Obesitasrelatert komorbiditet og kardiovaskulær risiko

Obesitas som systemsykdom og risikomarkør

Obesitas er en kronisk, heterogen sykdom der mengde, fordeling og funksjon i fettvevet påvirker risikoen for komplikasjoner. BMI er nyttig for screening og epidemiologi, men beskriver ikke fettfordeling, muskelmasse eller om organfunksjonen allerede er nedsatt. En klinisk vurdering bør derfor kombinere BMI med livvidde eller annen vurdering av sentral adipositas samt aktiv kartlegging av organpåvirkning, funksjonsnedsettelse og komorbiditet [1].

Visceral og ektopisk fettavleiring er særlig knyttet til kardiometabolsk risiko. Visceralt fett har høy lipolytisk aktivitet og frigjør frie fettsyrer, cytokiner og adipokiner til portal og systemisk sirkulasjon. Fett kan i tillegg lagres i lever, pankreas, skjelettmuskulatur, nyresinus, epikard og myokard. Dette bidrar til insulinresistens, inflammasjon, endoteldysfunksjon, lipotoksisitet og fibrose [2].

Sammenhengen mellom adipositas og sykdom varierer i styrke. For hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, atrieflimmer og venøs tromboembolisme finnes samstemmige epidemiologiske og genetiske data som taler for årsakssammenheng. For hjerneslag er den observasjonelle sammenhengen tydelig, mens mendelsk randomisering har gitt mer varierende resultater. I en omfattende paraplyoversikt økte risikoen for ulike kardiovaskulære utfall med økende BMI. For hver økning av BMI med 5 kg/m² varierte risikoøkningen fra omkring 10 prosent for hemoragisk hjerneslag til 49 prosent for hypertensjon [3].

At en person ennå ikke har diagnostisert komorbiditet, betyr ikke at obesitas er metabolsk harmløs. Risikofaktorer kan være uoppdagede, og den kumulative eksponeringen over tid har betydning. Samtidig skal BMI ikke brukes alene til å trekke slutninger om individuell sykdomsgrad eller prognose.

Insulinresistens og type 2-diabetes

Insulinresistens er en sentral kobling mellom obesitas og type 2-diabetes. Når lagringskapasiteten i fettvevet overskrides, øker tilstrømningen av frie fettsyrer til lever og skjelettmuskulatur. Ektopisk fettavleiring, mitokondriell stress, lavgradig inflammasjon og endret adipokinsignalering svekker insulinets effekter. Leveren fortsetter da å produsere glukose til tross for hyperinsulinemi, samtidig som glukoseopptaket i muskulaturen avtar.

Betacellene i pankreas kompenserer initialt med økt insulinsekresjon. Type 2-diabetes oppstår når denne kompensasjonen ikke lenger er tilstrekkelig. Betacelledysfunksjon fremmes blant annet av glukotoksisitet, lipotoksisitet, oksidativt stress og stress i endoplasmatisk retikulum. Forløpet er heterogent og påvirkes av genetikk, fettfordeling, fysisk aktivitet, søvn og legemidler [4].

Insulinresistens er i seg selv assosiert med endoteldysfunksjon, hypertensjon, aterogen dyslipidemi og inflammasjon. Tilstanden bør derfor betraktes som en kardiometabolsk risikotilstand, også før glukoseverdiene når diabetesnivå [5].

Klinisk vurdering

Hos personer med obesitas bør glukosemetabolismen vurderes med HbA1c og fasteglukose. Ved grenseverdier, sterk arvelighet, tidligere svangerskapsdiabetes, PCOS eller uttalt sentral adipositas kan en glukosebelastning gi ytterligere informasjon. Normal fasteglukose utelukker ikke postprandial dysglykemi.

HOMA-IR og fasteinsulin kan brukes i forskning og i visse spesialistutredninger, men har begrenset verdi i rutinemessig klinisk praksis fordi analysemetoder og referanseområder varierer. Det klinisk viktige er å identifisere prediabetes, diabetes og assosiert organpåvirkning.

Ved påvist type 2-diabetes skal risikovurderingen omfatte aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, hjertesvikt og nyresykdom. Globalt har omkring en tredjedel av personer med type 2-diabetes etablert kardiovaskulær sykdom, og hjerte- og karsykdom står for en stor andel av dødeligheten [6].

