Overdose (intoksikasjon) med salisylater (acetylsalisylsyre, Trombyl): vurdering og behandling

Sammendrag

Salisylatforgiftning er en livstruende metabolsk forgiftning som i Sverige oftest skyldes acetylsalisylsyre (for eksempel Trombyl 75 og 160 mg), men også metylsalisylat i salver og oljer. Salisylat kobler fra den oksidative fosforyleringen, øker stoffskiftet og stimulerer respirasjonssenteret direkte. Resultatet er en blandet syre-base-forstyrrelse: respiratorisk alkalose på grunn av hyperventilasjon, etterfulgt av metabolsk acidose med høyt anion gap [1, 2]. Det klassiske bildet er uvanlig i ren form: i en serie på 67 voksne hadde bare 25 prosent utelukkende respiratorisk alkalose, og samtidig inntak av CNS-deprimerende legemidler ga mindre respiratorisk alkalose og mer respiratorisk acidose [3].

Beslutningsreglene i korte trekk:

• Ta S-salisylat umiddelbart og gjenta hver 2-4 time til verdien sikkert synker. Toppen kan komme sent, og en lav tidlig verdi utelukker ingenting [1, 4]. Done-nomogrammet skal ikke styre behandlingen [1, 5].
• Aktivt kull 50 g gis også etter en time eller mer, og svenske kilder anbefaler gjentatte doser (12,5 g annenhver time) [4, 6]. Internasjonale konsensusanbefalinger fra 2026 anbefaler i stedet én enkelt ekstra dose [7].
• Alkaliser med isoton natriumbikarbonat sammen med kalium og glukose, også når pasienten har respiratorisk alkalose: blod-pH 7,50-7,55 (aldri over 7,55), urin-pH 7,5-8,5, S-kalium 3,5-4,0 mmol/L, B-glukose 6-10 mmol/L [4, 8]. Blodgass kontrolleres før hver bolus: er blod-pH allerede 7,55 eller høyere, gis ingen bolus, infusjonen pauses, og dialysevurdering og samråd med Giftinformationscentralen prioriteres [8].
• Intubasjon er et farlig tiltak: manglende hyperventilasjon gir acidemi og mer salisylat i hjernen [1, 9].
• Hemodialyse anbefales ifølge EXTRIP 2015 ved nedsatt bevissthet, ARDS med oksygenbehov, mislykket standardbehandling og S-salisylat over 7,2 mmol/L (over 6,5 mmol/L ved nedsatt nyrefunksjon), og foreslås ved pH 7,20 eller lavere [10]. Svenske kilder angir at dialyse kan vurderes allerede fra 5,5-5,7 mmol/L [4, 6].
• Giftinformationscentralen angir minst 6 timers observasjon og symptomfrihet med S-salisylat under 1,5 mmol/L [4]. Ved stort inntak, enterotabletter, mistenkt bezoar eller samtidig sedasjon forlenges observasjonen og prøvetakingen: den amerikanske konsensusretningslinjen angir cirka 12 timer etter vanlige og cirka 24 timer etter enterotabletter [14].
• Kronisk forgiftning hos eldre overses ofte, gir alvorlig klinikk ved lavere konsentrasjoner og har høyere dødelighet [11, 12].

Bakgrunn og epidemiologi

Kilder til salisylat

Den vanligste kilden i voksenhelsetjenesten er acetylsalisylsyre: Trombyl som tabletter 75 mg og 160 mg [13]. Pakningsstørrelsene varierer, og større pakninger og dosettpakninger forekommer, så den største mengden en pasient har hatt tilgang til kan være betydelig større enn tabellens eksempler [13]. Giftinformationscentralen nevner tabletter, brusetabletter og stikkpiller samt salisylatbaserte salver, og peker ut metylsalisylat som den mest toksiske formen [4]. Også hudpåføring kan gi forgiftning, og preparatomtalen beskriver hudabsorpsjon etter gjentatt påføring hos pasienter med psoriasis og ikthyose [4, 13]. Syre-base-bildet ved kronisk inntak kan avvike fra det klassiske: Giftinformationscentralen har beskrevet fire pasienter med langvarig inntak av brusetabletter som inneholdt salisylat, koffein og natriumbikarbonat, og som kom med forvirring, alvorlig hypokalemi (kalium 1,8-2,4 mmol/L) og uttalt metabolsk alkalose (pH 7,52-7,73) [25]. I internasjonale oversikter nevnes dessuten bismutsubsalisylat i magemidler, kombinasjonspreparater mot forkjølelse og hodepine samt vortemidler [1].

Et inntak på omkring hundre tabletter Trombyl er nok til en alvorlig forgiftning. Regneeksemplet nedenfor tar utgangspunkt i antall tabletter og i dosegrensen for akutt henvisning som den amerikanske konsensusretningslinjen angir (150 mg/kg eller 6,5 g, det som er lavest) [14].

Tabellen er en egen omregning av antall tabletter. Den sier ingenting om hvor mye som faktisk er tatt, og en pasient som oppgir «noen tabletter» kan ha tatt en hel pakning. Antall tabletter bør derfor kontrolleres mot pakninger, apotekets utleveringer og pårørendes opplysninger.

