus, kobalamin og folat.

Egen risikostratifisering (ekspertvurdering):

Tolkningsfeller: ferritin er et akuttfaseprotein og kan være normalt ved funksjonell jernmangel hos personer med fedme, og serum-B12 har begrenset sensitivitet i grenseområdet; metylmalonsyre kan hjelpe, men påvirkes av nyrefunksjon [9].

Sammenligning med fedmekirurgi

Den regionale svenske anbefalingen beskriver etter gastric bypass og sleeve gastrektomi et fast tilskuddsprogram med livslang substitusjon og årlige kontroller [6]. Ingen tilsvarende anbefaling finnes for GLP-1-behandling. Tabellen sammenstiller dosene som er oppgitt i de gjennomgåtte kildene; ingen av dem er en anbefaling om rutinemessig tilskudd under GLP-1-behandling.

Balasubaramaniams oversikt argumenterer for at prinsippene fra fedmekirurgi (vurdering, tilskudd, biokjemisk oppfølging) må tilpasses snarere enn kopieres direkte [22].

Tiaminmangel og Wernickes encefalopati

I en systematisk gjennomgang av kasuistikker ble det funnet seks tilfeller av Wernickes encefalopati etter semaglutid mot fedme. Alle hadde langvarige mage-tarm-symptomer og betydelig vekttap før nevrologisk forverring; flere fikk dårlig utfall, med Korsakoffs syndrom eller død [12]. En farmakovigilansstudie identifiserte 15 tilfeller med GLP-1-legemidler, de fleste med semaglutid (8) eller tirzepatid (6); 13 av 15 hadde mage-tarm-symptomer, vekttap eller underernæring. Rapporteringsoddsraten var 2,35 (95 prosent KI 1,38-4,01), og 7 av 11 med oppfølging hadde varige nevrologiske følger [13]. Dette er rapporterte hendelser uten kjent nevner, så frekvensen kan ikke anslås.

Praktiske konsekvenser (egen tolkning): spør om langvarig oppkast og svært lavt inntak. EFNS-retningslinjen oppgir at Wernicke skal mistenkes ved alle tilstander som kan gi tiaminmangel, ikke bare ved alkoholbruk, og at tiamin 200 mg tre ganger daglig, helst intravenøst og før karbohydrater, gis ved mistenkt eller manifest sykdom (nivå C) [21]. Typiske tegn i kasuistikkseriene var endret mental status og avvik i øyemotorikken [12]. Ingen retningslinje oppgir tiamindose for forebygging ved GLP-1-behandling. Se Wernicke-Korsakoffs syndrom, tiamin og vannløselige vitaminer.

Hårtap

Hårtap er oppgitt som bivirkning i preparatomtalen for semaglutid og tirzepatid ved vektbehandling. For semaglutid 2,4 mg ble det rapportert hos 2,5 prosent mot 1,0 prosent på placebo i fase 3a-studiene og hos 5,3 prosent mot 1,0 prosent med 7,2 mg i STEP UP; for peroralt semaglutid 6,4 mot 2,0 prosent. Ved injeksjon var hendelsene hovedsakelig milde og de fleste kom seg under fortsatt behandling; ved peroral behandling var alle milde eller moderate og halvparten hadde kommet seg ved studiens slutt. Hårtap var vanligere ved vekttap på minst 20 prosent [14]. Mekanismen vurderes å være telogent effluvium, utløst av raskt vekttap, med mulig bidrag fra utilstrekkelig protein, jern og sink [9]. Råd: kontroller proteininntak og jernstatus, og informer om at det som oftest er forbigående.

Skjelett

Vekttap over 14 prosent som skjer raskt (3-4 måneder) henger sammen med redusert beintetthet, mer hos eldre og kvinner, mens moderat og langsommere vekttap bevarer benmassen bedre [3]. Egen vurdering: inntaket av kalsium og vitamin D bør i første rekke sikres via kosten i henhold til NNR (kalsium 950 mg, vitamin D 10 µg, 20 µg fra 75 år eller ved liten eller ingen soleksponering), og tilskudd kan vurderes ved utilstrekkelig inntak [3, 5]. Styrketrening beskyttet beintettheten i den randomiserte studien som Mozaffarian-gruppen refererer til [3].

Særskilte pasientgrupper

Måltidserstatning og lavenergidiett

Delphi-gruppen oppgir at ernæringsmessig komplette lavenergiprodukter er det mest effektive kostopplegget for vekttap, som total erstatning i opptil 12 uker eller delvis erstatning av 1-2 måltider per dag, og at produktene ved vedlikehold kan trenge supplering med fiber og mikronæringsstoffer. Gruppen oppgir også at en lavenergidiett til svært lavenergidiett (under 840 kcal per døgn) kan forordnes før oppstart av behandling, med trinnvis nedtrapping fra 1 000-1 200 kcal per døgn som vanlig strategi [4]. Siden svært lavenergidiett er en risikofaktor for mangel på mikronæringsstoffer (se risikostratifiseringen ovenfor), er det et alternativ for utvalgte pasienter og ikke en generell anbefaling (egen vurdering). Dokumentet ble finansiert av Nestlé Health Science, noe som bør tas med i vurderingen [4].

