Ileus og tarmobstruksjon

Sammendrag

Ileus er et klinisk syndrom der passasjen av tarminnhold er opphevet eller betydelig hemmet. I klinisk bruk omfatter begrepet både mekanisk tarmobstruksjon og funksjonell motilitetsforstyrrelse, paralytisk ileus eller pseudoobstruksjon. Tilstandene må skilles fra hverandre fordi behandlingen er ulik.

Mekanisk tynntarmsobstruksjon skyldes oftest postoperative adheranser, men inneklemte brokk, tumor, Crohns sykdom, volvulus, invaginasjon og gallesteinsileus er viktige alternativer. Kolonobstruksjon hos voksne skyldes hovedsakelig kolorektal kreft, divertikulær striktur eller volvulus. Postoperativ paralytisk ileus er vanlig etter abdominalkirurgi og forsterkes av inflammasjon, opioider, elektrolyttforstyrrelser og immobilisering [1,2].

Typiske symptomer er intermitterende, kolikkartede magesmerter, oppkast, abdominal distensjon og opphørt avgang av luft og avføring. Symptombildet varierer med obstruksjonens nivå og grad. Diaré eller fortsatt avføring utelukker ikke partiell eller tidlig obstruksjon.

Alle pasienter med mistenkt ileus skal vurderes raskt. Peritonitt, kontinuerlige eller tiltakende smerter, hemodynamisk påvirkning, metabolsk acidose, stigende laktat eller CT-tegn på lukket slynge, iskemi eller perforasjon innebærer behov for umiddelbar kirurgisk vurdering. Normale laboratorieprøver eller fravær av peritonitt utelukker ikke tarmiskemi.

CT av abdomen og bekken med intravenøs kontrast er førstevalgsundersøkelse hos de fleste voksne. Den kan bekrefte obstruksjon, lokalisere overgangssonen, identifisere årsaken og påvise komplikasjoner. En nylig metaanalyse fant en samlet sensitivitet på 90 prosent og spesifisitet på 88,8 prosent for tarmobstruksjon, men sensitiviteten for iskemi var betydelig lavere, 47 prosent [3]. Klinisk utvikling og gjentatte undersøkelser er derfor avgjørende også etter en tilsynelatende beroligende CT.

Ukomplisert adheransebetinget tynntarmsobstruksjon kan vanligvis behandles initialt med faste, intravenøs væske, korreksjon av elektrolytter, selektiv ventrikkeldekompresjon og nøye observasjon. Peritonitt, strangulasjon, iskemi, perforasjon, inneklemt brokk og klinisk forverring er kontraindikasjoner mot fortsatt konservativ behandling. Dersom obstruksjonen ikke går tilbake, bør operasjon som regel ikke utsettes lenger enn omkring 72 timer [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjoner

Ved enkel mekanisk obstruksjon akkumuleres væske og gass proksimalt for hinderet. Tarmlumen dilateres, sekresjon og ødem øker, og betydelige væskemengder kan bindes i tarm og peritonealhule. Følgen blir hypovolemi, elektrolyttforstyrrelser, nyrepåvirkning og risiko for aspirasjon. Ved strangulasjon hemmes først det venøse avløpet, noe som etterfølges av ødem, blødning, arteriell sirkulasjonssvikt, nekrose og perforasjon.

Tynntarmsobstruksjon

Postoperative adheranser er den vanligste årsaken til tynntarmsobstruksjon og står for omkring 60 prosent av tilfellene i flere kirurgiske materialer [1]. En systematisk oversikt fant at tynntarmsobstruksjon uansett årsak oppstod hos omkring 9 prosent etter abdominalkirurgi, mens verifisert adheransebetinget obstruksjon forekom hos omkring 2 prosent. Blant pasienter der årsaken til tynntarmsobstruksjonen var kjent, stod adheranser for 56 prosent, men resultatene varierte betydelig mellom studiene [2].

Risikoen er særlig høy etter kolorektal kirurgi, gynekologisk tumorkirurgi og omfattende barnekirurgi. Etter kolektomi får omtrent én av ti pasienter minst én episode med tynntarmsobstruksjon innen tre år [1]. Adheransekomplikasjoner kan debutere mange år etter den opprinnelige operasjonen.

Av pasienter med adheransebetinget tynntarmsobstruksjon må omkring 20 til 30 prosent opereres. I retningslinjemateriale er sykehusmortaliteten anslått til ca. 3 prosent per episode, men risikoen varierer sterkt med alder, komorbiditet, iskemi og behov for tarmreseksjon [1].

Tidligere laparotomi øker sannsynligheten for adheranser, men fravær av tidligere abdominalkirurgi utelukker ikke en benign eller adheranselignende årsak. I studier av pasienter med såkalt urørt abdomen skyldtes nesten halvparten av tilfellene adheranser. Malignitet forekom hos ca. 4 til 13 prosent. Disse pasientene kan derfor ofte håndteres etter de samme prinsippene som andre pasienter, forutsatt at CT ikke viser tumor, brokk, lukket slynge eller annen årsak som krever operasjon [4].