Forekomst og utfall

Ingen svensk insidensstudie er identifisert i gjennomgangen. Det største publiserte sykehusmaterialet er en amerikansk registerstudie over 13 805 innleggelser med salisylatforgiftning som hoveddiagnose i årene 2003-2014, tilsvarende 147,8 tilfeller per million innleggelser. Gjennomsnittsalderen var 34 år (SD 19), 65,4 prosent hadde tatt salisylat i selvmordshensikt, 5,5 prosent ble behandlet med invasiv ventilator og 5,9 prosent med nyreerstatning [2]. Dødeligheten på sykehus var 1,0 prosent (132 pasienter), og 20,0 prosent utviklet minst én organsvikt [2]. Tallene bygger på diagnosekoder, mangler salisylatkonsentrasjoner og omfatter bare innlagte pasienter, så de beskriver de alvorligste tilfellene og ikke alle eksponeringer.

Dødeligheten steg bratt med antall organsvikter: 0,1 prosent uten organsvikt, 2,3 prosent ved én, 7,5 prosent ved to og 14,3 prosent ved tre eller flere. Justerte oddsrater for død var 12,77 (95 % KI 6,75-24,17), 33,96 (17,01-67,80) og 54,16 (25,07-116,98) [2].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"organsvikter": "Ingen", "dodlighet": 0.1},
    {"organsvikter": "Én", "dodlighet": 2.3},
    {"organsvikter": "To", "dodlighet": 7.5},
    {"organsvikter": "Tre eller flere", "dodlighet": 14.3}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.dodlighet + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "x": {"field": "organsvikter", "type": "nominal", "title": "Antall organsvikter under oppholdet", "sort": ["Ingen", "Én", "To", "Tre eller flere"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}},
    "y": {"field": "dodlighet", "type": "quantitative", "title": "Dødelighet på sykehus (%)", "scale": {"domain": [0, 18]}, "axis": {"titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#b0442c"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "center", "baseline": "bottom", "dy": -4, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisX": {"grid": false}}
}

Figur: Sykehusdødelighet ved salisylatforgiftning etter antall organsvikter, 13 805 amerikanske innleggelser 2003-2014 [2].

Uavhengige sammenhenger med død i den multivariable analysen:

Respirasjonssvikt og ventrikulær arytmi er i stor grad følger av forgiftningens alvorlighetsgrad og ikke uavhengige risikofaktorer i årsaksmessig forstand. Tallene viser først og fremst hva som kjennetegner pasientene som dør, og de bør leses som en advarsel om at de sene komplikasjonene skyldes ufullstendig behandlet acidemi, hypokalemi og hypoksi.

Farmakokinetikk og patofysiologi

Absorpsjon og eliminasjon

Acetylsalisylsyre hydrolyseres raskt til salisylsyre. Elimineringen av salisylat er konsentrasjonsavhengig fordi de to hovedveiene for omsetning (dannelse av salisylursyre og av fenolisk glukuronid) har begrenset kapasitet. Likevektskonsentrasjonen stiger derfor mer enn proporsjonalt med døgndosen, og proteinbindingen er konsentrasjonsavhengig [15]. Ved toksiske doser metningsfylles omsetningen, og elimineringen går over i et forløp med fast mengde per tidsenhet. Halveringstiden forlenges, og en større andel skilles ut uendret via nyrene [1, 12]. Det er den renale fraksjonens økte betydning som gjør urinalkalisering effektiv nettopp ved forgiftning.

Absorpsjonen kan forsinkes av pylorospasme og langsom magetømming, enterotabletter, bezoardannelse og fortsatt hudopptak [1]. I et beskrevet kasuistisk eksempel ble toppkonsentrasjonen først nådd etter 35 timer [1]. Preparatomtalen for Trombyl angir at symptomene kan innledes av noen timers latenstid [13], og den amerikanske konsensusretningslinjen anbefaler oppfølging i cirka 12 timer etter inntak av ikke-enterotabletter og cirka 24 timer etter enterotabletter [14].

Cellulær toksisitet

Salisylat kobler fra den oksidative fosforyleringen, hemmer enzymer i sitronsyresyklusen og øker dannelsen av ketosyrer, noe som reduserer ATP-dannelsen og gir varmeproduksjon [1]. Det økte stoffskiftet forklarer sannsynligvis hypertermi, svetting og tørste. Den irreversible COX-hemmingen bidrar til ørepåvirkning, mageirritasjon og trombocyttdysfunksjon [1]. Se sitronsyresyklusen for den normale syklusen.

Syre-base: tre komponenter

1. Respiratorisk alkalose. Salisylat stimulerer respirasjonssenteret i forlengede marg direkte, slik at pasienten hyperventilerer allerede når konsentrasjonen er moderat forhøyet [1, 2]. Hos voksne dominerer denne komponenten innledningsvis [13].
2. Metabolsk acidose med høyt anion gap. Frakoblingen av den oksidative fosforyleringen, ketosyrer og melkesyre gir metabolsk acidose, og en mindre del utgjøres av selve salisylatet. Dessuten øker nyrenes bikarbonatutskillelse som respons på den respiratoriske alkalosen [2]. Hos små barn og ved kraftig eksponering dominerer acidosen tidlig [13].
3. Iatrogen alkalose. Bikarbonatbehandling kan alene skape en alkalemi som kombineres med respiratorisk alkalose [2].

Fordi komponentene trekker i ulike retninger, kan pH være nesten normal til tross for uttalte avvik, og det er blodgassens pCO2 og bikarbonat, ikke pH, som avslører bildet. Se vurdering av syre-base-forstyrrelser, blodgasstolkning og lungenes regulering av syre-base-balansen for bakgrunn, samt anion gap og Winters formel for beregning.

