Anafylaksi: hurtigguide for akutt håndtering

Grunnprinsipp

Anafylaksi er en raskt innsettende systemisk overfølsomhetsreaksjon som kan gi livstruende påvirkning av luftvei, respirasjon eller sirkulasjon. Hudsymptomer kan mangle, og sirkulatorisk sjokk trenger ikke foreligge for at tilstanden skal være alvorlig [1].

Adrenalin intramuskulært er førstevalg og skal gis tidlig ved mistenkt anafylaksi. Ikke vent på fullstendig diagnostikk eller gradering. Antihistamin, kortikosteroid, inhalert bronkodilatator og forstøvet adrenalin erstatter aldri intramuskulært adrenalin [1,2].

Forsinket adrenalintilførsel er assosiert med mer alvorlige og mer langvarige reaksjoner, bifasiske forløp og dødelig utgang. Samtidig er alvorlige bivirkninger uvanlige når riktig dose gis intramuskulært [2,3].

Når skal anafylaksi mistenkes?

Anafylaksi er en klinisk diagnose. Behandle som anafylaksi ved ett av følgende:

1. Akutt debut av hud- eller slimhinnesymptomer, for eksempel generalisert urtikaria, kløe, rødme eller angioødem, sammen med minst ett av følgende:

   • luftveispåvirkning
   • respirasjonspåvirkning
   • sirkulasjonspåvirkning
   • alvorlige gastrointestinale symptomer, særlig etter eksponering for legemiddel, insektgift eller annet ikke-næringsmiddelrelatert allergen

2. Akutt luftveis-, respirasjons- eller sirkulasjonspåvirkning etter eksponering for et kjent eller sannsynlig allergen, selv om hudsymptomer mangler [1,4].

Typiske alarmsymptomer er:

• heshet, stridor, hevelse i tunge eller svelg
• dyspné, hypoksi, bronkospasme eller kraftig hoste
• hypotensjon, kollaps, bevissthetspåvirkning eller nyoppstått uttalt svakhet
• raskt progredierende symptomer fra flere organsystemer
• sterke magesmerter eller gjentatte oppkast etter sannsynlig allergeneksponering
• plutselig hypotensjon eller alvorlig bronkospasme under anestesi, legemiddelinfusjon eller kontrastmiddeltilførsel

Hudsymptomer mangler i omtrent 10 til 20 prosent av anafylaktiske reaksjoner. Fravær av urtikaria kan derfor ikke brukes til å utelukke diagnosen [1].

Isolert urtikaria, lokalisert angioødem eller kløe uten påvirkning av luftvei, respirasjon eller sirkulasjon er vanligvis en allergisk reaksjon, men ikke i seg selv anafylaksi. Pasienten må likevel følges, ettersom reaksjonen kan progrediere.

Praktisk gradering

Det finnes flere graderingssystemer, og ingen gradering erstatter den umiddelbare kliniske vurderingen. Den oppdaterte internasjonale graderingen omfatter fem nivåer, der lette hud- og slimhinnereaksjoner ligger i de laveste gradene og uttalt luftveis-, respirasjons- eller sirkulasjonspåvirkning i de høyeste [5].

Til akutt klinisk bruk kan følgende forenkling benyttes:

Graden kan endre seg i løpet av noen minutter. Behandle den aktuelle fysiologiske trusselen, ikke graderingsetiketten.

Første minutt

1. Avbryt eksponeringen dersom det kan gjøres umiddelbart.

   • Stopp mistenkt legemiddelinfusjon eller kontrastmiddel.
   • Fjern en synlig brodd.
   • Utsett aldri adrenalin for å forsøke å identifisere eller fjerne allergenet.

2. Gi adrenalin 1 mg/ml intramuskulært i midtre anterolaterale del av låret.

   • Dose 0,01 mg/kg, som tilsvarer 0,01 ml/kg.
   • Høyeste enkeltdose er 0,5 mg, som tilsvarer 0,5 ml.
   • Voksne gis vanligvis 0,5 mg. Hos en mindre voksen eller ved et mildere initialt bilde kan 0,3 mg brukes.
   • Dokumenter klokkeslett og dose.

