Tinnitus: utredning og behandling

Sammendrag

Tinnitus er en lydopplevelse uten tilsvarende ytre lydkilde. Cirka 14 prosent av voksne har tinnitus, men bare en mindre andel har alvorlige plager [1]. Håndteringen styres først og fremst av om tinnitus er pulssynkron eller ikke-pulssynkron, unilateral eller bilateral, nyoppstått eller langvarig, samt om det foreligger samtidig hørselstap, svimmelhet, nevrologiske symptomer eller psykisk krise.

Pulssynkron tinnitus skal utredes aktivt fordi en behandlingsbar vaskulær, neoplastisk eller intrakraniell årsak ofte kan identifiseres. Nyoppstått tinnitus med plutselig hørselstap skal håndteres raskt som mistenkt plutselig sensorineuralt hørselstap. Ved unilateral ikke-pulssynkron tinnitus eller asymmetrisk sensorineuralt hørselstap bør retrocochleær patologi vurderes, vanligvis med MR av indre øregang og bakre skallegrop.

Basisutredningen omfatter strukturert anamnese, otoskopi, vurdering av kranienerver og kjeveledd eller halsrygg ved relevante symptomer, samt tonaudiometri og ved behov taleaudiometri og tympanometri. Rutinemessig bildediagnostikk og bred laboratorieprøvetaking er ikke indisert ved bilateral, symmetrisk, ikke-pulssynkron tinnitus uten andre varselsymptomer.

Ved langvarig plagsom tinnitus er målet oftest redusert funksjonspåvirkning snarere enn å eliminere lyden. Informasjon, hørselsrehabilitering og tinnitusrettet kognitiv atferdsterapi utgjør kjernen i behandlingen. Kognitiv atferdsterapi har best dokumentert effekt på tinnitusrelatert belastning. Hørselshjelpemidler bør tilbys når hørselstapet påvirker kommunikasjonen. Komorbiditet som depresjon, angst, insomni, kjeveleddsplager og nakkeproblematikk behandles parallelt. Det finnes ikke noe legemiddel med tilstrekkelig robust evidens for rutinemessig behandling av primær tinnitus.

Bakgrunn og epidemiologi

Tinnitus defineres som bevisst persepsjon av en lyd uten tilsvarende ekstern lydkilde. Lyden kan beskrives som ringende, susende, pipende, brummende, klikkende eller pulserende. Den kan oppfattes i ett eller begge ører, diffust i hodet eller skifte lokalisasjon.

En systematisk oversikt anslo prevalensen av all tinnitus hos voksne til 14,4 prosent. Prevalensen økte fra 9,7 prosent i alderen 18 til 44 år til 23,6 prosent hos personer som var 65 år eller eldre. Alvorlig tinnitus forekom hos cirka 2,3 prosent og diagnostisert tinnitus hos cirka 3,4 prosent [1]. Forskjellene mellom studier er store fordi definisjoner, tidsgrenser og spørsmål om plagegrad varierer.

Det er klinisk nyttig å skille mellom:

• Tinnitus som symptom, der lyden finnes, men gir liten eller ingen funksjonspåvirkning.
• Tinnitusplager, der tinnitus medfører emosjonell belastning, konsentrasjonsvansker, søvnforstyrrelse, unngåelsesatferd eller nedsatt aktivitet og livskvalitet.
• Subjektiv tinnitus, som bare pasienten hører og som utgjør det store flertallet.
• Objektiv tinnitus, der lyden i noen tilfeller kan oppfattes eller registreres av undersøkeren, for eksempel ved vaskulær bilyd eller rytmiske muskelkontraksjoner.
• Pulssynkron tinnitus, der lyden følger hjerterytmen.
• Ikke-pulssynkron tinnitus, vanligvis en kontinuerlig eller varierende tonal eller susende lyd.

Tinnitus er sterkt knyttet til hørselssystemet. I longitudinelle observasjonsstudier var risikoen høyere ved uspesifisert hørselstap, sensorineuralt hørselstap, yrkesrelatert støy, tidligere otitt og behandling med platinabaserte cytostatika. Temporomandibulær dysfunksjon og depresjon var også assosiert med tinnitus, men evidensen for mange andre ofte foreslåtte risikofaktorer er usikker [2]. En normal tonaudiometri utelukker ikke cochleær skade, nedsatt taleforståelse i støy eller tinnitusrelatert plage.

