Columbia Suicide Severity Rating Scale (screening)

Klinisk bakgrunn

Vurdering av selvmordsrisiko ved akutt psykiatrisk kontakt er en beslutning med høy risiko, der konsekvensene av å overse en pasient er potensielt fatale, samtidig som overtriagering fører til unødvendige innleggelser og belastning på akuttjenester som allerede er under press. Det strukturerte kliniske intervjuet er fortsatt gullstandarden, men det forutsetter tid, opplæring og en pasient som er i stand til å samarbeide. I virkeligheten skjer den innledende triagen ofte under tidspress, av personale med ulik erfaring, og av og til over telefon.

Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) ble utarbeidet nettopp for å skape et felles språk om selvmordstanker og selvmordsatferd, et område som lenge var preget av inkonsistent terminologi der ulike skalaer målte liknende, men ikke identiske fenomener [1]. Screeningversjonen, med seks ja/nei-spørsmål, er en forenklet variant av det fullstendige instrumentet, og den er ment å kartlegge raskt hvor på alvorlighetsgraderingen pasienten befinner seg, fra passivt dødsønske til konkret plan og tidligere atferd. Resultatet er ikke et tall, men et hierarkisk nivå: det alvorligste ja-svaret bestemmer risikoklassen.

En forutsetning for at verktøyet skal fungere, er at spørsmålene faktisk blir stilt direkte. Det er godt dokumentert at det ikke øker risikoen å spørre åpent om selvmordstanker, og en vag omskriving gir oftere falskt negative svar enn et konkret spørsmål gjør. Når pasienten er påvirket, avvisende eller bagatelliserer, har komparentopplysninger fra pårørende eller fra henvisende instans like stor vekt som svarene i skjemaet.

Beregning av Columbia Suicide Severity Rating Scale

Screeningversjonen vurderer selvmordstanker i fem ordnede trinn samt selvmordsatferd, hvert trinn som et ja/nei-spørsmål:

$$\text{Risikonivå} = \begin{cases} \text{Høy} & \text{hvis } I_4 = 1 \lor I_5 = 1 \lor I_6 = 1 \ \text{Moderat} & \text{hvis } I_3 = 1 \land I_4 = 0 \land I_5 = 0 \land I_6 = 0 \ \text{Lav} & \text{hvis } (I_1 = 1 \lor I_2 = 1) \land I_3 = 0 \ \text{Ingen risiko angitt} & \text{hvis } I_1 = I_2 = I_3 = I_4 = I_5 = I_6 = 0 \end{cases}$$

der $I_1$ til $I_5$ svarer til de fem alvorlighetstrinnene for selvmordstanker (ønske om å være død, uspesifikke aktive selvmordstanker, aktive tanker med metode, aktive tanker med en viss intensjon om å handle, aktive tanker med spesifikk plan og intensjon) og $I_6$ gjelder selvmordsatferd (noen gang eller nylig). Hierarkiet er sentralt: et ja på et høyere nivå opphever betydningen av lavere nivåer.

Utledningsstudien ble publisert i 2011 av Posner med flere og omfattet tre multisenterkohorter i USA [1]. Studie 1 var en behandlingsstudie finansiert av NIMH med 124 ungdommer (12 til 18 år) som hadde gjort et selvmordsforsøk eller et avbrutt forsøk i løpet av de foregående 90 dagene. Studie 2 var en industrifinansiert legemiddelutprøving med 312 deprimerte ungdommer (11 til 17 år) som ble behandlet med escitalopram mot placebo, der pasienter med pågående selvmordsrisiko ble ekskludert, men der omtrent 5,5 % likevel rapporterte en viss grad av selvmordstanker ved inklusjon. Studie 3 inkluderte 237 voksne som oppsøkte akutt psykiatrisk hjelp ved tre amerikanske akuttmottak. Alle tre studiene brukte klinikeradministrerte versjoner av C-SSRS, og vurdererne var psykologer, sykepleiere eller leger med opplæring.