Den onde sirkelen. Salisylsyre er en svak syre med pKa 2,97. Når blodets pH synker fra 7,4 til 7,1, omtrent fordobles den uladede, lipidløselige andelen, som lett passerer membraner og blod-hjerne-barrieren. Acidemi øker derfor distribusjonsvolumet og flytter salisylat fra blodet til vevet, først og fremst hjernen, selv om serumkonsentrasjonen kan være uendret eller synke [1]. Det forklarer at pasientens tilstand kan forverres samtidig som S-salisylat ser betryggende ut. Omvendt flytter alkalisering av blodet salisylat ut av vevet [1].

Kalium

Hypokalemi er den vanligste biokjemiske komplikasjonen (25,4 prosent) [2]. Alkalemien driver kalium inn i cellene og øker distal renal kaliumutskillelse [2]. Hypokalemi øker arytmirisikoen og gjør det umulig å alkalisere urinen, fordi nyrene da skiller ut hydrogenioner i stedet for kalium [2, 16]. Bikarbonatbehandling forverrer hypokalemien, noe som er grunnen til at kalium gis parallelt [16]. Se hypokalemi og kaliumhomeostase.

Glukose og hjernen

Tidlig kan blodsukkeret stige (adrenalinrespons), sent faller det på grunn av hemmet glukoneogenese [1]. Hjernens glukoseforsyning kan være utilstrekkelig allerede tidligere. I et klassisk museforsøk (700-800 mg/kg natriumsalisylat intraperitonealt) sank glukosenivået i hjernen til en tredjedel eller mindre av kontrollene til tross for normal plasmaglukose, og samtidig glukosetilførsel økte hjerneglukosen og bedret overlevelsen [17]. Hos mennesker beskrives tilsvarende hypoglykorrhaki, altså lav glukose i spinalvæske til tross for normal eller høy serumverdi, som et bidrag til encefalopati, og dekstrose har bedret delirium hos pasienter med normalt blodsukker i kasuistikker [1]. Grunnlaget er altså dyredata og kasuistikker, men tiltaket er enkelt og har lav risiko (se Behandling). Se hypoglykemi.

Lunge, nyre, blod og muskel

• Ikke-kardiogent lungeødem. Komplikasjonen går tilbake når salisylatnivået senkes, men kan være alvorlig: den spenner fra moderat påvirkning til ARDS med behov for PEEP-ventilasjon [18]. I en retrospektiv gjennomgang av 36 innlagte pasienter med S-salisylat over 2,2 mmol/L (30 mg/dL) fikk 8 lungeødem. Felles for dem var høyere alder, kronisk salisylatinntak, røyking, nevrologiske avvik, proteinuri og konsentrasjoner over 2,9 mmol/L (40 mg/dL) [18]. Se akutt lungeødem.
• Nyre. Hypovolemi ved oppkast, perspiratio og hyperventilasjon er vanligst, men salisylat kan også gi akutt tubulær nekrose, interstitiell nefritt og papillenekrose [2]. Nyresvikt var den vanligste organsvikten (9,3 prosent) [2]. Se akutt nyreskade.
• Koagulasjon og blødning. Trombocyttdysfunksjon, forhøyet INR og blødning, først og fremst fra mage-tarm-kanalen, forekommer [1, 4, 6]. Se gastrointestinal blødning.
• Lever og muskel. Leverpåvirkning, ammoniakkstigning, rabdomyolyse og nyresvikt angis i preparatomtalen [13]. Se rabdomyolyse.
• Hjerne. Kramper, koma og hjerneødem kan forekomme ved alvorlig forgiftning [4, 13].

Akutt og kronisk forgiftning

Forskjellen mellom akutt og kronisk (eller akutt på kronisk) forgiftning styrer både diagnostikk og tolkning av konsentrasjonen.

Praktisk konklusjon: S-salisylat bør måles hos hver eldre pasient med uforklart acidose, hyperventilasjon, delirium eller redusert allmenntilstand, selv når salisylatinntak benektes [12, 20]. Lungeødem ble oftere sett hos eldre pasienter med kronisk inntak [18]. Se også delirium og vanlige toksidromer.

Klinisk bilde

Symptomene følger konsentrasjonen, men med stor individuell variasjon og tidsforsinkelse. Tinnitus forekom hos 78 prosent i en sammenstilling og opptrer ved konsentrasjoner rundt 30 mg/dL (2,2 mmol/L), i intervallet 19,6-30 mg/dL (1,4-2,2 mmol/L) [1]. Se tinnitus for differensialdiagnoser.

I en gjennomgang av dødsfall var 31,5 prosent komatøse ved ankomst, og flertallet av de døde hadde en toppkonsentrasjon under 100 mg/dL (7,2 mmol/L) [1]. Det er et argument for at dialyseindikasjonen hviler på klinikk og ikke bare på konsentrasjon (se Dialyse).

Samtidig inntak. Blant 67 voksne hadde 33 prosent tatt ytterligere legemidler, oftest CNS-deprimerende. Hos dem var respiratorisk alkalose signifikant mindre vanlig og respiratorisk acidose vanligere (P < 0,005 for begge), mens en økt forekomst av acidemi ikke nådde signifikans (P < 0,25). Acidemi hang sammen med nevrologiske symptomer [3]. En sedert pasient hyperventilerer ikke, noe som fjerner den kompensasjonen som beskytter mot acidemi [1, 3]. Mål alltid paracetamol sammen med salisylat [1].

