Muskelmasse, protein og styrketrening under GLP-1-behandling

Sammendrag

All klinisk betydelig vektreduksjon reduserer både fettmasse og fettfri masse. Med GLP-1-baserte legemidler blir tapet i kilo stort fordi vektnedgangen er stor. I delstudiene med dual-energy røntgenabsorpsjometri (DXA) utgjorde mager masse (lean soft tissue, altså fettfri masse minus benmineral) omtrent 26 prosent av vekttapet med tirzepatid (SURMOUNT-1, 160 deltakere, 72 uker) og omtrent 38-40 prosent med semaglutid 2,4 mg (STEP 1, 140 deltakere, 68 uker, der sammenstillingene oppgir mager eller fettfri masse) [2, 3, 14]. Placebogruppen i SURMOUNT-1 hadde samme andel, 25 prosent, som tirzepatidgruppen [2]. Forskjellen mellom legemidlene bygger på sammenligninger mellom ulike studier og er ikke påvist. Metaanalyser gir i gjennomsnitt 33 prosent fettfri masse av vekttapet for inkretinbaserte legemidler, 15 prosent for diett med eller uten trening og 34 prosent etter fedmekirurgi [6].

Fettfri masse er ikke det samme som skjelettmuskel. Den omfatter vann, organer, ben og den fettfrie delen av fettvevet. Ved magnetisk resonanstomografi (MR) fulgte muskelvolumet i hovedsak vektnedgangen, men reduksjonen av muskelvolumets Z-score var større enn forventet med tirzepatid 15 mg [5, 8, 9]. Pasientrapportert fysisk funksjon bedres med behandlingen. For godkjente legemidler mangler randomiserte data om styrke, gangfunksjon og fall, og i fase 2-studien BELIEVE var gripestyrke ett av utfallsmålene [1, 3, 10, 24].

Beslutningsregler som har støtte i retningslinjer og oversikter:

• Mål funksjon, ikke bare vekt. Grensene fra European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) gjelder sarkopeni hos eldre og er ikke validert ved sarkopen fedme eller hos yngre: gripestyrke under 27 kg for menn og under 16 kg for kvinner samt stolreise over 15 sekunder for fem reisninger. Ganghastighet på høyst 0,8 m/s tilsvarer alvorlig sarkopeni [1, 13].
• Protein: minst 60 g per døgn, oftest 1,2-1,6 g/kg og døgn under vektnedgang. Målene gjelder ikke uten vurdering av nyrefunksjonen. Ved kronisk nyresykdom uten dialyse er veiledende verdi omtrent 0,8 g/kg, og ved levercirrhose er behovet høyere [1, 14, 28, 29].
• Styrketrening minst 2-3 dager per uke, supplert med aerob aktivitet. Protein alene er sannsynligvis ikke nok [1, 14, 20].
• Høyere risiko for sarkopen fedme: eldre, personer med alvorlig sykdom og behandling som gir minst 15 prosent vektnedgang [1, 12, 21].
• Legemidler som bevarer muskel (bimagrumab og andre) er under utprøving og ikke godkjent [22, 24].

Bakgrunn

Hvorfor spørsmålet er blitt aktuelt

Semaglutid, tirzepatid og liraglutid gir i randomiserte studier en gjennomsnittlig vektreduksjon på omtrent 8 til drøyt 20 prosent, og vektnedgangen nærmer seg den som oppnås med fedmekirurgi [4, 8, 22]. Energirestriksjon gir alltid tap av både fett og fettfri masse, men en større vektreduksjon innebærer et større absolutt tap, og det er viktig for dem som har små marginer: eldre, personer med lavere BMI og personer med allerede lav muskelmasse [22, 26]. Muskel- og bentapet akselererer etter 60 års alder, og pasientgruppen som behandles blir eldre fordi legemidlene tas i bruk ved blant annet hjertesvikt, nyresykdom og søvnapné [22].

Spørsmålet har derfor to deler. Den første gjelder hvor stort tapet er og hva det består av. Den andre gjelder om tapet har klinisk betydning, det vil si om det gir dårligere styrke, mobilitet, fallrisiko eller at vekten går opp igjen. Evidensen er betydelig sterkere for den første delen enn for den andre.

Begreper: fettfri masse, mager masse og muskel

I studiene blandes flere begreper sammen, og avgrensningen nedenfor følger Tinsley og Heymsfield [5].

Begrepene brukes ikke konsekvent: i 16 av 21 studier i en nylig publisert metaanalyse ble termen lean mass ikke definert, og i analysen ble lean body mass, lean soft tissue og FFM behandlet som likeverdige [6]. Tall fra ulike studier er derfor ikke alltid direkte sammenlignbare. Look et al. definerer lean mass som FFM minus benmineral og evaluerte ikke fettfri masse [2]. Tallene for SURMOUNT-1 gjelder altså mager masse, mens Busk-Cirera et al. og Mozaffarian et al. rapporterer FFM [6, 14].

Kvartregelen og dens grenser

Tommelfingerregelen om at omtrent en fjerdedel av vekttapet er fettfri masse, er en tilnærming som i praksis spenner over 14-34 prosent. Før GLP-1-æraen var medianen 14 prosent ved lavenergidiett og omtrent 23 prosent ved svært lavenergidiett, i sammenslåtte kostholds- og atferdsstudier 27 prosent hos menn og 20 prosent hos kvinner, og etter fedmekirurgi 18-31 prosent avhengig av inngrep [5]. Andelen styres av kosthold, aktivitet, alder, kjønn og utgangsvekt [5, 6], og regelen bør leses som en retningsangivelse og ikke som en grenseverdi.

