Klinisk bakgrunn
Blodgassanalysen ved sengekanten tjener to beslutninger: å identifisere den primære syre-base-forstyrrelsen og å vurdere om kompensasjonen er adekvat, eller om en tilleggsforstyrrelse skjuler seg bak en tilsynelatende balansert pH. Uten en systematisk metode risikerer man å overse blandede forstyrrelser, særlig når pH ligger innenfor referanseintervallet, men der en metabolsk acidose og en metabolsk alkalose utligner hverandre. En strukturert trinnvis tolkning er vist å fordoble oppdagelsen av blandede forstyrrelser sammenlignet med uformell tolkning ved sengekanten [2].
Beregning av blodgassanalyse
Tolkningen bygger på tre måleverdier og to beregnede størrelser. De arterielle referanseintervallene er pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg og bikarbonat 22–26 mmol/L.
For å vurdere om den respiratoriske kompensasjonen ved metabolsk acidose er adekvat, brukes Winters formel:
Ligger den målte PaCO₂ innenfor dette intervallet, er kompensasjonen passende. Ligger den høyere, foreligger en samtidig respiratorisk acidose; ligger den lavere, en samtidig respiratorisk alkalose.
Aniongapet beregnes som:
Referanseintervallet er 8–12 mmol/L [3]. Et aniongap over 12 taler for en metabolsk acidose med høyt gap (HAGMA), og et aniongap på 20 mmol/L eller mer innebærer at det foreligger en metabolsk acidose uansett hva pH eller bikarbonat viser [3].
Den systematiske framgangsmåten med prediksjonsformler for kompensasjon ble utledet og formalisert av Narins og Emmett i en oversikt fra 1980, der de presenterte sammenhengene mellom primære forstyrrelser og forventet kompensasjon for samtlige enkle syre-base-forstyrrelser [1]. Rammeverket bygger på fysiologiske prinsipper for hvordan nyrer og lunger kompenserer for hverandre, og har siden vært standard i lærebøker og kliniske retningslinjer.
Tolkning i praksis
Tolkningen skjer trinnvis: fastslå først den primære forstyrrelsen ut fra pH-retningen og hvilken parameter (PaCO₂ eller HCO₃⁻) som beveger seg i samme retning som pH, vurder deretter kompensasjonen, og beregn til slutt aniongapet.
| Primær forstyrrelse | pH | PaCO₂ | HCO₃⁻ | Vurdering av kompensasjon | Tiltak |
|---|---|---|---|---|---|
| Metabolsk acidose | ↓ | ↓ (kompenserende) | ↓ | Winters formel; er PaCO₂ utenfor intervallet: blandet forstyrrelse | Behandle grunnårsaken; vurder buffer ved pH < 7,1 |
| Metabolsk alkalose | ↑ | ↑ (kompenserende) | ↑ | Forventet PaCO₂ = 0,7 × HCO₃⁻ + 20 ± 5 | Korriger volummangel og hypokalemi; avklar om tilstanden er kloridresponsiv eller kloridresistent |
| Respiratorisk acidose | ↓ | ↑ | ↑ (kompenserende ved kronisk) | Akutt: HCO₃⁻ stiger ~1 mmol/L per 10 mmHg PaCO₂; kronisk: ~4 mmol/L | Sikre luftvei og ventilasjon; behandle grunnårsaken |
| Respiratorisk alkalose | ↑ | ↓ | ↓ (kompenserende ved kronisk) | Akutt: HCO₃⁻ synker ~2 mmol/L per 10 mmHg; kronisk: ~5 mmol/L | Identifiser og behandle hypoksi, smerte, angst, sepsis |
Når pH er normal, men både PaCO₂ og HCO₃⁻ er avvikende, foreligger en blandet forstyrrelse der acidose og alkalose utligner hverandre. Her er beregningen av aniongapet avgjørende: et forhøyet gap avslører en skjult metabolsk acidose også når pH ser velkompensert ut [3].
