Oppstart av GLP-1-behandling ved fedme: pasientutvelgelse, samtale og forberedelser

Sammendrag

Oppstart av GLP-1-basert behandling (semaglutid, tirzepatid, liraglutid) er en beslutning om langvarig behandling av en kronisk sykdom. Forberedelsen avgjør om behandlingen blir sikker, tolererbar og mulig å evaluere.

• Indikasjon. Preparatomtalene angir BMI 30 kg/m² eller mer, eller 27-29,9 med minst én vektrelatert sykdom [1, 2, 3]. Den svenske kunnskapsstøtten er snevrere: målrettet behandling ved BMI 35 eller mer, eller 30-35 med følgesykdom [4]. Det britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) krever BMI 35 eller mer pluss følgesykdom for tirzepatid [5].
• Anamnese som endrer beslutningen. Pankreatitt og aktiv gallesteinssykdom (kontraindikasjoner ifølge kunnskapsstøtten [4]; forsiktighet ved tidligere pankreatitt ifølge preparatomtalene [1, 2, 3]), alvorlig gastroparese, graviditet eller graviditetsplanlegging, medullært thyreoideakarsinom (MTC) eller multippel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2), alvorlig aktiv spiseforstyrrelse og ustabil diabetesretinopati [1, 2, 3, 6]. Wegovy og Saxenda anbefales dessuten ikke sammen med andre vektreduserende legemidler, og Wegovy ikke ved type 1-diabetes [1, 3].
• Utgangsmålinger. Vekt, livvidde, blodtrykk, puls, HbA1c, lipider, lever- og nyrestatus samt legemiddelgjennomgang: insulin, sulfonylurea og warfarin krever planlegging.
• Forventninger. Gjennomsnittlig vektreduksjon cirka 15 prosent med semaglutid 2,4 mg (68 uker), 15-21 prosent med tirzepatid (72 uker) og 8 prosent med liraglutid [4, 7, 8]. Etter seponering tas halvparten til to tredjedeler igjen i løpet av ett år [6, 9]. Gastrointestinale bivirkninger er svært vanlige under opptrappingen.
• Evaluering. Månedlig de tre første månedene, deretter kvartalsvis [6]. Stoppregler varierer: liraglutid avsluttes etter 12 uker på 3,0 mg dersom vektreduksjonen er under 5 prosent [3], NICE angir beslutningspunkt etter 6 måneder [5], kunnskapsstøtten evaluering etter 12-16 uker [4] (Region Kalmar presiserer at tiden regnes fra oppnådd vedlikeholdsdose [27]).

Appetittregulerende fedmelegemidler inngår ikke i den svenske legemiddelforman (läkemedelsförmånen) og bekostes av pasienten [10, 11]; tilgjengelighet og subsidiering endres ofte og kontrolleres hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket. Videre lesning: valg av preparat, titrering og oppfølging.

Utgangspunkt: behandling av en kronisk sykdom

Fedme er en kronisk, residiverende sykdom, og legemiddelbehandlingen gis som tillegg til livsstilsbehandling [4, 10]. Det påvirker oppstarten på tre måter. Behandlingen har ingen planlagt sluttid, så kostnad, tilgang og langsiktig toleranse må diskuteres allerede ved første besøk. Beslutningen om å starte bør bygge på samme type vurdering som for andre kroniske legemidler (risiko, nytte, alternativer, pasientens preferanser). Og pasienten skal vite at effekten krever fortsatt behandling, siden en stor del av vektnedgangen kommer tilbake etter seponering [9, 12].

Oppstarten kan deles inn i åtte trinn, som beskrives i de øvrige avsnittene:

1. Bekreft indikasjon og prioritering.
2. Ta anamnese med fokus på kontraindikasjoner og forsiktighetsfaktorer.
3. Ta opp graviditetsplaner, prevensjon og amming.
4. Ta utgangsmålinger og blodprøver.
5. Gå gjennom legemidler og planlagte inngrep.
6. Juster forventninger og gi sikkerhetsinformasjon.
7. Bli enige om mål, evalueringstidspunkt og stoppkriterier.
8. Bestill første oppfølging før pasienten forlater rommet.