Kolonobstruksjon

Kolonobstruksjon er mindre vanlig enn tynntarmsobstruksjon, men medfører betydelig risiko for perforasjon, sepsis og mortalitet. Kolorektal kreft, divertikulær sykdom og volvulus står til sammen for størstedelen av tilfellene. Kolorektal kreft står i mange materialer for omkring 60 prosent av akutte kolonobstruksjoner, og de fleste obstruerende tumorene ligger distalt for venstre kolonfleksur [7].

Ved kompetent ileocøkalklaff dannes et lukket kolonkompartment mellom klaffen og obstruksjonen. Trykket blir høyest i cøkum, som har størst diameter og dermed størst veggspenning. Tiltakende cøkumdilatasjon øker risikoen for iskemi og diastatisk perforasjon.

Kolorektal kreft debuterer akutt med obstruksjon eller perforasjon hos en betydelig minoritet. Akutt obstruksjon kan være forbundet med dehydrering, underernæring, avansert tumorsykdom og dårligere forutsetninger for primær anastomose enn ved elektiv kirurgi [8].

Kolonvolvulus står for omtrent 10 til 15 prosent av kolonobstruksjoner i mange vestlige materialer. Sigmoideumvolvulus er vanligst og rammer først og fremst eldre, ofte institusjonaliserte personer med kronisk obstipasjon, nevrologisk eller psykiatrisk sykdom og redundant sigmoideum. Cøkalvolvulus forekommer ofte hos noe yngre pasienter og behandles vanligvis kirurgisk [9,10].

Postoperativ og funksjonell ileus

En forbigående hemning av tarmmotiliteten er forventet etter større abdominalkirurgi. Postoperativ ileus blir patologisk når motilitetsforstyrrelsen blir så uttalt eller langvarig at pasienten ikke tåler peroral ernæring, får oppkast eller vedvarende distensjon og ikke følger forventet postoperativt forløp.

Rapportert insidens etter kolorektal kirurgi varierer mellom ca. 10 og 30 prosent, delvis avhengig av ulike definisjoner [13]. Risikofaktorer omfatter:

• åpen kirurgi
• lang operasjon og omfattende tarmmanipulasjon
• større blødning eller transfusjonsbehov
• høy opioiddose
• overdreven intravenøs væsketilførsel
• immobilisering
• høy alder og betydelig komorbiditet
• infeksjon, anastomoselekkasje eller annen intraabdominal komplikasjon
• hypokalemi, hypomagnesemi og andre metabolske forstyrrelser

Postoperativ ileus er multifaktoriell. Sympatikusaktivering, anestesimidler, opioider og lokal inflammasjon i tarmens muskellag hemmer nevromuskulær aktivitet. En nyoppstått eller tiltakende postoperativ ileus skal likevel ikke automatisk betraktes som benign. Mekanisk obstruksjon, intern herniering, abscess, anastomoselekkasje og mesenterial iskemi må vurderes.

Klinisk bilde

Anamnese

Spør etter:

• symptomdebut og tidsforløp
• intermitterende kontra kontinuerlige smerter
• oppkast, mengde og karakter
• siste avgang av luft og avføring
• diaré eller blod per rektum
• tidligere abdominal- eller bekkenkirurgi
• tidligere episoder med ileus
• kjente brokk
• inflammatorisk tarmsykdom, divertikulitt eller kreft
• strålebehandling mot abdomen eller bekken
• utilsiktet vekttap og endrede avføringsvaner
• legemidler, særlig opioider, antikolinergika, kalsiumantagonister og legemidler mot Parkinsons sykdom
• diabetes, nevrologisk sykdom og annen systemsykdom
• nylig kirurgi, traume, sepsis eller langvarig immobilisering

Intermitterende kolikksmerter taler for mekanisk obstruksjon. Overgang til kontinuerlige, intense eller lokalt fikserte smerter er et varselsignal for strangulasjon, iskemi eller perforasjon.

Oppkast opptrer tidlig ved høy tynntarmsobstruksjon og senere ved distal tynntarmsobstruksjon eller kolonobstruksjon. Uttalt distensjon er vanligere ved distal obstruksjon. Fekale oppkast taler for langvarig distal obstruksjon, men er ikke spesifikke.

Opphørt avgang av luft og avføring taler for komplett obstruksjon. Ved partiell obstruksjon kan pasienten fortsatt ha avføring eller vandig diaré. Tidlig i forløpet kan avføring som allerede befinner seg distalt for hinderet, passere.

