Blodstatus

Sammendrag

Blodstatus er en samleprøve som beskriver erytrocytter, leukocytter og trombocytter ved blant annet Hb, erytrocyttindekser, LPK og TPK; differensialtelling må rekvireres uttrykkelig når leukocyttfordelingen er relevant. Avvik gjenkjennes ved sammenligning med det aktuelle laboratoriets alders- og situasjonstilpassede referanseintervall og ved en samlet vurdering av symptomer og samtlige cellelinjer. Anemi klassifiseres med MCV og utredes videre med fremfor alt retikulocytter og målrettede analyser for blødning, hemolyse, jernmangel, vitaminmangel, inflammasjon, nyresykdom eller beinmargspåvirkning. Leukocyttavvik vurderes med differensialtelling, mens uventet trombocytopeni skal bekreftes med blodutstryk og en ny prøve i et annet prøverør for å utelukke pseudotrombocytopeni. Behandlingen rettes mot den underliggende årsaken, og erytrocytt- eller trombocyttransfusjon gis etter individuell vurdering av laboratorieverdier, symptomer, blødning, komorbiditet og planlagte inngrep.

Analyser i blodstatus og referanseintervaller

Blodstatus er en samleprøve som beskriver erytrocytter, leukocytter og trombocytter. Blodstatus kan rekvireres både som en samlet rekvisisjon og som separate analyser, for eksempel Hb, LPK, differensialtelling og TPK. Ved kliniske problemstillinger der fordelingen av leukocytter er relevant, skal blodstatus med differensialtelling rekvireres uttrykkelig.

Analyser som inngår

Blodstatus omfatter ikke koagulasjonsanalyser. INR og APTT rekvireres separat, for eksempel ved blødningstendens, antikoagulasjonsbehandling og lever- eller nyresykdom. Også blodtyping og BAS-test er separate undersøkelser. Før enkelte inngrep rekvireres derfor B-Hb og B-TPK sammen med PK, APTT, blodtyping og BAS-test.

Differensialtelling inngår ikke automatisk hver gang Hb, LPK og TPK etterspørres. Ved utredning av residiverende infeksjoner angis både Hb, LPK, differensialtelling og TPK. Ved hematologisk oppfølging kan Hb, leukocytter, trombocytter og differensialtelling suppleres med for eksempel LD, ALAT og kreatinin. Disse supplerende analysene inngår ikke i blodstatus.

Referanseintervaller hos barn

Hb varierer tydelig med alderen. Vurderingen skal derfor gjøres mot et alderstilpasset intervall. Følgende lokale referanseverdier er et eksempel:

Et annet lokalt dokument med normalverdier angir Hb 150 til 180 g/l hos nyfødte, 90 til 100 g/l ved 3 måneders alder, cirka 100 g/l ved 1 års alder og 120 til 130 g/l ved 15 års alder. Opplysningene er ikke helt identiske med dem i tabellen ovenfor. Det viser at det aktuelle laboratoriets alderstilpassede referanseintervall må brukes ved tolkningen.

Referanseintervaller og beslutningsgrenser

Referanseintervaller skal skilles fra kliniske tiltaksgrenser. Den lokale pediatriske referansetabellen angir også «laveste akseptable Hb», men dette er ikke det samme som laboratoriets nedre referansegrense. Angitte nivåer er 110 g/l ved 3 til 4 uker, 90 g/l ved 5 uker til 2 måneder og 80 g/l fra 3 måneder til 12 år. Slike verdier må vurderes ut fra alder og klinisk sammenheng og skal ikke alene brukes som generell behandlings- eller transfusjonsgrense.

For voksne og for LPK, differensialtelling, TPK og MCV angis her ingen generelle referanseintervaller. Tolkningen skal derfor ta utgangspunkt i referanseintervallet som oppgis sammen med det aktuelle laboratoriesvaret.

Indikasjoner for blodstatus

Blodstatus rekvireres når en klinisk problemstilling krever vurdering av én eller flere blodcellelinjer. Rekvisisjonen bør tilpasses problemstillingen. I noen situasjoner er Hb tilstrekkelig, mens andre krever Hb, LPK, TPK og differensialtelling. Prøven inngår også i flere standardiserte utredninger, kontroller og forberedelser før inngrep.

