Titrering og dosejustering av GLP-1-legemidler: skjema, glemte doser og bytte av preparat

Sammendrag

Alle GLP-1-baserte legemidler mot fedme startes på en dose som ikke er en behandlingsdose, og trappes opp stegvis for å dempe de gastrointestinale bivirkningene. Skjemaet og reglene for glemt dose skiller seg mellom preparatene, og forskjellene er klinisk relevante [1-4].

• Semaglutid (Wegovy): 0,25 mg i 4 uker, deretter 0,5, 1 og 1,7 mg i 4 uker hver, vedlikeholdsdose 2,4 mg fra uke 17. Hos voksne med kroppsmasseindeks (BMI) minst 30 ved behandlingsstart kan dosen økes til 7,2 mg etter minst 4 uker på 2,4 mg [1]. Ozempic (semaglutid, indikasjon type 2-diabetes): 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg og høyst 2 mg, minst 4 uker per trinn [2].
• Tirzepatid (Mounjaro): 2,5 mg i 4 uker, deretter 5 mg, og ved behov trinn på 2,5 mg etter minst 4 uker på hver dose. Anbefalte vedlikeholdsdoser er 5, 10 og 15 mg [3].
• Liraglutid (Saxenda): 0,6 mg daglig, økning med 0,6 mg per uke til 3,0 mg [4].
• Glemt dose: semaglutid høyst 5 dager etter planlagt dag, tirzepatid høyst 4 dager, liraglutid høyst 12 timer. Etter det hoppes dosen over, og dosen dobles aldri [1-4].
• Bivirkninger: ved betydelige plager utsettes opptrappingen, eller dosen reduseres til forrige trinn til symptomene har avtatt [1, 14]. Plagene er oftest kortvarige og mest uttalte under opptrappingen [3, 13].
• Opphold: preparatomtalen for Wegovy angir at lavere startdose bør vurderes hvis flere doser er glemt. Preparatomtalene gir ingen tall for hvor langt oppholdet kan være, og forslagene for omstart er ekspertvurderinger som er markert som slike [1].
• Bytte: preparatomtalene for Wegovy, Ozempic og Mounjaro inneholder ingen omregning mellom preparater, bortsett fra mellom injeksjon og tablett av semaglutid. En spansk ekspertkonsensus anbefaler å starte det nye legemidlet på laveste opptrappingsdose [14]. To GLP-1-legemidler gis aldri samtidig [1, 4].

Farmakokinetikk som styrer beslutningene

Reglene for glemt dose og omstart følger av legemidlenes halveringstid. Jo lengre halveringstid, desto mindre faller eksponeringen ved en enkelt glemt dose, men desto lenger sitter også bivirkninger og effekt igjen etter en doseøkning eller et avbrudd.

Tabellen betyr at et trinn i en opptrapping ikke viser sin fulle bivirkningsprofil før etter noen uker, og at 4 uker er en rimelig minimumstid for en ukedose. Den stemmer overens med at preparatomtalene for semaglutid tillater lengre forsinkelse av en glemt dose enn tirzepatid, og at liraglutid, med en halveringstid på under ett døgn, har det snevreste tidsvinduet. Preparatomtalene begrunner ikke selve tidsgrensene.

Titreringsskjemaer

Sammenligning mellom preparatene

Preparatomtalene er hentet fra Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Den svenske teksten følger den europeiske, men hvilke styrker, pakninger og tilberedningsformer som finnes på det svenske markedet endres og må kontrolleres mot FASS og Läkemedelsverket.

Semaglutid

Wegovy trappes opp over 16 uker til vedlikeholdsdosen 2,4 mg [1].

Hvis ingen ytterligere vektreduksjon ses på 7,2 mg, skal dosen reduseres til 2,4 mg [1]. Dosen 7,2 mg kan ifølge preparatomtalen gis som én injeksjon på 7,2 mg eller som tre injeksjoner på 2,4 mg avhengig av pennen, og de tre injeksjonene skal settes minst 5 cm fra hverandre [1]. I den randomiserte studien STEP UP ga 7,2 mg en vektendring på -18,7 prosent mot -15,6 prosent med 2,4 mg (forskjell -3,1 prosentpoeng, 95 prosents konfidensintervall -4,7 til -1,6), men også flere gastrointestinale hendelser (70,8 mot 61,2 prosent) og dysestesi (22,9 mot 6,0 prosent) [12]. Doseøkningen er altså ikke et rutinetiltak, men et valg som veies mot toleranse.

Ozempic har et annet skjema enn Wegovy. Startdosen 0,25 mg er, som i Wegovy-skjemaet, ikke en vedlikeholdsdose. Etter 4 uker gis 0,5 mg, og dosen kan økes til 1 mg og deretter 2 mg hvis den glykemiske kontrollen fortsatt er utilstrekkelig, med minst 4 uker per trinn. Høyere dose enn 2 mg per uke anbefales ikke [2]. Ozempic er ifølge preparatomtalen registrert for type 2-diabetes, så bruk for vektreduksjon hos personer uten diabetes ligger utenfor indikasjonen. Se type 2-diabetes, andrelinjes legemiddelbehandling for diabetesindikasjonen. Dosering av og pasientutvelgelse for semaglutid ved fedme er beskrevet i Wegovy ved fedme.

