Injeksjonsteknikk behandles som en selvfølge og gjøres derfor ofte feil. De to vanligste feilene er at en intramuskulær injeksjon i virkeligheten havner subkutant hos en pasient med høy BMI, og at deltoideusinjeksjonen legges for høyt, noe som gir den skulderskaden som kalles SIRVA. Begge unngås med riktig landemerke og riktig kanylelengde.

Indikasjoner

Administrasjonsvei	Typiske legemidler	Absorpsjon
Intramuskulært (im)	Vaksiner, depotnevroleptika, hydroksokobalamin, adrenalin ved anafylaksi, ceftriakson, jernkarboksymaltose	Rask, 10–20 min
Subkutant (sc)	Insulin, lavmolekylært heparin, GLP-1-analoger, metotreksat, biologiske legemidler, adrenalin (andrevalg)	Langsommere, 20–30 min
Intradermalt (id)	Tuberkulin (PPD), prikktest, lokalanestetisk kvaddel, BCG	Langsom, lokal effekt

Kontraindikasjoner

Absolutte:

Infeksjon, sår, arrvev, tatovering eller hudsykdom på injeksjonsstedet.
Kjent overfølsomhet for preparatet.
Intramuskulær injeksjon ved uttalt koagulopati eller trombocytopeni (< 50 ×10⁹/L): velg subkutant om mulig, ellers gi im med tynn kanyle og 5 minutters kompresjon. Antikoagulasjonsbehandling er i seg selv ingen hindring for vaksinasjon.

Relative:

Lymfødem eller gjennomgått aksilledisseksjon på samme side.
Paretisk ekstremitet: dårligere absorpsjon.
Injeksjon i en arm med dialysefistel.

Forberedelser og utstyr

Hånddesinfeksjon, hansker ved risiko for blodkontakt.
Sprit- eller klorheksidinserviett. La huden tørke helt før innstikket: alkohol som følger med inn, svir.
Kanyler i riktig lengde (se tabell), sprøyte i riktig størrelse, kanylebeholder.
Ved vaksinasjon: adrenalin 1 mg/mL, antihistamin, oksygen og mulighet for å legge pasienten ned.

Injeksjon	Kanyle	Vinkel	Maksvolum per sted
Deltoideus, voksen	23–25 G, 25 mm	90°	1–2 mL
Deltoideus, BMI > 35 eller stor arm	23 G, 38 mm	90°	1–2 mL
Vastus lateralis, spedbarn	25 G, 16–25 mm	90°	0,5–1 mL
Ventroglutealt, voksen	21–23 G, 38 mm	90°	3–4 mL (5 mL ved depotpreparat)
Subkutant	25–27 G, 8–16 mm	45–90°	1–2 mL
Intradermalt	26–27 G, 10 mm	5–15°	0,1 mL

Ved BMI over 35 eller armomkrets over 35 cm kreves 38 mm kanyle for å nå muskelen i deltoideus. Med en 25 mm kanyle havner dosen subkutant, noe som gir dårligere immunrespons og mer lokalreaksjon.

Gjennomskjæring av hud, underhud og muskel med tre kanyler innført i ulik vinkel og dybde — Figur 1. Samme vevslag i gjennomskjæring med de tre injeksjonsdybdene ved siden av hverandre. Øverst epidermis, deretter dermis med hårsekker og det overflatiske karnettet, så det gule subkutane fettlaget, en tynn fascie og nederst skjelettmuskelen. Til venstre intradermal injeksjon: kort tynn kanyle nesten parallelt med hudoverflaten, omkring 10 grader, spissen igjen i dermis og en blek kvaddel som buler opp i huden. I midten subkutan injeksjon i 45 grader gjennom en løftet hudfold med depotet midt i fettlaget. Til høyre intramuskulær injeksjon i 90 grader der kanylen passerer hele fettlaget og fascien og deponerer mellom muskelfibrene. De stiplede linjene markerer den enkelte kanylens dybde. Det er avstanden ned til fascien, ikke pasientens vekt i seg selv, som avgjør hvilken kanylelengde som kreves.

Gjennomføring

To paneler: skulder forfra med deltoideusmuskelen og injeksjonsstedet, samt hofte i sideleie der undersøkerens hånd danner en trekant over gluteus medius — Figur 2. De to intramuskulære injeksjonsstedene hos voksne. Til venstre høyre skulder forfra: kragebeinet løper inn mot skulderleddet, akromion ses som den benete platen øverst, og deltoideus brer seg derfra som en trekant ned mot festet midt på overarmsbeinet. Den skyggelagte sirkelen ligger midt på muskelbuken, omkring fem centimeter nedenfor akromions nedre kant; nervus axillaris (gul) løper rundt humerus ovenfor sirkelen og skades ved for høyt innstikk. Til høyre hoften i sideleie: håndflaten hviler på trochanter major, pekefingeren peker mot spina iliaca anterior superior og langfingeren følger crista iliaca bakover, slik at fingrene danner en trekant over gluteus medius. Injeksjonen legges midt i trekanten. Isjiasnerven (gul) løper langt bak og nedenfor og nås ikke herfra. Det er derfor ventrogluteal injeksjon er tryggere enn dorsogluteal.

