Det som avgjør utfallet ved en akutt intubasjon, er sjelden selve laryngoskopien, men det som er gjort før den: hvor godt pasienten er preoksygenert, om vanskelighetene er forutsett, om leiring og utstyr er i orden, og om det finnes en uttalt plan for hva som skjer når første forsøk mislykkes. Desaturasjon og uoppdaget øsofagusintubasjon er de to mekanismene som dreper pasienter ved luftveishåndtering, og begge er forutsigbare.

Indikasjoner

Manglende evne til å beskytte luftveien: bevissthetssenkning, bortfalte svelgreflekser, oppkast med aspirasjonsrisiko.
Utilstrekkelig oksygenering tross maksimal oksygentilførsel eller non-invasiv ventilasjon.
Utilstrekkelig ventilasjon med stigende pCO₂ og respiratorisk acidose, eller uttalt respirasjonsarbeid med truende utmattelse.
Truende luftveisobstruksjon: inhalasjonsskade, anafylaksi, halsinfeksjon, ekspanderende hematom, ansiktstraume.
Forventet forløp som krever sikret luftvei (transport, kraftig sedasjon, kirurgi) samt hjertestans.

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes ikke i den akutte situasjonen. Vurder alternativer når:

Intubasjon ikke er forenlig med behandlingsplanen; kontroller beslutninger om behandlingsbegrensning når det er tid.
Total øvre luftveisobstruksjon der laryngoskopi ikke vil lykkes; planlegg for kirurgisk luftvei eller våken fiberintubasjon.
Vanskelig luftvei forutses hos en stabil pasient; da er våken fiberoptisk intubasjon eller anestesiologisk bistand riktig vei, ikke RSI.

Vurder luftveien først

LEMON for rask vurdering ved sengekanten:

Bokstav	Vurdering
Look	Ansiktstraume, skjegg, store fortenner, liten hake, tumor, strålebehandlet hals
Evaluate 3-3-2	3 fingerbredder gapeevne, 3 fingerbredder hake–tungebein, 2 fingerbredder tungebein–skjoldbruskens øvre kant
Mallampati	Klasse III–IV innebærer økt risiko
Obstruction/Obesity	Stridor, svelgehevelse, fedme
Neck mobility	Nedsatt nakkebevegelighet, nakkekrage, revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt

MACOCHA er validert for intensivpasienten og summerer til 12 poeng: Mallampati III–IV (5 p), obstruktivt søvnapnésyndrom (2 p), nedsatt nakkebevegelighet (1 p), gapeevne under 3 cm (1 p), koma (1 p), alvorlig hypoksemi under 80 % (1 p) og at den som intuberer ikke er anestesiolog (1 p). Poengsum 3 eller høyere taler for vanskelig intubasjon. Tilkall da hjelp og finn fram videolaryngoskop og plan B før du gir induksjonsmidlet.

Forberedelser og utstyr

Gå gjennom utstyret høyt sammen med teamet, ikke i hodet.

Fungerende sug innen rekkevidde under puten eller ved høyre skulder.
Maske med reservoar og tettsluttende kant, separat nesekateter for apneisk oksygenering, ventilasjonsbag med PEEP-ventil samt svelgtube.
Laryngoskop: videolaryngoskop som førstevalg der det finnes, direkte laryngoskop med Macintosh 3 og 4 som reserve, alltid med kontrollert lys.
Tuber i tre størrelser, mandreng eller bougie framme og bøyd før induksjon, sprøyte til cuffen, cuffmanometer.
Larynksmaske i riktig størrelse som redningsluftvei, og kirurgisk luftveisutstyr (skalpell nr. 10, bougie, tube 6,0) framme og synlig.
Kapnograf tilkoblet og kalibrert.
Fungerende venetilgang, væske og vasopressor opptrukket: push-dose noradrenalin eller fenylefrin skal være ferdig før induksjonen, ikke letes etter i etterkant.
Overvåkning: EKG, pulsoksymetri og blodtrykk med korte intervaller.

Sagittalsnitt gjennom hode og hals på en ryggliggende pasient med pute under bakhodet, nakken flektert og hodet ekstendert i nakkeleddene — Figur 1. Sniffing position. En pute på omkring 7 cm under bakhodet flekterer nedre halsrygg samtidig som hodet ekstenderes i atlanto-oksipitalleddet. Den orale, faryngeale og laryngeale aksen rettes dermed inn mot samme linje. Hos den obese pasienten bygges i stedet en rampe under skuldre og hode til den ytre øregangen ligger på nivå med sternums øvre kant.