Før operasjon og invasive inngrep

Ved preoperativ vurdering er Hb indisert for å identifisere eller følge anemi og for å planlegge inngrepet. Lokale rutiner angir Hb før operasjon ved:

• alder over 75 år
• kjent anemi
• malignitet
• nyresvikt

TPK bør inngå når trombocyttallet kan påvirke sikkerheten ved anestesi eller inngrep. Før ryggbedøvelse angis TPK sammen med PK og APTT ved:

• blødningstendens
• behandling med antikoagulantia
• leversykdom
• nyresykdom

Ved utredning av en kul eller lymfeknute før en eventuell ultralydveiledet punksjon bør Hb og TPK rekvireres sammen med PK og APTT. Prøvene kan tas allerede når henvisningen sendes, for å unngå forsinkelse dersom grovnålsbiopsi senere blir aktuelt.

I gynekologisk døgnbehandling inngår Hb som innleggelsesprøve. BAS-test angis ved Hb ≤100 g/L, sirkulatorisk påvirkning eller blødningstendens samt ved mistenkt mola eller graviditet i keisersnittsarr. TPK suppleres ved de samme risikofaktorene som før andre inngrep, særlig før ryggbedøvelse eller ved behandling med antikoagulantia.

Mistenkt eller kjent hematologisk sykdom

Fullstendig blodstatus med differensialtelling er begrunnet når flere blodcellelinjer må vurderes, for eksempel ved mistanke om hematologisk sykdom. Ved oppfølging av kjent hematologisk sykdom brukes Hb, leukocytter, trombocytter og differensialtelling til vurdering av aktuelt stadium og ved mistenkt residiv eller progresjon. I denne sammenhengen kan prøvetakingen kombineres med LD, ALAT og kreatinin. Flowcytometri av perifert blod kan vurderes når den kliniske problemstillingen krever nærmere karakterisering av blodets cellepopulasjoner.

Ved hyperferritinemi og transferrinmetning <45 prosent inngår differensialtelling når hematologisk sykdom vurderes som forklaring. Dersom det samtidig foreligger anemi, er anemiutredning indisert.

Inflammatoriske sår og bred differensialdiagnostikk

Ved mistenkt pyoderma gangrenosum inngår blodstatus med differensialtelling i basisutredningen. Diagnosen bygger på at andre årsaker til sårdannelsen utelukkes, fordi kliniske, histopatologiske og laboratoriemessige funn er uspesifikke. Indikasjonen styrkes ved raskt progredierende sår, uttalt smerte, feber, vekttap, nattesvette, blod i avføringen eller kjent inflammatorisk tarmsykdom, hematologisk malignitet eller revmatisk sykdom. Blodstatus tas da sammen med blant annet SR, CRP, kreatinin, urinstiks, leverprøver, S-elektroforese, ANA og ANCA.

Kardiologisk utredning og syndromoppfølging

Blodstatus inngår i laboratorieutredningen ved enkelte kardiologiske tilstander der tegn på hjertesvikt eller mistenkt hjertemuskelsykdom vurderes. Prøven kombineres da med elektrolytter, kreatinin, NT-proBNP og troponin og tilpasses den kliniske problemstillingen.

Ved årskontroll i ekspertteam for 22q11.2-delesjonssyndrom kontrolleres blodprosent, leukocytter og trombocytter sammen med blant annet nyrefunksjon, stoffskifte, D-vitamin og kalsiumbalanse.

Oppfølging etter karinngrep

Etter inngrep i nyrearterien kontrolleres Hb dagen etter inngrepet og før utskrivning, sammen med kreatinin. Hb og elektrolyttstatus følges deretter via nyrepoliklinikk etter 6 til 8 uker. Fornyet prøvetaking kan være nødvendig ved et avvikende eller komplisert forløp.

Erytrocyttparametere og definisjon av anemi

Hemoglobin og anemi

Hemoglobin, Hb, er den sentrale analysen for å påvise anemi. Anemi innebærer en Hb under den grensen som gjelder for den aktuelle pasientgruppen og situasjonen. Vurderingen kan derfor ikke gjøres ut fra én enkelt allmenngyldig grenseverdi. Under svangerskapet brukes følgende grenser for å starte basal anemiutredning:

Disse grensene brukes for å identifisere pasienter som trenger vurdering med tanke på fremfor alt fortynningsanemi, jernmangel og vitamin B12- eller folatmangel. De skal ikke automatisk tolkes som transfusjonsgrenser.