Et FFM-tap overvurderer muskeltapet av to grunner. Fettvevet inneholder en fettfri komponent som obligatorisk går tapt når fettmassen minker [5]. Dessuten består en stor del av FFM-tapet av vann: i et MR-basert eksempel (lavenergidiett, 9,5 kg vekttap) var 60 prosent av FFM-tapet på 1,5 kg skjelettmuskel, og i muskelen var det mest vann (0,7 av 0,9 kg) og bare 0,15 kg protein [5]. Det betyr ikke at muskeltap er uten betydning. Klinisk bør et DXA-tall tolkes som en øvre grense for hva som er tapt i muskel.

Hva kontrollerte studier viser

DXA-delstudier: semaglutid og tirzepatid

STEP 1 randomiserte 1 961 voksne uten diabetes (BMI minst 30, eller minst 27 med samsykelighet) til semaglutid 2,4 mg eller placebo i 68 uker, med rådgivning om et energiunderskudd på 500 kcal per døgn og 150 minutter aktivitet per uke. Kroppssammensetningen ble målt med DXA hos en delgruppe med BMI høyst 40 (140 deltakere) som støttende sekundært effektmål uten korreksjon for multiple sammenligninger [3]. Studien rapporterer at den totale magre massen minket i absolutte tall, men at dens andel av kroppsmassen økte [3]. Absolutte tall avviker mellom sammenstillingene: i den ene minket fettmassen med 8,4 kg og FFM med 5,3 kg hos 95 behandlede (placebokorrigert henholdsvis 7,0 og 3,4 kg mot 45 placebopasienter), i den andre 8,3 og 5,3 kg av et samlet vekttap på 13,6 kg [6, 14]. Look et al. oppgir 10,4 og 6,9 kg [2]. Tallene avviker, men alle gir en andel fettfri eller mager masse på omtrent 38-40 prosent.

SURMOUNT-1 randomiserte 2 539 voksne uten diabetes til tirzepatid 5, 10 eller 15 mg eller placebo i 72 uker [4]. DXA-delstudien omfattet 160 deltakere med data (124 tirzepatid, 36 placebo; 73 prosent kvinner, gjennomsnittsalder 46 år, BMI 38,0). Rådgivningen hadde samme energiunderskudd og aktivitetsmål som i STEP 1, men ikke noe spesifikt styrketreningsprogram [2]. Forskjeller oppgis med 95-prosents konfidensintervall (KI).

Kilde: Look et al., post hoc-analyse av SURMOUNT-1s DXA-delstudie [2].

Andelene var stort sett konstante mellom kjønn, aldersgrupper og tertiler av vektreduksjon. Unntakene var placebo hos de som var 65 år eller eldre (63 prosent fettmasse) og den laveste tertilen av vektreduksjon med tirzepatid (70 prosent), begge i små undergrupper [2]. Begrensninger: delstudien var post hoc for undergruppene, uten multiplisitetsjustering, med tre deltakere der siste observasjon ble ført framover, og med forfattere og finansiering fra produsenten [2]. Den målte ikke funksjon.

At tirzepatid i denne delstudien hadde lavere andel mager masse enn semaglutid i STEP 1, har blitt tolket som en mulig legemiddelforskjell. Ryan oppgir omtrent 45 prosent for semaglutid og 25,7 prosent for tirzepatid og foreslår at økt fettoksidasjon kan være en forklaring, med støtte i lavere respiratorisk kvotient under tirzepatid [22]. Det finnes ingen direkte sammenligning. Populasjonene (STEP 1s DXA-gruppe hadde BMI høyst 40), behandlingstidene, beregningsmåtene og analysene er ulike, og metaanalysen til Karakasis et al. fant at tirzepatid 15 mg og semaglutid 2,4 mg begge ga størst vektreduksjon, men hørte til de legemidlene som bevarte minst mager masse [7]. Den konklusjonen som kan forsvares, er at begge preparatene ligger omkring kvartregelen eller noe over, og at forskjellen mellom dem ikke bør styre valget [2, 7, 22]. Se valg av GLP-1-legemiddel ved fedme.

I samme sammenstilling av randomiserte DXA-data [6] kan andelen regnes ut fra tabellen også for to nyere substanser. For CagriSema 2,4/2,4 mg var fettmassen -14,1 kg og mager bløtdelsmasse -7,0 kg (33 prosent), og for retatrutid 8 mg i en 36 uker lang fase 2-studie -10,9 og -6,5 kg (37 prosent). Prosenttallene er egen beregning ut fra kildens tabell. Les videre i artikkelen om nye legemidler mot fedme.

Metaanalyser

Karakasis et al. (22 randomiserte studier, 2 258 deltakere). GLP-1-reseptoragonister ga en vektforskjell mot kontroll på -3,55 kg (95-prosents KI -4,81 til -2,29), fettmasse -2,95 kg og mager masse -0,86 kg (-1,30 til -0,42), det vil si omtrent 25 prosent av vekttapet. Relativ mager masse, uttrykt som prosentvis endring fra utgangsverdien, ble ikke påvirket. Liraglutid var den eneste substansen som ga vektreduksjon uten statistisk signifikant reduksjon av mager masse [7]. Studiene omfattet også personer med diabetes og betydelig mindre vektreduksjon enn STEP 1 og SURMOUNT-1.