flowchart TD
A["Pasient med fedme<br>og ønske om<br>legemiddelbehandling"] --> B["BMI 30 eller mer,<br>eller 27-29,9 med<br>vektrelatert sykdom?"]
B -->|Nei| C["Ingen indikasjon<br>for legemiddel<br>livsstilsstøtte<br>og ny kontroll"]
B -->|Ja| P["Svensk kunnskapsstøtte<br>BMI 35 eller mer,<br>eller 30-35 med<br>følgesykdom?"]
P -->|Nei| Q["Avvik fra svensk<br>kunnskapsstøtte<br>dokumenter begrunnelsen"]
P -->|Ja| D["Graviditet eller<br>planlagt graviditet<br>innen måneder?"]
Q --> D
D -->|Ja| E["Ikke start<br>planlegg tidspunkt og<br>prevensjon"]
D -->|Nei| R["Pågående amming?"]
R -->|Ja| S["Wegovy og Saxenda<br>skal ikke brukes<br>Mounjaro kan vurderes"]
R -->|Nei| F["Tidligere pankreatitt,<br>aktiv gallesteinssykdom<br>eller alvorlig gastroparese?"]
S --> F
F -->|Ja| G["Avstå eller vurder<br>individuelt sammen<br>med spesialist"]
F -->|Nei| H["Personlig eller<br>familiehistorie med<br>MTC eller MEN 2?"]
H -->|Ja| I["Avstå ifølge American<br>Diabetes Association<br>ADA og svensk<br>kunnskapsstøtte"]
H -->|Nei| J["Alvorlig aktiv spiseforstyrrelse,<br>pågående suicidalitet<br>eller akutt<br>psykisk sykdom?"]
J -->|Ja| K["Behandle først<br>samarbeid med psykiatri<br>eller behandling av spiseforstyrrelser"]
J -->|Nei| L["Type 2-diabetes, insulin,<br>sulfonylurea, warfarin<br>eller planlagt inngrep?"]
L -->|Ja| M["Planlegg dosejustering<br>øyestatus, INR<br>og rutine for inngrep"]
L -->|Nei| N["Utgangsmålinger<br>samtale om forventninger<br>mål og evalueringstidspunkt"]
M --> N
N --> O["Start og bestill<br>første oppfølging"]

Figur: Beslutningsgang før første dose. Trinnene oppsummerer preparatomtaler, ADA 2026 og den svenske kunnskapsstøtten; grensetilfeller vurderes individuelt. Svenske prioriteringsgrenser ifølge kunnskapsstøtten er snevrere enn preparatomtalenes indikasjon.

Indikasjon og pasientutvelgelse

Fem ulike terskler

Kildene bruker ulike grenser, og i Sverige er det legen som veier dem opp mot hverandre.

Forskjellen i tolkning er praktisk viktig. Preparatomtalens indikasjon er bred, mens den svenske kunnskapsstøtten fraråder legemidler ved BMI under 35 uten følgesykdom [4]. Pasienter med BMI 27-29,9 og én følgesykdom oppfyller dermed EU-indikasjonen, men nås ikke av de svenske anbefalingene. Socialstyrelsens retningslinjer er i første rekke et støtteverktøy for prioritering mellom tiltak [10], og preparatomtalen inneholder ingen BMI-sperre utover indikasjonen. Et rimelig utgangspunkt er å dokumentere begrunnelsen når man avviker i begge retninger.

For semaglutid 2,4 mg finnes dessuten en NICE-anbefaling for kardiovaskulær risikoreduksjon ved BMI 27 kg/m² eller mer etter tidligere hjerteinfarkt, hjerneslag eller symptomatisk perifer arteriesykdom, uavhengig av diabetes [13]. Grunnlaget er SELECT, der 17 604 pasienter med manifest hjerte- og karsykdom og BMI minst 27, men uten diabetes, fikk semaglutid 2,4 mg eller placebo; primært utfallsmål (kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller hjerneslag) inntraff hos henholdsvis 6,5 og 8,0 prosent (HR 0,80; 95 % KI 0,72-0,90) [14]. Ved manifest hjerte- og karsykdom er indikasjonen derfor sterkere enn ved fedme alene. Se fedmerelatert komorbiditet og kardiovaskulær risiko.

Diagnose som ikke hviler bare på BMI

Lancet-kommisjonen om klinisk fedme antar overskudd av fettvev ved BMI over 40 uten ytterligere målinger. Ved BMI 40 eller lavere bekreftes det med direkte fettmåling, minst ett antropometrisk mål utover BMI (livvidde, livvidde-hofte-ratio eller livvidde-høyde-ratio) eller minst to antropometriske mål uavhengig av BMI. Kommisjonen skiller preklinisk fra klinisk fedme, der organfunksjonen er påvirket [15]. NICE anbefaler livvidde-høyde-ratio hos voksne med BMI under 35: 0,5-0,59 innebærer økt og 0,6 eller mer høy sentral fedme [5]. NICE angir BMI 23-27,4 som overvekt og 27,5 eller mer som fedme for personer med de etniske bakgrunnene som er angitt i tabellen ovenfor [5]. BMI skal tolkes med forsiktighet ved høy muskelmasse og hos personer over 65 år [5].

Praktiske verktøy: BMI, livvidde-hofte-ratio og Edmonton Obesity Staging System for å beskrive sykdomsbyrden. Utredningen beskrives i utredning ved fedme og definisjon og klassifikasjon.

Prioritering ifølge den svenske kunnskapsstøtten

Når ressursene er begrenset, angir kunnskapsstøtten en rekkefølge etter risiko [4]:

Kunnskapsstøtten påpeker også at alvorlig problematikk kan måtte håndteres før fedmebehandling (aktuell avhengighetsproblematikk, akutt behandlingskrevende psykisk sykdom, dyp livskrise), mens velbehandlet psykisk sykdom i stabil fase ikke er en kontraindikasjon, men begrunner kontakt med ansvarlig psykiatrisk enhet [4].