Hb-verdien må vurderes sammen med symptomer og komorbiditet. Tretthet, svimmelhet, hjertebank, dyspné og nyoppståtte brystsmerter taler for klinisk betydningsfull anemi. Eldre pasienter og pasienter med hjerte- og karsykdom kan trenge høyere Hb for god symptomlindring enn andre pasienter. I enkelte kliniske sammenhenger kan erytrocyttransfusjon vurderes ved Hb <90 g/L, men behovet er individuelt, og grensen kan være høyere ved hjerte- og karsykdom eller pågående strålebehandling.

EVF og EPK

EVF, erytrocyttvolumfraksjon, også kalt hematokrit, angir den andelen av blodvolumet som utgjøres av erytrocytter. EPK angir erytrocyttpartikkelkonsentrasjonen. Sammen med Hb bidrar disse analysene til å vurdere om en lav Hb kan skyldes fortynning.

Ved akutt blodtap kan EVF initialt være normal. En normal tidlig EVF utelukker derfor ikke en klinisk betydningsfull blødning. Dette er særlig viktig ved anemi som oppdages første levedøgn. Hos nyfødte taler en initialt normal EVF mer for akutt blodtap i forbindelse med fødselen, mens en påvirket EVF vanligvis ses ved kronisk anemi som allerede forelå ved fødselen.

Erytrocyttindekser

MCV, MCH og MCHC beskriver erytrocyttenes størrelse og hemoglobininnhold og brukes til å målrette den videre anemiutredningen.

En lav MCV taler i den aktuelle utredningssammenhengen for jernmangel eller talassemi. MCV skal derfor vurderes sammen med S-ferritin og øvrige erytrocyttparametere. Ved mistanke om vitamin B12- eller folatmangel gir erytrocyttindeksene veiledning for videre målrettet prøvetaking, men fastslår ikke alene årsaken.

Spesielle Hb- og EVF-grenser hos premature barn

For nyfødte med gestasjonsalder under 34 uker gjelder spesielle transfusjonsgrenser frem til korrigert termin, uke 40+0. Transfusjon kan gis når enten Hb eller EVF ligger på eller under angitt nivå.

Med respirasjonsstøtte menes respirator, CPAP, NIPPV eller oksygen via nesekateter med flow ≥1 L/min. Grensene viser hvorfor alder, gestasjonsalder og respirasjonsstøtte alltid må angis når Hb og EVF hos nyfødte vurderes.

Mikrocytær, normocytær og makrocytær anemi

Anemi klassifiseres morfologisk etter erytrocyttenes størrelse, uttrykt som MCV. MCH og MCHC beskriver erytrocyttenes hemoglobininnhold og bidrar til vurderingen av om erytrocyttene er hypokrome eller normokrome. Klassifikasjonen er et utgangspunkt for videre utredning, men fastslår ikke alene årsaken. Vurder derfor MCV sammen med MCH, MCHC, EVF, EPK, retikulocytter og målrettede analyser.

Mikrocytær anemi

Ved lav MCV er de sentrale differensialdiagnosene jernmangel og talassemi. MCV kan ikke alene skille disse tilstandene fra hverandre. S-ferritin brukes til å vurdere jernlagrene. Ved spesielle problemstillinger kan jernstatus suppleres med S-jern, transferrin, transferrinmetning og TIBC.

MCH og MCHC gir ytterligere informasjon om erytrocyttenes hemoglobininnhold. Mikrocytære og hypokrome erytrocytter taler for at hemoglobiniseringen er utilstrekkelig, men også dette må vurderes sammen med ferritin og det øvrige kliniske bildet. Dersom lav MCV foreligger uten laboratoriemessig støtte for jernmangel, bør talassemi vurderes og utredningen rettes deretter.

Etter en større obstetrisk blødning kan prøvebildet endre seg over tid. Prøver tatt nær blødningen kan vise normocytære og normokrome erytrocytter samt lav EVF som følge av fortynning. Etter noen dager kan mikrocytære og hypokrome erytrocytter tre frem når jernmangelen begrenser nydannelsen av erytrocytter. En tidlig normal MCV utelukker derfor ikke jernmangel etter akutt blodtap.