Utredning

Anamnese

Spør etter preparat (Trombyl, andre acetylsalisylsyrepreparater, brusetabletter, stikkpiller, salver, oljer), mengde, tidspunkt, enterotablett eller vanlig tablett, hensikt, samtidige legemidler og alkohol samt om pasienten tidligere har tatt salisylat regelmessig [4, 14]. Ved forsettlig inntak eller mistenkt forgiftning av en annen person henviser den amerikanske konsensusretningslinjen til akuttmottak uavhengig av oppgitt dose [14]. Andre grenser for akutt henvisning er akutt inntak over 150 mg/kg eller 6,5 g (det som er lavest) og typiske symptomer (blodig oppkast, hyperpné, tinnitus, døvhet, kramper, uforklart forvirring) [14]. For metylsalisylat gjelder at mer enn en slurk hos barn under 6 år og mer enn 4 mL ren olje (98 prosent metylsalisylat) hos eldre barn og voksne kan gi systemisk toksisitet [14].

Kontakt Giftinformationscentralen ved S-salisylat fra 3,5 mmol/L (fra 2,5 mmol/L hos barn) eller ved symptomer fra sentralnervesystemet [4]. Giftinformationscentralen henviser ved livstruende tilstand til 112, og et eget telefonnummer for helsepersonell er angitt hos dem (se Svensk tilgjengelighet) [4]. Se akutt forgiftning, initial håndtering og generelle toksikologiske prinsipper.

Prøvetaking

Fellen med kloridanalysen. Salisylat kan interferere med kloridmåling på visse analyseinstrumenter og gi falskt forhøyet klorid og dermed falskt normalt eller lavt anion gap. I en studie som refereres i en oversikt økte klorid med cirka 15 prosent ved salisylat over 60 mg/dL (4,3 mmol/L) [1]. Analysens egenskaper er ulike mellom laboratorier, så et normalt anion gap hos en pasient med klinisk mistanke skal ikke avskrive diagnosen. Kontroller med laboratoriet om instrumentet er påvirket.

Enheter. Svenske laboratorier rapporterer S-salisylat i mmol/L, mens internasjonal litteratur oftest bruker mg/dL. Omregning: 1 mmol/L tilsvarer cirka 13,8 mg/dL (138 mg/L), med molvekt 138 g/mol for salisylsyre.

Preparatomtalen for Trombyl gir en grov inndeling av innledende verdier: over 2,5 mmol/L kan innebære lett, 3,5-4,5 mmol/L moderat, 4,5-6,0 mmol/L alvorlig og over 6,0 mmol/L svært alvorlig forgiftning. Samme tekst påpeker at dette gjelder omtrentlige innledende verdier og at relativt lave salisylatverdier senere kan sees ved alvorlig forgiftning, og at verdien alltid skal relateres til tidsfaktor og klinisk bilde [13].

Done-nomogrammet og dets begrensninger

Done publiserte i 1960 en studie over betydningen av salisylatmåling i blod ved akutt inntak [21]. Det påfølgende nomogrammet graderer forgiftningen (symptomfri, lett, moderat, alvorlig) ved å sette en enkelt serumkonsentrasjon i forhold til tiden etter inntaket [5]. I motsetning til paracetamol finnes det ikke noe pålitelig nomogram for salisylat [1]. Årsakene:

• Nomogrammet presterte svakt når det ble prøvd mot klinisk vurdering. I en retrospektiv sammenligning av 55 akutte forgiftninger hos voksne var dets prediktive indeks 0,42 mot tre erfarne legers gradering. Det overgraderte moderat og alvorlig forgiftning og fungerte best for prøver tatt 6-12 timer etter inntaket, mens enterotabletter og vanlige preparater henholdsvis blandede og rene inntak ikke skilte seg signifikant fra hverandre [5].
• Det forutsetter et kjent tidsvindu etter et enkelt inntak. Ved kronisk forgiftning og gjentatte inntak mangler et meningsfylt nullpunkt i tid, og ved forsinket absorpsjon (bezoar, gjenværende tabletter) sier en enkelt verdi lite om toppen (egen vurdering med støtte i [1]).
• Preparatomtalen angir at konsentrasjonen alltid skal relateres til tid og klinikk [13]. Nyere oversikter betrakter nomogrammet som ugyldig for håndtering [1].

Praktisk innebærer dette at beslutninger bygger på serier av prøver, trend, blodgass og klinikk. Dargans evidensbaserte flytskjema bygger på tre trinn: forhindre ytterligere absorpsjon, vurdere alvorlighetsgrad og øke eliminasjonen der det er begrunnet [22].

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsrekkefølge

flowchart TD
A["Mistenkt salisylatinntak<br>eller uforklart<br>syre-base-forstyrrelse"] --> B["ABCDE, blodgass, glukose<br>S-salisylat, S-paracetamol<br>kalium, EKG"]
B --> C["Symptomer eller S-salisylat<br>3,5 mmol/L eller mer?"]
C -->|Nei| D["Observer minst 6 timer,<br>lenger ved enterotabletter<br>eller stort inntak<br>S-salisylat hver 2-4 time<br>til synkende og symptomfri"]
C -->|Ja| E["Kontakt Giftinformations-<br>centralen<br>Aktivt kull 50 g<br>væske, kalium, glukose"]
E --> E2["Blodgass før bolus<br>Blod-pH 7,55 eller mer?"]
E2 -->|Ja| E3["Ingen bolus, pause<br>infusjonen<br>Dialysevurdering<br>og samråd med GIC"]
E2 -->|Nei| F["Alkalisering<br>isoton bikarbonat<br>med kalium<br>blod-pH 7,50-7,55<br>aldri over 7,55<br>urin-pH 7,5-8,5"]
E3 --> G
F --> G["Dialyseindikasjon?<br>nedsatt bevissthet, ARDS,<br>pH 7,20 eller lavere,<br>over 7,2 mmol/L<br>eller behandlingssvikt"]
G -->|Ja| H["Hemodialyse uten opphold<br>alkaliser under venting<br>hvis pH-taket tillater"]
G -->|Nei| I["Gjenta S-salisylat, blodgass,<br>kalium, glukose, urin-pH<br>hver 1-2 time"]
H --> J["Behov for ventilasjonsstøtte?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Bikarbonat før induksjon<br>hvis blod-pH under 7,55<br>kortest mulig apné<br>høy minuttventilasjon"]
J -->|Nei| L["Fortsett til S-salisylat<br>under 1,5 mmol/L<br>og symptomfri"]
K --> L
D --> L