Hypertensjon

Obesitas er en viktig årsak til primær hypertensjon. Sammenhengen er sterkest ved visceral og perirenal fettansamling. Mekanismene omfatter:

• økt renal natriumreabsorpsjon og svekket trykknatriurese
• aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet
• økt sympatikusaktivitet
• mekanisk kompresjon av nyrer og nyresinus
• relativt lav aktivitet i det natriuretiske peptidsystemet
• insulinresistens, endoteldysfunksjon og arteriell stivhet
• obstruktiv søvnapné

Obesitas medfører økt blodvolum, høyere minuttvolum og større metabolsk krav til sirkulasjonen. For å opprettholde natriumbalansen kreves et høyere arterielt trykk. Ved langvarig obesitas kan glomerulær hyperfiltrasjon, nyreskade og tap av nefroner gjøre hypertensjonen vanskeligere å behandle [7].

Praktisk diagnostikk

Blodtrykket skal måles med mansjett som passer til armens omkrets. En for liten mansjett gir falskt høye verdier. Ved usikre kontormålinger, stor variasjon eller mistanke om maskert hypertensjon bør hjemmeblodtrykk eller ambulatorisk blodtrykksmåling benyttes.

Vurder samtidig:

• albuminuri og eGFR
• natrium og kalium
• glukose og blodlipider
• symptomer på søvnapné
• legemidler som kan øke blodtrykket
• tegn på hjertesvikt eller annen organskade

Resistent hypertensjon hos en person med obesitas bør særlig vekke mistanke om søvnapné, nyresykdom, høyt saltinntak, manglende etterlevelse av legemiddelbehandlingen eller sekundær endokrin hypertensjon.

Vektnedgang senker vanligvis blodtrykket og forsterker effekten av annen risikofaktorbehandling. Antihypertensiv behandling velges ut fra samtidig diabetes, albuminuri, nyresykdom, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt. Obesitas i seg selv begrunner ikke en egen legemiddelklasse.

Dyslipidemi

Den typiske obesitasrelaterte dyslipidemien består av:

• forhøyede triglyserider
• lavt HDL-kolesterol
• økt ikke-HDL-kolesterol
• økt apolipoprotein B
• flere triglyseridrike remnantpartikler
• flere små tette LDL-partikler

LDL-kolesterol kan være normalt eller bare moderat forhøyet selv om antallet aterogene partikler er høyt. Ved hypertriglyseridemi, diabetes eller metabolsk syndrom kan derfor ikke-HDL-kolesterol og apolipoprotein B gi mer informasjon enn LDL-kolesterol alene [8].

Insulinresistens øker leverens produksjon av VLDL og reduserer clearance av triglyseridrike partikler. Lipidutvekslingen mellom VLDL, LDL og HDL fører til triglyseridrike LDL- og HDL-partikler som omdannes og elimineres raskere. Resultatet blir små tette LDL-partikler og lavere HDL-kolesterol.

Risikomarkører skal skilles fra behandlingsmål. Lavt HDL-kolesterol signaliserer økt risiko, men skal ikke behandles som et isolert mål. LDL-partikler og andre apolipoprotein B-holdige partikler er derimot direkte aterogene. Genetiske, epidemiologiske og randomiserte behandlingsstudier viser en doseavhengig årsakssammenheng mellom kumulativ LDL-eksponering og aterosklerotisk hjerte- og karsykdom [9].

Lipidbehandling skal derfor styres av total kardiovaskulær risiko, forekomst av diabetes, nyresykdom og etablert aterosklerotisk sykdom, ikke av kroppsvekten i seg selv. Uttalt hypertriglyseridemi krever i tillegg vurdering av alkohol, diabeteskontroll, hypotyreose, legemidler og risiko for pankreatitt.

Metabolsk syndrom

Metabolsk syndrom beskriver en samling av bukfedme, hypertensjon, dysglykemi, forhøyede triglyserider og lavt HDL-kolesterol. Komponentene har felles mekanismer, framfor alt insulinresistens, dysfunksjon i visceralt fettvev og lavgradig inflammasjon [10].

Begrepet kan være pedagogisk og bidrar til å identifisere personer med høy risiko for type 2-diabetes og hjerte- og karsykdom. Diagnosen må derimot ikke erstatte vurdering og behandling av hver enkelt risikofaktor. En person med svært høyt LDL-kolesterol, uttalt hypertensjon eller diabetes har høy risiko selv om de formelle kriteriene for metabolsk syndrom ikke er oppfylt.

Syndromet er heller ikke en dikotom biologisk enhet. Risikoen øker kontinuerlig med antall, grad og varighet av komponentene. Livvidde, blodtrykk, HbA1c, triglyserider og HDL-kolesterol bør derfor dokumenteres som separate kliniske variabler.

