Ventrikkelskylling og aktivt kull

Ventrikkeltømming har gått fra rutine til unntak. Aktivt kull, ofte kalt medisinsk kull, er førstevalget ved dekontaminering, og ventrikkelskylling er i dag et sjeldent tiltak som forbeholdes svært alvorlige forgiftninger der pasienten kommer tidlig til sykehus. Nytten av begge metodene faller bratt med tiden etter inntaket, og begge kan skade pasienten gjennom aspirasjon. Kontakt Giftinformasjonen (22 59 13 00, døgnåpen) før du bestemmer deg, ikke etterpå.

Indikasjoner

Medisinsk kull gis ved inntak av en potensielt toksisk dose av et stoff som bindes til kull, når det kan gis tidlig og pasienten har intakt eller beskyttet luftvei. Nytten er størst innen den første timen; innen 30 minutter kan opptaket reduseres med omkring halvparten.

• Flytende formuleringer: i praksis innen omkring 1 time.
• Tabletter og faste formuleringer: opptil omkring 2 timer.
• Depotpreparater, antikolinergika, opioider og salisylat: der ventrikkeltømmingen er forsinket, kan begrunne kull senere, i enkelte tilfeller opptil 6 timer eller mer. Diskuter med Giftinformasjonen.

Ventrikkelskylling vurderes bare ved livstruende inntak av et svært toksisk stoff, der pasienten kommer inn innen omkring 1 time (flytende formulering) henholdsvis 2 timer (tabletter). Ved svært store mengder av et ekstremt toksisk preparat kan skylling diskuteres senere. Skylling skal aldri gjøres rutinemessig ved intoksikasjon: den påvirker sjelden forløpet og tilfører aspirasjonsrisiko.

Gjentatt kulldose gis ved alvorlig forgiftning med preparater som gjennomgår enterohepatisk eller enteroenterisk resirkulasjon, blant annet karbamazepin, teofyllin og kinin. Gjentatt dosering kan også være aktuelt ved store inntak av depotformuleringer.

Kontraindikasjoner

Å framkalle oppkast har ingen plass i moderne forgiftningsbehandling.

Kull binder dessuten ikke alle gifter. Ved disse stoffene er kull virkningsløst, og håndteringen styres i stedet av antidot, understøttende behandling eller dialyse:

Forberedelser og utstyr

• Medisinsk kull som ferdig suspensjon eller pulver til oppslemming i vann. Et glass vann mellom kulldosene gjør drikken lettere å få ned.
• Pussbekken, drikkekopp eller sugerør, servietter, forkle til pasienten: kull farger alt svart.
• Ved tilførsel via sonde: ventrikkelsonde og kateterspøyte 50–60 mL, samt utstyr til leiekontroll.
• Ved ventrikkelskylling: grov orogastrisk sonde (Ch 28–32 hos voksne), trakt eller skyllesystem, lunken væske (springvann til voksne, isoton saltvannsløsning til barn), oppsamlingskar, bitebeskyttelse, kraftig sug med grov sugeslange.
• Fungerende sug, oksygen og komplett utstyr til intubasjon og ventilasjon skal være framme før skyllingen begynner.
• Båreleiets hodeende skal kunne senkes.

Ta samtidig intoksikasjonsprøver etter lokal rutine: blodgass med laktat, elektrolytter, kreatinin, leverprøver, koagulasjon, paracetamol, etanol og salisylat, samt EKG.

Gjennomføring

Medisinsk kull

1. Vurder luftveien først. Kull gis peroralt til en våken, samarbeidende pasient med intakte svelgreflekser. Ved senket bevissthet gis kull først etter intubasjon, via sonde.
2. Voksendose: 50 g som engangsdose (intervallet 25–100 g forekommer i ulike kilder, avhengig av inntatt mengde).
3. Barn: 1 g/kg kroppsvekt, i praksis minst 10 g og gjerne 25 g når det lar seg få i barnet. Til barn 1–12 år angis ofte 25–50 g.
4. Gi kullet så snart som mulig. Bland det i vann til en tynn slurry dersom pulver brukes, og la pasienten drikke gjennom sugerør: det går lettere og lukter mindre.
5. Gjentatt dose ved indikasjon: voksne 25 g hver fjerde time gjennom det første døgnet (tilsvarende seks doser), barn 5–10 g hver fjerde time. Kontroller at det finnes tarmlyder før hver ny dose.
6. Ved samtidig behandling med peroral antidot eller et annet livsviktig peroralt legemiddel: husk at kullet også binder disse. Diskuter rekkefølgen med Giftinformasjonen.