Figur: Håndtering av salisylatforgiftning. Terskelverdier og mål følger Giftinformationscentralen, EXTRIP 2015 og oversiktsartiklene i kildelisten [1, 4, 8, 10].

Doseringstabell

Dosene i tabellen gjelder voksne med mindre noe annet er angitt. Barnedoser av kull og ondansetron er angitt i parentes ifølge Giftinformationscentralen [4]; barnedoser av bikarbonat, kalium og glukose vurderes sammen med Giftinformationscentralen og barneintensiv (se Barn).

Dosene skal ses som utgangspunkt. Grensen for bikarbonatbehandlingen settes av blod-pH (høyst 7,55) og ikke av en maksimal mengde [8]. Dosejustering skjer altså mot blodgass, og bolus og lading forutsetter at blod-pH ligger under taket. Se natriumbikarbonat for full monografi.

Observasjon og disposisjon

Giftinformationscentralen angir at pasienten observeres minst 6 timer og alltid til symptomfrihet, og at S-salisylat bør være under 1,5 mmol/L [4]. Den amerikanske konsensusretningslinjen angir oppfølging i cirka 12 timer etter ikke-enterotabletter og 24 timer etter enterotabletter i forbindelse med telefonrådgivning [14]. Forskjellen er rimelig: en pasient med enterotabletter eller stor mengde kan ha forsinket topp, og en første S-salisylat som ser betryggende ut er ikke endelig [1]. Praktisk tolkning (egen vurdering): en pasient med stort inntak, enterotabletter eller symptomer bør ha gjentatte prøver i minst 12-24 timer etter inntaket, og 6-timersregelen som Giftinformationscentralen angir bør derfor leses som et minimum. Alkalisering med isoton bikarbonat skal ifølge Giftinformationscentralen skje på intensivavdeling eller intermediæravdeling i samråd med deres bakvakt [8].

Etter forsettlig inntak kreves psykiatrisk vurdering, med tanke på at 65,4 prosent av de innlagte i den amerikanske studien hadde tatt salisylat i selvmordshensikt [2].

Gastrointestinal dekontaminering

Fremkall ikke oppkast [14]. Ventrikkelskylling skal ifølge position paper ikke brukes rutinemessig, om noensinne, og medfører risiko som hypoksi, arytmi, laryngospasme, perforasjon og aspirasjon [23]. Giftinformationscentralen nevner ventrikkelskylling ved doser over 300 mg/kg [4]. Se ventrikkelskylling og aktivt kull.

Aktivt kull anbefales etter inntak av salisylat, og de svenske kildene angir 50 g etterfulgt av gjentatte doser [4, 6, 7, 13]. Anbefalingene for aktivt kull skiller seg mellom kildene:

Konklusjon: å gi 50 g tidlig, med en ekstra dose hos pasienter med pågående eller forventet absorpsjon, har støtte i både svenske og internasjonale kilder. Den fortsatte serien med 12,5 g annenhver time er svensk praksis med støtte i preparatomtalen (som angir at gjentatte doser kull forkorter halveringstiden betydelig [13]), men den har svakere støtte i de nyeste konsensusanbefalingene. Aspirasjonsrisikoen og behovet for frie luftveier gjelder. Endotrakeal intubasjon bare for å gi kull anbefales ikke hos pasienter som ikke forventes å få klinisk toksisitet [7], og for en salisylatforgiftet pasient er en intubasjon forbundet med særskilte risikoer (se nedenfor). Kull har ingen rolle ved jern-, litium- eller metforminforgiftning [7]. Se overdose med jern og metformin.

Væske

Pasientene er typisk hypovolemiske etter oppkast, hyperventilasjon og hypertermi, med underskudd som kan utgjøre 4-6 liter, og hvilken som helst krystalloid fungerer mens bikarbonatholdige væsker foretrekkes [1]. Det svenske regimet med glukose 50 mg/ml og bikarbonat dekker både volum, bikarbonat og glukose [6, 8]. Risikoen er overhydrering, særlig hos eldre, hos kronisk forgiftede og ved lungeødem [8, 18], så væskebalansen følges time for time og lungene auskulteres. Proudfoot et al. understreker at målet er å endre urinens pH og ikke å forsere diurese, og begrepet forsert alkalisk diurese bør forlates [16].

Alkalisering av blod og urin

Alkalisering gjør to ting. Den hever blodets pH, noe som reduserer andelen uladet salisylat og flytter salisylat fra vevet (inkludert hjernen) tilbake til blodet. Den alkaliserer urinen, der salisylat blir ionisert i tubulusvæsken og ikke kan diffundere tilbake (ionefelle). Se alkalisering av urin for teknikk, forberedelser og overvåking samt monografien for natriumbikarbonat.