Aterosklerose og iskemisk hjertesykdom

Obesitas bidrar til aterosklerose både indirekte og direkte. De viktigste indirekte veiene går via hypertensjon, diabetes, aterogen dyslipidemi, nyresykdom og fysisk inaktivitet. Direkte mekanismer omfatter inflammasjon i fettvev, oksidativt stress, endoteldysfunksjon, prokoagulabilitet og ektopisk fettavleiring rundt kar og hjerte.

Paraplyoversikter og mendelsk randomisering taler for at økt adipositas forårsaker høyere risiko for koronarsykdom [3]. Den absolutte risikoen bestemmes imidlertid i stor grad av samtidig tobakksrøyking, blodtrykk, LDL-eksponering, diabetes, nyrefunksjon, alder og arvelighet.

Obesitas kan også vanskeliggjøre diagnostikken. Dyspné og nedsatt fysisk kapasitet kan feilaktig tilskrives kroppsvekten, mens underliggende angina, hjertesvikt eller lungesykdom overses. Arbeids-EKG kan begrenses av lav fysisk kapasitet eller artrose, og visse billeddiagnostiske undersøkelser får dårligere teknisk kvalitet. Ved vedvarende klinisk mistanke må metoden velges ut fra pasientens forutsetninger.

Venøs tromboembolisme

Obesitas er også assosiert med dyp venetrombose og lungeemboli. Venøs stase, inflammasjon, redusert fibrinolyse, høyere nivåer av koagulasjonsfaktorer og samtidig immobilitet bidrar. I den store paraplyoversikten var obesitas sammenlignet med normalvekt assosiert med mer enn fordoblet risiko for lungeemboli, og genetiske analyser støttet en årsakssammenheng [3].

Risikoen blir særlig relevant ved kirurgi, sykehusinnleggelse, kreft, østrogenbehandling, svangerskap og langvarig immobilisering. Tromboseprofylakse skal vurderes ut fra den samlede risikoen, og legemiddeldoseringen kan måtte tilpasses ved svært høy kroppsvekt.

Hjertesvikt, særlig HFpEF

Obesitas øker risikoen for både hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon og hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon, HFpEF. Koblingen til HFpEF er særlig sterk.

Økt blodvolum og minuttvolum øker hjertets arbeidsbelastning. Hypertensjon gir venstre ventrikkelhypertrofi, mens insulinresistens, lipotoksisitet, inflammasjon og mikrovaskulær dysfunksjon bidrar til myokardfibrose og svekket relaksasjon. Epikardialt og perikardialt fett kan ha lokale inflammatoriske og mekaniske effekter. Obesitaskardiomyopati kan utvikles også uten samtidig koronarsykdom eller hypertensjon [11].

HFpEF ved obesitas kjennetegnes ofte av:

• anstrengelsesdyspné
• nedsatt kondisjon
• volumretensjon
• venstre ventrikkelhypertrofi
• forstørret venstre atrium
• pulmonal hypertensjon
• samtidig søvnapné, diabetes, nyresykdom eller atrieflimmer

HFpEF er et heterogent syndrom. Obesitas er en av de vanligste og klinisk mest betydningsfulle fenotypene [12].

Diagnostiske fallgruver

Natriuretiske peptider er ofte lavere hos personer med obesitas enn hos personer uten obesitas ved sammenlignbar grad av hjertesvikt. Et normalt eller bare lett forhøyet NT-proBNP utelukker derfor ikke HFpEF. Ekkokardiografi skal vurdere diastolisk funksjon, venstre atriums volum, venstre ventrikkelmasse, høyre ventrikkelfunksjon og estimert lungearterietrykk. Ved vedvarende usikkerhet kan diastolisk stresstest eller invasiv hemodynamikk under belastning være nødvendig [13].

Dyspné må ikke automatisk forklares med dårlig kondisjon. Differensialdiagnoser er blant annet iskemisk hjertesykdom, lungesykdom, obesitashypoventilasjon, anemi, venøs tromboembolisme og fysisk dekondisjonering.

Atrieflimmer

Obesitas øker risikoen for incident atrieflimmer og for tilbakefall etter etablert arytmi. Mekanismene omfatter dilatasjon av venstre atrium, diastolisk dysfunksjon, atriefibrose, autonom ubalanse, inflammasjon og fettavleiring i eller inntil atriemyokardet. Hypertensjon, søvnapné, diabetes og alkohol kan forsterke risikoen.

Sammenhengen støttes av både observasjonsstudier og genetiske data [3]. En metaanalyse av ti kontrollerte studier fant at fedmekirurgi var assosiert med lavere insidens av atrieflimmer enn medisinsk behandling, med en samlet oddsratio på 0,67. Heterogeniteten var imidlertid stor, og resultatene viser assosiasjon snarere enn at vektnedgang alene sikkert forklarer effekten [14].