Intramuskulært: deltoideus

Blott hele skulderen; å dra opp et erme skaper en stase som forvrenger anatomien og frister til for høyt innstikk.
Palpér akromion. Injeksjonsstedet ligger 2–3 fingerbredder (omkring 5 cm) nedenfor akromions nedre kant, midt på muskelbuken, i den omvendte trekanten som dannes mellom akromion og muskelfestets nedre spiss.
Strekk huden med tommel og pekefinger, eller komprimer muskelen hos en slank pasient.
Stikk inn vinkelrett, raskt og bestemt, hele kanylen.
Aspirasjon er ikke nødvendig ved vaksinasjon i deltoideus og vastus lateralis: der finnes ingen store kar, og aspirasjonen gjør bare vondt.
Injiser med jevn hastighet, omkring 1 mL per 3–5 sekunder.
Trekk kanylen ut i samme vinkel, trykk med tørr kompress. Massér ikke.

Skjematisk bilde av deltoideus som en omvendt trekant med trygg injeksjonssone i midten og risikosoner ovenfor og nedenfor — Figur 3. Deltoideus som en omvendt trekant med akromions nedre kant som basis. Den grønne sonen begynner fem centimeter nedenfor akromion og slutter før muskelen smalner av mot festet. Det er der muskelmassen er tykkest og kanylen når muskel uten å gå tvers gjennom den. Den røde sonen nærmest akromion inneholder den subakromielle bursaen og nervus axillaris; en injeksjon der gir SIRVA. Den gule sonen nederst er for tynn og ligger nær nervus radialis der den løper rundt humerus.

Intramuskulært: ventroglutealt

Førstevalg for større volumer og depotpreparater; tryggere enn dorsoglutealt, fordi n. ischiadicus og a. glutea superior unngås.

Pasienten ligger på siden med lett bøyd kne. Legg håndflaten på trochanter major med pekefingeren mot spina iliaca anterior superior og langfingeren strukket ut langs crista iliaca. Injiser i trekanten mellom peke- og langfingeren.

Z-track-teknikk ved depotpreparater og irriterende legemidler: dra huden og underhuden 2–3 cm til siden, injiser, vent 10 sekunder, trekk ut kanylen og slipp huden. Den forskjøvne kanalen hindrer at legemidlet lekker opp i subcutis.

Aspirasjon er heller ikke nødvendig ventroglutealt: der finnes ingen store kar. Den eneste plasseringen der aspirasjon fortsatt anbefales rutinemessig, er dorsogluteal injeksjon, som bør unngås helt. Enkelte preparater foreskriver aspirasjon i preparatomtalen; følg den i så fall.

Subkutant

Løft en hudfold mellom tommel og pekefinger. Stikk inn i 45° med kort kanyle, eller 90° med 8 mm kanyle eller hos pasient med rikelig subkutant fett. Injiser langsomt, vent 10 sekunder før du trekker ut. Slipp folden.

Rotér injeksjonsstedene ved daglig behandling (buk, lår, baksiden av overarmen, glutealt) og hold minst 2–3 cm avstand til forrige sted. Uteblitt rotasjon gir lipohypertrofi med uberegnelig absorpsjon, som er en undervurdert årsak til svingende blodsukker.

Injiser ikke innenfor 5 cm fra navlen, i arr, i lipohypertrofier eller i et område som skal trenes hardt den nærmeste timen.

Intradermalt

Strekk huden på volar underarm. Før kanylen inn nesten parallelt med huden, med fasetten opp, 2–3 mm. Injiser 0,1 mL: det skal oppstå en blek kvaddel på 6–10 mm. Ingen kvaddel betyr at injeksjonen gikk for dypt; gjør om på et annet sted og markér hvilket som gjelder.

Komplikasjoner

Komplikasjon	Kommentar
Lokal smerte, rødhet, hevelse	Vanligst; går over i løpet av noen døgn
SIRVA (shoulder injury related to vaccine administration)	Bursitt eller seneskade av for høyt lagt injeksjon; langvarige skuldersmerter
Nerveskade	N. axillaris ved for høy deltoideusinjeksjon, n. ischiadicus ved dorsogluteal
Steril abscess og granulom	Ved subkutant deponert depotpreparat
Lipohypertrofi og lipoatrofi	Ved uteblitt rotasjon
Blødning og hematom	Framfor alt ved antikoagulantia
Infeksjon	Uvanlig ved korrekt teknikk
Vasovagal synkope	Vanligst hos ungdom; la pasienten sitte eller ligge
Anafylaksi	Sjelden, men forutsetter beredskap på stedet

Etterbehandling og oppfølging

Observér i 15 minutter etter vaksinasjon, 30 minutter ved tidligere allergisk reaksjon. Pasienten skal sitte eller ligge; besvimelse etter vaksinasjon gir flere skader enn vaksinen.

Dokumentér preparat, batchnummer, dose, injeksjonssted og side. Ved to vaksiner i samme arm skal de ligge minst 2,5 cm fra hverandre, ellers i hver sin arm.

Informer om at lokal ømhet er forventet og at kald kompress lindrer. Be pasienten ta kontakt ved tiltakende smerte, feber, rødhet som brer seg, eller ved skuldersmerter som vedvarer mer enn en uke etter vaksinasjon.

Vanlige fallgruver

For høyt innstikk i deltoideus: den vanligste tekniske feilen og årsaken til SIRVA. Fem centimeter under akromion, ikke «oppe på skulderen».
For kort kanyle hos pasient med høy BMI: intramuskulær ordinasjon, subkutan virkelighet.
Rutinemessig aspirasjon ved vaksinasjon: unødvendig og smertefull.
Dorsogluteal injeksjon som førstevalg; ventrogluteal er tryggere.
Uteblitt rotasjon ved insulin og heparin.
Injeksjon gjennom klær eller på hud som ikke har rukket å tørke etter spriten.
Ingen observasjonstid etter vaksinasjon.
Massasje etter depotinjeksjon: framskynder frisettingen og kan gi uønsket toppeffekt.