3. Varsle og tilkall hjelp.

   • På sykehus: utløs akuttalarm og kontakt anestesi eller intensivavdeling tidlig ved alvorlig reaksjon.
   • Utenfor sykehus: ring medisinsk nødtelefon 113. Pasienten skal ikke kjøre selv eller transporteres i egen bil.

4. Legg pasienten riktig.

   • Sirkulatorisk påvirket pasient: flatt ryggleie, gjerne med bena hevet.
   • Uttalt respirasjonspåvirkning: pasienten kan trenge halvsittende stilling, men bena bør om mulig holdes høyt.
   • Bevisstløs pasient med egenrespirasjon: stabilt sideleie.
   • Gravid pasient: venstre sideleie eller manuell venstreforskyvning av uterus.
   • La ikke pasienten plutselig sette seg opp, reise seg eller gå.

5. Vurder og behandle etter A til E.

   • Sikre frie luftveier.
   • Gi oksygen med høy flow ved respirasjonspåvirkning, hypoksi, hypotensjon eller behov for gjentatte adrenalindoser.
   • Koble til pulsoksymetri, blodtrykk og EKG så snart dette kan gjøres uten å forsinke adrenalin.
   • Legg inn en eller flere grove perifere venekanyler ved alvorlig reaksjon.
   • Klargjør luftveisutstyr og hjerte-lungeredning.

6. Gjenta intramuskulært adrenalin etter 5 minutter dersom luftveis-, respirasjons- eller sirkulasjonspåvirkning vedvarer eller kommer tilbake. Dersom reaksjonen fortsatt er utilstrekkelig behandlet etter to doser, skal den betraktes som potensielt refraktær [2].

Rundt 8 prosent av anafylaktiske reaksjoner behandles med mer enn én adrenalindose. Blant næringsmiddelutløste og giftutløste reaksjoner som har fått adrenalin, er andelen høyere. Bare et lite mindretall vedvarer tross to doser, noe som gjør uteblitt respons til et viktig alvorlighetssignal [6].

Adrenalindose intramuskulært

Bruk adrenalin 1 mg/ml. Forveksle ikke denne konsentrasjonen med mer fortynnede beredninger beregnet på intravenøs bruk.

Vektgrenser for adrenalinpenner varierer noe mellom produkter og preparatomtaler. Ved bruk innen helsetjenesten gir vektbasert opptrekk mulighet for mer nøyaktig dosering. Hos større ungdommer og voksne kan en penn med 0,3 mg gi lavere dose enn den anbefalte maksimaldosen 0,5 mg [2,7].

Hos små barn må nytten av umiddelbar behandling veies mot at en penn med 0,15 mg kan gi mer enn 0,01 mg/kg. Den potensielle overdoseringen er som regel mindre farlig enn ubehandlet anafylaksi eller en forsinkelse som oppstår når legemidlet skal trekkes opp. Hold barnets ben stødig under injeksjonen for å redusere risikoen for nålestikkskade [8].

Administrasjonsteknikk

• Gi injeksjonen i midtre anterolaterale del av låret, ikke i overarmen.
• Injeksjonen kan ved behov gis gjennom tynne klær, men unngå lommer, sømmer og gjenstander.
• Subkutan administrering skal ikke brukes, ettersom absorpsjonen er langsommere og mer uforutsigbar.
• Masser ikke et kraftig hovent injeksjonsområde.
• Noter hver dose og hvert klokkeslett tydelig.
• Bytt ikke til intravenøse bolusdoser fordi en intramuskulær dose ikke har gitt umiddelbar effekt.

Det finnes ingen absolutt kontraindikasjon mot intramuskulært adrenalin ved anafylaksi. Dette gjelder også ved høy alder, graviditet, iskemisk hjertesykdom og takykardi. Alvorlige kardiovaskulære bivirkninger er framfor alt knyttet til intravenøse bolusdoser, doseringsfeil og for høy konsentrasjon [9].