Legemiddelbehandling skal ikke forsinke vurdering for fedmekirurgi når slik behandling er indisert. NICE anbefaler henvisning til bariatrisk vurdering ved BMI 40 eller mer, eller 35-39,9 med betydelig følgesykdom, og fremskyndet vurdering ved BMI 35 eller mer med type 2-diabetes diagnostisert innen ti år [5].

Anamnese: det som endrer beslutningen

Sjekkliste

Egen sammenstilling: røde og gule flagg

Sammenstillingen er en ekspertvurdering med støtte i de ovennevnte kildene og er ikke et validert risikoinstrument.

Sammenligning av preparatomtalenes advarsler

Alle tre preparatomtalene har overfølsomhet som eneste kontraindikasjon. Advarslene skiller seg likevel i detaljer, og flere populasjoner er uttrykkelig angitt som slike der bruk ikke anbefales [1, 2, 3].

Wegovys preparatomtale angir dessuten at gastrointestinale hendelser som oppkast og diaré kan føre til dehydrering med forverret nyrefunksjon, og at pasienten bør få råd om hvordan væskemangel kan forebygges [1].

Pankreatitt og gallestein

Frekvensen av bekreftet akutt pankreatitt i Wegovy-programmet var 0,2 prosent med semaglutid mot under 0,1 prosent med placebo, og henholdsvis 0,2 og 0,3 prosent i SELECT [1]. ADA angir at legemidlene ikke skal startes ved høy risiko for pankreatitt og skal avbrytes ved mistanke [6]. Den svenske kunnskapsstøtten angir pankreatitt og aktiv gallesteinssykdom som kontraindikasjoner for injeksjonsbehandlingene, mens preparatomtalene angir forsiktighet ved tidligere pankreatitt [1, 2, 3, 4]. Å avstå ved gjentatte pankreatittanfall er derfor en tolkning av hvordan kildene skal veies sammen. Forhøyede pankreasenzymer alene forutsier ikke pankreatitt [1, 2].

For galleveiene viste en metaanalyse av 76 randomiserte studier (103 371 pasienter) økt risiko for sykdom i galleblære og galleveier med GLP-1-reseptoragonister (RR 1,37; 95 % KI 1,23-1,52), tydeligst i studier med vektreduksjon som mål (RR 2,29; 95 % KI 1,64-3,18) [16]. Tirzepatids preparatomtale noterer sammenheng mellom akutte galleblærehendelser og mengden vektreduksjon [2]. Ingen av kildene anbefaler rutinemessig ultralyd av galleblæren før behandling, og asymptomatiske gallestein er ikke angitt som kontraindikasjon i preparatomtalene. Symptomgjennomgang og informasjon om hvilke symptomer som bør føre til kontakt er derfor det praktiske tiltaket.

MTC og MEN 2

ADA angir at legemidlene ikke skal brukes ved personlig eller slektshistorie med MTC eller MEN 2 [6]. Den svenske kunnskapsstøtten angir at semaglutid og liraglutid er kontraindisert ved tidligere MTC og MEN 2, og at tirzepatid ikke er studert hos disse pasientene [4]. Preparatomtalene for Wegovy, Mounjaro og Saxenda har derimot overfølsomhet som eneste kontraindikasjon og nevner skjoldbruskkjertelfunn hos gnagere bare i den prekliniske delen [1, 2, 3]. Forholdet bør kontrolleres mot gjeldende FASS-tekst på forskrivningstidspunktet. Uavhengig av kontraindikasjonens formelle status er det god praksis å spørre uttrykkelig om MTC og MEN 2 i slekten og å avstå ved positiv anamnese. Se MEN 2.

Spiseforstyrrelse og spiseatferd

NICE påpeker at personer kan ha spiseforstyrrelse ved alle vekter, og at tidligere eller aktuell spiseforstyrrelse og forstyrret spiseatferd skal tas med i samtalen [5]. Den svenske kunnskapsstøtten lister screening for spiseforstyrrelse i anamnesen, med spesifikke spørsmål om overspisingslidelse (kompenserende atferd for å utelukke bulimia nervosa, måltidsmønster, overspising), spiseforstyrrelse tidligere i livet og nattespising [4].

Evidensen for legemidlenes effekt ved spiseforstyrrelse er tynn. En hurtigoversikt (25 studier) fant at få studier rapporterte spiseforstyrrelseshendelser, at overspisingsepisoder avtok ved liraglutid og semaglutid og at sug oftest ble bedre eller var uendret, men oversikten understreker at data er begrensede og at spiseatferden må vurderes systematisk [17]. Liraglutid ved fedme som er sekundær til spiseforstyrrelse er ikke etablert ifølge preparatomtalen [3]. Ekspertvurdering (ikke belagt i retningslinje): pågående alvorlig spiseforstyrrelse behandles først i spiseforstyrrelsesbehandling, og spiseatferden følges aktivt hos pasienter med overspising, siden kraftig appetittreduksjon kan forsterke eller skjule restriktiv spising.