Ved etablert atrieflimmer bør behandlingen derfor ikke begrenses til frekvenskontroll, rytmekontroll og antikoagulasjon. Hypertensjon, søvnapné, diabetes, overforbruk av alkohol, fysisk inaktivitet og obesitas bør behandles parallelt. Vektvariasjon og gjentatt vektoppgang kan motvirke langsiktige resultater.

Profylakse mot hjerneslag skal bygge på etablert tromboembolisk risikovurdering. Obesitas inngår ikke som en selvstendig komponent i de vanligste skåringssystemene, men påvirker flere av komponentene deres gjennom hypertensjon, diabetes, hjertesvikt og karsykdom.

Obstruktiv søvnapné og hypoventilasjonssyndrom

Obesitas er den viktigste modifiserbare risikofaktoren for obstruktiv søvnapné. Fettavleiring rundt øvre luftvei, redusert funksjonell residualkapasitet og økt kollapstendens bidrar. Søvnapné gir intermitterende hypoksi, gjentatt sympatikusaktivering, blodtrykksstigninger og søvnfragmentering.

Klinisk mistanke bør vekkes ved:

• kraftig snorking
• observerte pustestopp
• nattlige kvelningsfølelser
• hodepine om morgenen
• uttalt dagtretthet
• nokturi
• atrieflimmer
• vanskelig behandlbar eller nattlig hypertensjon

Alvorlig søvnapné er assosiert med hypertensjon, hjertesvikt, hjerneslag og arytmier, men komorbiditet og felles risikofaktorer gjør at den eksakte størrelsen på selvstendige årsakssammenhenger varierer mellom utfallene [15]. Diagnosen stilles med nattlig respirasjonsregistrering eller polysomnografi.

Obesitashypoventilasjonssyndrom

Obesitashypoventilasjonssyndrom defineres av obesitas, søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse og hyperkapni i våken tilstand med arterielt karbondioksidtrykk på minst 45 mmHg, etter at andre årsaker til hypoventilasjon er utelukket. Omkring 90 prosent har samtidig obstruktiv søvnapné [16].

Tilstanden overses ofte og kan debutere med akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt, pulmonal hypertensjon eller høyresidig hjertesvikt. Et serumbikarbonat under 27 mmol/l har høy negativ prediktiv verdi. En forhøyet verdi er ikke diagnostisk, men bør ved klinisk mistanke føre til blodgassanalyse.

CPAP er vanligvis førstevalg ved samtidig alvorlig obstruktiv søvnapné. Noninvasiv ventilasjon foretrekkes ved dominerende hypoventilasjon uten alvorlig søvnapné, ved utilstrekkelig effekt av CPAP og ved akutt hyperkapnisk dekompensasjon. Oksygen alene kan forverre karbondioksidretensjon og skal ikke erstatte ventilasjonsstøtte. Vektreduserende behandling er sentral, men positivt luftveistrykk må ofte startes umiddelbart [16].

Metabolsk leversykdom, MASLD og MASH

MASLD, metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom, defineres av leversteatose sammen med minst én kardiometabolsk risikofaktor og uten skadelig alkoholinntak som hovedforklaring. Spekteret omfatter enkel steatose, MASH, fibrose, cirrhose og leverkreft [17].

Obesitas og type 2-diabetes er de viktigste modifiserbare risikofaktorene for sykdomsprogresjon. Leverprøver kan være normale til tross for avansert fibrose. Normal ALAT utelukker derfor ikke klinisk betydningsfull MASLD.

Kasusidentifisering og fibrosevurdering

Generell populasjonsscreening anbefales ikke. Målrettet vurdering bør overveies ved:

• type 2-diabetes
• bukfedme sammen med ytterligere en metabolsk risikofaktor
• forhøyede leverprøver
• radiologisk påvist steatose

FIB-4 er et egnet første trinn for å anslå risikoen for avansert fibrose. Ved forhøyet eller vanskelig tolkbart resultat bør vurderingen suppleres med for eksempel transient elastografi og ved behov henvisning til spesialist [17]. FIB-4 påvirkes av alder og skal tolkes i riktig klinisk sammenheng.

Fibrosegrad er den viktigste leverrelaterte prognosemarkøren. Samtidig er hjerte- og karsykdom en vanlig årsak til sykelighet og død hos personer med MASLD. MASLD er assosiert med koronarsykdom, hjertesvikt og arytmi, men en del av sammenhengen forklares av diabetes, dyslipidemi og hypertensjon. Risikoen er høyest ved MASH, avansert fibrose og samtidig type 2-diabetes [18].