Busk-Cirera et al. (21 randomiserte studier, 1 334 deltakere, minst 10 prosents vektreduksjon). Analysen sammenlignet tre veier til samme vektnedgang [6].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Fettfri masse som andel av vekttapet ved minst 10 prosents vektreduksjon, gjennomsnitt per intervensjonstype (Busk-Cirera 2026).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"insats": "Diett uten trening", "andel": 22.3, "grupp": "Diett og trening"},
      {"insats": "Diett med trening", "andel": 7.7, "grupp": "Diett og trening"},
      {"insats": "Inkretinbaserte legemidler", "andel": 33.3, "grupp": "Legemidler og kirurgi"},
      {"insats": "Fedmekirurgi", "andel": 34.2, "grupp": "Legemidler og kirurgi"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "insats", "type": "nominal", "sort": ["Diett med trening", "Diett uten trening", "Inkretinbaserte legemidler", "Fedmekirurgi"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "andel", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 40]}, "title": "Fettfri masse av vekttapet (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Diett og trening", "Legemidler og kirurgi"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "insats", "type": "nominal", "title": "Intervensjon"},
          {"field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#808080"},
      "encoding": {"text": {"field": "andel", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur: Fettfri masse som andel av vekttapet per intervensjonstype ved minst 10 prosents vektreduksjon [6]. Figuren er en deskriptiv syntese, ikke en direkte statistisk sammenligning.

Forfatterne understreker flere begrensninger. Noen direkte statistisk sammenligning mellom intervensjonene ble ikke gjort fordi variansmålene ikke lot seg sammenligne. Heterogeniteten var stor (I² 95,7 prosent for diett og trening, 98,1 prosent for kirurgi, 44,8 prosent for legemidler). Kirurgipasientene hadde høyere utgangsvekt og dermed mer FFM å miste. Legemiddeldataene kom fra delstudier med små grupper, og elleve av studiene var per-protokoll-analyser. Forfatternes konklusjon er at trening bør inngå uavhengig av metode for vektreduksjon, og at andelen FFM-tap med inkretinbaserte legemidler ligner den etter kirurgi [6]. Se fedmekirurgi og oppfølging etter fedmekirurgi for tilsvarende overveielser etter operasjon.

Beaudart et al. (60 studier, hvorav 46 randomiserte). I den globale modellen minket lean body mass/FFM konsekvent med GLP-1-reseptoragonister (28 studier, standardisert gjennomsnittsforskjell -0,52; 95-prosents KI -0,80 til -0,23; I² 88 prosent), mest drevet av liraglutid og semaglutid mot placebo. Evidensens sikkerhet ble vurdert som lav, endringene syntes i høy grad å skyldes vekttapet, og benmineraltetthet og brudd ble ikke påvirket i den mest justerte modellen. Forfatterne konstaterer at det er uklart om endringene gir svekket muskelfunksjon eller fysisk prestasjon [10].

MR og muskelkvalitet

SURPASS-3 MR-delstudien gjelder personer med type 2-diabetes (246 med gyldig MR i uke 52). Tirzepatid reduserte lårets muskelvolum med 0,64 L (95-prosents KI -0,74 til -0,54) og muskelfettinfiltrasjonen med 0,36 prosentpoeng, mens insulin degludek økte vekt og muskelvolum. Muskelvolumtapet lå nær det som var forventet ut fra vektendringen ifølge UK Biobank-data (forskjell -0,04 L; KI -0,11 til 0,03), mens reduksjonen av muskelfettinfiltrasjon var større enn forventet (-0,42 prosentpoeng). Ved tirzepatid 15 mg var derimot reduksjonen av muskelvolumets Z-score (invariant for kjønn, høyde, vekt og BMI) større enn forventet (forskjell -0,18; 95-prosents KI -0,29 til -0,07), mens forfatterne oppsummerer endringen som stort sett i tråd med sammenhengen mellom muskelvolum og kroppsvekt. Studien var åpen, post hoc og finansiert av produsenten [9]. Neeland et al. trekker den konklusjonen at muskelendringen som sees ved GLP-1-behandling med MR, ser ut til å være tilpasningsdyktig, med forbedret insulinfølsomhet og muskelkvalitet som kan redusere risikoen for tap av styrke, men at eldre og syke krever utvelgelse [8]. Det er en tolkning av et begrenset materiale og ikke et randomisert funksjonsresultat.

Funksjon og pasientrapporterte utfall

• STEP 1: fysisk funksjon målt med SF-36 (Short Form 36, spørreskjema om helserelatert livskvalitet) økte med 2,21 poeng med semaglutid mot 0,41 med placebo (forskjell 1,80; 95-prosents KI 1,18-2,42) [3].
• SURMOUNT-1: SF-36 fysisk funksjon ble bedre med tirzepatid sammenlignet med placebo, ifølge henvisningen i DXA-delstudien [2].
• SEMALEAN (observasjonsstudie, 106 pasienter som fullførte, BMI 46,3, semaglutid 2,4 mg, ingen kontrollgruppe): fettmassen minket med 14 prosent etter 7 og 18 prosent etter 12 måneder, mager masse minket med omtrent 3 kg etter 7 måneder og stabiliserte seg deretter, gripestyrken økte med 4,5 kg etter 12 måneder, og andelen med sarkopen fedme sank fra 49 til 33 prosent [11].
• BELIEVE (fase 2, se nedenfor): gripestyrken økte med 1,7 kg i placebogruppen og med 4,8 kg i gruppen bimagrumab 30 mg/kg pluss semaglutid 1,0 mg (forskjell mot placebo p under 0,05); de øvrige gruppene lignet placebo [24].

SF-36 er en selvrapportering og måler ikke styrke. Gripestyrke uten kontrollgruppe er vanskelig å tolke, blant annet på grunn av innlæringseffekter (ekspertvurdering). American Diabetes Association (ADA) konstaterer at spørreskjemaer gjennomgående viser bedret fysisk funksjon og livskvalitet til tross for tap av mager masse [1]. For godkjente legemidler mangler randomiserte studier med styrke, ganghastighet, fall eller brudd som primært utfall i de refererte oversiktene [6, 10]. BELIEVE (fase 2) rapporterte gripestyrke som utfallsmål [24].