Tinnitus er nært knyttet til psykisk helse, men retningen på sammenhengene er ikke alltid klar. En metaanalyse fant assosiasjoner med depresjon, angst, stress, insomni og selvmordsrelaterte utfall [3]. Det innebærer ikke at tinnitus i seg selv forårsaker selvmord, men begrunner aktiv vurdering av psykisk komorbiditet og selvmordsrisiko når pasienten beskriver håpløshet, alvorlig funksjonstap eller krise.

Patofysiologi

Ikke-pulssynkron subjektiv tinnitus oppstår vanligvis ved endret signalering et sted i hørselssystemet. Redusert perifer sensorisk aktivitet, for eksempel etter støyskade, aldersrelatert hørselstap eller annen cochleær skade, kan følges av endret spontanaktivitet, synkronisering og forsterkning i sentrale hørselsbaner. Denne modellen forklarer hvorfor tinnitus ofte vedvarer selv når den opprinnelige perifere skaden er stabil.

Plagegraden bestemmes ikke bare av lydens opplevde styrke. Oppmerksomhet, trusselvurdering, autonom aktivering, emosjonell respons, søvn og unngåelsesatferd påvirker hvor fremtredende og belastende tinnitus blir. Dette forklarer hvorfor behandling som reduserer katastrofetolkninger og selektiv oppmerksomhet kan bedre livskvaliteten selv om selve lydpersepsjonen vedvarer.

Somatosensoriske påvirkninger fra kjeveledd, tyggemuskulatur og halsrygg kan modulere aktiviteten i hørselsbanene. Tinnitus som tydelig endres ved kjevebevegelser, nakkebevegelser eller muskelspenning taler for en somatosensorisk komponent, men slik modulasjon er ikke i seg selv sikkert bevis for at kjeveledd eller nakke er eneste årsak.

Pulssynkron tinnitus har en annen mekanisme. Den kan skyldes turbulent eller forsterket blodstrøm nær hørselsorganet, unormal arteriovenøs forbindelse, venøs sinusstenose, karanomali, kartrik svulst, forhøyet intrakranielt trykk eller økt sirkulasjon ved for eksempel uttalt anemi. I noen tilfeller bidrar en benet dehiscens til at normale kroppslyder ledes unormalt sterkt.

Klinisk bilde

Anamnese

Anamnesen skal fastslå tinnitusfenotypen og dens konsekvenser. Spør særlig om:

• debut, plutselig eller gradvis
• varighet og utvikling over tid
• unilateral, bilateral eller diffust lokalisert i hodet
• pulssynkronitet, la pasienten sammenligne lyden med sin palpable puls
• kontinuerlig, intermitterende eller rytmisk karakter
• samtidig hørselstap, tetthetsfølelse i øret, lydoverfølsomhet eller lydforvrengning
• svimmelhet, balansepåvirkning, fluktuerende hørsel eller trykkfølsomhet
• ørensmerte, sekresjon, tidligere øreoperasjon eller traume
• hodepine, forbigående synsfenomener, dobbeltsyn eller andre nevrologiske symptomer
• kjeveleddssmerte, tannpressing, knepp i kjeven og nakkeplager
• støyeksponering, både nylig og kumulativt
• aktuelle og nylig innsatte legemidler
• søvn, konsentrasjon, arbeid, aktivitet og sosial funksjon
• depresjon, angst, håpløshet og selvmordstanker
• hvilke forklaringer og bekymringer pasienten selv har
• tidligere behandlinger og om disse har hjulpet eller forverret plagene.

Spør om legemiddelendringer, men tilskriv ikke automatisk tinnitus et legemiddel bare fordi tinnitus er oppgitt som mulig bivirkning. Tidsmessig sammenheng, doseavhengighet, kjent ototoksisitet, samtidig hørselsendring og alternative årsaker må veies sammen. Platinabaserte cytostatika, aminoglykosider og enkelte andre ototoksiske behandlinger kan gi hørselsskade med tinnitus. Høy dose salisylat kan gi reversibel tinnitus. Nødvendig behandling skal ikke avsluttes uten samråd med ansvarlig lege.