Behandlingen omfatter vektnedgang, fysisk aktivitet, sunt kosthold og aktiv behandling av diabetes, blodtrykk og lipider. Statiner skal ikke holdes tilbake utelukkende på grunn av stabil MASLD. Alkoholvaner skal dokumenteres, siden alkohol og metabolske risikofaktorer kan virke sammen. Ved avansert fibrose eller cirrhose bør alkohol unngås helt [17].

Kronisk nyresykdom

Obesitas øker risikoen for kronisk nyresykdom både gjennom diabetes og hypertensjon og gjennom mer direkte påvirkning av nyrene. Ved obesitasrelatert glomerulopati oppstår afferent vasodilatasjon, glomerulær hyperfiltrasjon og forhøyet intraglomerulært trykk. Renin-angiotensin-aldosteron-systemet, hyperinsulinemi, inflammasjon, lipotoksisitet og perirenalt fett bidrar til podocyttskade og glomerulosklerose [19].

Sykdommen kan lenge være stum. Albuminuri er vanlig, men strukturell nyreskade kan foreligge før albuminuri eller redusert eGFR utvikles. Uttalt proteinuri kan forekomme uten den hypoalbuminemien og de ødemene som kjennetegner klassisk nefrotisk syndrom.

Screening og tolkning

Minst følgende bør kontrolleres ved obesitas med diabetes, hypertensjon eller annen høy risiko:

• kreatinin og eGFR
• albumin-kreatinin-ratio i urin
• blodtrykk
• HbA1c
• blodlipider
• elektrolytter

eGFR er normalisert til en kroppsoverflate på 1,73 m². Ved ekstrem kroppsstørrelse kan dette gi avvik mellom rapportert eGFR og faktisk absolutt filtrasjon, noe som er relevant ved legemiddeldosering. Kreatinin påvirkes i tillegg av muskelmasse. Ved vanskelig tolkbare resultater kan cystatin C eller målt GFR være nødvendig.

Vektnedgang kan redusere hyperfiltrasjon og albuminuri. Ved albuminuri og hypertensjon er blokade av renin-angiotensin-systemet ofte nyrebeskyttende. Ved diabetes og kronisk nyresykdom skal behandlingen i tillegg omfatte legemidler med dokumentert hjerte- og nyrebeskyttelse når de er indisert. Moderne retningslinjer vektlegger en lagdelt strategi med livsstilsbehandling, blodtrykks- og lipidkontroll samt blant annet SGLT2-hemmere, GLP-1-reseptoragonister og i utvalgte tilfeller ikke-steroid mineralkortikoidreseptorantagonist [20].

Artrose og belastningsplager

Obesitas øker risikoen for kne- og hofteartrose gjennom større mekanisk belastning, men sammenhengen er ikke bare mekanisk. Adipokiner og systemisk inflammasjon kan bidra til påvirkning av brusk og synovialhinne, noe som kan forklare assosiasjoner også med artrose i mindre vektbærende ledd.

Smerte og nedsatt bevegelighet kan skape en negativ spiral med mindre fysisk aktivitet, dårligere kondisjon, muskeltap og fortsatt vektoppgang. Vurderingen bør derfor omfatte funksjon, muskelstyrke, søvn, psykisk helse og hindre for fysisk aktivitet.

Trening anbefales sterkt ved kne- og hofteartrose, også når det foreligger smerte. Treningsformen må tilpasses funksjon og preferanser og kan omfatte styrketrening, sykling, gange eller bassengtrening. Vektnedgang anbefales ved samtidig overvekt eller obesitas. Klinisk betydningsfull bedring kan ses allerede fra omkring 5 prosent vektnedgang, med større gjennomsnittlig nytte ved større vektreduksjon [21].

En systematisk oversikt fant bedret fysisk funksjon etter kostbasert vektnedgang, særlig når intervensjonen ga en tydelig vektreduksjon [22]. Målet er ikke bare lavere vekt, men bedret gangfunksjon, mindre smerte, bevart muskelmasse og større mulighet for aktivitet.

Kreft med tilknytning til obesitas

Obesitas er assosiert med økt risiko for flere kreftformer. Mekanismene varierer og omfatter hyperinsulinemi, IGF-signalering, økt østrogenproduksjon i fettvev, kronisk inflammasjon, endret adipokinsignalering, gallestase, refluks og metabolsk leversykdom.

