Edmonton Obesity Staging System (EOSS)

Klinisk bakgrunn

BMI klassifiserer fedme antropometrisk, men sier ingenting om i hvilken grad overvekten faktisk har gitt medisinske, funksjonelle eller psykologiske konsekvenser. To pasienter med samme BMI kan ha helt ulik klinisk alvorlighetsgrad, fra asymptomatisk metabolsk helse til invalidiserende endeorganskade. EOSS ble utviklet nettopp for å dekke dette gapet: å tilby en klinisk, funksjonell og psykologisk stadieinndeling som supplerer BMI og kan veilede beslutninger om behandlingsintensitet [1]. Instrumentet besvarer spørsmålet "hvor syk er pasienten av fedmen sin?" framfor "hvor tung er pasienten?", og det er denne dimensjonen som best predikerer mortalitet og behandlingsbehov [2,3].

Beregning av Edmonton Obesity Staging System

EOSS er ikke en matematisk poengformel, men en ordinal stadieinndeling. Behandleren tildeler det høyeste av stadiene 0 til 4 som pasienten oppfyller kriteriene for, vurdert over tre domener: medisinsk, funksjonell og psykologisk. Høyeste aktuelle stadium avgjør, det vil si at en pasient med hypertensjon (stadium 2) og lett anstrengelsesdyspné (stadium 1) klassifiseres som stadium 2.

$$\text{EOSS} = \max(\text{stadium}$${\text{medisinsk}}, \text{stadium}{\text{funksjonelt}}, \text{stadium}_{\text{psykologisk}})

Stadieinndelingen bygger på følgende nivåer:

• Stadium 0: Fedme etter BMI/antropometriske kriterier, men ingen påvisbare risikofaktorer, symptomer, psykopatologi eller funksjonsnedsettelse.
• Stadium 1: Subkliniske risikofaktorer eller lette symptomer, for eksempel grensehypertensjon, nedsatt fasteglukose, lett anstrengelsesdyspné, lett psykologisk påvirkning eller lett funksjonsnedsettelse.
• Stadium 2: Etablert fedmerelatert kronisk sykdom, for eksempel hypertensjon, type 2-diabetes, søvnapné, artrose, refluks, PCOS, samt moderat funksjonell eller psykologisk begrensning.
• Stadium 3: Signifikant endeorganskade, for eksempel hjerteinfarkt, hjertesvikt, diabeteskomplikasjoner, invalidiserende artrose, samt signifikant psykopatologi eller funksjonsnedsettelse.
• Stadium 4: Alvorlig, potensielt terminal funksjonsnedsettelse, alvorlige potensielt invalidiserende komplikasjoner av fedmerelatert kronisk sykdom, alvorlig invalidiserende psykopatologi eller alvorlig funksjonsnedsettelse.

Systemet ble opprinnelig foreslått av Sharma og Kushner i 2009 som et konseptuelt rammeverk, ikke som en statistisk utledet modell [1]. Utledningen skjedde altså ikke ut fra en bestemt kohort eller et definert utfall, men besto av en ekspertvurdering av hvilke kliniske, funksjonelle og psykologiske konsekvenser av fedme som rimeligvis indikerer økende alvorlighetsgrad. De operasjonelle kriteriene for hvert stadium er senere tilpasset og operasjonalisert i ulike valideringsstudier med ulike datakilder, noe som har gitt en viss variasjon i hvordan de eksakte terskelene er definert [2,3].

Tolkning i praksis

EOSS skal brukes som et supplement til BMI, ikke som en erstatning for det. Stadieinndelingen veileder hvilken behandlingsintensitet som er berettiget:

Et høyt EOSS-stadium gir grunnlag for mer intensiv behandling uavhengig av BMI, og et lavt stadium hos en pasient med høy BMI bør ikke føre til at fedmebehandling nedprioriteres dersom pasienten selv ønsker den. To pasienter med BMI 38 kan ha helt ulikt behandlingsbehov avhengig av om de ligger på stadium 1 eller stadium 3.