Varselsymptomer

Nyoppstått tinnitus sammen med plutselig hørselstap skal ikke avfeies som bare tinnitus. Retningslinjer for plutselig sensorineuralt hørselstap understreker rask differensiering mellom konduktivt og sensorineuralt hørselstap og audiometrisk bekreftelse så snart som mulig, senest innen 14 dager [4].

Vurdering av plagegrad

Lydens subjektive styrke korrelerer ufullstendig med funksjonspåvirkning. Dokumenter derfor separate skåringer av:

• forstyrrelse eller ubehag, 0 til 10
• opplevd lydstyrke, 0 til 10
• søvnpåvirkning
• konsentrasjonspåvirkning
• hørsel og kommunikasjon
• emosjonell belastning
• påvirkning på arbeid og aktiviteter.

Ved tydelige eller langvarige plager bør et validert skjema brukes. Tinnitus Handicap Inventory, THI, og Tinnitus Functional Index, TFI, har begge poengintervall 0 til 100. TFI er spesielt utformet for å følge endring over tid og omfatter blant annet intrusivitet, kontroll, kognisjon, søvn, hørsel og emosjonell påvirkning. For THI har cirka 7 poeng og for TFI cirka 13 poeng ofte vært brukt som klinisk betydningsfull bedring, men grensene påvirkes av utgangsverdi, oppfølgingstid og metode. En endring på omtrent 15 prosent av skalaens totalintervall kan brukes som orienterende tommelfingerregel [5].

Psykoakustisk matching av tonehøyde eller lydstyrke kan brukes innen audiologi for å beskrive tinnitus, men er ikke en tilstrekkelig pålitelig metode for å måle behandlingsnytte [5].

Utredning og diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Basisundersøkelsen omfatter:

1. Otoskopi, med vurdering av øregang, cerumen, trommehinne, mellomørevæske, perforasjon, retraksjonslomme, mistanke om kolesteatom og retrotympanal forandring.
2. Orienterende hørselsvurdering, ved behov inkludert stemmegaffelprøve hvis audiometri ikke er direkte tilgjengelig.
3. Kranienervestatus, særlig ved unilateral tinnitus, svimmelhet eller nevrologiske symptomer.
4. Balanse og øyemotorikk, når svimmelhet eller ustøhet foreligger.
5. Blodtrykk og hjerteauskultasjon, særlig ved pulssynkron tinnitus.
6. Auskultasjon over hals, mastoid, øre, orbita og skalle, ved pulssynkron tinnitus.
7. Munnhule, kjeveledd og tyggemuskulatur, ved smerte, tannpressing eller bevegelsesmodulert tinnitus.
8. Halsrygg, hvis nakkesmerte, bevegelsesinnskrenkning eller tydelig somatisk modulasjon foreligger.
9. Øyebunn, eller henvisning til slik undersøkelse, ved mistanke om forhøyet intrakranielt trykk.

Ved mistenkt venøs pulssynkron tinnitus kan forsiktig unilateral kompresjon av vena jugularis på symptomsiden redusere lyden. Hodevridning kan også påvirke venøs tinnitus. Manøveren skal utføres varsomt og ikke brukes som erstatning for bildediagnostikk. Bilateral halskompresjon skal aldri gjøres.

Audiologisk utredning

Tonaudiometri bør utføres ved:

• unilateral eller asymmetrisk tinnitus
• tinnitus som vedvarer eller medfører betydelige plager
• subjektivt hørselstap
• tinnitus etter støyeksponering
• samtidig svimmelhet eller fluktuerende hørsel
• mistanke om plutselig sensorineuralt hørselstap
• pulssynkron tinnitus, som del av kartleggingen.

Suppler etter problemstilling med:

• taleaudiometri
• tympanometri
• stapediusrefleks
• otoakustiske emisjoner
• utvidet høyfrekvensaudiometri
• hjernestammeaudiometri når MR ikke kan gjennomføres eller som supplement i utvalgte tilfeller.

Asymmetrisk hørselstap vurderes sammen med symptomer og kliniske funn. En evidensbasert nevrokirurgisk retningslinje foreslår MR-screening ved minst 10 dB interaural forskjell ved to tilstøtende frekvenser eller minst 15 dB ved én frekvens. Lokale svenske radiologiske og audiologiske kriterier kan imidlertid avvike [6].