Normocytær anemi

Normal MCV innebærer ikke at anemien er lett eller at videre utredning er unødvendig. Ved normocytær anemi er retikulocyttallet særlig nyttig for å vurdere beinmargens respons. Retikulocytter bør derfor inngå når anemi eller annen beinmargssykdom mistenkes.

En tydelig retikulocyttrespons kan ses etter blødning og ved økt erytrocyttomsetning. Etter postpartumblødning ses typisk en økning av både retikulocytter og trombocytter etter noen dager. Ved mistenkt hemolyse suppleres vurderingen med blant annet haptoglobin. Sigdcelleanemi gir for eksempel lavt haptoglobin og retikulocytter på 5–20 %, noe som gjenspeiler hemolyse og kompensatorisk økt erytrocyttproduksjon. Hb ligger ved sigdcelleanemi ofte på 60–100 g/L.

Dersom retikulocyttresponsen ikke svarer til anemiens grad, bør utilstrekkelig nydannelse eller beinmargspåvirkning vurderes. Samtidige avvik i LPK eller TPK styrker mistanken om annen hematologisk eller beinmargsrelatert sykdom. CRP og SR kan bidra ved mistanke om infeksjon eller systemisk inflammasjon.

Makrocytær anemi

Ved makrocytær anemi bør mangel på vitamin B12 eller folat utredes. I den målrettede prøvetakingen kan S-homocystein, S-holotranskobalamin og S-folat inngå. Resultatene skal tolkes sammen med blodstatus og det kliniske bildet, fordi MCV alene ikke avgjør hvilken mangel som foreligger.

Også ved mistenkt B12- eller folatmangel er det viktig å gjennomgå samtlige cellelinjer. Avvikende LPK eller TPK kan tale for at anemien ikke bare forklares av en isolert ernæringsmangel, og begrunner en bredere vurdering av mulig beinmargspåvirkning.

Retikulocytter og mekanismebasert anemiutredning

Retikulocytter er umodne erytrocytter og brukes til å vurdere beinmargens erytrocyttproduksjon. Analysen bør tolkes sammen med Hb, MCV, MCH, MCHC, EVF og EPK og i lys av det kliniske forløpet. Ved anemi er det sentrale spørsmålet om beinmargen responderer med økt nydannelse, eller om produksjonen er utilstrekkelig.

Retikulocytter kan rekvireres sammen med differensialtelling når problemstillingen er anemi eller annen beinmargssykdom. En enkelt retikulocyttverdi fastslår imidlertid ikke årsaken. Resultatet må kobles til for eksempel blødning, hemolyse, jernmangel, vitaminmangel, infeksjon, nyresykdom eller beinmargsdepresjon.

Vurder beinmargens respons

Manglende retikulocyttøkning ved anemi taler altså for at beinmargen ikke kompenserer tilstrekkelig. Dersom også LPK eller TPK er lave, styrkes mistanken om en mer generell beinmargspåvirkning. Beinmargsdepresjon kan gi nøytropeni, anemi og trombocytopeni, for eksempel etter kondisjoneringsbehandling før stamcelletransplantasjon.

Retikulocytose ved blødning og hemolyse

Etter en akutt blødning kan de tidlige prøvene være normocytære og normokrome. EVF kan være lav på grunn av fortynning. Retikulocyttøkningen kommer først etter noen dager og kan da ledsages av stigende TPK. Dette mønsteret er beskrevet etter obstetrisk blødning. Samtidig kan uttalt jernmangel begrense videre erytrocyttnydannelse og senere gi mikrocytære, hypokrome erytrocytter.

Ved mistenkt hemolyse skal retikulocytter vurderes sammen med haptoglobin og LD. Bilirubin og differensialtelling kan supplere bildet. Ved hemolytisk uremisk syndrom inngår hemolytisk anemi sammen med trombocytopeni og forhøyet kreatinin. Supplerende prøvetaking omfatter blant annet retikulocytter, bilirubin, LD og blodutstryk med problemstillingen fragmenterte erytrocytter (schistocytter).