Leiring

Feil leiring kan bidra til sirkulatorisk kollaps. En pasient med hypotensjon eller besvimelsesfølelse skal ikke sitte eller stå. Oppreist stilling er gjentatte ganger beskrevet i forbindelse med dødelig anafylaksi [3].

• Hypotensjon eller presynkope: flatt leie med hevede ben.
• Alvorlig dyspné uten hypotensjon: forsiktig halvsittende med bena høyt.
• Oppkast eller bevisstløshet med bevart respirasjon: stabilt sideleie.
• Graviditet: venstre sideleie, alternativt ryggleie med manuell venstreforskyvning av uterus.
• Spedbarn: flatt eller halvliggende i omsorgspersonens fang. Unngå å holde barnet helt oppreist.

Pasienten skal ikke få gå til toalett, dusj eller transportmiddel før reaksjonen er stabil og sirkulasjonsrisikoen er vurdert som lav.

Luftvei og respirasjon

Påvirkning av øvre luftveier

Heshet, stridor, hevelse i tunge eller svelg, sikling og raskt tiltakende stemmeendring taler for truet øvre luftvei.

• Gi intramuskulært adrenalin umiddelbart.
• Varsle anestesi og øre-nese-hals-lege tidlig.
• Gi oksygen med høy flow.
• Forbered tidlig intubasjon. Vent ikke til uttalt ødem har gjort intubasjonen umulig.
• Forstøvet adrenalin kan gis som tillegg ved stridor eller larynksødem etter lokalt doseringsprotokoll.
• Forstøvet adrenalin erstatter ikke intramuskulært adrenalin.

Bronkial obstruksjon

Ved vedvarende bronkospasme etter den første adrenalindosen:

• gi inhalert salbutamol eller terbutalin via inhalasjonskammer
• ved alvorlig respirasjonspåvirkning, gi bronkodilatator med oksygendrevet forstøver
• gjenta etter klinisk respons og lokalt astmaprotokoll
• vurder inhalert antikolinerg bronkodilatator ved alvorlig obstruksjon

Inhalert beta-2-agonist behandler bronkospasme, men ikke larynksødem, vasodilatasjon, kapillærlekkasje eller sjokk. Vedvarende respirasjonspåvirkning er derfor en indikasjon for ytterligere intramuskulært adrenalin, ikke bare flere inhalasjoner [2].

Tretthet, synkende bevissthetsnivå, stille thorax, hypoksi tross oksygen og stigende karbondioksid taler for truende respirasjonssvikt.

Sirkulasjon og væskebehandling

Anafylaktisk sjokk har både distributive og hypovolemiske komponenter. Uttalt vasodilatasjon og rask kapillærlekkasje kan på kort tid redusere det effektivt sirkulerende volumet betydelig. Adrenalin kan virke dårligere dersom sirkulasjonsvolumet ikke samtidig gjenopprettes [2].

Ved hypotensjon, sjokk eller utilstrekkelig respons på første adrenalindose:

1. Legg inn en eller flere grove perifere venekanyler.
2. Gi balansert krystalloid raskt.
3. Vurder blodtrykk, puls, perifer perfusjon, bevissthetsnivå og lungestatus etter hver bolus.
4. Gjenta ved fortsatt hypoperfusjon.

Store væskemengder kan være nødvendig ved refraktær anafylaksi. Væskebehandlingen skal likevel titreres særlig nøye ved kjent hjertesvikt, alvorlig nyresvikt eller tegn på kardiogen komponent.

Ved hjertestans følges ordinære retningslinjer for hjerte-lungeredning. Adrenalin gis da intravenøst eller intraossøst etter hjertestansalgoritme, ikke etter doseringen for intramuskulær anafylaksibehandling.

Andrelinjemedikamenter

Andrelinjemedikamenter gis først etter at adrenalin, riktig leiring, oksygen og ved behov væske er håndtert.