I utledningsstudiene viste C-SSRS god konvergent validitet mot etablerte skalaer (Scale for Suicide Ideation, Beck's Lethality Scale) og høy sensitivitet og spesifisitet for klassifisering av selvmordsatferd sammenliknet med et uavhengig ekspertpanel [1]. I studie 1 forutsa verstepunkts selvmordstanker gjennom livet, målt med C-SSRS, selvmordsforsøk i oppfølgingstiden, noe Scale for Suicide Ideation ikke gjorde. Deltakere med de to høyeste alvorlighetsnivåene (intensjon, eller intensjon med plan) ved baseline hadde høyere odds for å forsøke selvmord i løpet av studien [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren klassifiserer pasienten i ett av fire risikonivåer ut fra det høyeste bekreftede trinnet. Hvert nivå har en konkret klinisk konsekvens:

Et positivt svar, særlig på spørsmål 4, 5 eller 6, er ingen diagnose, men en indikasjon på at det kreves en mer fullstendig vurdering. Rollen til screeningen er å sortere, ikke å avgjøre.

Når tiltak skal settes inn, er det verdt å merke seg forskjellen mellom en sikkerhetsplan og en avtale om ikke å skade seg selv. Sikkerhetsplanen er konkret og utformet sammen med pasienten: varselstegn, egne mestringstiltak, hvem som kan kontaktes, hvordan tilgangen til midler begrenses, og hvor pasienten henvender seg utenom åpningstid. Avtaler der pasienten bare lover å ikke gjøre noe, har ikke vist seg å redusere risikoen, og de bør ikke erstatte en slik plan.

Validering og ytelse

C-SSRS er validert i en bred internasjonal litteratur. En metaanalyse av Campos med flere (2023) samlet data fra omtrent 6 000 deltakere i 27 kohorter innenfor ENIGMA-konsortiet og fant at C-SSRS og Beck Scale for Suicide Ideation korrelerte høyt med hverandre (r = 0,83) [2]. Korrelasjonene mellom de ulike selvmordsinstrumentene var generelt moderate til høye (kappa 0,15 til 0,97, r 0,21 til 0,94), noe som taler for at instrumentene måler et felles kjernekonstrukt, men også fanger ulike sider av suicidalitet.

En systematisk oversikt av Scudder med flere (2022) identifiserte C-SSRS som det nest mest studerte screeninginstrumentet i akuttmottak for barn og unge, med 12 empiriske studier [3]. I studier der screeningen ble brukt på alle pasienter uavhengig av årsaken til besøket, screenet omtrent en femtedel positivt, mens andelen steg til over halvparten når bare psykiatriske pasienter ble screenet.

Den mest relevante eksterne valideringen i nordisk sammenheng er den prospektive kohortstudien av Lindh med flere (2018) fra S:t Görans sjukhus i Stockholm, Sahlgrenska i Göteborg og Norrlands universitetssjukhus i Umeå [4]. Studien inkluderte 804 voksne som hadde oppsøkt eller var henvist til akutt psykiatrisk vurdering etter en episode med selvskading. Medianalderen var 33 år, 67 % var kvinner, og 68 % hadde gjort minst ett tidligere selvmordsforsøk. I løpet av seks måneders oppfølging gjorde 165 personer (20,5 %) et ikke-dødelig eller dødelig selvmordsforsøk, og ti personer (1,2 %) døde ved selvmord.

I denne kohorten var den prediktive evnen til C-SSRS begrenset. AUC for SI-intensitetsskalaen var 0,62 (95 % KI 0,57 til 0,66) og for C-SSRS totalskår 0,65 (95 % KI 0,60 til 0,69) [4]. Enkelte intensitetsledd (frekvens, varighet og hindringer) var signifikant assosiert med nytt selvmordsforsøk, mens kontrollerbarhet og grunner til tankene ikke var det. Den indre konsistensen var lav: Cronbachs alfa var 0,64 for alvorlighetsspørsmålene og 0,49 for intensitetsskalaen [4]. Reliabiliteten mellom vurderere var derimot god, med PABAK-verdier mellom 0,82 og 0,95 for leddene om selvmordstanker og 0,70 til 0,90 for leddene om selvmordsatferd.

Oppsummert fungerer C-SSRS godt som et screening- og klassifiseringsinstrument med god reliabilitet mellom vurderere og god konvergent validitet, men evnen til å forutsi selvmordsatferd hos den enkelte på kort sikt er begrenset, særlig i en populasjon der forekomsten allerede er høy.