Psykisk helse og suicidalitet

Preparatomtalene for Wegovy, Mounjaro og Saxenda inneholder ingen advarsel om depresjon eller suicidalitet [1, 2, 3]. En metaanalyse av 80 randomiserte placebokontrollerte studier (107 860 pasienter) fant ingen forskjell i alvorlige psykiatriske bivirkninger (log RR -0,02; 95 % KI -0,20 til 0,17) eller depressive symptomer (g 0,02; 95 % KI -0,51 til 0,55), samt bedring i livskvalitet og i mål på kognitivt hemmet (restriktivt) og følelsesstyrt spising [18]. Kunnskapsstøtten noterer at bekymringer er reist hos det europeiske legemiddelbyrået (EMA), men at en sammenheng ikke har kunnet påvises [4]. Et spørsmål om hvordan pasienten har det før oppstart og ved oppfølging er likevel berettiget, siden fedme er forbundet med økt risiko for psykisk komorbiditet som depresjon [4] og vektnedgang kan vekke sterke følelser.

Diabetesretinopati

Hos pasienter med type 2-diabetes kan rask bedring av glukosekontrollen gi forbigående forverring av retinopati. Wegovy anbefales ikke ved ukontrollert eller potensielt ustabil retinopati, og pasienter med retinopati skal følges nøye [1]. I SUSTAIN-6 (3 297 pasienter med type 2-diabetes, 104 uker) var retinopatikomplikasjoner vanligere med semaglutid 0,5-1,0 mg (HR 1,76; 95 % KI 1,11-2,78) [19]. ADA peker ut eldre pasienter og de med minst 10 års diabetesvarighet som spesielt trenger overvåking [6]. Ved fedme uten diabetes er spørsmålet i praksis uten betydning.

Graviditet, amming og prevensjon

Alle tre legemidlene skal ikke brukes under graviditet [1, 2, 3]. Semaglutid skal seponeres minst 2 måneder og tirzepatid minst 1 måned før planlagt graviditet, med henvisning til lang halveringstid [1, 2]. Saxenda skal seponeres ved ønske om graviditet, uten angitt intervall [3]. Pasienter i fertil alder skal ha effektiv prevensjon [4].

Preparatomtalen for Mounjaro angir at den reduksjonen i eksponering for orale prevensjonsmidler som ble sett etter en enkeltdose, ikke vurderes som klinisk relevant og at ingen dosejustering er nødvendig [2]. ADA og NICE anbefaler derimot at brukere av orale hormonelle prevensjonsmidler bytter til en ikke-oral metode eller legger til barrieremetode i 4 uker etter oppstart og etter hver doseøkning av tirzepatid [5, 6]. Forskjellen er en reell uenighet mellom kilder. Det forsiktige rådet ved oppstart er barrieremetode under opptrappingen. Emnet utdypes i GLP-1-legemidler, graviditet, amming, prevensjon og fertilitet og antikonsepsjon.

Planlagte inngrep

Preparatomtalene advarer mot lungeaspirasjon ved generell anestesi eller dyp sedasjon på grunn av gjenværende mageinnhold [1, 2, 3]. Veiledningen fra flere fagselskaper (American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists et al.) anbefaler individuell vurdering i stedet for generell pause: økt risiko foreligger i opptrappingsfasen, ved høye doser, ved ukentlig dosering, ved gastrointestinale symptomer og ved annen årsak til forsinket ventrikkeltømming; behandlingen kan fortsette hos pasienter uten forhøyet risiko; dersom pause velges, foreslås dagens dose for daglige preparater og én uke for ukentlige preparater; forberedelser kan være flytende kost i minst 24 timer, gastrisk ultralydundersøkelse og rask sekvensinduksjon [20]. Dokumentet er en veiledning og ikke en evidensbasert retningslinje, og påpeker at pause utelukkende på grunn av fedme kan være uttrykk for vektstigma [20]. Planlagte inngrep bør derfor kartlegges før oppstart, og pasienten bør oppfordres til alltid å opplyse om behandlingen før operasjon eller endoskopi (ekspertvurdering).

Utgangsmålinger: måling og prøvetaking

Ingen retningslinje foreskriver en obligatorisk prøvepakke før oppstart av GLP-1-legemidler; hensikten med utgangsmålingene er å fastslå utgangspunktet, finne sykdom som krever tiltak og gjøre senere endringer tolkbare. Ved henvisning angir kunnskapsstøtten høyde, vekt, blodtrykk, livvidde, relevante medisinske tilstander, vekthistorikk, prøvesvar, følgetilstander, tidligere eller pågående rusmiddelbruk, psykiatriske diagnoser og legemiddelliste [4].

ADA anbefaler at antropometri følges minst årlig og hver tredje måned under aktiv behandling [6]. Sekundære årsaker til fedme og legemiddelårsaker bør være vurdert, se sekundær fedme.