Ozempic- og Wegovy-pennene er ulike produkter med ulik konsentrasjon og ulikt antall doser per penn [1, 2]. Dosen avleses alltid på den aktuelle pennens doseteller, og en dose i milliliter eller antall klikk fra én penn må ikke overføres til en annen. Håndtering av pennene er beskrevet i slik bruker du en ukepenn, som også fungerer som pasientinstruksjon til å dele ut.

Tirzepatid

Mounjaro trappes opp i trinn på 2,5 mg med minst 4 uker per trinn. Det tidligst mulige forløpet blir derfor følgende [3].

Preparatomtalen angir 5, 10 og 15 mg som anbefalte vedlikeholdsdoser og 15 mg som høyeste dose. Dosene 7,5 og 12,5 mg er oppført som trinn, ikke som vedlikeholdsdoser [3]. I studien SURMOUNT-1 ble 5, 10 eller 15 mg gitt i 72 uker med en 20 uker lang opptrapping. Vektendringen ble -15,0, -19,5 og -20,9 prosent mot -3,1 prosent med placebo, og bivirkninger førte til seponering hos 4,3, 7,1 og 6,2 prosent mot 2,6 prosent [7]. Mounjaro-preparatet fås som engangspenn, flerdosepenn (KwikPen) og hetteglass, og doseringen i milligram er den samme [3]. Indikasjon, pasientutvelgelse og effekt ved fedme er beskrevet i Mounjaro ved fedme.

Liraglutid

Saxenda gis daglig og trappes opp over fire uker [4].

Intervallet mellom trinnene skal være minst én uke. Preparatomtalen angir at man bør vurdere å avslutte behandlingen hvis neste dosetrinn ikke tolereres i to uker på rad, og at høyere dose enn 3,0 mg per døgn ikke anbefales [4]. Liraglutid 3,0 mg ga i 56-ukersstudien SCALE en vektreduksjon på i gjennomsnitt 8,4 kg mot 2,8 kg med placebo [8], og i den direkte sammenligningen STEP 8 en vektendring på -6,4 prosent mot -15,8 prosent med semaglutid 2,4 mg (forskjell -9,4 prosentpoeng, 95 prosents konfidensintervall -12,0 til -6,8) [1]. I retningslinjen fra American College of Physicians (ACP) fra 2026 er semaglutid og tirzepatid førstevalg, og liraglutid er tredjelinje ved BMI minst 30 (etter fentermin-topiramat), men andrelinje ved overvekt (BMI 27 til under 30) med samsykelighet. Anbefalingene er betingede og bygger på evidens med lav sikkerhet for liraglutid [18].

Glemte doser

Tidsvinduer ifølge preparatomtalen

Vinduene gjelder tiden siden den planlagte dagen. Etter en sen dose fortsetter pasienten på den vanlige ukedagen, og preparatomtalene sier ingenting om at dosen da skal flyttes permanent [1-3].

flowchart TD
A["Planlagt ukedose<br>har uteblitt"] --> B["Hvilket legemiddel?"]
B -->|Semaglutid| C["Høyst 5 dager siden<br>planlagt dag?"]
B -->|Tirzepatid| D["Høyst 4 dager siden<br>planlagt dag?"]
C -->|Ja| E["Ta dosen nå<br>fortsett på ordinær dag"]
C -->|Nei| F["Hopp over dosen<br>neste dose på ordinær dag"]
D -->|Ja| E
D -->|Nei| F
E --> G["Har flere doser<br>vært glemt på rad?"]
F --> G
G -->|Nei| H["Fortsett med<br>samme dose"]
G -->|Ja| I["Vurder omstart etter<br>avsnittet om opphold"]

Figur: Beslutningsgang ved glemt ukedose ifølge preparatomtalene for Wegovy, Ozempic og Mounjaro [1-3]. For daglig liraglutid gjelder 12-timersregelen i tabellen ovenfor.

Tolkning

Intervallet til neste dose. Tirzepatids vindu på 4 dager innebærer at en sen dose aldri ligger nærmere neste ordinære dose enn 3 dager, som er det samme minimumsintervallet som preparatomtalen angir for endring av doseringsdag [3]. For semaglutid gir vinduet på 5 dager et intervall på 2 dager til neste ordinære dose. Preparatomtalene for Wegovy og Ozempic kommenterer ikke det, og å ta en dose på dag 5 etterfulgt av neste ordinære dose to dager senere er derfor en tolkning av teksten og ikke et uttrykkelig råd. Semaglutids halveringstid på omtrent én uke gjør at det kortere gapet sannsynligvis har liten betydning for eksponeringen [1, 2].