Bildediagnostikk ved ikke-pulssynkron tinnitus

Bildediagnostikk er normalt ikke nødvendig ved bilateral, symmetrisk, ikke-pulssynkron tinnitus med symmetrisk hørsel og normal nevrologisk undersøkelse.

MR av indre øregang og bakre skallegrop er førstevalg ved:

• unilateral eller tydelig asymmetrisk ikke-pulssynkron tinnitus
• asymmetrisk sensorineuralt hørselstap
• ensidig tinnitus med fokale nevrologiske funn
• mistanke om vestibularisschwannom eller annen retrocochleær lesjon.

MR ved bare asymmetrisk tinnitus har lav diagnostisk treffsikkerhet for vestibularisschwannom, mindre enn 1 prosent i en retningslinje, men anbefales likevel ofte fordi diagnosen er klinisk relevant [6]. American College of Radiology (ACR) angir også MR som egnet metode for å identifisere ekspansive lesjoner ved unilateral ikke-pulssynkron tinnitus [7].

Høyoppløselig CT av tinningbenet er mer relevant enn MR ved mistenkt benet patologi i mellomøre eller indre øre, for eksempel otosklerose, dehiscens av øvre buegang, ossikelavvik eller traume mot tinningbenet.

Utredning av pulssynkron tinnitus

Pulssynkron tinnitus utgjør mindre enn 10 prosent av tilfellene av tinnitus, men i omtrent 70 prosent kan en bakenforliggende årsak identifiseres ved adekvat utredning [8]. Differensialdiagnostikken omfatter både potensielt farlige og behandlingsbare tilstander.

Valget av bildediagnostikk skal styres av otoskopi og klinisk mistanke:

• Ved synlig vaskulær retrotympanal forandring er høyoppløselig CT av tinningbenet egnet for å kartlegge svulst, benpåvirkning og karanatomi. Biopsi skal ikke tas før radiologisk og spesialistmessig vurdering.
• Ved pulssynkron tinnitus uten synlig forandring i mellomøret brukes ofte CT-angiografi og CT-venografi av hode og hals, alternativt MR med MR-angiografi og MR-venografi.
• Ved mistenkt intrakraniell hypertensjon skal venøs avbildning inngå.
• Ved vedvarende sterk mistanke om dural arteriovenøs fistel til tross for negativ ikke-invasiv utredning kan dynamisk CT-angiografi eller kateterangiografi bli aktuelt.
• Karotisduplex kan være relevant ved karotisbilyd eller mistenkt cervikal karsykdom, men utelukker ikke andre årsaker.

I en systematisk oversikt varierte den diagnostiske treffsikkerheten mellom 21 prosent for karotisultralyd, 65 prosent for CT av tinningbenet, 86 prosent for CT-angiografi og 58 prosent for kombinert MR og MR-angiografi. Studiene var heterogene, noe som begrenser direkte sammenligninger [9]. CT og MR gir ofte utfyllende informasjon. Kateterangiografi forbeholdes vanligvis høy mistanke etter negativ ikke-invasiv avbildning eller før intervensjon [8].

Laboratorieprøver

Bred rutinemessig laboratorieprøvetaking er ikke indisert ved vanlig ikke-pulssynkron tinnitus. Prøver tas ut fra anamnese og status, for eksempel:

• blodstatus ved pulssynkron tinnitus, blødning eller mistenkt anemi
• TSH ved symptomer på tyreoideadysfunksjon
• glukose eller HbA1c ved klinisk mistanke om diabetes
• inflammasjonsprøver ved mistenkt infeksjon eller systemisk inflammasjon
• målrettet autoimmun eller infeksiøs diagnostikk bare ved støttende klinisk bilde.

