Oksygenbehandling

Oksygen er et legemiddel og skal ordineres som et slikt: med indikasjon, administrasjonsmåte og et målintervall for saturasjonen. Det som oftest går galt, er ikke at pasienten får for lite oksygen, men at ordinasjonen mangler et mål: nesekateteret blir sittende i dagevis uten at noen spør hvorfor, eller den karbondioksidretinerende pasienten får 15 liter på reservoarmaske og sovner inn i en respiratorisk acidose. Behandlingen styres av saturasjon og blodgass, ikke av diagnosen alene.

Indikasjoner

• Hypoksemi: saturasjon under målintervallet, eller PaO2 under 8 kPa i arteriell blodgass.
• Akutt kritisk sykdom under initial stabilisering (hjertestans, sjokk, sepsis, større traume, bevisstløshet) til saturasjonen kan måles pålitelig.
• Tilstander der oksygen gis uavhengig av saturasjon (se nedenfor).

Oksygen lindrer ikke dyspné hos den som ikke er hypoksemisk. Tungpust uten hypoksemi er ikke en indikasjon for oksygen; let etter årsaken i stedet.

Tilstander der høyest mulig oksygenmengde gis uavhengig av saturasjon

• Karbonmonoksidforgiftning. Pulsoksymeteret skiller ikke karboksyhemoglobin fra oksyhemoglobin og viser falskt normal verdi. Gi 100 % oksygen på reservoarmaske; det forkorter karbonmonoksidets halveringstid kraftig. Kontakt Giftinformasjonen (22 59 13 00) for stillingtagen til trykkammer.
• Klasehodepine. Høyflowoksygen på reservoarmaske er førstevalg i anfall og kuperer de fleste anfallene innen 15–20 minutter.
• Pneumothorax som ikke er drenert. Høy oksygenfraksjon vasker ut nitrogen fra pleuraluften og framskynder resorpsjonen.

Andre tilstander der høyflowoksygen gis uavhengig av saturasjon etter internasjonale retningslinjer, er dykkersyke og sigdcellekrise.

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes ikke ved hypoksemi. Vær særlig forsiktig ved:

• Risiko for hyperkapnisk respirasjonssvikt: KOLS, alvorlig fedme med hypoventilasjon, nevromuskulær sykdom, uttalt brystkassedeformitet, alvorlig bronkiektasi og cystisk fibrose. Her gjelder et lavere målintervall og kontrollert tilførsel, ikke at oksygen holdes tilbake.
• Bleomycinbehandling i anamnesen: hyperoksi øker risikoen for lungetoksisitet. Hold saturasjonen i nedre del av målintervallet.
• Parakvatforgiftning: oksygen forverrer lungeskaden. Diskuter med Giftinformasjonen.
• Åpen flamme eller røyking i rommet: brannfare.

Forberedelser og utstyr

• Pulsoksymeter, og mulighet for arteriell blodgass.
• Oksygenkilde med flowmåler, samt utstyr for befuktning ved høye flow og langvarig behandling.
• Nesekateter, enkel maske, maske med reservoar, venturimaske med ventilsett, samt høyflow nesekateter der det finnes.
• Bag-maske-utstyr til den som ikke puster adekvat.

Valg av system

Nesekateter, enkel maske og reservoarmaske gir en FiO2 som varierer med pasientens minuttventilasjon: en kraftig hyperventilerende pasient trekker inn romluft rundt masken og får lavere FiO2 enn tabellen angir. Venturimasken er det eneste lavflowsystemet som gir en forutsigbar oksygenfraksjon; det er derfor den brukes når det er karbondioksidet som bekymrer.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Omtrentlig FiO2 som funksjon av oksygenflow for ulike systemer",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"system": "Nesekateter", "flode": 1, "fio2": 24},
      {"system": "Nesekateter", "flode": 2, "fio2": 28},
      {"system": "Nesekateter", "flode": 3, "fio2": 32},
      {"system": "Nesekateter", "flode": 4, "fio2": 36},
      {"system": "Nesekateter", "flode": 5, "fio2": 40},
      {"system": "Nesekateter", "flode": 6, "fio2": 44},
      {"system": "Enkel maske", "flode": 5, "fio2": 40},
      {"system": "Enkel maske", "flode": 6, "fio2": 45},
      {"system": "Enkel maske", "flode": 8, "fio2": 55},
      {"system": "Enkel maske", "flode": 10, "fio2": 60},
      {"system": "Maske med reservoar", "flode": 10, "fio2": 60},
      {"system": "Maske med reservoar", "flode": 12, "fio2": 75},
      {"system": "Maske med reservoar", "flode": 15, "fio2": 90},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 2, "fio2": 24},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 4, "fio2": 28},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 6, "fio2": 31},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 8, "fio2": 35},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 10, "fio2": 40},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 15, "fio2": 50}
    ]
  },
  "mark": {"type": "line", "point": true},
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "flode",
      "type": "quantitative",
      "title": "Oksygenflow (L/min)",
      "scale": {"domain": [0, 16]}
    },
    "y": {
      "field": "fio2",
      "type": "quantitative",
      "title": "Omtrentlig FiO2 (%)",
      "scale": {"domain": [20, 100]}
    },
    "color": {"field": "system", "type": "nominal", "title": "System"}
  }
}

Figur 2. Omtrentlig innåndet oksygenfraksjon ved ulike flow. Verdiene for nesekateter, enkel maske og reservoarmaske er retningsverdier ved normal minuttventilasjon og kan avvike betydelig hos den som puster raskt og dypt. Venturimaskens punkter er i stedet ventilenes merkede verdier ved de respektive anbefalte flowene og gjelder uavhengig av respirasjonsmønster. Høyflow nesekateter er utelatt, siden FiO2 der stilles inn direkte og er uavhengig av flowen.