Gjenværende effekt. I et kort brev (letter) fra ansatte hos Novo Nordisk ble det med publiserte populasjonsfarmakokinetiske modeller simulert hvordan toppkonsentrasjonen, normalisert mot steady state-verdien, påvirkes av en forsinkelse på 1, 3 og 7 dager. For ukepreparatene tilsvarer 7 dager en glemt dose. Både subkutan semaglutid og tirzepatid nådde en reduksjon på minst 50 prosent først etter 7 dager (tirzepatid med noe kraftigere endring, i tråd med den kortere halveringstiden), mens daglig liraglutid gjorde det allerede etter én enkelt glemt dose [16]. Forskjellen er altså stor mot det daglige stoffet, men liten mellom de to ukepreparatene. Analysen er finansiert av produsenten som markedsfører semaglutid, bygger på én referanseperson og er ikke en klinisk studie, men den stemmer med forskjellene i halveringstid [16].

Ingen kompensasjon. Ingen preparatomtale tillater dobbel dose for å ta igjen en glemt dose. For Saxenda er forbudet uttrykkelig [4]. Ved gjentatte glemte doser av praktiske grunner kan det lønne seg å endre doseringsdag, så lenge intervallet til forrige dose er minst 3 dager [2, 3].

Bivirkninger under opptrapping: vent, reduser eller avbryt

Gastrointestinale bivirkninger er den vanligste årsaken til at dosetrinn utsettes og en av de vanligste årsakene til avbrutt behandling. I en narrativ oversikt fra 2026 beskrives kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse som klasseeffekter som rammer omtrent 30-50 prosent, oftest ved start og doseøkning [17]. Mer om symptomer og symptomatisk behandling finnes i Kvalme, oppkast, forstoppelse og diaré ved GLP-1-behandling.

Hva tallene sier

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gastrointestinale bivirkninger ved tirzepatid for vektkontroll hos personer uten type 2-diabetes, etter dose (Mounjaro, preparatomtale, avsnitt 4.8).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "Placebo", "procent": 9.5},
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "5 mg", "procent": 24.6},
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "10 mg", "procent": 33.3},
      {"utfall": "Kvalme", "grupp": "15 mg", "procent": 31.0},
      {"utfall": "Diaré", "grupp": "Placebo", "procent": 7.3},
      {"utfall": "Diaré", "grupp": "5 mg", "procent": 18.7},
      {"utfall": "Diaré", "grupp": "10 mg", "procent": 21.2},
      {"utfall": "Diaré", "grupp": "15 mg", "procent": 23.0},
      {"utfall": "Seponering på grunn av gastrointestinal hendelse", "grupp": "Placebo", "procent": 0.5},
      {"utfall": "Seponering på grunn av gastrointestinal hendelse", "grupp": "5 mg", "procent": 1.9},
      {"utfall": "Seponering på grunn av gastrointestinal hendelse", "grupp": "10 mg", "procent": 4.4},
      {"utfall": "Seponering på grunn av gastrointestinal hendelse", "grupp": "15 mg", "procent": 4.1}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["Kvalme", "Diaré", "Seponering på grunn av gastrointestinal hendelse"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"]},
    "x": {
      "field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel deltakere (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"],
      "scale": {"domain": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"], "range": ["#7d8095", "#0e7490", "#2b2d38", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur: Andel med kvalme, diaré og seponering på grunn av gastrointestinal hendelse ved tirzepatid 5, 10 og 15 mg mot placebo (Mounjaro, preparatomtale) [3].

Tallene sier tre ting som styrer dosejusteringen. Plagene er doseavhengige og konsentrert til opptrappingen. De fleste er forbigående, men forstoppelsen er mer seiglivet. Og de er ikke en forutsetning for effekt, siden vektreduksjonen i STEP-studiene i alt vesentlig var uavhengig av gastrointestinale hendelser [13]. Det er derfor ingen grunn til å trappe opp gjennom plager som pasienten opplever som vanskelige.

Hva preparatomtalene og konsensus tillater

• Wegovy: ved betydelige gastrointestinale symptomer kan man vurdere å forsinke opptrappingen eller å redusere til forrige dose til symptomene har bedret seg [1].
• Saxenda: hvis neste dosetrinn ikke tolereres i to uker på rad, bør avslutning vurderes [4].
• Mounjaro og Ozempic: opptrappingen skjer "ved behov" i trinn på minst 4 uker. Det er dermed rom for å bli værende på ett trinn, men preparatomtalen for Mounjaro beskriver ingen særskilt regel for reduksjon ved intoleranse [2, 3].
• Tverrfaglig konsensus (Spania, 2022): forleng opptrappingsfasen med 2-4 uker på forrige dose eller med midlertidig opphold, unngå doseøkning mens plager vedvarer, gå tilbake til lavere dose ved plager etter en doseøkning, vurder en vedlikeholdsdose under anbefalt maksimum hvis toleransen setter grensen, og pause behandlingen midlertidig ved uttalte plager til de har klinget av [14]. Samme konsensus angir at behov for prokinetika i mer enn én måned ved vedlikeholdsdose bør møtes med dosereduksjon heller enn fortsatt tillegg [14].