Praktisk flytskjema

flowchart TD
A["Pasient med tinnitus"] --> B["Vurder akutt hørselstap,<br>nevrologi og psykisk krise"]
B -->|"Varselsymptomer"| C["Akutt eller rask<br>spesialistvurdering"]
B -->|"Ingen varselsymptomer"| D["Er tinnitus<br>pulssynkron?"]
D -->|"Ja"| E["Otoskopi, auskultasjon,<br>blodtrykk og audiometri"]
E --> F["Målrettet CT-angiografi eller<br>MR-angiografi og venografi"]
D -->|"Nei"| G["Audiometri og<br>ørestatus"]
G --> H["Unilateral tinnitus eller<br>asymmetrisk hørsel?"]
H -->|"Ja"| I["Vurder MR av indre<br>øregang"]
H -->|"Nei"| J["Ingen rutinemessig<br>bildediagnostikk"]
I --> K["Vurder plagegrad,<br>søvn og komorbiditet"]
J --> K
K --> L["Informasjon, hørselsrehabilitering<br>og tinnitusrettet kognitiv atferdsterapi"]

Differensialdiagnoser

Tinnitus er et symptom, ikke en etiologisk diagnose. Vurderingen skal skille vanlig primær tinnitus fra spesifikke bakenforliggende tilstander.

Behandling

Behandle identifisert årsak

Når tinnitus er sekundær til en spesifikk sykdom, rettes behandlingen mot denne. Eksempler er:

• fjerning av symptomgivende cerumen
• behandling av mellomøresykdom
• akutt håndtering av plutselig sensorineuralt hørselstap
• hørselsrehabilitering ved hørselstap
• behandling av Ménières sykdom etter eget behandlingsprogram
• tverrfaglig behandling av intrakraniell hypertensjon
• endovaskulær eller kirurgisk behandling av utvalgte karmisdannelser
• behandling eller oppfølging av vestibularisschwannom og paragangliom
• tannlege- eller fysioterapeutisk behandling ved verifisert kjeveleddsproblematikk.

Eliminering av den bakenforliggende årsaken kan redusere tinnitus, men garanterer ikke at tinnitus forsvinner, særlig hvis plagene har rukket å bli langvarige.

Informasjon og rådgivning

Informasjon er en aktiv behandling og bør gis tidlig. Forklar at:

• vanlig bilateral ikke-pulssynkron tinnitus sjelden er tegn på en farlig sykdom
• tinnitus ofte samvarierer med hørselstap
• oppmerksomhet, stress, søvnmangel og uro kan øke symptomenes fremtredenhet
• målet er å gjenvinne funksjon, søvn og kontroll, ikke nødvendigvis umiddelbar stillhet
• bedring innebærer ofte at tinnitus blir lagt merke til sjeldnere og vekker mindre ubehag
• fullstendig lydmaskering er ikke nødvendig for tilvenning eller symptomlindring.

Anbefal egnet hørselsvern ved skadelig støy, men fraråd kontinuerlig bruk av ørepropper i normalt lydmiljø. Overdreven lydunngåelse kan forsterke årvåkenhet, lydoverfølsomhet og opplevelsen av tinnitus.

Det er ikke tilstrekkelig støtte for generelle forbud mot kaffe, alkohol eller enkeltstående matvarer. Hvis pasienten merker en tydelig og reproduserbar sammenheng, kan et tidsbegrenset, strukturert forsøk med endret inntak gjøres. Unngå omfattende restriksjoner uten individuell effekt.

Tinnitusrettet kognitiv atferdsterapi

Tinnitusrettet kognitiv atferdsterapi er førstevalg ved langvarig plagsom tinnitus. Behandlingen retter seg mot katastrofetolkninger, selektiv oppmerksomhet, unngåelsesatferd, stressreaksjoner, søvn og tilbakevending til meningsfull aktivitet. Den kan gis individuelt, i gruppe eller internettbasert.

En Cochrane-oversikt med 28 studier og 2 733 deltakere fant at kognitiv atferdsterapi reduserte tinnitusrelatert påvirkning sammenlignet med venteliste. Effekten tilsvarte cirka 10,9 poeng lavere THI ved behandlingens slutt. Sammenlignet med audiologisk standardbehandling var forskjellen cirka 5,7 THI-poeng. Evidensen for langtidseffekt etter 6 til 12 måneder var mer begrenset [10].

En systematisk sammenligning av ti kliniske retningslinjer fant at rådgivning og kognitiv atferdsterapi var de eneste behandlingene som gjennomgående ble anbefalt når tinnitus medførte tydelig belastning [11]. Kognitiv atferdsterapi skal beskrives som behandling av tinnitusplagen og funksjonspåvirkningen, ikke som en påstand om at lyden er innbilt.