Klinisk undersøkelse

Vurder umiddelbart:

• bevissthetsnivå og allmenntilstand
• respirasjonsfrekvens og oksygenmetning
• puls og blodtrykk
• temperatur
• perifer sirkulasjon og urinproduksjon
• tegn på dehydrering eller sepsis

Abdominalstatus skal omfatte inspeksjon, auskultasjon, palpasjon, perkusjon og nøye undersøkelse av operasjonsarr og samtlige brokkporter. Rektaleksplorasjon gjøres ved mistenkt distal obstruksjon, fekalom, rektaltumor eller gastrointestinal blødning.

Tidlig ved mekanisk obstruksjon kan tarmlydene være høyfrekvente og klingende. Sene eller kompliserte tilfeller kan ha sparsomme eller opphevede tarmlyder. Auskultasjonsfunn har begrenset diagnostisk presisjon og må ikke alene brukes til å skille mekanisk fra paralytisk ileus.

Alarmsymptomer og alarmtegn

Følgende skal føre til umiddelbar kirurgisk vurdering:

• peritonitt eller muskulær défense
• kontinuerlige eller raskt tiltakende smerter
• smerter som er uforholdsmessige i forhold til abdominalstatus
• hemodynamisk ustabilitet
• feber, takykardi eller nyoppstått konfusjon
• metabolsk acidose eller stigende laktat
• leukocytose eller raskt stigende inflammasjonsmarkører
• inneklemt eller smertefullt brokk
• hematokesi sammen med obstruktive symptomer
• CT-tegn på lukket slynge, redusert kontrastoppladning i tarmveggen, pneumatose, portalvenegass, fri luft eller betydelig fri væske

Klinisk undersøkelse har lav sensitivitet for strangulasjon. I en retningslinjesammenstilling var sensitiviteten for klinisk undersøkelse bare omkring 48 prosent, selv når erfarne klinikere undersøkte pasientene [1]. Fravær av peritonitt kan derfor ikke brukes som argument for å utelukke iskemi.

Differensialdiagnoser

Ved diffus kolondilatasjon må mekanisk kolonobstruksjon, akutt kolonpseudoobstruksjon og toksisk megakolon skilles fra hverandre. Toksisk megakolon krever radiologisk kolondilatasjon sammen med alvorlig inflammatorisk eller infeksiøs kolitt og systemisk toksisitet. Koloskopi og kontrastklyster kan være farlige ved uttalt kolitt og truende perforasjon.

Utredning

Initial håndtering og overvåking

Utredning og behandling skal skje parallelt:

1. Vurder vitale parametere og tegn på sepsis eller sjokk.
2. Etabler intravenøs tilgang og start balansert krystalloid ved hypovolemi.
3. Gi adekvat analgesi og antiemetika.
4. Hold pasienten fastende ved mistenkt høygradig obstruksjon.
5. Kontakt kirurg tidlig.
6. Bestill akutt bildediagnostikk.
7. Følg urinproduksjon, væskebalanse og klinisk forløp.

Smertelindring skal ikke holdes tilbake av frykt for å maskere abdominalfunn. Pasienten skal derimot undersøkes på nytt etter analgesi og resuscitering.

Laboratorieprøver

Egnede initiale prøver er:

• full blodtelling
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin og urea
• glukose
• leverprøver
• lipase ved relevant differensialdiagnostikk
• venøs eller arteriell blodgass med laktat
• magnesium og kalsium ved paralytisk ileus
• koagulasjonsprøver før mulig operasjon
• blodtyping og forlikelighetsprøve ved sannsynlig kirurgi
• blodkultur ved sepsis eller feber
• graviditetstest når relevant

Vanlige funn er hemokonsentrasjon, leukocytose, hypokalemi, hypokloremi, metabolsk alkalose etter langvarige oppkast og prerenal nyrepåvirkning. Ved iskemi eller sepsis kan metabolsk acidose og laktatstigning utvikles.

Ingen enkeltstående biomarkør kan sikkert bekrefte eller utelukke tarmiskemi. En metaanalyse fant at CRP, nøytrofil-lymfocytt-ratio, D-dimer og laktat hadde komplementær diagnostisk verdi, men terskelverdier og resultater varierte betydelig mellom studiene [5]. Normalt laktat tidlig i forløpet utelukker ikke strangulasjon.

Computertomografi

CT av abdomen og bekken med intravenøs kontrast er førstevalgsmetode hos de fleste voksne. Undersøkelsen skal om mulig besvare:

• foreligger det mekanisk obstruksjon
• hvor ligger overgangssonen
• er obstruksjonen partiell eller komplett
• finnes det én eller flere overgangssoner
• hva er årsaken
• foreligger det lukket slynge
• finnes det tegn på iskemi, nekrose eller perforasjon
• foreligger det malignitet, inflammatorisk sykdom, abscess eller brokk

Typiske tegn på mekanisk obstruksjon er dilatert tarm proksimalt, kollabert tarm distalt og en overgangssone mellom disse. Adheranser ses sjelden direkte. Diagnosen blir derfor ofte sannsynlig når det foreligger en tydelig overgangssone uten synlig tumor, brokk eller annen forklaring.