flowchart TD
A["Planlagt doseøkning<br>om en uke"] --> B["Gastrointestinale plager<br>siste uke?"]
B -->|Ingen eller lette| C["Øk til neste trinn<br>etter minst 4 uker<br>på nåværende dose"]
B -->|Moderate eller vedvarende| D["Utsett økningen<br>2 til 4 uker<br>bli på nåværende dose"]
B -->|Uttalte| E["Reduser til forrige dose<br>eller pause behandlingen<br>til plagene har avtatt"]
B -->|Oppkast eller kraftig magesmerte| F["Pause behandlingen<br>vurder væskestatus<br>utelukk pankreatitt og<br>gallesykdom"]
D --> G["Plagene borte?"]
G -->|Ja| C
G -->|Nei| E
E --> H["Prøv ny økning etter<br>minst 4 uker uten plager"]
F --> I["Pankreatitt bekreftet?"]
I -->|Ja| J["Start aldri på nytt<br>GLP-1-behandling"]
I -->|Nei| H

Figur: Forslag til beslutningsgang før hver doseøkning. Trinnene bygger på preparatomtalene for Wegovy og Saxenda og på konsensus fra Gorgojo-Martínez et al. [1, 4, 14]. Grensene mellom lette, moderate og uttalte plager er en klinisk vurdering og er ikke validert.

Tiltakstabell ved bivirkning under titrering

Forhøyede pankreasenzymer alene forutsier ikke akutt pankreatitt ifølge preparatomtalene for Wegovy og Mounjaro [1, 3]. Forebyggende råd, antiemetika og kostråd er beskrevet mer utførlig i artikkelen om mage-tarm-bivirkninger. Hydreringen er særlig viktig hos eldre, som ifølge preparatomtalen for Mounjaro kan være mer følsomme for væsketap [3], og hos personer med nedsatt nyrefunksjon [1]. Se akutt nyreskade.

Maksdose versus toleranse

Høyeste dose i preparatomtalen er et tak, ikke et mål for hver pasient. Tre forhold taler for at toleransen får styre.

Dose og effekt øker sammen, men ikke lineært. For tirzepatid var forskjellen mellom 10 og 15 mg i SURMOUNT-1 på 1,4 prosentpoeng vektendring, mens seponering på grunn av bivirkninger var sammenlignbar (7,1 og 6,2 prosent) [7]. For semaglutid ga 7,2 mg i STEP UP ytterligere 3,1 prosentpoeng sammenlignet med 2,4 mg, med flere gastrointestinale hendelser og dysestesi [12].

Sammenlignende studier bruker maksimalt tolerert dose. I SURMOUNT-5 ble 751 voksne med fedme uten diabetes randomisert til maksimalt tolerert dose av tirzepatid (10 eller 15 mg) eller semaglutid (1,7 eller 2,4 mg) i 72 uker, og vektendringen ble henholdsvis -20,2 og -13,7 prosent [11]. SURMOUNT-4 brukte også maksimalt tolerert dose (10 eller 15 mg) de første 36 ukene [10]. Studiene viser at en strategi der man går så høyt som toleransen tillater, er gjennomførbar. SURMOUNT-5 var åpen, begge er sponset av produsenten, og ingen av dem sier hvilken dose som er optimal for den enkelte pasient [10, 11].

Vedlikehold under maksdose. For tirzepatid er 5 og 10 mg anbefalte vedlikeholdsdoser [3]. For Wegovy angis 2,4 mg som vedlikeholdsdose, og for ungdom uttrykkelig "2,4 mg eller maksimalt tolerert dose" [1]. For voksne beskriver preparatomtalen at man ved betydelige plager kan redusere til forrige dose, men ikke hvor lenge en dose under 2,4 mg kan utgjøre vedlikehold [1]. De pivotale langtidsstudiene ved fedme evaluerte 2,4 mg som vedlikeholdsdose [6], og langvarig behandling på 1,7 mg er derfor et avvik fra det studerte og godkjente opplegget. Det kan være et rimelig kompromissvalg ved vedvarende plager, men bør ses som et valg som følges opp, ikke som en planlagt tilstand.