Hørselsrehabilitering og lyd

Høreapparat skal tilbys ut fra hørselstapets kommunikative konsekvenser. Bedre tilgang til omgivelseslyd og tale kan redusere kontrasten mot tinnitus og redusere lytteanstrengelse. Mange pasienter opplever samtidig mindre tinnitusplager, men den spesifikke effekten på tinnitus er vanskelig å skille fra nytten av bedret hørsel.

Evidensen er utilstrekkelig til å avgjøre om høreapparat, separat lydgenerator eller et kombinasjonsapparat er overlegent. I en Cochrane-oversikt ga kombinasjonsapparater ikke bedre resultater enn høreapparater, og høreapparat skilte seg ikke tydelig fra lydgenerator [12]. En tidligere oversikt fant også begrenset grunnlag, uten sikker forskjell mellom høreapparat og lydgenerator [13].

Praktiske lydstrategier kan likevel være nyttige:

• svak bakgrunnslyd i stille omgivelser
• vifte, naturlyder eller lavmælt radio ved innsovning
• individuelt tilpasset lydberikelse
• høreapparat i våken tid ved behandlingstrengende hørselstap.

Lyden bør vanligvis ligge på et behagelig nivå og trenger ikke å dekke tinnitus helt. Hvis lydstimulering forverrer tinnitus eller lydoverfølsomhet, skal nivå og bruksvarighet vurderes på nytt.

Tinnitus retraining therapy

Tinnitus retraining therapy, TRT, kombinerer strukturert rådgivning med langvarig lydstimulering. En eldre Cochrane-oversikt identifiserte bare én randomisert studie av lav kvalitet av strengt definert TRT [14]. Senere metaanalyser har rapportert bedring, men grunnlaget har hatt lav kvalitet og høy risiko for bias. Det er derfor vanskelig å avgjøre om TRT gir mer nytte enn kvalifisert rådgivning, kognitiv atferdsterapi og rasjonell lydberikelse.

TRT kan vurderes der kompetanse finnes og etter informasjon om evidenssituasjonen, men bør ikke prioriteres framfor tinnitusrettet kognitiv atferdsterapi. En tverrfaglig oversikt anbefalte kognitiv atferdsterapi og behandling av hørselstap og komorbiditet, mens evidensen for spesifikk lydstimulering og TRT ble vurdert som utilstrekkelig [15].

Legemidler og kosttilskudd

Det finnes ikke noe godkjent legemiddel som på en pålitelig måte eliminerer primær langvarig tinnitus. Farmakologisk behandling skal i stedet rettes mot behandlingstrengende komorbiditet.

Antidepressiva kan brukes ved depresjon eller angst etter vanlige indikasjoner, men skal ikke settes inn bare for å behandle tinnitus. En Cochrane-oversikt fant utilstrekkelig støtte for direkte effekt på tinnitus og rapporterte vanlige bivirkninger som sedasjon, munntørrhet og seksuell dysfunksjon [16].

Gabapentin, karbamazepin, lamotrigin og andre antiepileptika anbefales ikke rutinemessig ved primær tinnitus. En Cochrane-oversikt fant ingen stor klinisk betydningsfull effekt, mens bivirkninger forekom hos cirka 18 prosent [17]. Karbamazepin kan i spesialisthelsetjenesten vurderes ved sjelden, mistenkt nevrovaskulær kompresjon med typisk paroksysmal tinnitus, men dette er en annen klinisk situasjon enn vanlig kontinuerlig tinnitus.

Ginkgo biloba anbefales ikke. I en Cochrane-oversikt med 12 studier og 1 915 deltakere var effekten på THI liten og svært usikker, uten belegg for klinisk relevant nytte sammenlignet med placebo [18]. Det samme gjelder rutinemessig bruk av vitaminer, mineraler eller antioksidanter uten verifisert mangel. En nyere nettverksmetaanalyse har foreslått mulige effekter av enkelte preparater, men nettverket hadde betydelig heterogenitet, inkonsistens og svært lav sikkerhet i evidensen for sentrale sammenligninger. Resultatene begrunner fortsatt forskning, men ikke rutinemessig forskrivning [19].