Den felles uttalelsen fra AACT og EAPCCT plasserer urinalkalisering som førstevalg når forgiftningen er moderat alvorlig og dialysekriteriene ikke er oppfylt. Med urinalkalisering menes intravenøst natriumbikarbonat som gir urin-pH 7,5 eller høyere. Bivirkningene domineres av hypokalemi, som lar seg korrigere med kalium, mens tetani sees av og til og hypokalsemi sjelden. Blod-pH opp mot 7,70 er dokumentert, og forfatterne fant ingenting som tyder på at noen timers alkalemi er livstruende, verken hos friske eller ved koronar eller cerebrovaskulær sykdom [16]. Giftinformationscentralen og oversiktsartiklene holder likevel blod-pH 7,55 som øvre grense [1, 8].

Alkaliser også ved respiratorisk alkalose, men innenfor pH-taket. Hyperventilasjonsalkalemi er i seg selv ingen grunn til å avstå: hensikten er dels å redusere salisylat i hjernen (blod-pH), dels å øke nyrenes eliminasjon (urin-pH). Oversikter angir metabolsk acidose, høy salisylatkonsentrasjon (over cirka 30 mg/dL ved akutt forgiftning) og betydelige symptomer som indikasjoner [1], og Giftinformationscentralens mål blod-pH 7,50-7,55 innebærer at man behandler mot en pH som ligger i alkalisk område [4]. Det er kontraintuitivt, men samstemt.

To regler må likevel gjelde samtidig, og den andre setter grensen for den første:

1. Målet blod-pH 7,50-7,55 gjelder pasienter hvis pH ligger under målet, først og fremst ved acidemi.
2. Blodgass kontrolleres før hver bolus. Er blod-pH allerede 7,55 eller høyere, noe som kan sees ved ren respiratorisk alkalose, gis ingen bolus og infusjonen pauses, siden Giftinformationscentralen angir at blod-pH ikke må overstige 7,55 [8]. Da prioriteres dialysevurdering og samråd med Giftinformationscentralen (egen vurdering).

Samme grense er angitt i artikkelen om alkalisering av urin, der arterielt pH over 7,55 før oppstart regnes som kontraindikasjon.

Kalium er en forutsetning. Urinen lar seg ikke alkalisere ved hypokalemi [8]. Mål S-kalium 3,5-4,0 mmol/L [4]. Kontroller kalium før bolus, gi kalium parallelt (infusjonshastighet som regel høyst 10 mmol/time, under EKG-overvåking [8]) og mål annenhver time eller oftere.

Monitorering under alkalisering.

Hypertermi, kramper og blødning

Hypertermien hører til forgiftningen og skyldes sannsynligvis frakobling av den oksidative fosforyleringen, ikke i første rekke infeksjon. Behandlingen er symptomatisk (aktiv nedkjøling, væske) [13]. Se hypertermi og heteslag. Kramper behandles med benzodiazepiner [1]. Siden hjernens glukose- og pH-situasjon kan bidra [1, 17], bør kramper føre til kontroll av glukose og blodgass, bikarbonat og rask vurdering av dialyse (egen vurdering). Se krampeanfall. Blødning og forhøyet INR behandles ifølge tabellen ovenfor, og koagulasjonsstatus følges [6, 13]. Se koagulasjonsstatus.

Lungeødem

Salisylatlungeødem er ikke-kardiogent og reversibelt når salisylatnivået senkes [18]. Tiltak: stopp overhydrering, oksygen, og senk salisylatkonsentrasjonen med alkalisering eller dialyse. ARDS som krever oksygen er en EXTRIP-indikasjon for dialyse uavhengig av konsentrasjon [10]. Natriumbikarbonat 50 mg/ml inneholder 0,6 mmol natrium per ml (100 ml tilsvarer altså cirka 60 mmol natrium), så bikarbonatbehandling er samtidig en betydelig natrium- og volumbelastning. Hos en pasient med lungeødem taler det for tidlig dialyse snarere enn mer bikarbonat (egen vurdering). Se akutt lungeødem og natriumbikarbonat.

Hjerneødem

Hjerneødem er en av komplikasjonene ved alvorlig forgiftning [4, 13]. Ingen særskilt evidens for behandlingsstrategier utover generell nevrointensiv behandling er identifisert i gjennomgangen. Tiltakene som virker kausalt er å normalisere glukose og pH, unngå hypoventilasjon og redusere salisylatbyrden med dialyse [1, 10]. Nedsatt bevissthet er en dialyseindikasjon uavhengig av konsentrasjon [10]. Ifølge en oversikt gjelder det koma og kramper, mens lett encefalopati som bedres av dekstrose og væske ikke nødvendigvis krever dialyse hvis konsentrasjonen ikke er kraftig forhøyet [1].

Intubasjon og ventilasjon: fellen

Mekanisk ventilasjon ved salisylatforgiftning er et av de farligste tiltakene. Den hyperventilerende pasienten opprettholder sin pH med et høyt minuttvolum; en intubasjon med sedasjon og muskelrelaksasjon avbryter den, pCO2 stiger, pH synker, mer salisylat tar seg inn i hjernen og pasienten kan forverres i løpet av timer [1, 4].

Stolbach et al. søkte i et amerikansk giftinformasjonsregister (2001-2007; 3 144 tilfeller) etter pasienter med salisylat over 50 mg/dL (3,6 mmol/L) som var ventilert. Bare 11 oppfylte kriteriene og 7 hadde data etter intubasjon. Hos alle sju var pH etter intubasjonen under 7,4, og hos fem av seks med registrert pCO2 var den over 50 mm Hg. To pasienter døde innen 3 timer (S-salisylat 85 og 79 mg/dL), én fikk alvorlig nevrologisk skade, og fire ble skrevet ut [9]. Serien er liten og selektert, men den støtter advarslene. I den amerikanske registerstudien var respirasjonssvikt forbundet med en justert oddsrate på 26,61 for død [2], men det kan speile forgiftningens alvorlighetsgrad snarere enn intubasjonen i seg selv.