Svensk regional praksis. Region Örebros legemiddelkomité (oktober 2025) går inn for at dosen styres av effekt og toleranse, med sikte på den dosen som demper appetitten uten plagsomme bivirkninger, i stedet for å titrere til maksdose [22]. Samme dokument angir at doseøkning i mindre trinn enn de i FASS kan gjøres ved å telle klikk på pennen. Det er regional praksis utenfor preparatomtalen, og siden pennene ikke er utbyttbare, gjelder tellingen bare den aktuelle pennen og bare hvis pennens bruksanvisning tillater det. Ved langvarig vektstabilitet (ifølge dokumentet klinisk erfaring etter minst ett år) foreslås det at vedlikeholdsdosen trappes langsomt ned over for eksempel 6-12 måneder, mens Saxenda, Wegovy og Mounjaro ved behov kan seponeres direkte [22]. Anbefalingen er en regional vurdering og ikke en regel i preparatomtale eller retningslinje.

Effektkrav etter tid på måldose. Saxenda skal ifølge preparatomtalen avsluttes hvis pasienten etter 12 uker på 3,0 mg per døgn ikke har gått ned minst 5 prosent av utgangsvekten [4]. For ungdom angir Wegovy-omtalen revurdering hvis BMI ikke har sunket minst 5 prosent etter 12 uker på 2,4 mg eller maksimalt tolerert dose [1]. Noen tilsvarende tidsgrense for voksne er ikke angitt i den gjennomgåtte Wegovy-omtalen [1], og for Mounjaro er det ikke angitt noe stoppkriterium i doseavsnittet [3]. Manglende effekt vurderes derfor først når pasienten har hatt tilstrekkelig tid på høyeste tolererte dose.

Opphold og omstart

Hva preparatomtalene sier

Wegovy-omtalen er den eneste av de gjennomgåtte som uttaler seg om omstart: hvis flere doser er glemt, bør en lavere startdose ved gjenoppstart vurderes [1]. Preparatomtalene for Ozempic, Mounjaro og Saxenda inneholder ingen regel om gjenopptrapping etter opphold [2-4]. Brevet av Overgaard et al. (skrevet av produsentens ansatte) oppgir at liraglutid ifølge sin merking skal startes på nytt med lavere dose etter tre glemte dager, noe som gjelder amerikansk merking. Regelen finnes ikke i den europeiske preparatomtalen for Saxenda som er gjennomgått her [4, 16]. Ingen randomiserte studier har sammenlignet ulike strategier for omstart.

Farmakokinetisk resonnement

Den gjenværende legemiddelmengden kan anslås ut fra halveringstiden. Beregningen nedenfor er en forenkling av påfølgende halveringer (den ser bort fra absorpsjonsfasen) og skal leses som en størrelsesorden.

Egen beregning med halveringstider ifølge preparatomtalene [1-4]. Den viser at toleransen som er bygget opp under opptrappingen, avtar etter et par ukers opphold for tirzepatid og etter noen uker for semaglutid. Det er grunnen til at en omstart direkte på en høy vedlikeholdsdose kan gi kraftige plager.

Forslag til omstart (ekspertvurdering)

Følgende er et forslag som bygger på halveringstidene og på rådet i Wegovy-omtalen. Det er ikke belagt i preparatomtale eller studie, og lokal rutine går foran.

flowchart TD
A["Behandlingen har<br>vært satt på pause"] --> B["Hvor lenge siden<br>siste ukedose?"]
B -->|Opptil 14 dager| C["Gjenoppta på samme dose"]
B -->|15 til 28 dager| D["Vurder ett trinn lavere<br>enn siste dose"]
B -->|Over 28 dager| E["Begynn på nytt fra startdose<br>eller nær startdosen"]
D --> F["Trapp opp etter<br>skjemaet med minst<br>4 uker per trinn"]
E --> F
C --> G["Spør om plager<br>etter første dose"]
F --> G
G --> H["Plager som før oppholdet?"]
H -->|Ja| I["Reduser dosen ett trinn<br>og bli der 2 til 4 uker"]
H -->|Nei| J["Fortsett etter planen"]

Figur: Forslag til omstart etter opphold fra ukepreparat. Tidsgrensene er en ekspertvurdering basert på halveringstider og på preparatomtalen for Wegovy [1, 16].

Hvorfor opphold bør planlegges og unngås

Avbrudd i behandlingen gir tap av effekten. I STEP 4 hadde deltakere som etter en 20 uker lang opptrapping til semaglutid 2,4 mg byttet til placebo en vektendring på +6,9 prosent over 48 uker, sammenlignet med -7,9 prosent hos dem som fortsatte (forskjell -14,8 prosentpoeng, 95 prosents konfidensintervall -16,0 til -13,5) [9]. I SURMOUNT-4 var tilsvarende endring fra uke 36 til 88 +14,0 prosent med placebo mot -5,5 prosent med tirzepatid, og 89,5 prosent mot 16,6 prosent beholdt minst 80 prosent av vektreduksjonen [10]. Se vektoppgang og vedlikeholdsbehandling ved fedme.