Søvn og psykisk komorbiditet

Søvnproblemer skal kartlegges separat. Grunnleggende behandling omfatter regelmessige leggetider, redusert våken tid i sengen, begrensning av sene stimulerende aktiviteter og en svak nøytral bakgrunnslyd hvis stillhet forsterker tinnitus.

Ved vedvarende insomni bør kognitiv atferdsterapi for insomni tilbys. En metaanalyse av randomiserte studier fant at intervensjoner basert på kognitiv atferdsterapi reduserte Insomnia Severity Index med i snitt 3,28 poeng sammenlignet med kontroll [20].

Depresjon, angstlidelser, posttraumatisk stress og selvmordsrisiko behandles etter det aktuelle tilstandsbildet. Psykiatrisk behandling kan måtte gjennomføres parallelt med tinnitusrehabilitering. Akutt selvmordsrisiko krever umiddelbar psykiatrisk vurdering og skal ikke håndteres bare med tinnitusinformasjon.

Kjeveledd og halsrygg

Ved verifisert temporomandibulær dysfunksjon kan behandlingen omfatte informasjon, redusert overbelastning, fysioterapi, kjeveøvelser, smertebehandling og tannlegevurdering. En systematisk oversikt av fire studier fant redusert tinnitusintensitet etter fysioterapeutiske tiltak hos pasienter med både tinnitus og kjeveleddsdysfunksjon, men sikkerheten i evidensen var lav [21].

Behandling av halsrygg eller tyggemuskulatur bør forbeholdes pasienter med relevante kliniske funn. At tinnitus kan endres ved hode- eller kjevebevegelser er ikke alene tilstrekkelig for langvarig manuell behandling. Manipulasjon med risiko for karskade skal unngås.

Cochleaimplantat

Cochleaimplantasjon kan redusere tinnitus hos mange pasienter med alvorlig sensorineuralt hørselstap, men inngrepet gjøres primært for hørselsrehabilitering. Det kan også være aktuelt ved ensidig døvhet etter spesialisert utredning. Systematisk utarbeidede anbefalinger for ensidig døvhet beskriver bedring av taleforståelse, retningshørsel, livskvalitet og ofte tinnitus [22]. Cochleaimplantat er ikke en behandling for tinnitus hos en person med ellers tilstrekkelig hørsel.

Nevromodulasjon og andre metoder

Repetitiv transkraniell magnetstimulering, transkraniell likestrømsstimulering og transkutan nervestimulering har vist varierende resultater. En metaanalyse av 19 randomiserte studier rapporterte bedring for enkelte metoder og tidspunkter, men protokoller, målområder og effektmål varierte betydelig [23]. Metodene bør derfor betraktes som spesialist- eller forskningsbehandling fremfor rutinebehandling.

Bimodal nevromodulasjon kombinerer lyd med elektrisk somatosensorisk stimulering, for eksempel av tungen. Randomiserte studier har rapportert reduserte THI- og TFI-poeng etter 12 ukers behandling, med vedvarende bedring hos enkelte deltakere [24]. Studiene har imidlertid først og fremst sammenlignet ulike aktive stimuleringsinnstillinger, flere forfattere har økonomiske interesser i produktet og uavhengige placebokontrollerte sammenligninger er begrenset. Tilgjengelighet, regulatorisk status og finansiering i Sverige kan avvike fra andre land.

Akupunktur har i mindre studier gitt bedring av enkelte sekundære skåringsmål, men ikke sikker effekt på det primære målet opplevd lydstyrke. Studiene var små og av lav kvalitet [25]. Akupunktur kan derfor ikke anbefales som evidensbasert rutinebehandling for tinnitus.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen tilpasses årsak og plagegrad. Ved lette plager etter normal audiologisk og klinisk vurdering kan informasjon og mulighet for ny kontakt være tilstrekkelig. Ved moderate eller alvorlige plager bør en strukturert behandlingsplan dokumenteres.

Følg opp:

• tinnitusrelatert funksjonspåvirkning med samme instrument som ved behandlingsstart
• hørsel og nytte av høreapparat
• søvn
• depresjon, angst og selvmordsrisiko
• arbeidsevne og aktivitet
• lydoverfølsomhet
• kjeveledds- eller nakkeplager når slike behandles
• nyoppståtte asymmetriske eller nevrologiske symptomer.