Studiegrunnlaget kommer fra to opplegg der kostintervensjon gikk forut for eller inngikk i legemiddelstudien:

I STEP 3 fikk begge gruppene samme kostopplegg; i SURMOUNT-3 ble det randomisert etter livsstilsfasen. Studiene viser at legemidlet tilfører effekt oppå intensiv livsstilsbehandling, ikke at lavenergidiett bedrer legemiddeleffekten. Mozaffarian-gruppen påpeker at definisjonen av «intensiv» varierer mellom studier [3]. En randomisert sammenligning av legemiddel med og uten måltidserstatning er ikke identifisert i gjennomgangen. Se livsstilsbehandling ved fedme for grunnopplegget for kosten.

Når kostråd ikke strekker til

Region Örebro anbefaler at dosen reduseres eller legemidlet pauses når appetitten blir så nedsatt at det oppstår risiko for næringsmangel, tretthet og svimmelhet, og at det samme gjelder ved appetittnedsettende sykdom eller omgangssyke [6]. Mozaffarian-gruppen oppgir lavt energiinntak (under 1 200 kcal for kvinner og 1 800 kcal for menn) som en grense under hvilken inntaket av mikronæringsstoffer blir vanskelig å sikre [3].

flowchart TD
    A["Kontroll under<br>GLP-1-behandling"] --> B["Spør om appetitt, måltider,<br>drikke, oppkast,<br>diaré og magesmerter"]
    B --> K["Sterke eller vedvarende<br>magesmerter, særlig med<br>oppkast eller<br>oppblåst mage?"]
    K -->|Ja| L["Pause dosen og vurder<br>akutt for pankreatitt,<br>gallestein eller ileus"]
    K -->|Nei| C["Kan pasienten ikke drikke,<br>kaster opp gjentatte ganger<br>eller er svimmel?"]
    C -->|Ja| D["Pause dosen, gi væske,<br>kontroller kreatinin,<br>natrium og kalium"]
    D --> M["Tenk på tiaminmangel<br>ved langvarig oppkast"]
    C -->|Nei| E["Vekttap over<br>1,5-2 kg per uke<br>eller svært lavt inntak?"]
    E -->|Ja| F["Reduser eller pause dosen,<br>utred andre årsaker<br>og henvis til<br>klinisk ernæringsfysiolog"]
    E -->|Nei| G["Kontroller protein,<br>fiber, væske<br>og styrketrening"]
    G --> H["Risikogruppe eller<br>kliniske tegn<br>på mangel?"]
    H -->|Ja| I["Prøvetaking og<br>målrettet tilskudd"]
    H -->|Nei| J["Fortsatte råd<br>og planlagt oppfølging"]

Figur: Vurdering av kost og næringsinntak ved kontroll under GLP-1-behandling. Grensene bygger på ekspertkonsensus og regional anbefaling.

Praktisk opplegg

Ved oppstart

1. Spør om vanlig kost: hyppighet av hurtigmat, søte drikker, bearbeidet kjøtt; fiber- og proteinkilder; vegetarisk eller vegansk kost [3].
2. Screen for spiseforstyrrelse og depresjon, og for alkohol- og tobakksbruk [3, 4].
3. Mål vekt og styrke (reise-seg-fra-stol-test, trappegang eller gripestyrke) som baseline; bioimpedans hvis det er tilgjengelig [3]. Se BMI.
4. Kontroller nyrefunksjon hos risikopasienter; ta baselineprøver ved risikogruppe i henhold til tabellen ovenfor [3].
5. Gi pasienten skriftlige råd (se nedenfor) og et konkret proteinmål.
6. Planlegg første oppfølging innen noen uker: kost, væske, avføring, vekt.

Ved kontroll

1. Spør hvor mye og hvor ofte pasienten spiser, hvor mye pasienten drikker og om avføringen er regelmessig.
2. Vei og spør om styrketrening.
3. Vurder om dosen skal holdes, reduseres eller trappes opp ut fra både effekt og inntak [4, 6].
4. Ta prøver ved symptomer eller risikogruppe.
5. Henvis til klinisk ernæringsfysiolog ved usikkert inntak, høy risiko eller begrenset kunnskap [3, 4].