I virkelighetens helsetjeneste er avbrudd vanlig. I en amerikansk journalkohort med 9 189 voksne uten diabetes hadde 36,7 prosent en første forskrivning som dekket under 32 dager, 18,6 prosent hadde forskrivninger for minst 336 dager, og gjenoppstart eller bytte til annet legemiddel var sjelden [19]. I en annen studie av 288 pasienter som hadde avsluttet innen ett år, var kostnads- eller forsikringsgrunner vanligst (47,6 prosent), fulgt av bivirkninger (14,6 prosent) og mangel på legemidlet (11,8 prosent) [20]. Årsakene er ofte økonomiske og logistiske, noe som gjør at en omstart bør forberedes allerede ved avbruddet.

Planlagte opphold

• Operasjon og sedasjon. Preparatomtalene advarer mot lungeaspirasjon ved generell anestesi eller dyp sedasjon på grunn av forsinket magesekktømming [1-4]. Det felles veiledningsdokumentet fra flere amerikanske selskaper (blant annet American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists og Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) angir at bruk perioperativt bør avgjøres gjennom delt beslutning, og at legemidlet, hvis det seponeres, holdes tilbake på inngrepsdagen for daglige preparater og én uke før inngrepet for ukepreparater. Dokumentet påpeker at oppholdets lengde ikke er kjent, og at det mangler prospektive data som støtter en bestemt lengde. Risikoen er større under opptrappingen, ved høyere dose og ved aktive mage-tarm-symptomer. Ved mistenkt forsinket tømming kan flytende kost i minst 24 timer og ultralyd av magesekken vurderes, og veiledningen tar ikke stilling til hvordan behandlingen gjenopptas [15]. Svenske regionale råd avviker: Region Örebros legemiddelkomité angir at behandlingen skal pauses to uker før narkose [22]. Oppholdets lengde er altså ikke én enkelt fastsatt verdi, og den lokale anestesirutinen gjelder. I en oversikt beskrives økt gjenværende magesekkvolum uten bekreftede aspirasjonstilfeller [17]. Før elektiv kirurgi bør anestesilegen få opplysninger om preparat, dose, hvor lenge pasienten har vært behandlet og om dosen nylig er økt. Se GLP-1-legemidler før operasjon, sedasjon og aspirasjonsrisiko, preoperativ vurdering og diabetes ved faste og før operasjon.
• Etter opphold rundt inngrep. Siden veiledningen ikke angir gjenoppstart, brukes oppholdets lengde etter tabellen ovenfor: et opphold på én uke (én glemt dose) innebærer fortsettelse på samme dose, mens lengre opphold begrunner et lavere trinn [1, 15].
• Ønske om graviditet. Semaglutid bør seponeres minst 2 måneder før planlagt graviditet og tirzepatid minst 1 måned før, på grunn av den lange halveringstiden. Fertile kvinner bør bruke prevensjon under behandling med tirzepatid [1, 3]. Se GLP-1-legemidler ved graviditet, prevensjon og fertilitet og antikonsepsjon.
• Pankreatitt. Ved bekreftet akutt pankreatitt skal behandlingen ikke startes på nytt [1-4].
• Interkurrent sykdom. Ved oppkast og diaré med væsketap pauses behandlingen til væskebalansen er gjenopprettet [1, 14]. Deretter gjelder tabellen for omstart.

Bytte av preparat

Årsakene til bytte er utilstrekkelig effekt, bivirkninger, tilgang, kostnad og endret indikasjon. Valget mellom stoffene er beskrevet i valg av GLP-1-legemiddel ved fedme. ACP peker på at man ved bytte på grunn av utilstrekkelig respons bør diskutere nytte, skade, kostnad, tilgang, samsykelighet og pasientens mål [18].

Generelle regler

• Aldri to GLP-1-legemidler samtidig. Preparatomtalene for Wegovy og Saxenda angir at legemidlene ikke skal kombineres med annen GLP-1-reseptoragonist. Wegovy-omtalen tilføyer at kombinasjonen ikke er evaluert, og at økt risiko for bivirkninger knyttet til overdosering anses som sannsynlig [1, 4]. Det samme gjelder dulaglutid.
• Skjerp oppfølgingen de første ukene etter et bytte, med de samme spørsmålene som ved ordinær doseøkning.
• Behandlingsbytte er sjelden standardisert. Preparatomtalene for Wegovy, Ozempic, Mounjaro og Saxenda inneholder, bortsett fra injeksjon mot tablett av semaglutid, ingen omregningstabell. Den spanske ekspertkonsensusen anbefaler at den nye GLP-1-reseptoragonisten ved bytte startes på sin laveste opptrappingsdose [14]. Ingen randomiserte studier av bytteregimer ved fedme er identifisert i gjennomgangen.