En paraplyoversikt fant sterk evidens for assosiasjon mellom adipositas og elleve kreftformer:

• adenokarsinom i øsofagus
• kreft i magesekkens cardia
• kolonkreft hos menn
• rektumkreft hos menn
• kreft i galleveiene
• pankreaskreft
• postmenopausal brystkreft i visse grupper
• endometriekreft
• ovarialkreft
• nyrekreft
• multippelt myelom

For hver økning av BMI med 5 kg/m² varierte risikoøkningen i analyser med sterk evidens fra 9 prosent for rektumkreft hos menn til 56 prosent for kreft i galleveiene [23].

Assosiasjon er ikke alltid det samme som at obesitas alene er årsaken. Kreft er multifaktoriell, og observasjonsstudier kan påvirkes av røyking, alkohol, fysisk aktivitet, hormonbruk og sosioøkonomiske faktorer. For flere av de angitte kreftformene støttes sammenhengen likevel av doserespons, biologisk plausibilitet og genetiske analyser.

Obesitas kan også vanskeliggjøre diagnostikk og behandling gjennom lavere deltakelse i screening, teknisk vanskeligere undersøkelser, komorbiditet og vektstigma. Pasientene skal tilbys ordinær kreftforebygging og screening etter samme prinsipper som andre. Nye alarmsymptomer må ikke tilskrives kroppsvekten uten adekvat utredning.

Fertilitet, PCOS og svangerskapsutfall

Kvinnelig fertilitet og PCOS

Obesitas kan forstyrre hypothalamus-hypofyse-ovarie-aksen, forringe oocyttkvaliteten og redusere endometriets receptivitet. Insulinresistens forsterker androgenproduksjonen og kan forverre PCOS med oligoovulasjon, hyperandrogenisme og nedsatt fertilitet.

Livsstilsintervensjon ved PCOS kan gi en mindre vektnedgang og bedre fritt androgenindeks. Evidensen for effekt på levendefødsel, spontanabort og normalisert menstruasjon er derimot utilstrekkelig, siden relevante randomiserte studier er få og små [24]. Vektnedgang skal derfor ikke framstilles som en garanti for graviditet.

Infertilitetsutredning bør ikke forsinkes urimelig mens en pasient forsøker å gå ned i vekt. Alder, ovulasjonsstatus, tubarfaktor og mannlig faktor skal vurderes parallelt.

Mannlig fertilitet

Obesitas hos menn kan være assosiert med lavere testosteron, høyere østrogeneksponering, erektil dysfunksjon, søvnapné og dårligere sædparametre. Hypogonadisme skal diagnostiseres ut fra symptomer og korrekt tatte hormonprøver, ikke bare ut fra obesitas. Eksogent testosteron kan hemme spermatogenesen og er uegnet ved aktuelt barneønske.

Svangerskap

Obesitas før svangerskapet er assosiert med svangerskapsdiabetes, preeklampsi, keisersnitt, fetal makrosomi og lav Apgar-skår. I en paraplyoversikt var BMI over 35 kg/m² sammenlignet med BMI under 25 kg/m² assosiert med vel firedoblet risiko for preeklampsi. Det var også sterk støtte for sammenheng med total og akutt keisersnittsfrekvens samt fetal makrosomi [25].

Prekonsepsjonell rådgivning er viktig fordi metabolske avvik påvirker svangerskapet tidlig. Vurder blodtrykk, glukose, legemidler, folatbehov, søvnapné og andre risikofaktorer før svangerskapet når dette er mulig. Aktiv vektnedgang anbefales ikke rutinemessig under et pågående svangerskap. Fokus ligger på næringsriktig kosthold, egnet fysisk aktivitet, tilpasset vektoppgang og obstetrisk risikoovervåking.

Psykisk uhelse, stigma og livskvalitet

Sammenhengen mellom obesitas og depresjon er toveis. En metaanalyse av longitudinelle studier fant at obesitas økte sannsynligheten for senere depresjon med omkring 55 prosent, mens depresjon økte sannsynligheten for senere obesitas med omkring 58 prosent [26].

Mulige mekanismer omfatter inflammasjon, søvnforstyrrelse, kroppslig smerte, funksjonsnedsettelse, legemiddeleffekter, sosial utsatthet og vektstigma. Problemer med overspising, angst, posttraumatisk stresslidelse og nevropsykiatriske tilstander kan påvirke spiseatferd og forutsetningene for behandling, men skal ikke antas å foreligge utelukkende på grunn av kroppsvekten.