Antihistamin

Antihistamin har ingen dokumentert effekt på hypotensjon, bronkospasme, larynksødem eller overlevelse. Cochrane-oversikten fant ingen randomiserte studier som kunne vise klinisk nytte ved anafylaksi [10].

Antihistamin kan brukes mot vedvarende kløe og urtikaria etter at akutte problemer med luftvei, respirasjon og sirkulasjon er behandlet. Velg i første rekke et peroralt, ikke-sederende H1-antihistamin. Sederende antihistaminer kan vanskeliggjøre vurderingen ved å gi tretthet, og rask intravenøs tilførsel av enkelte preparater kan gi hypotensjon.

Kortikosteroid

Kortikosteroid skal ikke gis rutinemessig som akuttbehandling eller for å forebygge bifasisk reaksjon. Systematiske oversikter har ikke identifisert kontrollerte studier som viser at kortikosteroider bedrer det akutte forløpet eller hindrer tilbakefall [11,12]. Senere observasjonsdata har heller ikke gitt overbevisende støtte og har vakt mistanke om økt belastning på helsetjenesten, selv om påvirkning av indikasjonsbias ikke kan utelukkes [2,13].

Kortikosteroid kan vurderes som tredjelinjebehandling ved:

• uttalt samtidig astma
• langvarig bronkial obstruksjon
• refraktær anafylaksi etter at adekvat adrenalin og væske er gitt
• annen samtidig sykdom med separat indikasjon for steroid

Betametason eller annen kortikosteroid må aldri forsinke en gjentatt adrenalindose.

Refraktær anafylaksi

Reaksjonen skal betraktes som potensielt refraktær dersom luftveis-, respirasjons- eller sirkulasjonspåvirkning vedvarer tross to adekvate intramuskulære adrenalindoser, riktig leiring og initial væskebehandling [14,15].

Umiddelbare tiltak

1. Tilkall anestesi og intensivavdeling.
2. Fortsett intramuskulært adrenalin hvert 5. minutt mens infusjon forberedes.
3. Sikre oksygen, ventilasjon og avansert luftveisberedskap.
4. Gi ytterligere rask krystalloid etter klinisk respons.
5. Kontroller at utløsende infusjon eller annet allergen faktisk er fjernet.
6. Revurder differensialdiagnoser og samtidige årsaker til sjokk.
7. Start fortynnet intravenøs adrenalininfusjon etter lokalt intensiv- eller anestesiprotokoll.
8. Koble til kontinuerlig EKG-, blodtrykks- og metningsovervåking. Vurder arteriekanyle og ultralydvurdering av hjerte og volumstatus.

Intravenøst adrenalin bør helst gis som titrert infusjon. Intravenøse bolusdoser innebærer større risiko for alvorlig hypertensjon, arytmi, myokardiskemi og doseringsfeil. Unntak er hjertestans og enkelte perioperative situasjoner der en erfaren anestesilege gir små titrerte doser under fullstendig overvåking [2,14].

Dersom hypotensjonen vedvarer tross adrenalininfusjon og adekvat væske, kan ytterligere vasopressor være nødvendig. Det mangler tilstrekkelig evidens for å angi noradrenalin, vasopressin eller annen vasopressor som generelt overlegen. Behandlingen skal styres av intensiv- eller anestesispesialist [14].

Betablokker og glukagon

Betablokkere kan redusere responsen på adrenalin. Ved vedvarende sjokk hos en pasient som bruker betablokker, kan intravenøst glukagon vurderes, ettersom dets inotrope og kronotrope effekter ikke er avhengige av betaadrenerge reseptorer.

Flere internasjonale retningslinjer angir for voksne 1 til 5 mg intravenøst langsomt, etterfulgt av titrert infusjon dersom effekt ses. Grunnlaget består hovedsakelig av kasuistikker, og doseringen skal følge lokalt protokoll. Det kreves beredskap for kvalme, oppkast, aspirasjon, hyperglykemi og elektrolyttforstyrrelse [14].