Validering og ytelse
Den systematiske trinnvise metoden er evaluert mot uformell tolkning ved sengekanten i en kohort på 31 intensivbehandlede pasienter med kronisk nyresykdom, en populasjon med høy forekomst av komplekse syre-base-forstyrrelser [2]. Den systematiske metoden identifiserte blandede forstyrrelser hos 50 % av pasientene sammenlignet med 12,9 % ved uformell tolkning. I samme studie kunne funnene ved systematisk analyse i de fleste tilfeller knyttes til pasientens kliniske bilde og foreløpige diagnose, noe som ikke gjaldt for tolkningen ved sengekanten.
Aniongapets evne til å oppdage okkulte vevsanioner (laktat og andre umålte anioner) er studert prospektivt hos 55 barn i sjokk med 93 blodprøver [4]. Hypoalbuminemi forelå hos 76 % av pasientene. Det ukorrigerte aniongapet oppdaget bare 48 % av tilfellene med klinisk signifikant økning av vevsanioner (> 5 mmol/L), mens det albuminkorrigerte gapet oppdaget 87 %. Det ukorrigerte gapet underestimerte vevsanionene med en skjevhet på 10,2 mmol/L (grenser 4,1–16,1) sammenlignet med 5,3 mmol/L (grenser 0,4–10,2) for det korrigerte. Optimal cutoff for det korrigerte gapet var > 15,5 mmol/L i denne populasjonen.
Albuminkorreksjonen gjøres etter Figges likning:
det vil si at 0,25 mmol/L legges til for hver g/L albumin ligger under 40 g/L [3,4].
Begrensninger
Winters formel gjelder bare ved metabolsk acidose og skal ikke anvendes ved metabolsk alkalose eller respiratoriske forstyrrelser. Den forutsetter dessuten at pasienten ikke har en samtidig respiratorisk forstyrrelse, som er nettopp det formelen skal bidra til å utelukke. Ved alvorlig acidose (HCO₃⁻ < 8 mmol/L) blir formelen mindre pålitelig, ettersom den lineære tilnærmingen bryter sammen i ytterkantene.
Aniongapet påvirkes kraftig av albuminkonsentrasjonen. Ved hypoalbuminemi, som er vanlig hos intensivbehandlede pasienter, kan et normalt eller bare moderat forhøyet gap skjule en betydelig metabolsk acidose [4]. Er albumin ikke tilgjengelig, bør tolkningen av et «normalt» aniongap skje med forsiktighet hos kritisk syke pasienter.
Preanalytiske feil er vanlige og kan gi feil tolkning. Prøver bør analyseres innen 15 minutter ved romtemperatur, eller innen 1 time dersom de er avkjølt [3,5]. Luftbobler i prøven senker PaCO₂ og hever PaO₂. Ved forsinket analyse metaboliserer trombocytter og leukocytter oksygen, noe som kan gi falskt lav PaO₂, særlig ved leukocytose. Salisylat kan gi falskt forhøyet klorid og dermed lavt aniongap, mens etylenglykol kan gi falskt forhøyet laktat [5].
Referanseintervallene gjelder voksne ved havnivå. Ved graviditet skal referanseintervallet for både PaCO₂ og HCO₃⁻ senkes, og ved hypotermi kan temperaturkorrigering av blodgassen overdrive PaCO₂ [5].
Kilder
- Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach. Medicine (Baltimore). 1980;59(3):161–87. PMID: 6774200
- Ghatak I, Dhat V, Tilak MA m.fl. Analysis of Arterial Blood Gas Report in Chronic Kidney Diseases, Comparison between Bedside and Multistep Systematic Method. J Clin Diagn Res. 2016;10(10):BC01–BC05. PMID: 27656429
- Habib T, Nair A, Murphy S m.fl. Mastering blood gas interpretation: A practical guide for primary care providers. S Afr Fam Pract. 2025;67(1):6058. PMID: 40336441
- Hatherill M, Waggie Z, Purves L m.fl. Correction of the anion gap for albumin in order to detect occult tissue anions in shock. Arch Dis Child. 2002;87(6):526–529. PMID: 12456555
- Carlton H, Shipman KE. Pitfalls in the diagnosis and management of acid-base disorders in humans: a laboratory medicine perspective. J Clin Pathol. 2024;77(11):772–778. PMID: 39025490