Sigdcellesykdom er et eksempel på kronisk hemolyse med tydelig retikulocytose. Typisk ses retikulocytter på 5–20 %, Hb 60–100 g/L, sigdceller i differensialtellingen og lavt haptoglobin. Ved mistanke om sigdcellesykdom eller betatalassemi minor analyseres hemoglobinfraksjoner.

Utilstrekkelig erytrocyttproduksjon

Ved lav eller manglende retikulocyttrespons bør utredningen rettes mot produksjonshindre:

• Jernmangel: kontroller ferritin og ved behov øvrig jernstatus.
• B12- eller folatmangel: kontroller homocystein, folat og holotranskobalamin. Ved forhøyet homocystein taler P-folat ≤ 10 nmol/L for folatmangel og S-holotranskobalamin ≤ 21 pmol/L for B12-mangel.
• Nyresykdom: kontroller kreatinin og urinprotein.
• Infeksjon eller inflammasjon: vurder CRP, SR og klinisk bilde.
• Beinmargspåvirkning: gjennomgå samtlige cellelinjer og rekvirer differensialtelling.

Retikulocyttverdien skal altså brukes som veiviser. Den avgjør om den videre anemiutredningen i første rekke skal lete etter blodtap eller hemolyse, eller etter en utilstrekkelig produksjonsrespons.

Leukocyttall og differensialtelling

LPK angir det totale antallet leukocytter i blodet. Differensialtellingen viser hvordan leukocyttene fordeler seg mellom ulike cellepopulasjoner, og er nødvendig når totalantallet ikke gir tilstrekkelig informasjon. En normal eller avvikende LPK skal derfor ikke vurderes isolert når problemstillingen gjelder for eksempel nøytropeni, lymfopeni, hematologisk sykdom eller behandlingsrelatert beinmargspåvirkning.

Rekvirer differensialtelling sammen med blodstatus ved mistanke om:

• nøytropeni eller lymfopeni
• infeksjon hos en pasient med risiko for beinmargsdepresjon
• hematologisk sykdom
• residiv eller progresjon av kjent hematologisk sykdom
• legemiddelutløst påvirkning av leukocyttene
• behov for behandlingskontroll der både LPK og enkelte leukocyttpopulasjoner styrer håndteringen

Differensialtelling inngår også i målrettet prøvetaking ved for eksempel mistenkt hematologisk årsak til hyperferritinemi og ved utredning av vanskelig diagnostiserbare inflammatoriske tilstander.

Tolkning av lavt leukocyttall

Leukopeni innebærer at LPK er lav, men den kliniske betydningen avgjøres av hvilken leukocyttpopulasjon som er redusert. Differensialtellingen er derfor sentral. Nøytropeni er særlig relevant for infeksjonsrisikoen, mens lymfopeni kan påvirke om en planlagt behandling kan startes eller fortsette.

Etter kondisjoneringsbehandling før stamcelletransplantasjon kan beinmargsdepresjon samtidig gi:

• nøytropeni
• anemi
• trombocytopeni

Kombinasjonen viser at flere blodcellelinjer er påvirket, og taler for en generell beinmargspåvirkning snarere enn et isolert leukocyttavvik. Hos disse pasientene skal leukocyttverdier vurderes sammen med kliniske tegn på infeksjon og de øvrige delene av blodstatus. Nøytropeni med feber krever særskilt håndtering etter rutine for nøytropen feber.

Grenseverdier avhenger av klinisk sammenheng og behandling. I en angitt behandlingsprotokoll skal behandling ikke startes ved:

Disse verdiene er behandlingsspesifikke og skal ikke brukes som generelle definisjoner av leukopeni eller lymfopeni. Under den aktuelle behandlingen kontrolleres Hb, LPK, TPK og differensialtelling hver tredje måned. Ved avvikende leukocytt- eller lymfocyttverdier må prøvetakingsintervallet tilpasses.

Leukocytose, blaster og hematologisk mistanke

Forhøyet LPK må vurderes ut fra det kliniske bildet, differensialtellingen og de øvrige blodcellelinjene. Ved mistanke om hematologisk sykdom bør vurderingen omfatte Hb, LPK, TPK og differensialtelling. LD, ALAT og kreatinin kan inngå i den bredere vurderingen. Ved mistanke om residiv eller progresjon kan flowcytometri av perifert blod vurderes.