Bifasisk og langvarig anafylaksi

En bifasisk reaksjon innebærer at symptomene kommer tilbake etter fullstendig initial symptomfrihet uten ny allergeneksponering. Den samlede frekvensen ligger rundt 5 prosent, betydelig lavere enn eldre anslag på opptil 20 prosent [2].

Tilbakefall kan skje etter flere timer. I en metaanalyse var mediantiden 11 timer, med stor spredning. Hypotensjon ved den første reaksjonen og ukjent utløser var assosiert med høyere risiko [16].

Andre risikomarkører er:

• alvorlig initial anafylaksi
• behov for mer enn én adrenalindose
• forsinket første adrenalindose
• vedvarende eller langvarige symptomer
• alvorlig astma eller uttalt bronkospasme
• fortsatt absorpsjon av allergen, for eksempel etter matinntak
• tidligere bifasisk reaksjon
• ukjent utløser
• lang avstand til akuttmedisinsk hjelp eller utilstrekkelig tilsyn etter hjemreise

Antihistamin og kortikosteroid forebygger ikke bifasisk anafylaksi på en pålitelig måte [12].

Observasjonstid

Observasjonstiden regnes fra det tidspunktet symptomene har gått helt tilbake, ikke fra ankomst eller første adrenalindose. Det finnes ingen observasjonsperiode som fanger opp samtlige bifasiske reaksjoner. En metaanalyse av voksne viste at én times observasjon etter symptomfrihet ga en negativ prediktiv verdi på cirka 95 prosent, mens minst seks timer ga cirka 97 prosent [17].

Bruk en risikobasert vurdering:

Barn, gravide, skrøpelige eldre og pasienter med betydelig hjerte- eller lungesykdom kan trenge lengre observasjon. Det samme gjelder ved sen kveld eller natt, lang reisevei, mangel på fungerende adrenalinpenn eller usikker evne til å håndtere et tilbakefall.

Lokale behandlingsprogram kan angi andre minimumstider og skal følges når de er mer forsiktige.

Tryptase og akutt prøvetaking

Tryptaseprøve må aldri forsinke adrenalin eller annen resuscitering. Prøven bekrefter ikke diagnosen akutt, men kan senere støtte at det har foreligget mastcelleaktivering.

Ved alvorlig, uklar, legemiddelutløst eller perioperativ reaksjon:

1. Ta akutt serumtryptase så snart pasienten er stabilisert, helst innen 1 til 2 timer etter symptomdebut.
2. En prøve innen 1 til 4 timer er fortsatt nyttig.
3. Ta en baselineprøve tidligst 24 timer etter fullstendig symptomfrihet, alternativt ved senere allergiutredning.
4. Sammenlign akuttverdien med pasientens egen baselineverdi.

En akutt tryptasestigning over 1,2 ganger baselineverdien pluss 2 mikrogram/l støtter mastcelleaktivering. En normal verdi utelukker ikke anafylaksi, særlig ikke ved næringsmiddelutløste reaksjoner hos barn [1,20].

Forhøyet baselinetryptase kan tale for mastcellesykdom eller hereditær alfa-tryptasemi og gir grunn til spesialistvurdering, særlig etter alvorlig insektgiftutløst eller idiopatisk anafylaksi [4].

Differensialdiagnoser og fallgruver

Viktige differensialdiagnoser

• vasovagal synkope
• akutt astmaanfall
• fremmedlegeme eller annen mekanisk luftveisobstruksjon
• panikkanfall eller hyperventilering
• hereditært eller legemiddelutløst bradykininmediert angioødem
• sepsis eller annet distributivt sjokk
• blødning eller hypovolemi
• lungeemboli
• akutt koronarsyndrom
• epileptisk anfall
• hypoglykemi
• næringsmiddelproteinindusert enterokolittsyndrom hos barn
• akutt urtikaria uten anafylaksi
• reaksjon på infusjonshastighet, for eksempel direkte mastcelleaktivering av enkelte legemidler

En kortvarig synkope med blekhet og bradykardi som raskt bedres i flatt leie taler mer for vasovagal reaksjon. Anafylaksi gir oftere takykardi, vedvarende hypotensjon, urtikaria, angioødem, bronkospasme eller gastrointestinale symptomer. Bradykardi kan likevel forekomme også ved alvorlig anafylaktisk sjokk.