Samlet evidensgrunnlag

Sarkopen fedme

Definisjon og diagnostikk

Sarkopen fedme er samtidig forekomst av fedme og sarkopeni. ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) og EASO (European Association for the Study of Obesity) har utarbeidet en konsensusdefinisjon i tre trinn: screening, diagnose og gradering [12].

• Screening. Forhøyet BMI eller livvidde (etnisitetsspesifikke grenser) sammen med kliniske tegn eller risikofaktorer for sarkopeni, eller en positiv SARC-F (spørreskjema om styrke, gange, reising fra stol, trapper og fall) hos eldre. SARC-F brukes hos eldre, og konsensus løfter særlig fram screening av personer over 70 år med overvekt eller fedme [12].
• Diagnose, trinn 1: muskelfunksjon. Gripestyrke, stolreisetest og kneekstensjonsstyrke. Ved nedsatt funksjon går man videre [12].
• Diagnose, trinn 2: kroppssammensetning. DXA er førstevalg, BIA og CT er alternativer. Muskelmassen uttrykkes i forhold til kroppsvekt (ALM/vekt, appendikulær mager masse, eller SMM/vekt, skjelettmuskelmasse) i stedet for høyde i kvadrat, for å ta hensyn til forskjellen mellom normalvektige og personer med fedme, og forhøyet fettandel kreves [12].
• Gradering. Stadium I: ingen komplikasjoner av den endrede kroppssammensetningen eller muskelfunksjonen. Stadium II: minst én komplikasjon, for eksempel metabol sykdom, funksjonsnedsettelse, hjerte- og karsykdom eller lungesykdom [12].

De nøyaktige grenseverdiene oppgis i konsensusdokumentet etter kjønn, alder og etnisitet og gjengis ikke her. EWGSOP2 gjelder sarkopeni hos eldre og er ikke validert ved fedme. Grensene for sannsynlig sarkopeni er gripestyrke under 27 kg (menn) og under 16 kg (kvinner) samt stolreise over 15 sekunder for fem reisninger, og for alvorlig sarkopeni ganghastighet høyst 0,8 m/s og SPPB (Short Physical Performance Battery) høyst 8 poeng. Sarkopen fedme ligger utenfor EWGSOP2s ramme [13].

Hvem er mest sårbare?

ADA peker ut eldre med fedme og personer med alvorlig fedmerelatert sykdom som sårbare for sarkopen fedme, og bekymringen gjelder særlig behandling som gir minst 15 prosent vektreduksjon [1]. Mozaffarian et al. legger til lavt proteininntak på grunn av nedsatt appetitt, perimenopause eller menopause, lavt testosteronnivå, stillesittende livsstil og mangel på styrketrening [14].

Eldre

Deltakerne i STEP 1 og i SURMOUNT-1s DXA-delstudie var i gjennomsnitt omtrent 46 år [2, 3]. Henney et al. konstaterer at livsstilstiltak med vekt på styrketrening er grunnlaget hos eldre med fedme, at legemidler kan være et tillegg, at den kliniske studieevidensen for eldre er begrenset, og at framtidige studier bør evaluere kroppssammensetning og funksjon [21]. I SURMOUNT-1 var andelen fettmasse i vekttapet hos de 65 år og eldre 76 prosent med tirzepatid (altså ikke noe større proporsjonalt muskeltap), men gruppen var liten [2].

To observasjoner tilsier forsiktighet. I Look AHEAD, en studie med intensiv livsstilsintervensjon ved type 2-diabetes, ga vektnedgangen et tap av mager masse som ikke ble gjenvunnet da vekten kom tilbake, og risikoen for skrøpelighetsbrudd var 39 prosent høyere (hazard ratio, HR, 1,39; 95-prosents KI 1,02-1,89) [22]. I SELECT ble det sett numerisk flere hoftebrudd med semaglutid hos kvinner (0,3 prosent mot 0 prosent) og hos personer over 75 år (1,3 prosent mot 0,15 prosent). Totalt sett var det ingen skjevhet i brudd, og Ryan beskriver funnene som inkonklusive [22]. Begge er små antall og kan ikke leses som årsakssammenheng. De knytter seg likevel til kunnskapshullet om ben og muskel hos eldre. Se også diabetes hos eldre og skrøpelige og kontraindikasjoner, forsiktighetsregler og øvrige bivirkninger av GLP-1-legemidler.

Måling og oppfølging

Hva som kan måles

Ingen enkeltmetode måler muskelhelse. Mozaffarian et al. påpeker at DXA, BIA og lignende metoder måler masse, men ikke muskelkvalitet eller funksjon [14]. EWGSOP2 legger vekten på styrke: lav muskelstyrke identifiserer sannsynlig sarkopeni, lav muskelmasse eller kvalitet bekrefter den, og lav fysisk prestasjon angir alvorlig sarkopeni [13].

Mål med samme metode, samme utstyr og lignende forutsetninger (tid på døgnet, væskestatus). DXA-delstudien i SURMOUNT-1 krevde nettopp dette [2]. Vurdering av kroppsmål for øvrig er beskrevet i utredning ved fedme: anamnese, status og kroppsmål. Verktøy: BMI og kroppsoverflate og midje-hofteforhold.

Forslag til oppfølging

ADA anbefaler at man overveier regelmessig vurdering av muskelstyrke og funksjon med én eller flere klinikknære tester (stolreise, gripestyrke, kneekstensjonsstyrke, gangtest) samt SARC-F [1]. Mozaffarian et al. foreslår en omfattende undersøkelse før start med muskelstyrke, funksjon og kroppssammensetning [14]. For øvrig er intervallene nedenfor ekspertvurdering, ettersom det mangler studier av hvilket opplegg som bedrer utfall.