Trinnene er ekspertråd. Ingen randomisert eller prospektiv evidens finnes: støtten består av den lille kasuistikkserien [9] og av oversiktens anbefalinger [1], og i sistnevnte er tiltakene uttrykkelig formulert som overveielser.

Se også blodgass ved respirasjonssvikt.

Dialyse

Grunnlaget for dialyseindikasjonene er tynt. EXTRIP-gruppen (Extracorporeal Treatments in Poisoning) bygde sine anbefalinger i 2015 på en systematisk gjennomgang der 84 artikler holdt mål: én kontrollert klinisk studie, tre dyrestudier og 80 kasuistikker eller kasuistikkserier, med kliniske data på 143 pasienter (14 dødsfall). Alle anbefalinger hviler derfor på svært lav evidens, men gruppen fastslo at salisylat kan fjernes med både hemodialyse og hemoperfusjon [10].

Sammendraget av EXTRIP som har ligget til grunn for tabellen definerer ikke nedsatt nyrefunksjon med noen eGFR-verdi; definisjonen er ikke belagt i det leste grunnlaget, så vurderingen av når de reduserte terskelverdiene gjelder blir klinisk (egen vurdering).

Modalitet: intermitterende hemodialyse foretrekkes (1D). Hemoperfusjon (1D) og kontinuerlige nyreerstatningsbehandlinger (3D) er akseptable alternativer hvis hemodialyse mangler, og utskiftingstransfusjon hos nyfødte (1D) [10]. Behandlingen fortsetter ifølge oversikten til klinisk bedring, og hvis konsentrasjoner er tilgjengelige til salisylat er under cirka 19 mg/dL (1,4 mmol/L) [1]. Se hemodialyse.

Svenske terskelverdier ligger lavere enn EXTRIPs anbefalinger:

Forskjellene er små i praksis, og kliniske kriterier veier tyngre enn konsentrasjonen. I Sidlaks sammenstilling av EXTRIPs resonnement understrekes det at klinisk status er viktigere enn konsentrasjonen alene, og at dødsfall inntraff ved toppverdier under 100 mg/dL [1]. Den som vurderer dialysebehov ved kombinasjonen nedsatt bevissthet, acidemi og stigende konsentrasjon skal ikke vente på neste prøve. Alkalisering fortsetter under ventingen på dialyse, mens fortsatt behandling under selve dialysen avgjøres sammen med nyremedisinsk vakt ut fra blodgass og kalium (ekspertvurdering; ingen lest kilde angir når alkaliseringen avsluttes).

Særskilte situasjoner

Barn

Barn under 3 år er særlig følsomme. Preparatomtalen for Trombyl beskriver i samme avsnitt som barns følsomhet at 150 mg/kg gir lett, 150-300 mg/kg lett til moderat og over 300 mg/kg alvorlig forgiftning, og acidosen utvikles tidlig hos små barn, noen ganger med hypoglykemi [4, 13]. Giftinformationscentralen angir toksisk dose over 120 mg/kg hos småbarn og kontaktgrense S-salisylat 2,5 mmol/L hos barn [4]. Aktivt kull gis i lavere dose (10-25 g etterfulgt av 5-10 g hver 4. time) [4]. Utskiftingstransfusjon er et alternativ hos nyfødte [10]. Barnespesifikke doser av bikarbonat og glukose skal vurderes sammen med Giftinformationscentralen og barneintensiv.

Eldre

Kronisk forgiftning er først og fremst de eldres problem, og årsakene er både praktiske og farmakokinetiske. Dobbeltforskrivning og reseptfrie preparater fører til utilsiktet overdosering [12]. Dessuten tyder flere studier på at både den metabolske clearance (hovedsakelig i leveren) og den renale elimineringen avtar med alderen. Når omsetningen er metningsfylt ved høye doser, får nyrene et større ansvar, og nedsatt nyrefunksjon øker da risikoen ytterligere [12]. Alderen påvirker også prognosen: i en amerikansk serie hadde pasienter fra 30 år justerte oddsrater for død på 3,98-5,14 sammenlignet med under 20 år [2]. Mål derfor S-salisylat ved uforklart forverring [12].

Nedsatt nyrefunksjon

Ved nedsatt nyrefunksjon er dialyseterskelene lavere (EXTRIP) [10]. Urinalkalisering fungerer ikke hvis urinproduksjonen mangler, og natrium- og volumbelastningen blir skadelig. Se alkalisering av urin og legemiddeldosering ved nyresvikt.

Metylsalisylat og hudeksponering

Metylsalisylat er den mest toksiske formen, og salisylatpreparater til hudbruk kan forårsake forgiftning [4]. Ved hudeksponering uten symptomer vaskes huden grundig med såpe og vann, og pasienten kan observeres hjemme med oppfordring om å søke hjelp ved symptomer. Ved øyeeksponering skylles øyet med springvann i 15 minutter [14]. Systemisk absorpsjon kan fortsette etter påbegynt behandling [1].