Vanlige fallgruver

• Å vente på hudsymptomer. Anafylaksi kan foreligge uten urtikaria.
• Å vente på hypotensjon. Hypotensjon er ofte et sent tegn, særlig hos barn.
• Å gi antihistamin først. Det kan forsinke adrenalin uten å behandle det livstruende forløpet.
• Å gi kortikosteroid for å forebygge tilbakefall. Effekten er ikke dokumentert.
• Å gi adrenalin subkutant eller i overarmen. Gi intramuskulært i låret.
• Å vente 10 til 15 minutter før neste dose. Ved vedvarende alvorlige symptomer bør ny dose gis etter 5 minutter.
• Å gi intravenøst adrenalin som rutinemessig bolus. Dette øker risikoen for overdosering og kardiovaskulære komplikasjoner.
• Å la pasienten reise seg. Dette kan utløse plutselig sirkulatorisk kollaps.
• Å gi bare bronkodilatator ved anafylaktisk bronkospasme. Inhalasjon behandler ikke de øvrige komponentene av reaksjonen.
• Å glemme væske ved sjokk. Kapillærlekkasje og redusert venøs tilbakestrømning kan være uttalte.
• Å tolke normal tryptase som at anafylaksi er utelukket.
• Å glemme dokumentasjon av tider, doser og mulige utløsere.

Underforbruk av adrenalin og mangelfull teknikk med adrenalinpenn er veldokumenterte problemer. Praktisk trening skal derfor prioriteres framfor bare muntlige instruksjoner [18,19].

Spesielle situasjoner

Spedbarn

Spedbarn kan ha klassiske symptomer som urtikaria, angioødem, hoste, pipende respirasjon og oppkast, men også uspesifikke atferdsendringer. Plutselig irritabilitet, klengete atferd, opphørt lek, tungeprotrusjon, draing i ørene eller uvanlig tretthet må vurderes i sin kliniske sammenheng [8].

Hypotensjon kan være et sent tegn. Takykardi, blekhet, slapphet, gjentatte oppkast og endret atferd kan være tidlige uttrykk for systempåvirkning. Behandlingsprinsippet er det samme som for eldre barn: adrenalin 0,01 mg/kg intramuskulært.

Graviditet

Adrenalin skal gis umiddelbart også under graviditet. Utilstrekkelig behandlet maternell hypotensjon og hypoksi er farligere for fosteret enn en korrekt intramuskulær adrenalindose.

• Legg pasienten i venstre sideleie eller forskyv uterus mot venstre.
• Gi oksygen med høy flow.
• Behandle hypotensjon aggressivt med krystalloid og adrenalin.
• Koble til kontinuerlig fosterovervåking når svangerskapslengden tillater det.
• Kontakt fødselslege og anestesi tidlig.
• Vurder akutt forløsning ved vedvarende maternell sirkulasjonssvikt etter obstetrisk og anestesiologisk protokoll [23].

Perioperativ anafylaksi

Perioperativ anafylaksi kan debutere med isolert hypotensjon, bronkospasme, stigende luftveistrykk, desaturasjon eller fallende karbondioksid i utåndingsluften. Hudsymptomer kan være skjult av oppdekning eller opptre først når perfusjonen er gjenopprettet.

En erfaren anestesilege kan bruke titrert intravenøst adrenalin under fullstendig overvåking, ettersom venetilgang og kontinuerlig monitorering allerede foreligger. Tidlig infusjon foretrekkes ved dårlig respons på små titrerte doser. Store væskemengder kan være nødvendig [21].

Etter stabilisering skal:

• mistenkte eksponeringer og eksakte klokkeslett dokumenteres
• akutt og senere baselinetryptase tas
• anestesijournal, legemidler, infusjonsvæsker, desinfeksjonsmidler, latekseksponering og implantatmateriale bevares for utredningen
• pasienten henvises til formell allergologisk utredning

Alle mistenkte perioperative reaksjoner bør utredes, ettersom en feilaktig utpekt utløser kan føre både til ny eksponering for det virkelige allergenet og til unødvendig framtidig legemiddelrestriksjon [22].