Tegn som øker sannsynligheten for operasjon eller iskemi omfatter fri intraperitoneal væske, høygradig obstruksjon, mesenterielt ødem eller inflammatoriske forandringer, tarmveggsfortykkelse og lukket slynge. I en systematisk oversikt var fri væske, høygradig obstruksjon og mesenteriell inflammasjon tydelig assosiert med operasjon. Fri væske og tarmveggsfortykkelse var assosiert med iskemi [6].

CT må ikke forsinke operasjon ved åpenbar perforasjon, peritonitt eller ustabilitet. Den begrensede sensitiviteten for iskemi innebærer også at tiltakende smerter eller klinisk forverring veier tungt selv når radiologien er usikker [3].

Oversiktsbilde av abdomen

Konvensjonelt oversiktsbilde av abdomen kan påvise dilaterte tarmslynger, væskespeil, fravær av distal gass og iblant fri luft. Sensitiviteten er imidlertid utilstrekkelig, og undersøkelsen gir begrenset informasjon om årsak, lukket slynge og iskemi. Et normalt oversiktsbilde av abdomen utelukker ikke ileus.

Oversiktsbilde av abdomen kan være nyttig når CT ikke er umiddelbart tilgjengelig, ved oppfølging av vannløselig kontrast eller når typisk sigmoideumvolvulus mistenkes.

Ultralyd og MR

Ultralyd kan vise dilaterte, væskefylte tynntarmsslynger, frem- og tilbakegående tarminnhold og fri væske. Metoden er operatøravhengig, men kan være særlig nyttig hos barn, gravide og ustabile pasienter der rask vurdering ved sengen er nødvendig.

MR kan vurderes under graviditet eller hos yngre pasienter som trenger gjentatte undersøkelser, forutsatt at den er raskt tilgjengelig og ikke forsinker nødvendig behandling.

Endoskopi

Akutt koloskopi er ikke en rutineundersøkelse ved uavklart ileus. Den kan brukes til:

• detorsjon av ukomplisert sigmoideumvolvulus
• dekompresjon ved akutt kolonpseudoobstruksjon
• diagnostikk og biopsi ved stabil malign kolonobstruksjon
• innleggelse av selvekspanderende metallstent hos utvalgte pasienter

Endoskopi skal unngås eller avbrytes ved mistenkt perforasjon, avansert iskemi eller peritonitt.

Diagnostiske kriterier

Det finnes ingen universelle kliniske kriterier som alene bekrefter ileus. Diagnosen bygger på en kombinasjon av symptomer, kliniske funn og bildediagnostikk.

Mekanisk tynntarmsobstruksjon

Diagnosen er sannsynlig når følgende foreligger:

1. Kliniske symptomer forenlige med obstruksjon, vanligvis magesmerter, oppkast, distensjon eller opphevet avgang av luft.
2. Proksimal tynntarmsdilatasjon med distal dekompresjon.
3. En overgangssone eller annen mekanisk årsak på CT.

Partiell og komplett obstruksjon er et kontinuum. Fortsatt avgang av luft eller avføring taler for partiell obstruksjon, men utelukker ikke et alvorlig forløp.

Adheransebetinget tynntarmsobstruksjon

Adheranser som årsak er sannsynlig ved:

• tidligere abdominal- eller bekkenkirurgi
• typisk overgangssone på CT
• fravær av synlig tumor, brokk, inflammasjon eller annen årsak

Definitiv bekreftelse kan ofte bare gjøres ved operasjon.

Mekanisk kolonobstruksjon

Diagnosen krever radiologisk kolondilatasjon proksimalt for en overgangssone med distal kollaps. CT skal samtidig vurdere tumor, divertikulær striktur, volvulus, fekalom, ekstern kompresjon og cøkums diameter [7,8].

Paralytisk ileus

Paralytisk ileus kjennetegnes av:

• diffus tarmdilatasjon uten tydelig mekanisk overgangssone
• nedsatt passasje i både tynn- og tykktarm
• en utløsende faktor som kirurgi, sepsis, peritonitt, legemidler eller elektrolyttforstyrrelse
• fravær av CT-tegn på mekanisk hinder

Diagnosen er en eksklusjonsdiagnose. Fokal eller uttalt asymmetrisk dilatasjon, tiltakende kolikksmerter eller tydelig kaliberskifte skal vekke mistanke om mekanisk obstruksjon.