En første oppfølging etter informasjon eller igangsatt rehabilitering kan vanligvis skje innen 6 til 12 uker. Kognitiv atferdsterapi og høreapparattilpasning følges etter det enkelte behandlingsprogram. Ved plutselig sensorineuralt hørselstap skal audiometri gjentas etter avsluttet behandling og innen seks måneder i henhold til internasjonal retningslinje [4].

Prognosen varierer. Akutt tinnitus etter midlertidig støy eller forbigående øresykdom kan klinge av, mens tinnitus knyttet til varig sensorineuralt hørselstap ofte vedvarer i en viss grad. Selv når lyden består, avtar plagegraden ofte når hørsel, søvn, trusselvurdering og unngåelsesatferd behandles. Et realistisk behandlingsmål er at tinnitus ikke lenger dominerer oppmerksomhet, søvn, emosjonelt velbefinnende eller daglig aktivitet.

Ny eller endret pulssynkron tinnitus, nyoppstått unilateralt hørselstap, nevrologiske symptomer, akutt svimmelhet eller tydelig forverret psykisk tilstand skal alltid føre til ny vurdering.

Kilder

1. Jarach CM et al. Global Prevalence and Incidence of Tinnitus: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurology 2022. PMID: 35939312
2. Biswas R et al. Low Evidence for Tinnitus Risk Factors: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of the Association for Research in Otolaryngology 2023. PMID: 36380120
3. Jiang Y et al. Systematic review and meta-analysis of the correlation between tinnitus and mental health. American Journal of Otolaryngology 2025. PMID: 40088765
4. Chandrasekhar SS et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2019. PMID: 31369359
5. Langguth B, De Ridder D. Minimal Clinically Important Difference of Tinnitus Outcome Measurement Instruments: A Scoping Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 38002730
6. Sweeney AD et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on Otologic and Audiologic Screening for Patients With Vestibular Schwannomas. Neurosurgery 2018. PMID: 29309699
7. Jain V et al. ACR Appropriateness Criteria Tinnitus: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology 2023. PMID: 38040471
8. Pegge SAH et al. Pulsatile Tinnitus: Differential Diagnosis and Radiological Work-Up. Current Radiology Reports 2017. PMID: 28203490
9. Cao AC et al. Diagnostic Yield and Utility of Radiographic Imaging in the Evaluation of Pulsatile Tinnitus: A Systematic Review. Otology and Neurotology Open 2023. PMID: 38516122
10. Fuller T et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 31912887
11. Meijers S et al. Analysis and comparison of clinical practice guidelines regarding treatment recommendations for chronic tinnitus in adults: a systematic review. BMJ Open 2023. PMID: 37714675
12. Sereda M et al. Sound therapy using amplification devices and/or sound generators for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30589445
13. Hoare DJ et al. Amplification with hearing aids for patients with tinnitus and co-existing hearing loss. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24482186
14. Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20238353
15. Zenner HP et al. A multidisciplinary systematic review of the treatment for chronic idiopathic tinnitus. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2017. PMID: 27995315
16. Baldo P et al. Antidepressants for patients with tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972065
17. Hoekstra CE et al. Anticonvulsants for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21735419
18. Sereda M et al. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36383762
19. Li P et al. Pharmacotherapy options for the management of subjective tinnitus: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2025. PMID: 40441764
20. Curtis F et al. Effects of cognitive behavioural therapy on insomnia in adults with tinnitus: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Medicine Reviews 2021. PMID: 33360841
21. da Silva MT et al. Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders Associated with Tinnitus: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37445364
22. Dillon MT et al. American Cochlear Implant Alliance Task Force Guidelines for Clinical Assessment and Management of Adult Cochlear Implantation for Single-Sided Deafness. Ear and Hearing 2022. PMID: 35994570
23. Heiland LD et al. Neuromodulation for Treatment of Tinnitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2024. PMID: 38353342
24. Conlon B et al. Bimodal neuromodulation combining sound and tongue stimulation reduces tinnitus symptoms in a large randomized clinical study. Science Translational Medicine 2020. PMID: 33028707
25. Huang K et al. Acupuncture for tinnitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acupuncture in Medicine 2021. PMID: 32772848