Graviditet

Gravide i siste trimester som har tatt en dose under henvisningsgrensen og ikke har andre henvisningsvilkår, trenger ifølge den amerikanske konsensusretningslinjen ikke rutinemessig å sendes til akuttmottak, men bør vurderes med tanke på risiko for mor og foster [14]. Særskilte behandlings- eller dialyseindikasjoner ved graviditet er ikke identifisert i kildene som er lest. Håndteringen tar derfor utgangspunkt i samme prinsipper som hos ikke-gravide, med obstetrisk vurdering og fosterovervåking som tillegg og med Giftinformationscentralen som støtte (egen vurdering).

Hjertestans

Hjertestans ved salisylatforgiftning krever samme korrigering av grunnårsaken som ved annen intoksikasjon. Se hjertestans ved intoksikasjon.

Oppfølging og prognose

Prognosen avhenger av om forgiftningen oppdages og behandles i tide. Sykehusdødeligheten var 1,0 prosent i den store amerikanske serien, men høyere blant eldre, ved organsvikt og ved arytmi [2]. Eldre rapporter beskriver dødelighet på 4-10 prosent [2], noe som speiler utvalg og endret behandling. Forsinket diagnose gir høyere dødelighet [11, 20].

Ved utskrivning:

• Kontroller at S-salisylat har sunket under 1,5 mmol/L, at symptomer og syre-base-forstyrrelse er borte og at kalium er normalisert [4].
• Etter forsettlig inntak: psykiatrisk vurdering og planlegging etter lokal rutine.
• Etter kronisk forgiftning: gå gjennom hvorfor pasienten tok for mye (dobbeltforskrivning, reseptfrie preparater, nedsatt nyrefunksjon), og informer om at acetylsalisylsyre finnes i mange reseptfrie produkter [12].
• Kontroller nyrefunksjonen, siden salisylat kan forårsake tubulær og interstitiell skade [2].

Omstridte punkter og kunnskapshull

Svensk tilgjengelighet og praktisk håndtering

Acetylsalisylsyre i lav dose selges i Sverige blant annet som Trombyl 75 mg og 160 mg tabletter [13]. Tilgjengelighet og pakninger endres ofte; kontroller aktuell status hos Läkemedelsverket. Giftinformationscentralen nås via 112 ved livstruende tilstand, og døgnet rundt på 010-456 67 00 for allmennheten, med et eget nummer for helsetjenesten (010-456 67 19) som er bemannet døgnet rundt [4]. Isoton bikarbonat tilberedes av avdelingen etter Giftinformationscentralens oppskrift (se doseringstabellen) [8]. Hemodialyse og intensivbehandling krever nær kontakt med nyremedisinsk vakt og intensivavdeling allerede ved første mistanke om alvorlig forgiftning (ekspertvurdering).

Se også søsterartikler om andre forgiftninger: klorokin og hydroksyklorokin, digoksin samt intoksikasjon: huskelapp for antidoter.

Kilder

1. Sidlak AM, Spadaro A, Koyfman A et al. Acute Salicylate Toxicity: A Narrative Review for Emergency Clinicians. Cureus 2025. PMID: 41049912
2. Thongprayoon C, Petnak T, Kaewput W et al. Hospitalizations for Acute Salicylate Intoxication in the United States. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32823834
3. Gabow PA, Anderson RJ, Potts DE, Schrier RW. Acid-base disturbances in the salicylate-intoxicated adult. Archives of Internal Medicine 1978. PMID: 708168
4. Giftinformationscentralen. Salicylat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
5. Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE et al. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management of acute salicylate intoxication. Annals of Emergency Medicine 1989. PMID: 2817562
6. Kunskapsstöd för vårdgivare. Akut internmedicin behandlingshandbok, Förgiftningar speciell del: Salicylat. Läst 2026-10-29.
7. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA et al. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clinical Toxicology 2026. PMID: 41906697
8. Giftinformationscentralen. Alkalisering med isoton bikarbonat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
9. Stolbach AI, Hoffman RS, Nelson LS. Mechanical ventilation was associated with acidemia in a case series of salicylate-poisoned patients. Academic Emergency Medicine 2008. PMID: 18821862
10. Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT et al. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Annals of Emergency Medicine 2015. PMID: 25986310
11. Anderson RJ, Potts DE, Gabow PA et al. Unrecognized adult salicylate intoxication. Annals of Internal Medicine 1976. PMID: 999110
12. Durnas C, Cusack BJ. Salicylate intoxication in the elderly. Recognition and recommendations on how to prevent it. Drugs and Aging 1992. PMID: 1554971
13. Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter. Produktresumé (Läkemedelsverket), översedd 2025-02-03.
14. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17364628
15. Levy G. Clinical pharmacokinetics of salicylates: a re-assessment. British Journal of Clinical Pharmacology 1980. PMID: 7437270
16. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15083932
17. Thurston JH, Pollock PG, Warren SK, Jones EM. Reduced brain glucose with normal plasma glucose in salicylate poisoning. Journal of Clinical Investigation 1970. PMID: 4319971
18. Heffner JE, Sahn SA. Salicylate-induced pulmonary edema. Clinical features and prognosis. Annals of Internal Medicine 1981. PMID: 7283290
19. Gittelman DK. Chronic salicylate intoxication. Southern Medical Journal 1993. PMID: 8506493
20. Pearlman BL, Gambhir R. Salicylate intoxication: a clinical review. Postgraduate Medicine 2009. PMID: 19641282
21. Done AK. Salicylate intoxication. Significance of measurements of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics 1960. PMID: 13723722
22. Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emergency Medicine Journal 2002. PMID: 11971828
23. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15641639
24. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
25. Höjer J, Karlson-Stiber C. Kronisk salicylatintoxikation kan ge uttalad metabol alkalos. Läkartidningen 2010.