Akutt kolonpseudoobstruksjon

Akutt kolonpseudoobstruksjon innebærer akutt kolondilatasjon uten mekanisk obstruksjon. Diagnosen forutsetter CT eller vannløselig kontrastklyster som utelukker et fysisk hinder. Tilstanden forekommer typisk hos eldre, alvorlig syke, traumatiserte eller postoperative pasienter [16,17].

Behandling

Initial behandling

Felles tiltak ved mistenkt akutt tarmobstruksjon er:

• faste
• intravenøs væske
• korreksjon av kalium, magnesium og andre elektrolytter
• smertelindring
• antiemetika
• tromboseprofylakse når den ikke er kontraindisert
• måling av urinproduksjon hos påvirkede pasienter
• tidlig kirurgisk vurdering
• antibiotika ved perforasjon, iskemi, sepsis eller planlagt akutt operasjon i henhold til lokal prosedyre

Nasogastrisk sonde bør brukes ved gjentatte oppkast, aspirasjonsrisiko, uttalt ventrikkelretensjon eller betydelig proksimal dilatasjon. Rutinemessig sonde til alle stabile pasienter med partiell obstruksjon har svakere evidens. Sonden behandler ikke selve hinderet, men kan lindre symptomer og redusere aspirasjonsrisikoen.

Umiddelbar operasjon

Umiddelbar eller svært rask kirurgi er indisert ved:

• generalisert eller lokal peritonitt
• perforasjon eller fri luft
• tarmiskemi eller nekrose
• strangulasjon
• lukket slynge med klinisk eller radiologisk risikobilde
• inneklemt brokk som ikke kan reponeres trygt
• hemodynamisk ustabilitet som følge av obstruksjonen
• klinisk forverring under konservativ behandling
• mislykket endoskopisk behandling av volvulus
• komplett obstruksjon av en årsak som ikke forventes å gå spontant tilbake

Ved operasjon gjøres adheranseløsning, detorsjon av volvulus eller reponering av brokk, tumorreseksjon, bypass eller stomi avhengig av årsak. Ikke-viabel tarm reseseres. Antibiotika og sepsisbehandling må ikke forsinke kildekontroll.

Adheransebetinget tynntarmsobstruksjon

Hos pasienter uten peritonitt, strangulasjon eller iskemi er initial ikke-operativ behandling effektiv i omkring 70 til 90 prosent av tilfellene [1]. Behandlingen omfatter faste, væske, elektrolyttkorreksjon, selektiv ventrikkeldekompresjon og hyppige kliniske kontroller.

Pasienten skal følges med:

• gjentatt abdominalstatus
• vitale parametere
• smerteutvikling
• sondevolum og oppkast
• urinproduksjon
• kreatinin, elektrolytter og laktat ved behov
• ny radiologi ved uklar utvikling

En observasjonstid på opptil ca. 72 timer betraktes i retningslinjer som rimelig hos en klinisk stabil pasient uten alarmtegn [1,21]. Tidsgrensen er ikke absolutt. Forverring er operasjonsindikasjon uansett hvor kort tid som har gått. Vedvarende komplett obstruksjon, høyt sondevolum eller manglende kontrastpassasje taler mot fortsatt avventing.

Laparoskopisk adheranseløsning kan være egnet ved forventet enkel adheransestreng, begrenset tidligere kirurgi og moderat tarmdilatasjon. Ved kraftig dilatert tarm eller omfattende adheranser øker risikoen for enterotomi. Åpen kirurgi er ofte tryggere i kompliserte tilfeller.

Vannløselig kontrast

Vannløselig kontrast kan gis enteralt til selekterte pasienter med sannsynlig adheransebetinget tynntarmsobstruksjon og uten aspirasjonsrisiko, perforasjon eller iskemi. Dersom kontrasten når kolon innen 24 timer, er sannsynligheten for vellykket konservativ behandling høy. Eldre metaanalyser rapporterte sensitivitet omkring 92 prosent og spesifisitet omkring 93 prosent for å forutsi spontan tilbakegang [19].

Den terapeutiske effekten er mer usikker. En oppdatert metaanalyse av elleve randomiserte studier fant ingen sikker reduksjon i operasjonsbehov, tarmiskemi, reseksjon eller mortalitet [20]. Kontrastundersøkelsen bør derfor først og fremst ses som en prognostisk og beslutningsstøttende test, ikke som en erstatning for kirurgi.

Kolonobstruksjon på grunn av kreft

Behandlingen avgjøres av tumors lokalisasjon, perforasjon, metastasering, pasientens fysiologiske reserve og lokal endoskopisk og kolorektalkirurgisk kompetanse.

Ved høyresidig malign obstruksjon er høyresidig kolektomi med eller uten primær anastomose vanlig behandling. Ved venstresidig obstruksjon kan alternativene være:

• akutt reseksjon med primær anastomose
• Hartmanns operasjon
• avlastende stomi
• selvekspanderende metallstent som bro til senere kirurgi
• palliativ metallstent

Primær anastomose kan vurderes hos stabile pasienter med god vevsperfusjon og akseptabel operasjonsrisiko. Hartmanns operasjon eller stomi er ofte mer egnet ved sjokk, alvorlig sepsis, betydelig komorbiditet eller usikre lokale forhold [8].