Se også oppfølging av GLP-1-behandling ved fedme og utilstrekkelig effekt.

Protein

Anbefalinger fra ulike kilder

Det finnes ingen enhetlig proteinanbefaling for personer som behandles med GLP-1-baserte legemidler. Nivåene i tabellen kommer fra retningslinjer, konsensus og oversikter, og avviker fra hverandre.

Forskjellene er reelle: den svenske regionale teksten er mer forsiktig enn de amerikanske dokumentene. Det mangler randomiserte studier der proteininntaket er prøvd ut i seg selv ved behandling med semaglutid eller tirzepatid. Anbefalingene bygger derfor på studier av energirestriksjon, kirurgi og liraglutid [5, 6]. ADA påpeker dessuten at effekten av ekstra protein på styrke i flere studier bare er sett sammen med styrketrening [1].

Proteinmålene 1,2-1,6 g/kg gjelder ikke uten en vurdering av nyrefunksjonen. Hos pasienter med eGFR under 30 mL/min/1,73 m² bør en økning av proteininntaket avgjøres sammen med nyremedisin eller klinisk ernæringsfysiolog, og ved dialyse gjelder andre nivåer som fastsettes individuelt (ekspertvurdering). Ved høyt proteininntak skal væskeinntaket sikres, særlig ved oppkast eller diaré, fordi væskemangel kan påvirke nyrefunksjonen (ekspertvurdering).

Beregning ved fedme

Faktisk kroppsvekt overvurderer proteinbehovet [14]. Tinsley og Heymsfield foreslår at målvekten kan brukes dersom inntak basert på nåværende vekt ikke er gjennomførbart [5]. Regneeksempel (egen illustrasjon): en person på 105 kg og 1,70 m har BMI 36 og en vekt ved BMI 25 på omtrent 72 kg. Med 1,2-1,6 g/kg målvekt blir inntaket 86-115 g per døgn. Med 1,2 g/kg faktisk vekt blir det 126 g, noe som neppe er gjennomførbart ved nedsatt appetitt. Det absolutte målet på 80-120 g per døgn fra Mozaffarian et al. ligger nær samme intervall og er lettere å bruke i samtale [14].

Praktiske råd ved nedsatt appetitt

• Begynn måltidet med proteinkilden, fordi tidlig metthet ellers gjør at den blir liggende igjen på tallerkenen [14].
• Velg proteinrike matvarer som tar liten plass: fisk, egg, gresk yoghurt, cottage cheese, nøtter, nøttesmør og belgvekster [14]. Omtrentlige mengder (ekspertvurdering): ett egg gir 6-7 g protein, 150 g cottage cheese omtrent 18 g og 150 g fisk eller kylling omtrent 30-35 g.
• Proteinshaker eller berikede produkter kan hjelpe personer som ikke når målet med mat [14]. Tilpass valgene til pasientens kostvaner, for eksempel linser, kikerter, tofu og meieriprodukter ved vegetarkost (ekspertvurdering).
• Fordel inntaket over minst tre måltider, med 20-40 g per måltid [5].
• Protein alene er sannsynligvis ikke nok uten strukturert styrketrening [1, 14].
• Ved kronisk nyresykdom G3-G5 uten dialyse er veiledende verdi omtrent 0,8 g/kg [28], og ved levercirrhose 1,2-1,5 g/kg [29]. Ved hjertesvikt og dialyse tilpasses målet individuelt sammen med nyremedisin eller klinisk ernæringsfysiolog. Vurder nyrefunksjonen med eGFR etter CKD-EPI 2021 og les om kronisk nyresykdom.

Legens og den kliniske ernæringsfysiologens samlede kostråd under behandling er beskrevet i kostråd under GLP-1-behandling. Allmenne prinsipper for energireduserte dietter finnes i livsstilsbehandling ved fedme.

Styrketrening og annen fysisk aktivitet

Hva som er belagt

• Diett og trening. I en systematisk oversikt var andelen energirestriksjonsstudier der minst 15 prosent av vekttapet utgjordes av FFM 81 prosent uten trening og 39 prosent med trening. MR-studier viser at både utholdenhets- og styrketrening beskytter muskelvolumet under energirestriksjon, og programmer med styrketrening ser ut til å være særlig effektive [5].
• Liraglutid og trening. I en randomisert studie fikk 195 voksne først en 8 uker lang lavenergidiett (13,1 kg vekttap) og ble deretter randomisert til trening, liraglutid 3,0 mg, begge deler eller placebo i ett år. Kombinasjonen reduserte kroppsfettprosenten med 3,9 prosentpoeng, omtrent dobbelt så mye som trening eller liraglutid hver for seg, og bare kombinasjonen bedret HbA1c, insulinfølsomhet og kondisjon [17]. Fettfri masse var uendret i liraglutid- og kombinasjonsgruppen, men økte med 2,1 kg i treningsgruppen [5]. Treningsprogrammet besto av to gruppetimer og to individuelle økter per uke, hovedsakelig sykling, løping, gange og sirkeltrening, og var altså ikke rendyrket styrketrening [5].
• Etter avsluttet behandling. I året etter behandlingsslutt økte liraglutidgruppen 6,0 kg mer i vekt enn den tidligere treningsgruppen [18]. Fra randomiseringen til ett år etter behandlingsslutt hadde kombinasjonsgruppen 5,1 kg større vektreduksjon (95-prosents KI 0,2-10,0) og 2,3 prosentpoeng større reduksjon av kroppsfettprosenten enn liraglutidgruppen [18].
• Styrketrening som eneste faktor. Veiledet styrketrening i mer enn 10 uker kan ifølge en oversikt gi en økning av mager masse på omtrent 3 kg og av styrke på omtrent 25 prosent [16]. Under kaloriunderskudd er effekten på vekst dempet, men beskyttelseseffekten består [5].
• ADAs metaanalyse. I en metaanalyse av 114 randomiserte studier ble mager masse bevart i intervensjoner med styrketrening og energirestriksjon [1].