Legemiddelgjennomgang ved oppstart

Wegovy skal ikke kombineres med andre GLP-1-reseptoragonister, og kombinasjon med andre vektreduserende legemidler er ikke studert [1].

Justering av forventninger

Hva studiene viser

Tabellen viser vektendring i de store pivotale studiene. Populasjonene er ulike, og studiene er ikke direkte sammenlignbare.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gjennomsnittlig vektreduksjon i prosent av utgangsvekt i SCALE, STEP 1 og SURMOUNT-1, aktiv behandling sammenlignet med placebo.",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Liraglutid 3,0 mg (56 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 8.0},
      {"studie": "Liraglutid 3,0 mg (56 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 2.6},
      {"studie": "Semaglutid 2,4 mg (68 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 14.9},
      {"studie": "Semaglutid 2,4 mg (68 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 2.4},
      {"studie": "Tirzepatid 5 mg (72 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 15.0},
      {"studie": "Tirzepatid 5 mg (72 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"studie": "Tirzepatid 10 mg (72 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 19.5},
      {"studie": "Tirzepatid 10 mg (72 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"studie": "Tirzepatid 15 mg (72 u)", "grupp": "Aktiv behandling", "procent": 20.9},
      {"studie": "Tirzepatid 15 mg (72 u)", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "x": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["Liraglutid 3,0 mg (56 u)", "Semaglutid 2,4 mg (68 u)", "Tirzepatid 5 mg (72 u)", "Tirzepatid 10 mg (72 u)", "Tirzepatid 15 mg (72 u)"], "title": null, "axis": {"labelAngle": -30, "labelFontSize": 12, "labelLimit": 180}},
    "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Vektreduksjon (%)", "scale": {"domain": [0, 24]}, "axis": {"grid": false, "titleFontSize": 13}},
    "xOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Aktiv behandling", "Placebo"], "range": ["#149e61", "#9aa5b1"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
      {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Vektreduksjon (%)"}
    ]
  }
}

Figur: Gjennomsnittlig vektreduksjon i prosent av utgangsvekten. SCALE-verdiene (henholdsvis 8,0 og 2,6 prosent) er hentet fra den svenske kunnskapsstøtten; originalartikkelen oppgir kilogram. Populasjoner, studievarighet og analysemetode varierer mellom studiene [4, 7, 8, 21].

Ved type 2-diabetes er effekten lavere. Den svenske kunnskapsstøtten angir 9,6 prosent mot 3,4 prosent med semaglutid 2,4 mg [4]. I SURMOUNT-2 (938 pasienter med fedme og type 2-diabetes, 72 uker) var vektreduksjonen 12,8 prosent med tirzepatid 10 mg, 14,7 prosent med 15 mg og 3,2 prosent med placebo, det vil si henholdsvis 9,6 (95 % KI 8,1-11,1) og 11,6 prosentpoeng (95 % KI 10,1-13,0) mer enn placebo [25]. Pasienter med diabetes bør altså forvente en lavere vektreduksjon, noe NICE også påpeker [5].

Tallene er gjennomsnittsverdier. Spredningen er stor, og et mindretall får liten eller ingen effekt. I STEP 1 oppnådde 86 prosent minst 5 prosent vektnedgang, noe som innebærer at omtrent hver sjuende pasient ikke gjorde det [7]. Resultatene stammer fra studiepopulasjoner med studiestøtte og representerer ikke nødvendigvis rutinemessig helsetjeneste; utfall i svensk rutinemessig helsetjeneste er ikke belagt i de gjennomgåtte kildene.

Effekten krever fortsatt behandling

Etter seponering av semaglutid 2,4 mg i STEP 1 (forlengelse, 327 deltakere) var 11,6 prosentpoeng av en vektreduksjon på 17,3 prosent tatt igjen etter ett år, det vil si omtrent to tredjedeler, og kardiometabolske forbedringer gikk tilbake mot utgangsverdiene [9]. I SURMOUNT-4 gikk pasienter som fortsatte med tirzepatid ned ytterligere 5,5 prosent i uke 36-88, mens de som byttet til placebo gikk opp 14,0 prosent (forskjell 19,4 prosentpoeng; 95 % KI 17,7-21,2) [12]. En metaanalyse av åtte randomiserte studier (2 372 deltakere) fant vektøkning på 2,20 kg etter liraglutid og 9,69 kg etter semaglutid eller tirzepatid [22]. ADA oppsummerer at brå seponering av semaglutid og tirzepatid gir tilbakegang av halvparten til to tredjedeler av vektnedgangen i løpet av ett år [6]. Den svenske kunnskapsstøtten angir at seponering bør vurderes først etter lengre vektstabilitet (cirka 2-5 år) og at legemidler kan gjeninnsettes ved vektresidiv [4]. Strategier for vedlikehold beskrives i vekttilbakefall og vedlikeholdsbehandling.

Bivirkninger pasienten bør forberedes på

Gastrointestinale bivirkninger dominerer og er doseavhengige, tidsbegrensede for mange, men ikke for alle.