Metallstent som bro til kirurgi kan redusere korttidskomplikasjoner og behovet for stomi. En metaanalyse av randomiserte studier fant korttidsmorbiditet på 33,9 prosent etter stent sammenlignet med 51,2 prosent etter akutt kirurgi, uten forskjell i korttidsmortalitet [22]. Nyere analyser har samtidig reist bekymring for en mulig økt risiko for tumorresidiv, særlig etter stentrelatert perforasjon [23]. Beslutningen bør derfor tas tverrfaglig og veie kortsiktige fordeler mot onkologisk usikkerhet. Internasjonale retningslinjer er ikke helt samstemte [25].

Ved palliativ, enkel og teknisk tilgjengelig kolonobstruksjon er metallstent ofte førstevalg dersom perforasjon ikke foreligger og lokal kompetanse finnes [24].

Sigmoideumvolvulus

Uten tegn på iskemi eller perforasjon gjøres akutt fleksibel endoskopisk detorsjon og dekompresjon. Metoden lykkes i ca. 60 til 95 prosent. Slimhinnen skal inspiseres med tanke på viabilitet, og en dekompresjonssonde kan legges igjen [9].

Residivrisikoen etter kun endoskopisk behandling er høy, omkring 43 til 75 prosent. Sigmoideumreseksjon bør derfor tilbys under samme innleggelse eller snarest mulig deretter til operable pasienter [9].

Akutt reseksjon er påkrevd ved:

• mislykket endoskopisk detorsjon
• peritonitt
• perforasjon
• gangren eller avansert slimhinneiskemi
• septisk sjokk

Cøkalvolvulus behandles vanligvis kirurgisk fordi endoskopisk detorsjon har lav suksessrate og ikke gir pålitelig beskyttelse mot residiv [10].

Invaginasjon hos voksne

Invaginasjon er sjelden hos voksne og har betydelig oftere et patologisk ledepunkt enn hos barn. CT er den viktigste diagnostiske metoden. I en systematisk oversikt ble et patologisk ledepunkt identifisert hos ca. 45 prosent av rapporterte pasienter, og malignitet var særlig vanlig ved koloninvaginasjon [11].

Symptomgivende, obstruerende eller kolonlokalisert invaginasjon behandles vanligvis kirurgisk. Ved mistenkt malign kolonlesjon bør reseksjon følge onkologiske prinsipper, og forutgående reponering bør unngås dersom den kan medføre perforasjon eller tumorspredning.

Gallesteinsileus

Gallesteinsileus oppstår når en gallestein passerer gjennom en biliodigestiv fistel og kiler seg fast, vanligvis i distale ileum. Tilstanden rammer først og fremst eldre pasienter og kan gi et intermitterende forløp. CT kan vise ektopisk gallestein, pneumobili og mekanisk obstruksjon.

Behandlingen er vanligvis kirurgisk avlastning ved enterolitotomi. Samtidig kolecystektomi og behandling av fistelen kan vurderes hos nøye utvalgte pasienter med god fysiologisk reserve, men innebærer lengre og mer omfattende kirurgi. Evidensen er hovedsakelig observasjonell, og pasientens risikoprofil skal være styrende [12].

Postoperativ paralytisk ileus

Behandlingen skal rettes mot utløsende faktorer:

• utelukk mekanisk obstruksjon og kirurgisk komplikasjon
• korriger hypokalemi, hypomagnesemi og dehydrering
• behandle infeksjon eller sepsis
• reduser eller seponer opioider og antikolinerge legemidler
• bruk multimodal, opioidsparende analgesi
• mobiliser pasienten
• unngå unødig væskeoverbelastning
• gjenoppta peroral eller enteral ernæring når det er trygt
• bruk ventrikkelsonde ved oppkast eller uttalt retensjon, ikke rutinemessig

Minimalt invasiv kirurgi, strukturerte programmer for forbedret postoperativ restitusjon, tidlig enteral ernæring og opioidsparende analgesi reduserer risikoen for postoperativ ileus [13,14]. En paraplyoversikt fant støtte for at tyggegummi, kaffe, tidlig enteral ernæring, programmer for forbedret postoperativ restitusjon og perifere opioidreseptorantagonister kan fremskynde gjenopprettelse av tarmfunksjonen i enkelte kirurgiske populasjoner [15]. Effektstørrelsene varierte, og mange av de inkluderte studiene hadde metodologiske begrensninger.