Ventrikkelskylling

1. Sikre luftveien først. En pasient med senket bevissthet skal intuberes med cuffet tube før skyllingen. Dette er det enkeltstående viktigste sikkerhetstiltaket ved inngrepet.
2. Legg pasienten i venstre sideleie med hodeenden senket omkring 10–20 grader. Leiet holder ventrikkelinnholdet i fundus og reduserer passasjen videre til duodenum og risikoen for aspirasjon.
3. Før en grov sonde ned gjennom munnen og kontroller leiet før skyllingen begynner.
4. Aspirer først ut ventrikkelinnholdet: ta vare på en prøve til eventuell toksikologisk analyse.
5. Skyll med porsjoner på omkring 200–250 mL lunken væske hos voksne. Til barn brukes isoton saltvannsløsning i porsjoner på 10 mL/kg for å unngå vannintoksikasjon og hypotermi.
6. Kontroller at det som kommer ut, svarer til det instillerte volumet. Væske som blir tilbake, tøyer ventrikkelen og øker risikoen både for aspirasjon og for at gift presses videre ned i tynntarmen.
7. Fortsett til returvæsken er klar, vanligvis 5–10 skyllinger.
8. Gi medisinsk kull gjennom den samme sonden før den trekkes, dersom kull er indisert.
9. Rengjør munn og svelg og sug rent. Trekk sonden med sug på, eller med sonden avstengt, slik at innholdet ikke renner ned i svelget.

Ved enkelte depotpreparater og store tablettkonglomerater kan gastroskopisk evakuering være et alternativ til skylling. Diskuter med Giftinformasjonen og endoskopør.

flowchart TD
  A[Akutt forgiftning med potensielt toksisk dose] --> B[Etsende stoff eller petroleumsprodukt?]
  B -- Ja --> C[Ingen dekontaminering. Kontakt Giftinformasjonen]
  B -- Nei --> D[Bindes substansen til kull?]
  D -- Nei --> E[Ingen dekontaminering. Antidot, understøttende behandling eller dialyse]
  D -- Ja --> F[Tid siden inntak innenfor vinduet? Væske ca 1 t, tablett ca 2 t, depotpreparat lenger]
  F -- Nei --> G[Kull gir sannsynligvis ingen nytte. Diskuter med Giftinformasjonen]
  F -- Ja --> H[Våken med intakte svelgreflekser?]
  H -- Ja --> I[Medisinsk kull peroralt. Voksen 50 g, barn 1 g per kg]
  H -- Nei --> J[Intuber med cuffet tube, gi deretter kull via sonde]
  I --> K[Livstruende inntak av svært toksisk stoff og tidlig ankomst?]
  J --> K
  K -- Nei --> L[Observasjon, gjentatt kulldose ved karbamazepin, teofyllin eller kinin]
  K -- Ja --> M[Vurder ventrikkelskylling med sikret luftvei i venstre sideleie]
  M --> N[Gi kull gjennom sonden etter avsluttet skylling]

Komplikasjoner

• Aspirasjon av kull eller skyllevæske med kjemisk pneumonitt eller ARDS: den alvorligste og vanligste komplikasjonen, og grunnen til at begge metodene brukes restriktivt.
• Oppkast under og etter tilførsel.
• Feilleie av sonden i luftveien med instillasjon av skyllevæske i lungen.
• Øsofagusperforasjon eller ventrikkelperforasjon ved traume fra grov sonde, særlig ved etseskade.
• Laryngospasme, bradykardi og hypoksi under nedleggelse av sonden.
• Vannintoksikasjon, hyponatremi og hypotermi hos barn ved skylling med hypoton eller uoppvarmet væske.
• Obstipasjon og, sjelden, ileus eller bezoar ved gjentatte kulldoser, særlig ved samtidig antikolinerg eller opioid påvirkning på tarmmotorikken.
• Kullet vanskeliggjør senere gastroskopi.

Etterbehandling og oppfølging

• Fortsatt overvåkning av bevissthet, respirasjon, saturasjon, sirkulasjon og EKG. At dekontaminering er utført, sier ingenting om hvor mye gift som er absorbert. Pasienten skal overvåkes etter substansens toksisitet og tiden siden inntaket.
• Auskulter lungene og vær årvåken for hoste, fallende saturasjon og feber i timene etter inngrepet.
• Kontroller tarmlyder og avføring ved gjentatt kulldose, og avbryt ved tegn på ileus.
• Kontroller elektrolytter og temperatur etter skylling, særlig hos barn.
• Dokumenter inntatt substans og mengde, tidspunkt for inntak, tidspunkt for tiltak, gitt kulldose, skyllevolum og retur, samt hva Giftinformasjonen har anbefalt.
• Alle tilsiktede intoksikasjoner skal vurderes psykiatrisk før pasienten skrives ut, og suicidrisikovurderingen skal dokumenteres.

Vanlige fallgruver

• Å skylle i stedet for å gi kull. Kull er førstevalget; skylling er unntaket.
• Å gi kull til en somnolent pasient uten beskyttet luftvei. Vent med kullet til luftveien er sikret.
• Å gi kull ved etsende stoff eller petroleumsprodukt: det gjør skade uten å gjøre nytte.
• Å gi kull ved metall-, litium- eller alkoholintoksikasjon, der det ikke binder noe som helst.
• Å bruke tid på dekontaminering i stedet for på ABCDE, antidot og understøttende behandling. En fri luftvei og en korrigert hypotensjon redder flere pasienter enn en ventrikkelskylling.
• Å regne tiden fra ankomst i stedet for fra inntaket.
• Å glemme paracetamolprøven: asymptomatisk paracetamolforgiftning overses lett og har en effektiv antidot.
• Å ikke kontrollere returmengden ved skylling.
• Å ikke ringe Giftinformasjonen. Det er substansens kinetikk, ikke en generell regel, som avgjør hva som skal gjøres.