De fleste hendelsene er milde til moderate. Håravfall er vanlig (Wegovy, Mounjaro) og bør nevnes [1, 2]. En nettverksmetaanalyse av 39 artikler (33 354 deltakere uten diabetes) bekrefter at kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse er de vanligste bivirkningene [23]. I SELECT (pasienter med manifest hjerte- og karsykdom) avbrøt 16,6 prosent behandlingen på grunn av bivirkninger mot 8,2 prosent med placebo; frekvensen er høyere enn i STEP 1, men populasjonene er ikke sammenlignbare [7, 14].

Samtalen og møtet med pasienten

Møtet med pasienten

NICE anbefaler at man ber om lov før man tar opp vekt eller måler, tar hensyn til at spørsmålet kan ha blitt tatt opp mange ganger tidligere, bruker ikke-stigmatiserende språk, fokuserer på helse og velvære heller enn på vekt alene, og dokumenterer samtalen slik at neste helsepersonell kjenner til pasientens synspunkter [5]. ADA anbefaler personsentrert, ikke-dømmende språk og personvern ved måling [6]. En internasjonal konsensus om å motvirke vektstigma konstaterer at stigma i helsetjenesten fører til at personer oppsøker helsehjelp sjeldnere og får dårligere behandling [24]. Den svenske kunnskapsstøtten viser til en spørreundersøkelse der 80 prosent av dem som lever med fedme ønsker at temaet tas opp ved helsebesøk, og påpeker at vektens plassering i venterommet kan være en kilde til skam og at utstyr (målebånd, undersøkelsesbenk, stoler) skal være tilpasset [4].

Samtalens innhold

En samtale om oppstart kan struktureres etter tabellen nedenfor.

Som pasientinstruks til utdeling finnes å leve med GLP-1-behandling: mat, bivirkninger og når du skal kontakte helsetjenesten.

Matvaner og bevegelse under behandling

ADA foreslår at gastrointestinale bivirkninger lindres ved mindre måltider, ved å spise langsomt og slutte å spise når man er mett, og ved å unngå fet og sterk mat, samt at opptrappingen kan gjøres langsommere ved plager [6]. Den svenske kunnskapsstøtten anbefaler at kostens sammensetning følger Nordiske næringsstoffanbefalinger, at væskeinntak og fiber justeres ved forstoppelse, og at pasienter med så kraftig appetittdemping at væske, protein, fiber og mikronæringsstoffer ikke dekkes, utredes [4]. ADA understreker fysisk aktivitet og å overvåke proteinmangel og mikronæringsstoffmangel [6]. Se livsstilsbehandling ved fedme.

Mål og evaluering

Hva som skal bestemmes før første dose

• Primært mål: vektendring i prosent av utgangsvekt, og minst ett mål som ikke gjelder vekt (HbA1c, blodtrykk, søvnapné, bevegelighet, smerte).
• Tidspunkt for første kliniske evaluering av effekt.
• Hva som skjer hvis målet ikke nås: bytte, dosejustering, tillegg av tiltak eller seponering.
• Hvordan og av hvem oppfølgingen skjer (lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, digitalt).
• Plan ved bivirkninger og for hvilke symptomer som krever kontakt.
• Kostnad og hvor lenge pasienten regner med å fortsette.

ADA understreker at vektnedgang på 5-7 prosent bedrer glukosekontroll og kardiovaskulære risikofaktorer, og at over 10 prosent har mer sykdomsmodifiserende effekt [6].

Stoppregler og evalueringstid i ulike kilder

Kildene gjelder ulike preparater og sammenhenger. Saxenda-regelen står i preparatomtalen, NICE formulerer beslutningspunkter for fortsatt behandling, og ADAs tremånedersgrense er et grunnlag for klinisk vurdering. Kunnskapsstøtten og Region Kalmar angir en generell evaluering etter henholdsvis 12-16 uker og 12 uker, men tidspunktet er ikke entydig: siden opptrapping til vedlikeholdsdose tar 16 uker med Wegovy og opptil 20 uker med Mounjaro (5 mg etter 4 uker, 15 mg etter 20 uker), bør tiden leses som regnet fra oppnådd vedlikeholdsdose [4, 27]. Hvis den regnes fra oppstart, er det fare for at behandlingen avsluttes før en effektiv dose er nådd. ADA understreker at optimal dose kan ligge under høyeste godkjente dose [6]. Evaluering, utilstrekkelig effekt og bytte beskrives i oppfølging av GLP-1-behandling ved fedme.

Praktisk ved første dose

Doser ved oppstart

Detaljert titrering og håndtering av glemte doser finnes i titrering og dosejustering. Tabellen viser startskjemaet ifølge preparatomtalene [1, 2, 3].