Råd å dele ut

Pasientinstruks å dele ut: Å leve med GLP-1-behandling: mat, bivirkninger og når du skal kontakte helsetjenesten. Sammenfattede råd for samtalen:

1. Spis små måltider omtrent hver tredje til fjerde time og sett en alarm hvis du glemmer å spise.
2. Spis langsomt og slutt når du er mett. Ikke legg deg ned etter maten.
3. Begynn måltidet med proteinet: fisk, kylling, egg, kvarg, cottage cheese, belgvekster og tofu.
4. Sikt på 80-120 g protein per døgn, med mindre et annet mål er satt (for eksempel ved nyresykdom), og styrketren to til tre ganger per uke.
5. Drikk regelmessig, helst vann, i små slurker. Lys urin er tegn på god væskebalanse; mørk urin betyr at du bør drikke mer.
6. Øk fiberinntaket langsomt og drikk til. Ved diaré, reduser fiberinntaket midlertidig.
7. Unngå fet, stekt og sterkt krydret mat når du er kvalm, samt kullsyreholdige drikker.
8. Drikk så lite alkohol som mulig.
9. Si fra hvis du kaster opp eller har diaré og ikke kan drikke, hvis du blir svimmel eller forvirret, eller hvis du får balanseproblemer eller dobbeltsyn.
10. Søk helsehjelp umiddelbart ved sterke eller vedvarende magesmerter, særlig sammen med oppkast, oppblåst mage eller hvis luft og avføring uteblir.
11. Si fra hvis du har hårtap, uvanlig tretthet eller muskelsvakhet.

Omstridte punkter og kunnskapshull

Svensk tilgjengelighet og produktinformasjon

Forskrivningsvilkår, subsidiering og tilgang på legemidlene endres ofte; kontroller gjeldende status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket og Läkemedelsverket i Sverige. Se GLP-1-legemidler i Sverige: forskrivning, subsidiering, tilgang og nettapotek. Tilgangen til klinisk ernæringsfysiolog (i Sverige: dietist) ved fedmebehandling har ikke kunnet verifiseres i en kilde og vurderes å variere mellom regioner. For interaksjoner og dosejustering av annen legemiddelbehandling ved redusert kost, se interaksjoner og dosejustering. For kontraindikasjoner og øvrige bivirkninger, se kontraindikasjoner, forsiktighet og øvrige bivirkninger.

Kilder

1. Christensen S, Robinson K, Thomas S, Williams DR. Dietary intake by patients taking GLP-1 and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative review and discussion of research needs. Obes Pillars 2024. PMID: 39175746
2. de Paulo RS, Bonifácio DB, de Carvalho MHL, Bressan J. Dietary Strategies and Nutritional Management in Patients Receiving GLP-1 and Dual GIP/GLP-1 Receptor Agonists as Adjuncts to Lifestyle Interventions: A Systematic Review of Randomised Clinical Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 42037117
3. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity (Silver Spring) 2025. PMID: 40445127
4. Sievenpiper JL, Ard J, Blüher M et al. Nutritional and lifestyle supportive care recommendations for management of obesity with GLP-1-based therapies: an expert consensus statement using a modified Delphi approach. Obes Pillars 2026. PMID: 41502845
5. Nordiska ministerrådet. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Nord 2023:003. Köpenhamn 2023.
6. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Version med priser per 2025-10-23.
7. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J et al. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with GLP-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. J Clin Med 2023. PMID: 36614945
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
9. Simancas-Racines D, Campuzano-Donoso M, Rossetti G et al. Micronutrient risk with GLP-1 receptor and dual incretin agonists in obesity: Mechanistic pathways, clinical signals, and a monitoring framework. Obes Pillars 2026. PMID: 42382663
10. Johnson B, Milstead M, Thomas O et al. Investigating nutrient intake during use of glucagon-like peptide-1 receptor agonist: a cross-sectional study. Front Nutr 2025. PMID: 40352260
11. Melis P, Lucijanic M, Kranjcec B et al. The effect of semaglutide on intestinal iron absorption in patients with type 2 diabetes mellitus: a pilot study. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40116342
12. Bidesie J, Oudman E. Wernicke's Encephalopathy Following Semaglutide Treatment for Obesity: A Systematic PRISMA Review of Case-Based Evidence. Obesity (Silver Spring) 2026. PMID: 42399213
13. Lev D, Leibowitz A, Lang A et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and Wernicke encephalopathy: A pharmacovigilance study and literature review. Clin Nutr 2026. PMID: 41534460
14. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
15. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
16. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
17. Arslan S. Medical nutrition in the glucagon-like peptide-1 (GLP-1) era: Protein strategies, micronutrient monitoring, and lean mass preservation. Clin Nutr ESPEN 2026. PMID: 42036071
18. Livsmedelsverket. Livsmedelsdatabasen (öppna data, version 2026-06-29). Hämtad 2026-10-29.
19. Hendershot CS, Bremmer MP, Paladino MB et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 39937469
20. European Medicines Agency. Forxiga (dapagliflozin): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
21. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol 2010. PMID: 20642790
22. Balasubaramaniam V, Scobie M, O'Kane M et al. Do Patients Receiving GLP-1 Receptor Agonists for Weight Loss Require Structured Dietetic Care? Lessons from Metabolic and Bariatric Surgery Pathways. Nutrients 2026. PMID: 42654223
23. Wadden TA, Bailey TS, Billings LK et al. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33625476
24. Wadden TA, Chao AM, Machineni S et al. Tirzepatide after intensive lifestyle intervention in adults with overweight or obesity: the SURMOUNT-3 phase 3 trial. Nat Med 2023. PMID: 37840095
25. Mori H, Tack J, Suzuki H. Magnesium Oxide in Constipation. Nutrients 2021. PMID: 33525523