Tubestørrelse og dybde

Pasient	Innerdiameter (mm)	Dybde ved tannrekken (cm)
Voksen kvinne	7,0–7,5	21
Voksen mann	7,5–8,0	23
Barn, cuffet tube	alder/4 + 3,5	tubestørrelse × 3
Barn, ucuffet tube	alder/4 + 4	tubestørrelse × 3
Fullbåren nyfødt	3,0–3,5	6 + vekt i kg

Ha alltid en størrelse mindre framme. Cuffen blåses opp til 20–30 cmH₂O målt med manometer: høyere trykk gir slimhinneiskemi, lavere trykk lekkasje og aspirasjon.

Legemidler ved rapid sequence induction

Dosene gjelder normalvektig voksen og skal halveres eller mer ved hypotensjon, hypovolemi og hos skrøpelige eldre.

Gruppe	Preparat	Dose iv	Kommentar
Opioid	Fentanyl	1–3 µg/kg	Demper sympatikuspådrag; utelates ved uttalt hypotensjon
Hypnotikum	Propofol	1,5–2,5 mg/kg	Kraftig blodtrykksfall; reduser til 0,5–1 mg/kg ved ustabilitet
Hypnotikum	Ketamin	1–2 mg/kg	Førstevalg ved hypotensjon, sepsis, astma
Hypnotikum	Tiopental	3–5 mg/kg	Brukes fortsatt ved enkelte enheter
Muskelrelaksantia	Suksameton	1–1,5 mg/kg	Anslag 45–60 s, varighet 5–10 min
Muskelrelaksantia	Rokuronium	1,0–1,2 mg/kg	Anslag omkring 60 s ved RSI-dose, varighet 45–70 min

Suksameton unngås ved hyperkalemi eller mistenkt hyperkalemi, brannskade og denervering eldre enn omkring ett døgn, langvarig immobilisering, tverrsnittslesjon, muskeldystrofi og tidligere malign hypertermi. Velges rokuronium, skal sugammadeks 16 mg/kg være tilgjengelig for umiddelbar reversering.

Gjennomføring

Leire pasienten. Sniffing position hos den normalvektige, rampe hos den obese slik at den ytre øregangen når sternums øvre nivå. Hev sengen til din midjehøyde og hev hodeenden 20–30° dersom sirkulasjonen tillater det.
Preoksygener i minst 3 minutter med tettsluttende maske og høyest mulig flow, eller 8 maksimale åndedrag når tiden er knapp. Ved utilstrekkelig saturasjon: PEEP-ventil eller non-invasiv ventilasjon under preoksygeneringen.
Sett på nesekateter 15 l/min og la det være på gjennom hele apnéfasen: apneisk oksygenering forlenger tiden til desaturasjon.
Fordel rollene høyt: hvem intuberer, hvem gir legemidler, hvem håndterer sug og krikoidtrykk, hvem tar tiden og leser opp saturasjonen.
Gi induksjonsmiddel og muskelrelaksantia i rask rekkefølge, skyll etter, og vent på full relaksasjon før laryngoskopien. Utilstrekkelig relaksasjon er en vanlig årsak til at første forsøk mislykkes.
Åpne munnen, før bladet inn i høyre munnvik og press tungen mot venstre. Følg tungebasen til epiglottis kommer til syne, plassér spissen av Macintosh-bladet i vallecula og løft langs håndtakets lengderetning; vinkle aldri bladet mot overkjevens fortenner.
Optimaliser innsynet med ekstern larynksmanipulasjon utført med din egen høyre hånd før assistenten overtar grepet.
Før tuben inn under direkte eller videoassistert innsyn til cuffen har passert stemmebåndene. Ved grad 2–3 etter Cormack-Lehane: bruk bougie, kjenn etter bruskringene og træ tuben over.
Blås opp cuffen, koble til kapnografen og ventiler.
Verifiser med kapnografi: en vedvarende kurveform over minst seks åndedrag er obligatorisk og går foran auskultasjon, brystkassebevegelse og dugg i tuben. Ved hjertestans kan verdiene være lave, men kurven skal ha riktig form.
Auskulter i aksillene og over epigastriet, fiksér tuben, notér dybden ved tannrekken og kontroller cufftrykket.
Sedér videre, koble til respirator og bestill røntgen thorax for kontroll av tubedybden.

