Middelarterietrykk (MAP)

Klinisk bakgrunn

Middelarterietrykk (MAP) er det gjennomsnittlige arterielle trykknivået gjennom en hjertesyklus og utgjør et mål på organperfusjon. Den kliniske beslutningen instrumentet tjener, er om perfusjonstrykket er tilstrekkelig til å opprettholde vitale organfunksjoner, framfor alt hos kritisk syke eller hypotensive pasienter. MAP er ikke bare en beregning, men også det primære målet for vasopressortitrering ved septisk sjokk, der Surviving Sepsis Campaign 2021 anbefaler et mål på MAP ≥65 mmHg [1]. Uten et pålitelig MAP-estimat risikerer klinikeren enten å underbehandle en pasient i sjokk eller å overbehandle med unødvendig vasopressoreksponering.

Beregning av middelarterietrykk

MAP tilnærmes ut fra systolisk og diastolisk blodtrykk slik:

$$\text{MAP} \approx \frac{\text{SBP} + 2 \times \text{DBP}}{3}$$

som er ekvivalent med:

$$\text{MAP} \approx \text{DBP} + \frac{1}{3} \times (\text{SBP} - \text{DBP})$$

der SBP er systolisk blodtrykk og DBP er diastolisk blodtrykk, begge i mmHg. Formelen bygger på at omkring to tredeler av hjertesyklusen ved normal hjertefrekvens utgjøres av diastolen, og derfor vektes MAP tyngre mot det diastoliske trykket. Ved normalt pulstrykk og normal hjertefrekvens gir tilnærmingen et godt estimat av det sanne, invasivt målte middeltrykket. Ved takykardi forkortes diastolen relativt til systolen, og det sanne MAP blir høyere enn det formelen angir. Ved uttalt bradykardi blir forholdet omvendt. Tilnærmingen forutsetter dessuten en fysiologisk arteriell trykkurve; ved stor pulstrykkamplitude, for eksempel ved aortainsuffisiens eller arteriovenøs shunt, blir estimatet mindre pålitelig.

Formelen er ikke utledet fra en spesifikk pasientkohort, men er en fysiologisk tilnærming basert på geometrien til den normale arterielle trykkurven. Dens kliniske gyldighet avhenger derfor av to forutsetninger: at blodtrykket er korrekt målt, og at hjertefrekvensen er normal.

Tolkning i praksis

MAP ≥65 mmHg er det anerkjente målet ved resuscitering ved septisk sjokk ifølge Surviving Sepsis Campaign 2021 [1]. Målet er ikke å maksimere MAP, men å sikre adekvat perfusjon. I SEPSISPAM-studien ble 776 pasienter med septisk sjokk randomisert til enten MAP 65–70 eller 80–85 mmHg. Det var ingen forskjell i 28-dagersmortalitet (36,6 % mot 34,0 %, HR 1,07, 95 % KI 0,84–1,38) eller 90-dagersmortalitet mellom gruppene [2]. Det høyere målnivået var forbundet med høyere insidens av nyoppstått atrieflimmer. I en undergruppe av pasienter med kronisk hypertensjon krevde høymålsgruppen mindre nyreerstattende behandling, men dette lot seg ikke overføre til noen mortalitetsforskjell [2]. Konklusjonen er at 65 mmHg er et adekvat målnivå for de fleste pasienter, og at høyere mål bare bør vurderes ved kjent kronisk hypertensjon med tegn på nedsatt nyrefunksjon.

Validering og ytelse

Ettersom MAP-formelen er en matematisk tilnærming, avhenger ytelsen i klinisk praksis helt av hvordan blodtrykket måles. I en observasjonsstudie av 736 intensivpasienter ble oscillometrisk måling sammenlignet med arteriekateter [3]. Gjennomsnittsdifferansen for MAP var bare −1,0 mmHg, men 95 % limits of agreement var vide: −21,0 til 18,9 mmHg. Error grid-analyse viste at 20,7 % av MAP-målingene havnet i en sone der forskjellen mellom oscillometri og arteriekateter potensielt kunne føre til gale behandlingsbeslutninger [3].

I en prehospital studie av 221 kritisk syke pasienter (2 359 parede målinger) var diskordansen enda mer uttalt ved hemodynamisk ustabilitet [4]. Ved sjokk (SBP <90 mmHg) var andelen MAP-målinger med akseptabelt samsvar (<10 mmHg differanse) bare 39,8 % sammenlignet med 56,6 % hos pasienter uten sjokk. Hemodynamisk sjokk var uavhengig assosiert med redusert samsvar for MAP (aOR 0,53, 95 % KI 0,36–0,78) [4]. Oscillometrien overestimerte MAP ved hypotensjon og underestimerte ved hypertensjon, noe som er særlig problematisk fordi det nettopp er de hypotensive pasientene der MAP-målet er klinisk avgjørende.

Begrensninger

Hjertefrekvensavhengighet. Formelen forutsetter normal hjertefrekvens. Ved takykardi, som er vanlig ved sepsis og sjokk, blir det sanne MAP høyere enn estimatet fordi diastolen forkortes. Dette kan føre til at man underestimerer perfusjonstrykket og eskalerer vasopressorbehandling unødvendig. Ved uttalt bradykardi gjelder det omvendte.

Målefeil ved ikke-invasiv blodtrykksmåling. Som valideringsstudiene viser, er oscillometrisk blodtrykksmåling upålitelig hos kritisk syke, særlig ved sjokk [3, 4]. En MAP som beregnes fra oscillometrisk målt SBP og DBP, kan avvike med titalls mmHg fra den invasivt målte verdien. Hos pasienter der MAP-målet styrer vasopressordoseringen, bør arteriekateter vurderes tidlig.

Pulstrykksavhengighet. Ved tilstander med stort pulstrykk, for eksempel aortainsuffisiens, sepsis med lav perifer karmotstand eller arteriovenøse shunter, blir formelen mindre representativ for den faktiske perfusjonen. Det samme gjelder ved mekanisk sirkulasjonsstøtte (IABP, ECMO), der trykkurven er artefaktuell.

Ikke egnet ved akutte nevrologiske tilstander. Ved hjerneslag eller traumatisk hjerneskade kan cerebralt perfusjonstrykk kreve separat vurdering ut fra intrakranielt trykk, og MAP-målet kan måtte individualiseres framfor å følge standardterskelen.

Kilder

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W m.fl. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. PMID: 34599691
2. Asfar P, Meziani F, Hamel JF m.fl. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583–1593. PMID: 24635770
3. Kaufmann T, Cox EGM, Wiersema R m.fl. Non-invasive oscillometric versus invasive arterial blood pressure measurements in critically ill patients: A post hoc analysis of a prospective observational study. J Crit Care. 2020;57:118–123. PMID: 32109843
4. Perera Y, Raitt J, Poole K m.fl. Non-invasive versus arterial pressure monitoring in the pre-hospital critical care environment: a paired comparison of concurrently recorded measurements. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2024;32:45. PMID: 39192296