Ukentlig doseringsdag kan endres dersom det går minst 3 dager mellom dosene [1, 2]. Wegovys preparatomtale angir at Wegovy-pennen skal trykkes mot huden til den gule stripen har sluttet å bevege seg, og at injeksjonen tar cirka 5-10 sekunder; injeksjon skjer i mage, lår eller overarm, og injeksjonsstedet kan varieres [1]. Mounjaro injiseres i mage, lår eller overarm (bakre overarm hvis en annen person injiserer), injeksjonsstedene skal roteres og bør være forskjellige fra stedene for insulin [2]. Pasienten skal lese bruksanvisningen i pakningen for akkurat sin penn. Wegovy finnes ifølge preparatomtalen også som tablett (25 mg daglig); tilgjengeligheten av tablettformen i Sverige kontrolleres hos Läkemedelsverket [1].

Informasjon til pasienten om alarmsymptomer

Se pasientinstruksen å leve med GLP-1-behandling.

Første oppfølging

ADA anbefaler evaluering av effekt og sikkerhet minst månedlig de tre første månedene og deretter minst kvartalsvis [6]. Den svenske kunnskapsstøtten anbefaler regelmessig kontakt med lege eller sykepleier under opptrappingen samt henvisning til klinisk ernæringsfysiolog [4]. Siden dosen økes hver fjerde uke med Wegovy og Mounjaro, er en kontakt før hver doseøkning et rimelig skjema [1, 2]. Ved liraglutid økes dosen ukentlig, og en telefonkontakt etter første uke kan være berettiget [3].

Ved første oppfølging kontrolleres:

• Vekt og livvidde, og pasientens egen opplevelse av sult og metthet.
• Gastrointestinale bivirkninger, forstoppelse og væskeinntak. Hos pasienter med kraftige bivirkninger kan doseøkningen utsettes eller dosen reduseres til forrige trinn [1, 3].
• Matinntak og proteininntak.
• Blodtrykk, puls og blodglukose ved diabetes samt eventuell dosereduksjon av antidiabetika og antihypertensiva.
• Injeksjonsteknikk og injeksjonssteder.
• Humør og spiseatferd.
• Alarmsymptomer (pankreatitt, gallestein, dehydrering, synstap).
• Praktiske hindringer: tilgang, kostnad, oppbevaring og doseringsdag.

Tiltak ved utilstrekkelig effekt, doseplatåer og bytte beskrives i oppfølging av GLP-1-behandling og valg av legemiddel. Spesifikke preparater finnes i Wegovy (semaglutid) ved fedme og Mounjaro (tirzepatid) ved fedme.

Spesielle situasjoner

Type 2-diabetes. Indikasjonen kan overlappe med diabetesbehandling; se førstelinje- og andrelinje- legemiddelbehandling. Dosereduksjon av insulin og sulfonylurea bør planlegges ved oppstart (se ovenfor). Vektnedgangen er lavere enn ved fedme uten diabetes [4, 5, 6]. Fedmedosen og diabetesdosen av semaglutid skal ikke betraktes som utbyttbare, og Wegovy erstatter ikke insulin [1].

Type 1-diabetes. Wegovy anbefales ikke ved type 1-diabetes fordi sikkerhet og effekt ikke er studert [1]. ADA tillater GLP-1-basert behandling etter delt beslutning, med ekstra forsiktighet, detaljert informasjon om redusert insulinbehov og ketonovervåking [6]. Slik behandling er et avvik fra preparatomtalen og bør dokumenteres som det.

Eldre. Ingen dosejustering etter alder for Wegovy og Mounjaro, men begrenset erfaring fra 85 år, økt dehydreringsrisiko hos eldre med tirzepatid og Saxenda ikke anbefalt fra 75 år [1, 2, 3]. NICE påpeker at BMI skal tolkes med forsiktighet fra 65 år og at noe høyere BMI kan være beskyttende [5]. Muskelmasse og proteininntak bør tas i betraktning [6].

Nyresykdom. Se tabellen over advarsler. Dehydrering er den vanlige mekanismen for forverring [1, 2].

Barn og ungdom. Wegovy er indisert fra 12 år ved fedme og kroppsvekt over 60 kg. Saxenda har indikasjon fra 12 år (kroppsvekt over 60 kg) og fra 6 år (BMI minst 95. persentil, vekt minst 45 kg), med oppstart av lege med erfaring innen barnefedme. Mounjaro har ikke fastslått sikkerhet og effekt for vektbehandling under 18 år [1, 2, 3]. Saxenda skal avsluttes og revurderes hos barn og ungdom dersom BMI eller BMI z-score ikke har sunket med minst 4 prosent etter 12 uker på 3,0 mg eller maksimalt tolerert dose [3]; Wegovys tilsvarende regel for ungdom er angitt i tabellen over stoppregler. Se fedme hos barn og ungdom.