Fra Ozempic til Wegovy (samme stoff)

Ozempic og Wegovy inneholder samme stoff, semaglutid, gitt én gang per uke. Dosene er sammenlignbare milligram for milligram, men preparatomtalene angir ingen formell omregning [1, 2]. Et pragmatisk resonnement (ekspertvurdering):

• Samme dose i milligram fortsetter ved bytte. Pasienter på Ozempic 0,25-1 mg kan fortsette på tilsvarende Wegovy-dose og deretter følge Wegovy-trinnene (0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) med minst 4 uker per trinn.
• Pasienter på Ozempic 2 mg tilsvarer en dose mellom Wegovys 1,7 og 2,4 mg. Valget mellom dem er en klinisk vurdering uten støtte i preparatomtalen.
• Etter et opphold i forbindelse med byttet gjelder omstartstabellen ovenfor.
• Pennene er ulike. Se avsnittet om forskjeller i penner og slik bruker du en ukepenn.

En grunn til byttet kan være at Ozempic ifølge preparatomtalen er registrert for type 2-diabetes og Wegovy for vektkontroll [1, 2]. For pasienter med både diabetes og fedme er det oftest samme stoff som fortsetter, men høyere dose kan være aktuelt [12].

Injeksjon og tablett av semaglutid

Preparatomtalen for Wegovy inneholder uttrykkelige byttregler, men understreker at effekten av et bytte ikke lett kan forutsies fordi absorpsjonen av peroral semaglutid varierer mer [1].

At tabletten finnes i EMA-omtalen, er ikke det samme som at den finnes på det svenske markedet, noe som må kontrolleres mot FASS.

Mellom semaglutid og tirzepatid

Preparatomtalen for Mounjaro inneholder ikke noe særskilt råd for pasienter som kommer fra annen GLP-1-behandling, og startdosen 2,5 mg er angitt for behandlingsstart [3]. En modellsimulering finansiert av produsenten av tirzepatid forutsa at bytte fra semaglutid eller dulaglutid til tirzepatid, også ved 5 mg, kan gi ytterligere reduksjon av glykert hemoglobin (HbA1c) og kroppsvekt ved type 2-diabetes, men det er en simulering basert på diabetesstudier [21]. Den eneste randomiserte sammenligningen ved fedme, SURMOUNT-5, randomiserte pasienter til respektive legemiddel og byttet dem ikke [11].

En pragmatisk tilnærming (ekspertvurdering):

• Semaglutid til tirzepatid: erstatt neste semaglutiddose med første tirzepatiddose én uke etter den siste, uten overlapp. Startdosen er 2,5 mg ifølge Mounjaros eget skjema, noe som også følger konsensusens råd om å starte det nye legemidlet på laveste opptrappingsdose [3, 14]. Et høyere startrinn hos en pasient som tåler semaglutid 2,4 mg godt, er et avvik som mangler støtte i både preparatomtale, konsensus og randomiserte data. Det innebærer større risiko for gastrointestinale bivirkninger og bør bare vurderes med nøye oppfølging.
• Tirzepatid til semaglutid: samme resonnement motsatt vei. Wegovy-omtalen angir 0,25 mg som startdose [1], i tråd med konsensusen [14].
• Før bytte på grunn av manglende effekt: kontroller at den tidligere dosen og behandlingstiden har vært tilstrekkelig, at injeksjonene er tatt og at tolererbare trinn ikke er hoppet over. Se oppfølging av GLP-1-behandling.

Mellom daglig liraglutid og ukepreparat

Semaglutid 2,4 mg ga i direkte sammenligning en større vektreduksjon enn liraglutid 3 mg (-15,8 mot -6,4 prosent, forskjell -9,4 prosentpoeng, 95 prosents konfidensintervall -12,0 til -6,8), og henholdsvis 13,5 og 27,6 prosent avbrøt behandlingen helt [1]. I ACPs retningslinje er liraglutid 3,0 mg tredjelinje ved BMI minst 30 og andrelinje ved overvekt med samsykelighet, etter semaglutid og tirzepatid som førstevalg [18]. Ved bytte til ukepreparat er liraglutids halveringstid på 13 timer så kort at legemidlet i prinsippet er eliminert etter noen døgn [4]. Den ukentlige behandlingen startes ved den startdosen preparatomtalen angir, siden toleransen for liraglutid 3,0 mg ikke gir noen informasjon om toleranse for ukepreparatenes stoffer. Dette er en ekspertvurdering, ikke en regel i noen preparatomtale.

Oppsummerende tabell

Spesielle situasjoner

Praktisk oppfølging under titrering

Det finnes ikke noe fastsatt kontaktskjema i preparatomtalene, men opptrappingens 4-ukerstrinn gir naturlige kontaktpunkter. Følgende opplegg er en syntese av preparatomtalene og konsensus [1-3, 14], ikke en retningslinje.