Ved primær myelofibrose inngår både leukocytose og blaster i perifert blod i etablerte prognostiske modeller:

Grensene er prognostiske faktorer ved primær myelofibrose og skal ikke overføres til generell vurdering av leukocytose. Også anemi, trombocytopeni, konstitusjonelle symptomer, alder, transfusjonsavhengighet og ugunstig karyotype kan inngå i disse modellene.

Praktiske aspekter

En aktuell LPK kan være nødvendig før undersøkelser der leukocytter brukes diagnostisk. Ved leukocyttscintigrafi kreves etter angitt rutine LPK >2 × 10⁹/L for merking av pasientens egne leukocytter. En fersk leukocyttverdi, tatt innen en måned, kan derfor etterspørres før metode og egnethet vurderes. Leukocyttscintigrafi angis imidlertid for tiden ikke å være tilgjengelig i Sverige på grunn av manglende godkjent sporstoff.

Trombocyttall

TPK angir antallet trombocytter i perifert blod. En avvikende verdi skal vurderes sammen med blødningssymptomer, øvrige cellelinjer, legemiddelbehandling, pågående infeksjon og planlagte inngrep. Ved trombocytopeni er det særlig viktig å skille et reelt lavt trombocyttall fra en prøvetakings- eller analysefeil.

Trombocytopeni

Trombocytopeni kan oppstå gjennom én eller flere av tre hovedmekanismer:

1. Redusert produksjon i beinmargen, medfødt eller ervervet.
2. Sekvestrering, vanligvis i en forstørret milt.
3. Økt destruksjon eller forbruk av trombocytter.

Vurder om trombocytopenien er isolert eller kombinert med anemi, nøytropeni eller andre avvik. Samtidig påvirkning av flere cellelinjer taler for at beinmargssykdom må vurderes. Perifert blodutstryk er en sentral del av vurderingen.

Ved akutt lymfatisk leukemi, ALL, er trombocytopeni vanlig. I et materiale med 1 273 voksne hadde 22 prosent TPK <20 × 10⁹/L**, 22 prosent **21–40 × 10⁹/L**, 29 prosent **41–100 × 10⁹/L** og bare 27 prosent **>100 × 10⁹/L ved diagnose. En automatisk blodstatus utelukker ikke akutt leukemi. I det samme materialet manglet 8 prosent sirkulerende leukemiske blaster. Mistanke om akutt leukemi krever derfor vurdering av blodutstryk og beinmarg, etterfulgt av immunologisk, cytogenetisk og molekylær klassifisering.

Utelukk pseudotrombocytopeni

Pseudotrombocytopeni er et laboratoriefenomen der trombocytter aggregerer i prøverøret og dermed gir en falskt lav automatisk TPK. Fenomenet skyldes vanligvis antistoffmediert trombocyttagglutinasjon i EDTA-antikoagulert blod.

Mistenk pseudotrombocytopeni når en uventet lav TPK mangler en tydelig klinisk forklaring, særlig dersom pasienten ikke blør. Håndteringen er:

• Gjennomgå perifert blodutstryk med tanke på trombocyttaggregater.
• Ta ny TPK i rør med natriumcitrat eller heparin.
• Alternativt vurder en fersk prøve uten antikoagulantia, for eksempel kapillærblod.

Bekreft altså at trombocytopenien er reell før en omfattende utredning eller behandling settes i gang.

Blødningsrisiko og beslutningsgrenser

En TPK <20 × 10⁹/L er forbundet med blødningsrisiko og forekom hos omtrent en femtedel av voksne med ALL. Trombocyttallet skal imidlertid ikke alene styre vurderingen. Aktiv blødning, feber eller infeksjon, disseminert intravaskulær koagulasjon og planlagte invasive inngrep påvirker håndteringen.

Angitte nivåer for trombocyttransfusjon er:

Trombocyttransfusjon brukes for å forebygge eller behandle trombocytopenirelatert blødning og gjenopprette primær hemostase. Den angitte dosen er 0,5–0,7 × 10¹⁰ trombocytter/kg, som poolede trombocytter eller aferesetrombocytter. Klinisk effekt vurderes ved at blødningen forebygges eller opphører. Ved behov kan korrigert trombocyttinkrement, CCI, brukes. Forventet CCI er >7,5–10 innen 1 time og >4,5–5 etter 24 timer.