Svensk tilgjengelighet og kostnad

Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer 2023 angir at ingen av de appetittregulerende legemidlene inngår i legemiddelforman, at de bekostes av pasientene, at bare orlistat derfor får en formell anbefaling (prioritet 4) og at leger kan skrive ut alle godkjente fedmelegemidler [10]. Socialstyrelsen planlegger å oppdatere retningslinjene dersom flere legemidler inkluderes i forman [10]. TLVs beslutning er datert 19. februar 2026 (nyhet 23. februar): Wegovy subsidieres ikke for fedme hos voksne og inngår ikke i høykostnadsbeskyttelsen, med begrunnelsen at kostnaden risikerer å bli for høy fordi subsidien ikke kan rettes mot dem med størst behov; også søknaden for ungdom 12-18 år ble avslått [11]. Selskapet kan levere ny søknad, og aktuell status kontrolleres hos TLV. Ifølge Region Kalmars forskrivningsstøtte (april 2026) er verken Saxenda, Wegovy eller Mounjaro subsidiert ved fedme; ingen av dem inngår altså i forman ved fedme uten diabetes. GLP-1-legemidler med diabetesindikasjon (Victoza, Ozempic, Trulicity) skal ikke skrives ut for vektnedgang til pasienter uten diabetes [27]. Kunnskapsstøtten sier at subsidierte legemidler anbefales i første rekke [4], noe som i praksis innebærer orlistat.

Tilgjengelighet, pris og subsidiering endres ofte, og aktuell status for hvert enkelt preparat kontrolleres hos TLV og Läkemedelsverket. Kostnaden er en klinisk faktor: en pasient som ikke kan fortsette av økonomiske grunner, har stor risiko for vektøkning, og det bør diskuteres før oppstart.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• BMI-grenser. EU-indikasjon (30, eller 27 med følgesykdom), svensk kunnskapsstøtte (35, eller 30-35 med følgesykdom) og NICE (35 med følgesykdom) varierer. Forskjellen gjenspeiler delvis at retningslinjene er ressursprioriterende [4, 5, 10].
• MTC og MEN 2 som kontraindikasjon. ADA og den svenske kunnskapsstøtten angir kontraindikasjon, mens preparatomtalene for Wegovy, Mounjaro og Saxenda angir overfølsomhet som eneste kontraindikasjon [1, 2, 3, 4, 6].
• Orale prevensjonsmidler og tirzepatid. EU-preparatomtale: ingen dosejustering; ADA og NICE: barrieremetode eller ikke-oral metode i 4 uker etter oppstart og doseøkning [2, 5, 6].
• Psykiatrisk sikkerhet. Randomiserte data er betryggende, men studiene er ikke utformet for å utelukke sjeldne hendelser hos personer med pågående psykiatrisk sykdom [18].
• Spiseforstyrrelser. Få studier; effekt og risiko ved overspisingslidelse og restriktiv spiseforstyrrelse er ufullstendig kjent [17].
• Rutinemessig ultralyd av galleblæren før oppstart. Verken retningslinjer eller preparatomtaler inneholder noen anbefaling for eller imot.
• Stoppkriterier. Kildene er ulike (12 uker, 3 måneder, 6 måneder, 12-16 uker, de siste regnet fra oppnådd vedlikeholdsdose), og for Wegovy og Mounjaro finnes ingen stoppregel for voksne i preparatomtalen [1, 2, 3, 4, 5, 6].
• Pause før inngrep. Veiledningen fra flere fagselskaper er ekspertkonsensus uten evidensbasert retningslinje [20].
• Langsiktig sikkerhet og effekt utenfor studiepopulasjoner. Randomiserte data strekker seg over noen få år (SELECT: gjennomsnittlig 39,8 måneders oppfølging) [14].

Kilder

1. European Medicines Agency. Wegovy, produktresumé (EPAR product information; godkänd 6 januari 2022, senast förnyad 21 september 2026).
2. European Medicines Agency. Mounjaro, produktresumé (EPAR product information; godkänd 15 september 2022, version 2026).
3. European Medicines Agency. Saxenda, produktresumé (EPAR product information; godkänd 23 mars 2015, förnyad 9 december 2019, version 2026).
4. Kunskapsstöd för vården, Sveriges regioner. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NICE guideline NG246). 2025, uppdaterad januari 2026.
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358882
7. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021. PMID: 33567185
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
9. Wilding JPH et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. TLV subventionerar inte läkemedlet Wegovy för behandling av obesitas. Beslut 2026-02-19 (diarienummer 4541/2024), nyhet 2026-02-23.
12. Aronne LJ et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
13. National Institute for Health and Care Excellence. Summary of NICE guidance for GLP-1 receptor agonists and tirzepatide in adults (sammanfattning av bland annat TA875 och TA1026). 2026.
14. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
15. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
16. He L et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
17. Jebeile H, Danielsen YS, Sumithran P et al. GLP-1 Receptor Agonist Medications for Obesity and Type 2 Diabetes Treatment: A Rapid Review of Changes in Eating Behaviors and Eating Disorder Risk. Obes Rev 2026. PMID: 41340366
18. Pierret ACS, Mizuno Y, Saunders P et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Mental Health: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40366681
19. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
20. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Endosc 2025. PMID: 39370500
21. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Berg S, Stickle H, Rose SJ et al. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2025. PMID: 40186344
23. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I et al. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes 2025. PMID: 40804463
24. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
25. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
26. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care 2026. PMID: 41529914
27. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd (medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08). 2026.