Evidensen for semaglutid og tirzepatid i kombinasjon med styrketrening er ekstrapolert. Tinsley og Heymsfield konstaterte i 2024 at studier av styrketrening samtidig med GLP-1-behandling manglet, og en metaanalyse med søk til oktober 2025 etterlyser fortsatt randomiserte sammenligninger [5, 6]. Det er derfor ukjent hvor stor effekten er, hvilket program som er best, og om trening bevarer muskel ved en så stor vektnedgang som 20 prosent.

Forslag til treningsprogram

Anbefalingene kommer fra allmenne retningslinjer for voksne. ACSMs posisjonsdokument fra 2026 bygger på studier av friske voksne og unntok personer med fedme, sarkopeni og skrøpelighet [19]. For pasienter med GLP-1-behandling er de altså et rimelig utgangspunkt, ikke et bevist program.

Region Örebro konstaterer at muskelstyrkende aktivitet i første rekke påvirker fettfri masse og dermed motvirker muskeltap ved vektreduksjon, og at fysisk aktivitet som eneste tiltak gir svært liten vektreduksjon [27]. Ved kvalme, oppkast, diaré eller dårlig væskebalanse under opptrapping bør treningsintensiteten senkes (ekspertvurdering). Mer om motivasjon, aktivitetsmål og hindre finnes i livsstilsbehandling ved fedme og fysisk inaktivitet og stillesitting som risikofaktor. Fysiologien bak treningstilpasningen er beskrevet i muskeltretthet og treningstilpasning.

Sikkerhet ved start av styrketrening

Punktene nedenfor er ekspertvurdering uten randomisert grunnlag. Helsescreening før trening etter ACSM og anbefalingene i FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) er utgangspunktet.

• Hjerte- og karsykdom og blodtrykk. Kjent eller mistenkt hjerte- og karsykdom og ukontrollert hypertensjon bør vurderes før tung styrketrening. Unngå tunge løft med presseånding.
• Øyne. Ved proliferativ diabetesretinopati bør øyelege gi klarsignal før tung belastning. Se diabetesretinopati.
• Skjelett. Ved osteoporose med kompresjonsbrudd i ryggvirvler unngås kraftig framoverbøyning og vridning av ryggen under belastning.
• Hypoglykemi. Økt aktivitet, redusert matinntak og vektnedgang sammen med insulin eller sulfonylurea gir risiko for hypoglykemi. Dosen av insulin og sulfonylurea må ofte gjennomgås allerede ved oppstart av kombinasjonen.
• Væskebalanse og blodtrykk. Oppkast, diaré og dårlig væskebalanse gir risiko for ortostatisk hypotensjon, særlig ved behandling med blodtrykkssenkende legemidler. Trening pauses eller lettes da, og blodtrykksbehandlingen kan trenge å gjennomgås.

Skjelettet

Muskel og ben forsvinner ofte samtidig. Mozaffarian et al. oppgir at en vektreduksjon på minst 14 prosent innen 3-4 måneder er forbundet med betydelig bentap, med størst risiko hos eldre og kvinner, og at tapet kan forverres av fravær av strukturert kosthold og trening og av gjentatte perioder med vektnedgang og vektøkning [14]. I BELIEVE minket total hoftebenmineraltetthet mer med semaglutid 2,4 mg (-2,1 prosent) enn med placebo (-0,8 prosent) i uke 48, mens endringene i hele kroppen og lendehvirvelsøylen var høyst 1,1 prosent i alle grupper og lårhalsen ikke skilte seg fra placebo [24]. Metaanalysen til Beaudart et al. fant ingen effekt på benmineraltetthet eller brudd [10]. Busk-Cirera et al. refererer at liraglutid reduserte benmineraltettheten i hofte og lendehvirvelsøyle i en ett år lang studie, og at dette ikke ble sett da liraglutid ble kombinert med trening [6]. ADA oppgir at eldre med fedme kan være sårbare for lavere benmineraltetthet ved kraftig vektreduksjon [1].

Tiltak (ekspertvurdering): kontroller inntaket av kalsium og D-vitamin og gi tilskudd ved utilstrekkelig inntak eller påvist mangel. Vurder bentetthetsmåling med DXA og bruddrisikovurdering med FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) hos postmenopausale kvinner, menn over 70 år og personer med tidligere fragilitetsbrudd eller langvarig glukokortikoidbehandling, helst før eller tidlig under kraftig vektnedgang. Etablert osteoporose behandles som vanlig uavhengig av vektbehandlingen. Se osteoporose og forebygging av fragilitetsbrudd og sekundær osteoporose for vurdering og behandling.

Legemidlene: valg, dosering og muskelaspekter

ADA oppgir at man bør vurdere dosereduksjon av fedmelegemidlet dersom næringsinntaket forblir utilstrekkelig [1]. Dette er det eneste dosekoblede tiltaket i ADAs tekst som gjelder ernæringsstatus. Titrering, dosereduksjon og bytte behandles i titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler og oppstart av GLP-1-behandling ved fedme i praksis. For sammenhengen mellom matinntak, kvalme og kostråd, se mage-tarm-bivirkninger av GLP-1-legemidler.