Avbryt forsøket og gå tilbake til maskeventilasjon ved saturasjon under 90 % eller etter omkring 30 sekunders laryngoskopi. Høyst tre forsøk av samme person; deretter skal noe endres: annen operatør, annet blad, annen leiring, eller overgang til larynksmaske.

Laryngoskopisk innsyn mot larynksinngangen med epiglottis øverst, de hvite stemmebåndene omkring den triangulære glottisåpningen og arytenoidbruskene nederst — Figur 2. Laryngoskopisk innsyn (Cormack-Lehane grad 1). Epiglottis ses øverst i bildet, de perlehvite stemmebåndene løper i V-form og møtes fortil i fremre kommissur, og den mørke triangulære glottisåpningen ligger mellom dem. Nederst, altså dorsalt, ses de to arytenoidbruskene med den interarytenoide innskjæringen mellom seg og de aryepiglottiske foldene som løper derfra opp mot epiglottis. Utenfor larynks anes sinus piriformis på begge sider.

flowchart TD
  A[Tube innført, cuff blåst opp] --> B[Vedvarende kapnografikurve over seks åndedrag?]
  B -- Ja --> C[Tuben ligger i trakea]
  C --> D[Auskultasjon lik bilateralt?]
  D -- Ja --> E[Fiksér, kontroller cufftrykk, røntgen thorax]
  D -- Nei, stille venstre --> F[Trekk tuben tilbake 1-2 cm, auskulter på nytt]
  B -- Nei --> G[Gå ut fra øsofagusintubasjon]
  G --> H[Trekk ut tuben, maskeventiler med oksygen]
  H --> I[Kan pasienten oksygeneres?]
  I -- Ja --> J[Nytt forsøk med endret strategi, tilkall hjelp]
  I -- Nei --> K[Larynksmaske, deretter algoritme for vanskelig luftvei]

Komplikasjoner

Uoppdaget øsofagusintubasjon: den alvorligste og helt unngåelige komplikasjonen.
Hypoksemi under apnéfasen, framfor alt ved utilstrekkelig preoksygenering.
Hypotensjon og sirkulasjonskollaps etter induksjon, særlig ved hypovolemi og høyt respirasjonsarbeid før intubasjonen.
Aspirasjon av ventrikkelinnhold.
Endobronkial intubasjon, oftest i høyre hovedbronkus, med atelektase kontralateralt.
Tann-, leppe- og slimhinneskade, larynksødem, stemmebåndsskade og sene trakealstenoser.
Arytmier, bradykardi hos barn, laryngospasme ved overflatisk anestesi og trykknekrose i trakea ved for høyt cufftrykk.

Etterbehandling og oppfølging

Fortsatt sedasjon og analgesi etter lokal skala, lungeprotektivt tidalvolum 6–8 ml/kg idealvekt, hevet hodeende 30° og regelmessig kontroll av tubedybde og cufftrykk. Kontrollblodgass etter omkring 20 minutter og røntgen thorax for å bekrefte at tubeleiet er ovenfor carina.

Dokumentér laryngoskopisk innsyn etter Cormack-Lehane, antall forsøk, hvilket blad og hvilke hjelpemidler som ble brukt, samt om maskeventilasjon var mulig. En pasient som har vært vanskelig å intubere, skal få dette skriftlig og journalført på en måte som er synlig ved neste behandlingskontakt.

Vanlige fallgruver

For kort preoksygenering: tre minutter med tettsluttende maske er ikke forhandlingsbart når tiden finnes.
Induksjon uten at plan B, larynksmaske og kirurgisk utstyr er framme.
Å stole på auskultasjon eller dugg i tuben i stedet for kapnografi.
Å fortsette med gjentatte laryngoskopiforsøk i stedet for å oksygenere mellom forsøkene.
Vinkling av bladet mot fortennene i stedet for løft langs håndtakets akse.
For lav dose relaksantia, eller laryngoskopi før relaksasjonen har slått til.
Full induksjonsdose propofol til en sjokkert pasient.
Glemt nesekateter under apnéfasen.
Ingen cuffmanometer: cuffen blåses opp på følelsen og blir nesten alltid for hard.