Målsaturasjon

Ved kjent risiko for karbondioksidretensjon gjelder 88–92 % allerede prehospitalt og i akuttrommet. Ta arteriell blodgass så snart som mulig: stiger PaCO2 og faller pH, er svaret sjelden mindre oksygen i seg selv, men non-invasiv ventilasjon.

Ved hjerteinfarkt skal oksygen bare gis ved hypoksemi. Rutinemessig oksygen til den normoksemiske infarktpasienten bedrer ikke utfallet, og den svenske DETO2X-AMI-studien viste ingen forskjell i dødelighet. Tilsvarende gjelder ved hjerneslag: oksygen til den som ikke er hypoksemisk, gagner ikke pasienten.

Gjennomføring

1. Mål saturasjonen på en varm, godt perfundert ekstremitet. Kald periferi, neglelakk, bevegelse og uttalt anemi gir upålitelige verdier. Ved tvil, arteriell blodgass.
2. Bestem målintervallet før oksygenet kobles til: 94–98 % eller 88–92 %.
3. Ved akutt kritisk sykdom med usikker saturasjon: start med reservoarmaske 15 L/min og titrer ned så snart måleverdier foreligger.
4. Velg system etter hvor mye oksygen som trengs og hvor sikker FiO2 må være. Ved hyperkapnirisiko: start med venturimaske 24 eller 28 %, eller nesekateter 1–2 L/min.
5. Kontroller at utstyret fungerer som tiltenkt: reservoarbagen skal være fylt og ikke falle helt sammen ved innånding, masken skal slutte tett over neseryggen, nesekateterets prongs skal ligge i neseåpningene.
6. Dokumentér ordinasjonen med system, flow og målintervall i legemiddellisten.
7. Kontroller saturasjonen etter 5 minutter, og ta arteriell blodgass innen 30–60 minutter ved hyperkapnirisiko, ved uklart bilde eller når flowen har måttet økes.
8. Titrer aktivt ned. Så snart saturasjonen ligger over målintervallet, skal flowen senkes, ikke beholdes for sikkerhets skyld.
9. Seponer oksygenet når pasienten holder seg innenfor målet på romluft, og kontroller saturasjonen 5 minutter etter seponeringen.

Komplikasjoner

• Karbondioksidretensjon med respiratorisk acidose hos den hyperkapnisensitive pasienten. Ytrer seg som tiltakende somnolens, hodepine, flapping tremor og til slutt bevisstløshet, ikke som tungpust.
• Hyperoksi. Vasokonstriksjon i koronarkar og cerebrale kar, oksidativt stress og økt dødelighet i observasjonsdata hos kritisk syke.
• Absorpsjonsatelektaser ved høy FiO2 over lengre tid.
• Tørre slimhinner, neseblødning og trykksår av nesekateter, maskekant og slanger bak ørene.
• Forsinket diagnose: oksygen normaliserer saturasjonen, men skjuler forverringen som pågår under.
• Brannfare ved røyking eller åpen flamme.

Etterbehandling og oppfølging

• Revurder oksygenordinasjonen minst én gang i døgnet: trengs den fortsatt, og ligger pasienten i sitt målintervall?
• Bytt nesekateter eller maske etter lokal rutine, og inspiser huden bak ørene, over neseryggen og på kinnene.
• Befukt ved flow over 4 L/min på nesekateter over lengre tid, og alltid ved høyflow nesekateter.
• Pasienter som har vært hypoksemiske under sykehusoppholdet, bør kontrolleres med saturasjon eller blodgass i rolig fase før det tas stilling til oksygen i hjemmet. Langtids oksygenbehandling ordineres av lungemedisin etter gjentatte blodgasser i stabil fase, aldri ut fra en enkelt måling under en forverringsperiode.
• Pasienter med KOLS som har vært nær hyperkapnisk svikt, bør få et skriftlig oksygenkort med sitt målintervall å vise fram i ambulanse og i akuttmottak.

Vanlige fallgruver

• Oksygen uten ordinert målintervall. Uten et mål finnes ingenting å titrere mot.
• Å holde tilbake oksygen til en hypoksemisk KOLS-pasient av frykt for karbondioksidretensjon. Hypoksi dreper raskere enn hyperkapni; sikt mot 88–92 %, mål blodgass, men gi oksygen.
• Enkel maske med lav flow (under 5 L/min): pasienten puster inn igjen sin egen karbondioksid fra masken.
• Reservoarmaske uten fylt bag, eller med for lav flow slik at bagen faller sammen ved hvert åndedrag.
• Rutinemessig oksygen ved hjerteinfarkt uten hypoksemi. Ingen nytte, mulig skade.
• Å stole på pulsoksymeteret ved karbonmonoksidforgiftning. Det viser normal verdi mens pasienten er alvorlig hypoksisk på vevsnivå.
• Å glemme å titrere ned. Den vanligste iatrogene hyperoksien oppstår etter at pasienten er stabilisert.
• Å tolke fallende saturasjon tross økt flow som et oksygenproblem. Det er oftest et ventilasjons- eller shuntproblem som krever et annet tiltak.