Etter avsluttet behandling

Mozaffarian et al. oppgir at tapet av muskel og ben kan forverres av intermitterende bruk og vektøkning (vektsykling) når strukturert kosthold og trening mangler, noe som øker risikoen for sarkopen fedme [14]. I Look AHEAD ble fettet gjenvunnet, men ikke den tapte magre massen [22]. Studien av liraglutid og trening gir et eksempel på hvordan trening kan beskytte både vekt og kroppssammensetning etter behandlingsslutt [18]. Det finnes ingen tilsvarende data for semaglutid eller tirzepatid. Se avslutning og opphold i GLP-1-behandling og vektøkning igjen og vedlikeholdsbehandling ved fedme.

Legemidler under utprøving for å bevare muskelmasse

Ingen legemidler er godkjent for å bevare muskelmasse under vektreduksjon. Ryan oppsummerer de substansene som studeres, og Aimelet og Holst har gjort en litteraturoversikt [22, 25].

Bimagrumab, 2021 (fase 2, type 2-diabetes). Etter 48 uker med intravenøs infusjon var fettmassen -20,5 prosent (-7,5 kg) mot -0,5 prosent med placebo, den magre massen +3,6 prosent (+1,70 kg) mot -0,8 prosent, kroppsvekten -6,5 prosent mot -0,8 prosent og HbA1c -0,76 mot -0,04 prosentpoeng. Av 75 randomiserte fullførte 58, og konfidensintervallene ble oppgitt som 80-prosents [23].

BELIEVE, 2026 (fase 2, 507 voksne med fedme uten diabetes, 48 uker og forlengelse til 72 uker). Studien var dobbeltblind for bimagrumab, men åpen for semaglutid [24].

Kilde: Heymsfield et al., tabell- og tekstverdier fra [24].

Muskelkramper, diaré og akne var vanlige med bimagrumab. Avbrudd på grunn av bivirkninger var vanligere i bimagrumabgruppene (14,0-21,4 prosent) enn med semaglutid (3,6-8,8 prosent) eller placebo (3,6 prosent). LDL-kolesterol økte i bimagrumabgruppene (+17,6 prosent med 30 mg/kg uke 72, uten semaglutid) og gikk tilbake mot utgangsverdien med semaglutid 2,4 mg. Total hoftebenmineraltetthet minket i uke 48 mer i kombinasjonsgruppene med bimagrumab 30 mg/kg enn med placebo (-2,2 til -2,3 prosent mot -0,8 prosent) [24]. Økt gripestyrke ble bare sett i én kombinasjonsgruppe [24]. Forfatterne oppgir at intravenøs dosering med innledende støtdoser kan ha bidratt til tidlige laboratorieavvik og bivirkninger, og at subkutan dosering kan dempe dem; primært effektmål var kroppsvekt [24]. Bimagrumab er en utprøvingssubstans [22, 24]. Resultatene viser at fett- og muskeltap kan skilles fra hverandre, men de kan ikke ligge til grunn for behandlingsvalg.

Se nye legemidler mot fedme og farmakologisk behandling av fedme.

Håndtering i praksis

flowchart TD
A["Planlagt eller pågående<br>GLP-1-behandling<br>ved fedme"] --> B["Vurder før start<br>SARC-F, gripestyrke,<br>stolreise, proteininntak"]
B --> C["Nedsatt funksjon,<br>alder over 65-70 år,<br>skrøpelighet eller<br>alvorlig sykdom?"]
C -->|Ja| D["Forhøyet risiko for<br>sarkopen fedme"]
C -->|Nei| E["Standardtiltak"]
D --> F["Kontakt med klinisk<br>ernæringsfysiolog<br>proteinmål<br>1,2-1,6 g per kg<br>justert for nyrefunksjon"]
E --> G["Protein minst 60 g<br>per døgn, styrketrening<br>2-3 dager per uke"]
F --> H["Veiledet styrketrening<br>3 dager per uke<br>og aerob aktivitet"]
G --> I["Følg opp etter<br>3 og 6-12 måneder"]
H --> I
I --> J["Svekket funksjon eller<br>utilstrekkelig matinntak?"]
J -->|Ja| K["Vurder dosereduksjon<br>ved utilstrekkelig<br>matinntak samt<br>ernærings- og<br>fysioterapeutvurdering"]
J -->|Nei| L["Fortsett behandlingen<br>og treningen<br>evaluer årlig"]

Figur: Forslag til vurdering og tiltak for muskelhelse ved GLP-1-behandling. Dosereduksjon ved utilstrekkelig næringsinntak støttes av ADA [1]; øvrige trinn er ekspertvurdering, og skjemaet er ikke en validert algoritme [1, 13, 14].

Samtalepunkter med pasienten

• Vektreduksjonen inneholder en andel fettfri masse, men en stor del er vann og organvekt, og muskelvolumet ser ut til å følge vektnedgangen [5, 8, 9].
• Trening og protein er en del av behandlingen fra første uke, ikke et tillegg etterpå [1, 14].
• Muskelstyrke, tretthet, trapper og det å reise seg fra stol er viktige signaler ved siden av vekten [1, 13].
• Pasienten bør ha tydelig informasjon om hvem som følger opp. Pasientinformasjonen å leve med GLP-1-behandling: mat, bivirkninger og når du skal kontakte helsetjenesten kan deles ut.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Klinisk betydning. Det er uklart om et FFM-tap på 25-40 prosent av vekttapet har betydning for funksjon, fall og brudd hos yngre og middelaldrende personer. Beaudart et al. mener at sikkerheten i evidensen er lav [10].
• Forskjell mellom legemidler. Den lavere FFM-andelen med tirzepatid enn med semaglutid i delstudiene er ikke prøvd direkte [7, 22].
• Mål. DXA måler ikke muskel, og MR-data finnes bare fra noen få studier [5, 9].
• Optimalt proteininntak. Spredningen mellom 0,8 og 1,6 g/kg gjenspeiler fravær av studier ved GLP-1-behandling [1, 14, 27].
• Treningsdose. Hvilken type, mengde og intensitet som gir best effekt ved en vektnedgang på 15-20 prosent, er ikke prøvd ut [5, 6].
• Eldre. Randomiserte studier av eldre med funksjonsmål mangler [21, 22].
• Etter avsluttet behandling. Hva som skjer med muskelmasse og funksjon når behandlingen avbrytes, er dårlig kjent for semaglutid og tirzepatid [14, 18].
• Legemiddelutvikling. Bimagrumab viser at fett- og muskeltap kan skilles fra hverandre, men med intravenøs dosering, flere avbrudd på grunn av bivirkninger og redusert hoftebenmineraltetthet i kombinasjonsgruppene [24].