ABO-identiske trombocytter er å foretrekke. Dersom dette ikke er mulig, brukes cellulært ABO-forlikelige trombocytter med lav titer av anti-A/anti-B. RhD-forlikelighet bør tilstrebes hos premenopausale kvinner. Ved refraktæritet på grunn av anti-HLA-antistoffer brukes HLA-forlikelige trombocytter. Trombocyttransfusjon anbefales ikke rutinemessig ved immun trombocytopeni, trombotisk mikroangiopati eller heparinindusert trombocytopeni.

Avvikende blodstatus og videre utredning

En avvikende blodstatus skal vurderes opp mot den kliniske problemstillingen og pasientens aktuelle tilstand. Vurder om avviket gjelder én enkelt cellelinje eller flere, og gjennomgå Hb, LPK, TPK og differensialtelling samlet. Markert avvikende laboratorieverdier, inkludert anemi, begrunner legevurdering. Ved avvikende funn skal årsaken følges opp og om mulig korrigeres før en planlagt utredning eller behandling går videre.

Klinisk vurdering

Anamnese og klinisk undersøkelse styrer hvilke supplerende analyser og undersøkelser som trengs. Kartlegg særlig:

• aktuell sykdom og sykdomsstadium
• tegn på residiv eller progresjon av kjent sykdom
• komorbiditet, inkludert malignitet, nyresvikt og leverpåvirkning
• røyking og alkoholforbruk
• pågående antitrombotisk behandling eller annen komplisert legemiddelbehandling
• blødningstendens
• feber, vekttap og nattesvette
• magesmerter, endrede avføringsvaner eller blodtilblandet avføring
• kjent inflammatorisk tarmsykdom, hematologisk malignitet eller revmatisk sykdom

Den kliniske undersøkelsen bør omfatte allmenntilstand samt undersøkelse av hjerte, lunger og abdomen. Vurder også tegn på organskade og overvekt. Funnene avgjør om utredningen kan gjennomføres i primærhelsetjenesten eller må suppleres i samråd med for eksempel hematolog, gastroenterolog, lungelege, urolog eller annen organspesialist.

Supplerende laboratorieutredning

Valget av analyser skal ta utgangspunkt i hvilket funn som skal forklares.

Ved jernoverskudd og tydelige påvirkbare risikofaktorer bør disse korrigeres. Eksempler på slike faktorer er alkohol, lav fysisk aktivitet og overvekt, med fornyet vurdering etter 3 måneder.

Flowcytometri av perifert blod kan vurderes når blodstatus og differensialtelling gir mistanke om hematologisk sykdom, særlig dersom det samtidig foreligger kliniske tegn på residiv eller progresjon. Videre utredning kan da måtte skje i samarbeid med hematolog.

Avvikende blodstatus før inngrep

Før biopsi, bronkoskopi eller annet inngrep må avvikende Hb eller TPK vurderes sammen med PK, APTT, blødningsanamnese samt opplysninger om lever- og nyresvikt og antitrombotiske legemidler. Dersom prøvene er avvikende, skal henvisende lege drøfte håndteringen med den utførende enheten. Den individuelle trombose- og blødningsrisikoen avgjør om inngrepet kan gjennomføres, må utsettes eller skal ha korrigering og kontrollprøve først.

Ved utredning av en mistenkt kul eller lymfeknute bør Hb, TPK, PK og APTT tas tidlig for å unngå forsinkelse dersom ultralydveiledet punksjon eller grovnålsbiopsi blir aktuelt. Ved pågående antikoagulasjonsbehandling kreves samtidig stillingtagen til eventuell seponering etter lokal rutine.

Videre organspesifikk utredning

Dersom anamnese, klinisk undersøkelse eller laboratoriefunn taler for underliggende organsykdom, skal utredningen rettes deretter. Supplerende undersøkelser kan etter spesialistvurdering omfatte gastroskopi, koloskopi, bronkoskopi, målrettet bildediagnostikk eller biopsi. Valget skal styres av de samlede kliniske funnene, ikke bare av én enkelt avvikende verdi i blodstatus.