Begrensninger

Screeningversjonen av C-SSRS er et klassifiseringsinstrument, ikke en prediksjonsmodell. Et negativt resultat reduserer sannsynligheten for pågående selvmordstanker, men det garanterer ikke at risiko er fraværende, særlig ikke dersom pasienten underrapporterer eller skjuler symptomer. Dette er en velkjent begrensning ved all selvmordsscreening som bygger på selvrapport eller intervju.

Instrumentet er i hovedsak validert i amerikanske kohorter av ungdommer og voksne. Den svenske valideringen av Lindh med flere viste at diskriminasjonen var dårligere i en voksen psykiatrisk akuttpopulasjon med høy forekomst (AUC 0,62 til 0,65) enn det utledningsstudiene antydet [4]. Dette er ikke overraskende: i en kohort der 86 % allerede ligger på alvorlighetsnivå 4 til 5, mister skalaen mye av sin diskriminerende evne, fordi det oppstår gulv- og takeffekter.

Screeningversjonen fanger ikke intensitetsdimensjonen (frekvens, varighet, kontrollerbarhet), som i den svenske studien viste seg å være mer prediktiv enn alvorlighetsgraden alene [4]. Den fullstendige C-SSRS-versjonen inkluderer disse leddene, men screeningversjonen gjør det ikke, og det er en bevisst avveining mellom bredde og gjennomførbarhet.

Instrumentet bør ikke brukes som eneste grunnlag for beslutninger om behandlingsnivå. En pasient som screener positivt på det høyeste nivået, kan ha sterke beskyttelsesfaktorer som gjør poliklinisk oppfølging forsvarlig, og en pasient som screener negativt, kan ha risikofaktorer som ikke fanges opp av de seks spørsmålene. Den kliniske helhetsvurderingen, med tidligere selvmordsforsøk, tilgang til midler, psykososial situasjon og psykiatrisk komorbiditet, må alltid veie med.

En praktisk svakhet er at risikoklassen alene er dårlig dokumentasjon. Journalnotatet bør gjengi hvilke trinn pasienten bekreftet, om atferden var nylig eller tidligere i livet, og hvilken vurdering som ble gjort, ellers kan den som overtar pasienten verken se hva nivået bygde på eller om tilstanden har endret seg.

Erfaring fra en nordisk akuttpsykiatrisk populasjon

Den svenske valideringen av Lindh med flere ble gjennomført ved tre universitetssykehus og gjenspeiler populasjonen i den psykiatriske akuttjenesten i Sverige godt [4]. Resultatene belyser et viktig klinisk poeng: i en populasjon der de fleste pasientene allerede har høy alvorlighetsgrad på C-SSRS, blir instrumentet mindre nyttig for å skille dem som kommer til å forsøke igjen, fra dem som ikke kommer til å gjøre det. I akuttpsykiatrien, der en betydelig andel av pasientene har tidligere selvmordsforsøk og høy komorbiditet, bør screening med C-SSRS derfor ses som et første trinn i en trinnvis vurdering snarere enn som et selvstendig beslutningsgrunnlag. De svenske nasjonale retningslinjene framhever at strukturert risikovurdering skal kombineres med klinisk vurdering, og at ingen enkeltstående instrumenter kan erstatte den.

Kilder

1. Posner K, Brown GK, Stanley B, m.fl. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Initial Validity and Internal Consistency Findings From Three Multisite Studies With Adolescents and Adults. Am J Psychiatry 2011;168(12):1266-77. PMID: 22193671
2. Campos AI, Van Velzen LS, Veltman DJ, m.fl. Concurrent validity and reliability of suicide risk assessment instruments: A meta-analysis of 20 instruments across 27 international cohorts. Neuropsychology 2023;37(3):315-329. PMID: 37011159
3. Scudder A, Rosin R, Baltich Nelson B, m.fl. Suicide Screening Tools for Pediatric Emergency Department Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry 2022;13:916731. PMID: 35903632
4. Lindh ÅU, Waern M, Beckman K, m.fl. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018;18(1):319. PMID: 30285661