Alvimopan brukes i enkelte land perioperativt ved utvalgt tarmkirurgi, men er ikke en etablert rutinebehandling ellers. Metoklopramid kan bedre ventrikkeltømmingen, men har ingen sikker effekt på generell postoperativ tarmparalyse.

Akutt kolonpseudoobstruksjon

Initial behandling ved ukomplisert tilstand er:

• faste
• seponering av utløsende legemidler
• behandling av underliggende sykdom
• korreksjon av elektrolytter og væskemangel
• mobilisering og leieendringer
• nasogastrisk eller rektal avlastning når det er hensiktsmessig
• klinisk og radiologisk kontroll av kolondilatasjonen

Dersom tilstanden ikke bedres innen 48 til 72 timer, eller dersom cøkum er kraftig dilatert, brukes neostigmin eller koloskopisk dekompresjon. Neostigmin gis intravenøst under kontinuerlig hjerteovervåking med umiddelbar tilgang til atropin på grunn av risiko for bradykardi og bronkospasme. Mekanisk obstruksjon, perforasjon og andre kontraindikasjoner må først utelukkes [16,17].

En metaanalyse av tre retrospektive sammenligninger rapporterte suksess hos 47 prosent etter neostigmin og 83 prosent etter koloskopisk dekompresjon, men fraværet av randomiserte studier gjør at lokal kompetanse og pasientens kontraindikasjoner fortsatt må styre valget [18].

Perkutan endoskopisk cøkostomi kan vurderes ved tilbakevendende eller behandlingsrefraktær pseudoobstruksjon hos pasienter med svært høy operasjonsrisiko. Inngrepet kan gi effektiv avlastning, men medfører risiko for infeksjon, lekkasje og fekal peritonitt [17]. Iskemi, perforasjon eller peritonitt krever kirurgi.

Malign tarmobstruksjon ved avansert kreftsykdom

Behandlingsmålet skal avklares tidlig. Mulige mål er livsforlengelse, mulighet for videre tumorbehandling eller symptomlindring. Det tas hensyn til obstruksjonens nivå og antall, tumorutbredelse, ascites, funksjonsnivå, ernæringsstatus og pasientens ønsker.

Mulige palliative tiltak er:

• nasogastrisk avlastning ved akutt episode
• avlastende gastrostomi ved langvarige oppkast
• metallstent ved enkel kolonobstruksjon
• avlastende stomi eller bypass hos selekterte pasienter
• antiemetika og analgetika
• somatostatinanalog for å redusere gastrointestinal sekresjon og oppkast
• kortvarig behandling med kortikosteroid
• metoklopramid ved partiell, men ikke komplett, obstruksjon

Internasjonale anbefalinger angir at deksametason 4 til 16 mg daglig kan vurderes i kort tid. Behandlingen bør avsluttes dersom symptomatisk bedring uteblir etter tre til fem dager [24]. Nøyaktig regime skal tilpasses lokal palliativ praksis og pasientens komorbiditet.

Parenteral ernæring er bare rimelig hos nøye utvalgte pasienter der forventet overlevelse og planlagt tumorbehandling gjør at nytten sannsynligvis overstiger belastningen. I livets sluttfase bør fokus ligge på symptomkontroll og på å unngå intervensjoner som ikke bedrer livskvaliteten.

Oppfølging

Under konservativ behandling i sykehus

Pasienter med mekanisk obstruksjon som behandles uten operasjon, skal følges strukturert. Dokumenter:

• smerteintensitet og smertekarakter
• abdominalstatus og distensjon
• avgang av luft og avføring
• oppkast og sondevolum
• væskebalanse og urinproduksjon
• vitale parametere
• elektrolytter, kreatinin og laktat etter klinisk behov

Tiltakende smerter, feber, takykardi, peritonitt, stigende inflammasjonsmarkører eller manglende bedring skal føre til ny kirurgisk vurdering og ofte ny bildediagnostikk eller operasjon.

Etter adheransebetinget tynntarmsobstruksjon

Residiv er vanlig. Etter konservativ behandling reinnlegges omkring 12 prosent innen ett år og 20 prosent innen fem år. Etter operasjon er tilsvarende risiko noe lavere, henholdsvis omkring 8 og 16 prosent [1].

Pasienten bør ved utskrivning informeres om å søke akutt hjelp ved:

• tilbakevendende kolikksmerter
• vedvarende oppkast
• tiltakende abdominal distensjon
• opphevet avgang av luft og avføring
• feber eller kontinuerlige smerter

Rutinemessige kostrestriksjoner etter en tilhelet adheranseepisode har ikke sterk evidens. Individuell oppfølging hos klinisk ernæringsfysiolog kan være begrunnet ved tilbakevendende subileus, vekttap eller underliggende striktursykdom.