Vektstigma forekommer også i helsetjenesten og kan føre til at pasienter unngår helsehjelp, til forstyrret spiseatferd, mindre fysisk aktivitet og dårligere erfaringer med behandlingen. En systematisk oversikt med 21 172 deltakere fant at internalisert vektstigma ofte medierte sammenhengen mellom opplevd stigmatisering og forstyrret spiseatferd. Grunnlaget besto hovedsakelig av tverrsnittsstudier, noe som begrenser sikre slutninger om kausalitet [27].

Klinisk tilnærming

• Be om tillatelse til å snakke om vekt.
• Bruk nøytralt, personsentrert språk.
• Spør om pasientens egne mål, tidligere behandlinger og hindre.
• Sørg for riktig størrelse på mansjett, undersøkelsesbenk og annet utstyr.
• Unngå å forklare alle symptomer med obesitas.
• Vurder depresjon, angst, spiseforstyrrelse, søvn og suicidrisiko når anamnesen tilsier det.
• Følg livskvalitet, funksjon og sykdomsutfall, ikke bare kilogram.

Stigmatisering er ikke en behandling og kan tvert imot forverre både psykisk og fysisk helse.

Risikovurdering i praksis

Kardiovaskulær risiko ved obesitas skal vurderes systematisk. BMI og livvidde beskriver eksponeringen, men er ikke en fullstendig risikovurdering. Personer med samme BMI kan ha svært ulik risiko avhengig av visceral fettmasse, alder, sykdomsvarighet, kondisjon, muskelmasse, arvelighet og komorbiditet.

Basal vurdering

Risikonivåer

Svært høy risiko foreligger typisk ved etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, hjertesvikt, avansert nyresykdom eller diabetes med uttalt organpåvirkning. Disse pasientene skal håndteres som sekundærforebyggende eller tilsvarende høyrisikopasienter. Et generelt risikoinstrument er da ikke nødvendig for å avgjøre om risikofaktorer skal behandles.

Høy risiko kan foreligge ved type 2-diabetes, uttalt albuminuri, kronisk nyresykdom, alvorlig hypertensjon, svært høyt LDL-kolesterol, tydelig subklinisk aterosklerose eller kombinasjoner av flere moderat forhøyede risikofaktorer.

Lavere beregnet korttidsrisiko hos en yngre person med obesitas betyr ikke lav livstidsrisiko. Alder veier tungt i de vanlige risikomodellene, og de kan derfor undervurdere den langsiktige konsekvensen av mange års eksponering for hypertensjon, dyslipidemi, dysglykemi og visceral adipositas.

For personer uten etablert hjerte- og karsykdom bør et validert kardiovaskulært risikoinstrument brukes i samsvar med gjeldende nasjonal praksis. Obesitas skal ikke legges til en gang til som et vilkårlig risikotillegg dersom konsekvensene allerede inngår gjennom blodtrykk, diabetes og lipider. Derimot fanger mange modeller ikke opp risikoen for HFpEF, atrieflimmer, søvnapné, MASLD eller venøs tromboembolisme. Den samlede kliniske vurderingen må derfor være bredere enn den beregnede risikoen for hjerteinfarkt og hjerneslag.

Når ytterligere utredning er nødvendig

Vurder målrettet utredning ved:

• anstrengelsesdyspné, ortopné eller ødem
• brystsmerter eller tydelig nedsatt fysisk kapasitet
• palpitasjoner eller irregulær puls
• resistent hypertensjon
• uttalt dagtretthet eller observerte apneer
• forhøyet bikarbonat eller mistenkt hypoventilasjon
• albuminuri eller fallende eGFR
• forhøyet FIB-4 eller andre tegn på avansert leverfibrose
• raskt oppstått vektøkning, atypisk fettfordeling eller kliniske tegn på sekundær endokrin sykdom

Avbildning av visceralt eller ektopisk fett med CT eller MR anbefales ikke rutinemessig utelukkende for risikovurdering. Livvidde og nøyaktig vurdering av metabolske og organrelaterte komplikasjoner er mer praktisk anvendbare [2].

Integrert håndtering

Obesitas, diabetes, nyresykdom, hjertesvikt, hypertensjon, dyslipidemi og MASLD deler flere patofysiologiske mekanismer og bør ikke håndteres som isolerte diagnoser. En integrert strategi reduserer risikoen for at pasienten får motstridende råd, eller for at en behandlbar komplikasjon overses [28].