Svensk tilgjengelighet og retningslinjer

Region Örebro läns anbefalinger for legemidler ved fedme angir at et muskeltap på opptil en tredjedel av de tapte kiloene er forventet og normalt, og at det oftest går hånd i hånd med bedret fysisk funksjon. Et tilstrekkelig høyt proteininntak (over 0,8 g/kg) sammen med regelmessig styrketrening kan muligens redusere graden av muskeltap. Teksten anbefaler både aerob og muskelstyrkende aktivitet ved overvekt og fedme og henviser til en nasjonal klinisk kunnskapsstøtte for fedme hos voksne [27]. De nordiske næringsstoffanbefalingene og FYSS er henholdsvis de nordiske og de svenske referanseverkene for protein og fysisk aktivitet hos friske. Proteinmålene ovenfor kommer fra internasjonal konsensus og bør veies mot dem av klinisk ernæringsfysiolog (ekspertvurdering). Kontakt med klinisk ernæringsfysiolog er den naturlige ressursen for individuell proteinplanlegging. Forskrivning, subsidiering og tilgang endres ofte; kontroller aktuell status hos TLV og Läkemedelsverket. Se GLP-1-legemidler i Sverige: forskrivning, subsidiering, tilgang og nettapotek og fedme og medisinsk vektbehandling.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
2. Look M, Dunn JP, Kushner RF et al. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
4. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
5. Tinsley GM, Heymsfield SB. Fundamental Body Composition Principles Provide Context for Fat-Free and Skeletal Muscle Loss With GLP-1 RA Treatments. Journal of the Endocrine Society 2024. PMID: 39372917
6. Busk-Cirera L, Carlsen IØ, Madsen LB et al. Effects of Incretin-Based Therapies, Diet and Exercise Interventions, and Bariatric Surgery on Fat-Free Mass in Adults With Overweight or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42324178
7. Karakasis P, Patoulias D, Fragakis N, Mantzoros CS. Effect of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and co-agonists on body composition: Systematic review and network meta-analysis. Metabolism 2025. PMID: 39719170
8. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38937282
9. Sattar N, Neeland IJ, Dahlqvist Leinhard O et al. Tirzepatide and muscle composition changes in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI): a post-hoc analysis of a randomised, open-label, parallel-group, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40318682
10. Beaudart C, Malréchauffé Y, van Heden S et al. GLP-1 Receptor Agonists and Musculoskeletal Outcomes: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Drugs 2026. PMID: 42730869
11. Alissou M, Demangeat T, Folope V et al. Impact of Semaglutide on fat mass, lean mass and muscle function in patients with obesity: The SEMALEAN study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41068996
12. Donini LM, Busetto L, Bischoff SC et al. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obesity Facts 2022. PMID: 35196654
13. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019. PMID: 30312372
14. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: A joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity 2025. PMID: 40445127
15. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association 2013. PMID: 23867520
16. Locatelli JC, Costa JG, Haynes A et al. Incretin-Based Weight Loss Pharmacotherapy: Can Resistance Exercise Optimize Changes in Body Composition? Diabetes Care 2024. PMID: 38687506
17. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK et al. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951361
18. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38544798
19. Currier BS, D'Souza AC, Singh MAF et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Resistance Training Prescription for Muscle Function, Hypertrophy, and Physical Performance in Healthy Adults: An Overview of Reviews. Medicine and Science in Sports and Exercise 2026. PMID: 41843416
20. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 33239350
21. Henney AE, Wilding JPH, Alam U, Cuthbertson DJ. Obesity pharmacotherapy in older adults: a narrative review of evidence. International Journal of Obesity 2025. PMID: 38710803
22. Ryan DH. New drugs for the treatment of obesity: do we need approaches to preserve muscle mass? Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2025. PMID: 40320499
23. Heymsfield SB, Coleman LA, Miller R et al. Effect of Bimagrumab vs Placebo on Body Fat Mass Among Adults With Type 2 Diabetes and Obesity: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2021. PMID: 33439265
24. Heymsfield SB, Aronne LJ, Montgomery P et al. Bimagrumab plus semaglutide alone or in combination for the treatment of obesity: a randomized phase 2 trial. Nature Medicine 2026. PMID: 41772149
25. Aimelet V, Holst JJ. Pharmacological intervention: Challenges and promising outcomes for fat loss and preservation of lean body mass in the treatment of overweight and type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41178728
26. Stefanakis K, Kokkorakis M, Mantzoros CS. The impact of weight loss on fat-free mass, muscle, bone and hematopoiesis health: Implications for emerging pharmacotherapies aiming at fat reduction and lean mass preservation. Metabolism 2024. PMID: 39481534
27. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Obesitas: läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel. Version med priser per 2025-10-23.
28. Kovesdy CP, Brunori G, Fouque D et al. Dietary Protein Intake Recommendations for Patients with Non-Dialysis-Dependent CKD: What Should Healthcare Providers Do? Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2025. PMID: 40445719
29. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30144956