Adheransebarrierer kan redusere nye adheranser og i enkelte sammenhenger risikoen for senere adheransebetinget obstruksjon. Hyaluronat og karboksymetylcellulose reduserte i en retningslinjesammenstilling reoperasjon for adheransebetinget obstruksjon etter kolorektal kirurgi, med relativ risiko 0,49 [1]. Bruken avgjøres av operasjonstype og lokal kirurgisk praksis.

Etter kolonobstruksjon

Dersom obstruksjonen er behandlet uten samtidig fullstendig tumorutredning, er det behov for planlagt koloskopi eller annen kolonundersøkelse etter at den akutte tilstanden har gått tilbake. Histologisk diagnose og fullstendig stadieinndeling er påkrevd ved malignitet.

Etter akutt kreftkirurgi skal pasienten diskuteres tverrfaglig med tanke på adjuvant behandling, stomiplanlegging og eventuell tilbakelegging av stomi. Etter divertikulær striktur er det behov for oppfølging for å utelukke malignitet når dette ikke allerede er sikkert gjort.

Etter volvulus og pseudoobstruksjon

Etter vellykket endoskopisk detorsjon av sigmoideumvolvulus bør definitiv sigmoideumreseksjon planlegges under samme innleggelse eller kort tid etter, fordi residivrisikoen er høy [9].

Etter akutt kolonpseudoobstruksjon skal utløsende faktorer behandles og legemiddellisten gjennomgås. Residiverende tilfeller krever vurdering av underliggende nevrologisk, metabolsk eller enterisk nevromuskulær sykdom. Pasienter med vedvarende eller tilbakevendende symptomer uten mekanisk hinder bør henvises til gastroenterologisk motilitetskompetanse.

Kilder

1. Ten Broek RPG et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update of the evidence based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
2. Ten Broek RP et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta analysis. BMJ 2013. PMID: 24092941
3. Ahmad SJS et al. From obstruction to ischaemia: a systematic review and meta analysis on the diagnostic accuracy of CT scans in identifying small and large bowel obstruction, underlying causes and predicting critical complications in adults. BMJ Open 2025. PMID: 41248364
4. Amara Y et al. Diagnosis and management of small bowel obstruction in virgin abdomen: a WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34217331
5. Hu H et al. Diagnostic accuracy of routine hematological biomarkers for complications and prognosis in bowel obstruction: a systematic review and meta analysis. World Journal of Emergency Surgery 2025. PMID: 41121348
6. Eze VN et al. Prognostic factors to identify resolution of small bowel obstruction without need for operative management: systematic review. European Radiology 2024. PMID: 37938387
7. Ramanathan S et al. Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. Journal of Clinical Imaging Science 2017. PMID: 28480123
8. Pisano M et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 30123315
9. Tian BWCA et al. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 37189134
10. Savitch SL et al. Colonic Volvulus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2024. PMID: 39399132
11. T Chand J et al. Adult intussusception: a systematic review of current literature. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39085533
12. Vadher D et al. The Rolling Stones: A Systematic Review and Meta Analysis of the Management of Gallstone Ileus. Chirurgia 2024. PMID: 39520187
13. Harnsberger CR et al. Postoperative Ileus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2019. PMID: 31061645
14. Iskander O. An outline of the management and prevention of postoperative ileus: A review. Medicine 2024. PMID: 38875379
15. Zhang P et al. Efficacy and safety of therapeutic means for postoperative ileus: an umbrella review of meta analyses. Langenbeck's Archives of Surgery 2025. PMID: 40523983
16. Pereira P et al. Ogilvie's syndrome, acute colonic pseudo obstruction. Journal of Visceral Surgery 2015. PMID: 25770746
17. Vanek P et al. Percutaneous endoscopic cecostomy for management of Ogilvie's syndrome: a case series and literature review with an update on current guidelines. Surgical Endoscopy 2023. PMID: 37500922
18. Demetriou G et al. Neostigmine Versus Colonoscopic Decompression for Acute Colonic Pseudo Obstruction Not Resolving With Conservative Measures: A Meta Analysis. Journal of Surgical Research 2025. PMID: 40664115
19. Ceresoli M et al. Water soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta analysis of diagnostic and therapeutic value. American Journal of Surgery 2016. PMID: 26329902
20. Gowell M et al. Water soluble contrast agents in adhesional small bowel obstruction: meta analysis and PRECIS 2 assessment of trials. BJS Open 2025. PMID: 40341790
21. Schuster KM et al. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surgery and Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
22. Arezzo A et al. Stent as bridge to surgery for left sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy 2017. PMID: 28392363
23. Shang R et al. Colonic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for malignant left sided colorectal obstruction: A systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Medicine 2023. PMID: 38115371
24. Madariaga A et al. MASCC multidisciplinary evidence based recommendations for the management of malignant bowel obstruction in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2022. PMID: 35274188
25. Webster PJ et al. Optimal management of malignant left sided large bowel obstruction: do international guidelines agree? World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 31139245