Hjerte- og karsykdom og brystsmerter

Anafylaksi kan i seg selv forårsake koronarspasme eller akutt koronarsyndrom, iblant kalt Kounis syndrom. Brystsmerter, iskemiske EKG-forandringer eller arytmi skal derfor ikke automatisk tolkes som en adrenalinbivirkning.

Gi intramuskulært adrenalin ved anafylaksi og suppler med EKG, troponin og kardiologisk vurdering. Intravenøse adrenalindoser skal unngås utenfor overvåket spesialistmiljø [9].

Før pasienten reiser hjem

Gjør en strukturert utskrivningskontroll.

Adrenalinpenn

Pasienter med risiko for ny anafylaksi etter næringsmiddel, insektgift eller annen vanskelig unngåelig eksponering bør få adrenalinpenn. Forskriv vanligvis to penner når en andre dose kan bli nødvendig, eller når tilgangen til akuttmedisinsk hjelp er begrenset. Rundt én av ti adrenalinbehandlede reaksjoner trenger mer enn én dose [6].

Sikre at:

• styrken er egnet for aktuell vekt
• pasienten eller foresatte kan demonstrere korrekt teknikk med treningspenn
• indikasjonen for bruk er forstått
• pennene skal bæres tilgjengelig, ikke ligge i et fjerntliggende skap
• utløpsdato og oppbevaring er gjennomgått
• pasienten vet at en andre dose gis etter cirka 5 minutter ved vedvarende symptomer
• medisinsk nødtelefon 113 kontaktes ved alvorlig reaksjon, vedvarende symptomer, behov for gjentatt dose eller usikkerhet

Alle som har hatt legemiddelutløst anafylaksi, trenger ikke adrenalinpenn dersom legemidlet bare gis innen helsetjenesten og trygt kan unngås. Beslutningen individualiseres [18].

Skriftlig handlingsplan

Gi en skriftlig anafylaksiplan med:

• mistenkt utløser
• symptomer som skal foranledige adrenalin
• pennens styrke og bruk
• når den andre dosen skal gis
• når medisinsk nødtelefon 113 skal kontaktes
• råd om leiring
• kontaktvei for oppfølging

Legemidler etter hjemreise

Rutinemessig tredagersbehandling med kortikosteroid etter anafylaksi anbefales ikke, ettersom nytten for å forebygge bifasisk reaksjon mangler pålitelig støtte [2,11,12].

Et ikke-sederende antihistamin kan gis i kort tid dersom kløe eller urtikaria vedvarer. Det skal ikke beskrives som beskyttelse mot ny anafylaksi.

Henvisning og dokumentasjon

• Henvis til allergologisk utredning når utløseren er uklar, når reeksponering er sannsynlig eller når spesifikk forebygging kan bli aktuell.
• Dokumenter symptomer, alvorlighetsgrad, mistenkt eksponering, kofaktorer, alle adrenalindoser, væskemengde, respons på behandling og observasjonstid.
• Merk journalen med advarsel ved mistenkt legemiddelutløst anafylaksi, men angi at diagnosen er foreløpig til utredningen er ferdig.
• Ved perioperativ reaksjon skal samtlige gitte legemidler og materialer dokumenteres, ikke bare det stoffet som først ble mistenkt.
• Optimaliser astmabehandlingen.
• Etter systemreaksjon på bie- eller vepsestikk bør allergolog vurdere behovet for giftspesifikk immunterapi, som er den eneste behandlingen som effektivt forebygger nye systemreaksjoner ved bekreftet insektgiftallergi [24].
• Vurder utredning av mastcellesykdom ved gjentatt idiopatisk anafylaksi, alvorlig insektgiftreaksjon eller forhøyet baselinetryptase [4].