Pasienten bør kunne tre ting: hvordan man teller dager siden en glemt dose, at dosen deretter skal tas på ordinær dag, og at plager som krever at man blir værende på dosen eller går tilbake ett trinn, er et normalt innslag i behandlingen og ikke et tegn på at behandlingen har mislyktes.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Omstart etter opphold. Ingen preparatomtale angir hvor langt et opphold kan være før gjenopptrapping kreves, og ingen randomiserte studier sammenligner strategier. Forslagene for omstart er utledet av halveringstider og en eneste setning i Wegovy-omtalen [1].
• Bytte mellom stoffer. Ingen randomiserte studier av bytte mellom semaglutid og tirzepatid ved fedme er identifisert. Det som finnes, er en simulering fra tirzepatidprodusenten og sammenlignende studier der pasientene ble randomisert ved start [11, 21].
• Vinduene for glemt dose. Forskjellen mellom 5 dager for semaglutid og 4 dager for tirzepatid er ikke begrunnet i preparatomtalene. Den stemmer overens med halveringstidene, men er ikke prøvd klinisk [1-3, 16].
• Vedlikehold under tillatt maksdose. Forholdet mellom dose, effekt og toleranse for enkeltpasienter er dårlig belyst. Studiene ved fedme brukte faste doser eller maksimalt tolerert dose, og ingen har randomisert til individuell "laveste effektive dose".
• Hvilke plager som skal føre til avbrudd. Konsensusanbefalingene om å vente 2-4 uker bygger på ekspertenighet, ikke på utprøvde protokoller [14].
• Industrisponset evidens. STEP-, SURMOUNT-, SCALE- og farmakokinetikkanalysene er finansiert av produsentene [6-8, 10-12, 16, 21].

Tilgjengelighet i Sverige

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) avslo 19. februar 2026 Novo Nordisks søknad om at Wegovy ferdigfylt injeksjonspenn skulle inngå i legemiddelformånene. Søknaden gjaldt FlexTouch-penner med styrkene 0,25, 0,5, 1, 1,7 og 2,4 mg i pakninger med fire doser [5]. Formånsstatus endres ofte, så aktuell status må kontrolleres hos TLV, som er primærkilden. Ifølge nyhetsrapportering i juli og september 2026, som ikke har kunnet bekreftes i et TLV-vedtak, avviste TLV i juli en separat søknad som gjaldt ungdom fordi saken om det første vedtaket da ennå pågikk, noe som er en formell avvisning og ikke et saklig avslag, og selskapet skal deretter ha trukket tilbake sin klage og levert inn en ny formånssøknad. Region Örebros legemiddelkomité angav i oktober 2025 at Saxenda, Wegovy og Mounjaro ikke var subsidiert [22]. Hvis kostnaden dekkes av pasienten, er avbrudd av økonomiske grunner en praktisk risiko, i tråd med den internasjonale erfaringen at kostnad er den vanligste årsaken til avsluttet behandling [20]. Kontroller styrker, tilberedningsformer og pakninger mot FASS og Läkemedelsverket. Hvilke tilberedninger som er markedsført i Sverige, for eksempel tablettene og 7,2 mg-pennen som er beskrevet i den europeiske preparatomtalen for Wegovy, har ikke kunnet verifiseres i denne gjennomgangen.

Kilder

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé (EMA), senaste förnyelse 2026-09-21, hämtad 2026-10-29.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
3. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
4. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
5. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna. 2026.
6. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
7. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
8. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26132939
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
10. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
11. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
12. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
13. Wharton S, Calanna S, Davies M et al. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
14. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J et al. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with Glp-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36614945
15. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgery for Obesity and Related Diseases 2024. PMID: 39482213
16. Overgaard RV, Agersø H, Hollensen C et al. The Impact of Missed Doses on Pharmacokinetic Concentrations for Oral Semaglutide in Comparison to Other Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies (brev). Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42337822
17. Singhani V, Ehsan M, Valencia S et al. Gastrointestinal adverse effects of GLP-1 receptor agonists and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative expert review of approved therapies, oral formulations, and pipeline agents. Nutrition in Clinical Practice 2026. PMID: 42808923
18. Qaseem A, Cross JT Jr, Harrod CS et al. Pharmacologic Treatments With Lifestyle Modifications in Nonpregnant Adults With Overweight or Obesity in Outpatient Settings: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians (April 2026). Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 42296496
19. Ali D, Kudaya D, Ngige A et al. Patterns of Prescription Discontinuation, Reinitiation, and Switching of Subcutaneous Semaglutide and Tirzepatide in Adults With Obesity. Diabetes, Obesity, and Cardiometabolic CARE 2026. PMID: 42920957
20. Gasoyan H, Butsch WS, Casacchia NJ et al. Reasons for Discontinuation of Obesity Pharmacotherapy With Semaglutide or Tirzepatide in Clinical Practice. Obesity 2025. PMID: 41039650
21. Urva S, Levine JA, Schneck K et al. Model-based simulation of glycaemic effect and body weight loss when switching from semaglutide or dulaglutide to once weekly tirzepatide. Current Medical Research and Opinion 2024. PMID: 38407177
22. Region Örebro län, Läkemedelskommittén. Obesitas: Läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, Region Örebro län, oktober 2025.