Behandlingsmålene bør være:

• redusert kardiovaskulær og renal risiko
• bedret glukosekontroll og mulighet for diabetesremisjon
• lavere blodtrykk og bedret lipidprofil
• redusert leversteatose og fibroserisiko
• bedret søvn og ventilasjon
• økt fysisk funksjon og livskvalitet
• mindre smerte og bedret fertilitet når dette er relevant

Livsstilsbehandlingen skal være konkret og individuelt tilpasset. Kombinert utholdenhets- og styrketrening kan bedre HbA1c, blodtrykk, inflammasjonsmarkører, kondisjon og livskvalitet hos personer med type 2-diabetes og samtidig overvekt eller obesitas, selv om kvaliteten på evidensen varierer [29]. Fysisk aktivitet er verdifull også når vektreduksjonen er liten.

Legemiddelbehandling av obesitas og metabolsk kirurgi kan vurderes når det foreligger indikasjon, men tilgang og refusjonsregler varierer. Svensk forskrivning, prioritering og operasjonsindikasjon kan derfor avvike fra internasjonale retningslinjer og må kontrolleres mot gjeldende nasjonale anbefalinger. Valget skal baseres på sykdomsgrad, komplikasjoner, kontraindikasjoner, pasientens ønsker og mulighet for langsiktig oppfølging.

Det viktigste prinsippet er å behandle både grunnsykdommen og komplikasjonene av den. Vektnedgang erstatter ikke behandling av LDL-kolesterol, hypertensjon, diabetes, søvnapné eller etablert hjerte- og karsykdom. Omvendt bør behandling av disse følgesykdommene ikke innebære at obesitas forblir ubehandlet.

Kilder

1. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Neeland IJ et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31301983
3. Kim MS et al. Association between adiposity and cardiovascular outcomes: an umbrella review and meta-analysis of observational and Mendelian randomization studies. Eur Heart J 2021. PMID: 34333589
4. Lu X et al. Type 2 diabetes mellitus in adults: pathogenesis, prevention and therapy. Signal Transduct Target Ther 2024. PMID: 39353925
5. Kosmas CE et al. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Int Med Res 2023. PMID: 36994866
6. Einarson TR et al. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018. PMID: 29884191
7. Hall JE et al. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res 2015. PMID: 25767285
8. Bays HE et al. Obesity, dyslipidemia, and cardiovascular disease: A joint expert review from the Obesity Medicine Association and the National Lipid Association 2024. J Clin Lipidol 2024. PMID: 38664184
9. Ference BA et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. Eur Heart J 2017. PMID: 28444290
10. Huang PL. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis Model Mech 2009. PMID: 19407331
11. Ren J et al. Obesity cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications. Physiol Rev 2021. PMID: 33949876
12. Borlaug BA et al. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: JACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37137592
13. Pieske B et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. Eur Heart J 2019. PMID: 31504452
14. Pontiroli AE et al. Effect of Prolonged and Substantial Weight Loss on Incident Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2023. PMID: 36839298
15. Mitra AK et al. Association and Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Diseases: A Systematic Review. Diseases 2021. PMID: 34940026
16. Masa JF et al. Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev 2019. PMID: 30872398
17. European Association for the Study of the Liver et al. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. Obes Facts 2024. PMID: 38852583
18. Kasper P et al. NAFLD and cardiovascular diseases: a clinical review. Clin Res Cardiol 2021. PMID: 32696080
19. Martínez-Montoro JI et al. Obesity-related glomerulopathy: Current approaches and future perspectives. Obes Rev 2022. PMID: 35362662
20. Navaneethan SD et al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline Update. Ann Intern Med 2023. PMID: 36623286
21. Kolasinski SL et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res 2020. PMID: 31908149
22. Webb EJ et al. Physical function after dietary weight loss in overweight and obese adults with osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Public Health Nutr 2021. PMID: 32907655
23. Kyrgiou M et al. Adiposity and cancer at major anatomical sites: umbrella review of the literature. BMJ 2017. PMID: 28246088
24. Lim SS et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 30921477
25. Kalliala I et al. Obesity and gynaecological and obstetric conditions: umbrella review of the literature. BMJ 2017. PMID: 29074629
26. Luppino FS et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
27. Bidstrup H et al. Internalised weight stigma as a mediator of the relationship between experienced/perceived weight stigma and biopsychosocial outcomes: a systematic review. Int J Obes 2022. PMID: 34628466
28. Handelsman Y et al. DCRM 2.0: Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases. Metabolism 2024. PMID: 38852020
29. Al-Mhanna SB et al. Effects of combined aerobic and resistance training on glycemic control, blood pressure, inflammation, cardiorespiratory fitness and quality of life in patients with type 2 diabetes and overweight/obesity: a systematic review and meta-analysis. PeerJ 2024. PMID: 38887616