Gjentatt praktisk opplæring er nødvendig. Pasienter og pårørende glemmer ofte teknikken, selv om de tidligere har fått instruksjon [19,25].

Kort akuttalgoritme

1. Mistenk anafylaksi ved akutt luftveis-, respirasjons- eller sirkulasjonspåvirkning etter sannsynlig allergeneksponering.
2. Gi adrenalin 1 mg/ml intramuskulært i låret, 0,01 mg/kg, høyst 0,5 mg.
3. Legg pasienten flatt. La ikke pasienten stå eller gå.
4. Varsle, gi oksygen, overvåk og legg inn grov venetilgang.
5. Gi rask krystalloidbolus ved hypotensjon, sjokk eller utilstrekkelig respons.
6. Gjenta intramuskulært adrenalin etter 5 minutter ved vedvarende symptomer.
7. Etter to utilstrekkelige doser: behandle som refraktær anafylaksi, tilkall anestesi eller intensivavdeling og forbered adrenalininfusjon.
8. Gi bronkodilatator bare som tillegg ved bronkospasme.
9. Gi antihistamin bare mot vedvarende hudsymptomer etter stabilisering.
10. Gi ikke rutinemessig kortikosteroid.
11. Bestem observasjonstid etter alvorlighetsgrad og risiko for tilbakefall.
12. Sikre adrenalinpenn, handlingsplan, opplæring, dokumentasjon og allergihenvisning før hjemreise.

Kilder

1. Cardona V mfl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
2. Dodd A mfl. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation 2021. PMID: 33895231
3. Turner PJ mfl. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2017. PMID: 28888247
4. Golden DBK mfl. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2024. PMID: 38108678
5. Turner PJ mfl. Updated grading system for systemic allergic reactions: Joint Statement of the World Allergy Organization Anaphylaxis Committee and Allergen Immunotherapy Committee. World Allergy Organization Journal 2024. PMID: 38361745
6. Patel N mfl. Use of multiple epinephrine doses in anaphylaxis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021. PMID: 33862009
7. Brown JC. Epinephrine, auto-injectors, and anaphylaxis: Challenges of dose, depth, and device. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2018. PMID: 29746901
8. Carlisle A, Lieberman J. Clinical Management of Infant Anaphylaxis. Journal of Asthma and Allergy 2021. PMID: 34267527
9. Lieberman P, Simons FE. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clinical and Experimental Allergy 2015. PMID: 25711241
10. Sheikh A mfl. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007. PMID: 17620060
11. Choo KJ mfl. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22513951
12. Shaker MS mfl. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32001253
13. Liyanage CK mfl. Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence. European Annals of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28884986
14. Pouessel G mfl. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clinical and Experimental Allergy 2024. PMID: 38866583
15. Pouessel G mfl. Refractory Anaphylaxis: A New Entity for Severe Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 37172716
16. Lee S mfl. Time of Onset and Predictors of Biphasic Anaphylactic Reactions: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2015. PMID: 25680923
17. Kim TH mfl. Duration of Observation for Detecting a Biphasic Reaction in Anaphylaxis: A Meta-Analysis. International Archives of Allergy and Immunology 2019. PMID: 30763927
18. Dribin TE mfl. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors, and Parachutes. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 36796511
19. Prince BT mfl. Underuse of epinephrine for the treatment of anaphylaxis: missed opportunities. Journal of Asthma and Allergy 2018. PMID: 29950873
20. Ensina LF mfl. Acute Urticaria and Anaphylaxis: Differences and Similarities in Clinical Management. Frontiers in Allergy 2022. PMID: 35958944
21. Littlejohns A, Savic L. Management and treatment of perioperative hypersensitivity. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2024. PMID: 38814699
22. Laguna JJ mfl. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2018. PMID: 29411702
23. Simons FE, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012. PMID: 22871389
24. Sturm GJ mfl. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018. PMID: 28748641
25. Järvinen KM, Celestin J. Anaphylaxis avoidance and management: educating patients and their caregivers. Journal of Asthma and Allergy 2014. PMID: 25031541