Stadiet settes ut fra en vanlig klinisk vurdering, og de tre domenene bør gjennomgås eksplisitt i konsultasjonen. Det psykologiske og det funksjonelle domenet blir i praksis lettest oversett, fordi de ikke framkommer av blodprøver eller journalkoder: nedstemthet, spiseforstyrret atferd, stigmaopplevelse, smerte ved forflytning og begrensninger i daglige aktiviteter må etterspørres direkte. Et stadium som settes ut fra komorbiditetslisten alene, blir systematisk for lavt.

Validering og ytelse

Siden EOSS ikke er statistisk utledet, finnes ingen utledningskohort i tradisjonell forstand. Valideringen hviler i stedet på eksterne kohorter der systemet er anvendt retrospektivt med modifiserte operative definisjoner.

Kuk og medarbeidere analyserte 29 533 deltakere i Aerobics Center Longitudinal Study med en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 16,2 år. Pasienter med fedme i EOSS stadium 2 eller 3 hadde signifikant økt totalmortalitet sammenlignet med normalvektige individer (stadium 2: HR 1,6, 95 % KI 1,3 til 2,0; stadium 3: HR 1,7, 95 % KI 1,4 til 2,0) samt økt kardiovaskulær mortalitet (stadium 2 og 3: HR 2,1, 95 % KI 1,6 til 2,8). Stadium 0/1 var ikke assosiert med økt mortalitet, noe som støtter at systemet identifiserer en klinisk sunn fedmefenotype [2].

Bioletto og medarbeidere analyserte 36 529 deltakere med BMI ≥25 fra NHANES 1999 til 2018 med en medianoppfølging på 9,1 år og 5 329 dødsfall. EOSS stadium 2 (HR 1,36, 95 % KI 1,16 til 1,58) og stadium 3 (HR 2,66, 95 % KI 2,26 til 3,14) var uavhengige prediktorer for totalmortalitet etter justering for alder, kjønn, etnisitet, inntekt, utdanning og røyking. BMI og EOSS predikerte mortalitet uavhengig av hverandre, og EOSS stadium 3 var den eneste prediktoren for død av malignitet eller nyresvikt. Et interessant funn var at den prediktive rollen til BMI var sterkere hos yngre pasienter, menn og ikke-svarte individer, mens EOSS hadde sterkere prediktiv evne hos kvinner [3].

I bariatrisk sammenheng viste Skulsky og medarbeidere i en analyse av 430 238 pasienter i MBSAQIP-registeret at høyere EOSS-stadium var uavhengig assosiert med postoperative komplikasjoner innen 30 dager. Stadium 4 var assosiert med en OR 2,30 (95 % KI 2,11 til 2,51) for major complications, og stadium 3 og 4 var sterkest assosiert med død innen 30 dager [4].

Oppsummert er EOSS eksternt validert i flere store populasjoner og viser konsekvent at stadium er en uavhengig prediktor for mortalitet og postoperative komplikasjoner, som supplement til BMI. Ingen publisert studie har rapportert c-statistikk eller formell kalibrering for EOSS som eneste prediktor, noe som gjenspeiler at det er en stadieinndeling og ikke en kontinuerlig risikomodell.

Begrensninger

EOSS er subjektivt i sin opprinnelige form. De operative definisjonene av hvert stadium varierer mellom studier og mangler en enhetlig, validert sjekkliste, noe som reduserer reproduserbarheten mellom vurderere. Flere valideringsstudier har dessuten vært nødt til å slå sammen stadium 0 og 1, eller å utelate stadium 4 helt, fordi tilgjengelige data ikke har vært tilstrekkelige til å identifisere pasienter i den høyeste kategorien [2,3].

Instrumentet gjelder pasienter med fedme etter BMI-kriterier. Det er ikke validert for normalvektige individer og bør ikke brukes til å vurdere risiko hos pasienter med undervekt eller normalvekt. EOSS er heller ikke beregnet for barn eller gravide, der det trengs separate vurderingsverktøy.

En viktig begrensning er at stadiet ikke er statisk. En pasient kan bedres fra stadium 3 til stadium 1 gjennom vellykket behandling av hypertensjon og diabetes, og kan forverres fra stadium 1 til stadium 2 uavhengig av vektendring. Stadieinndelingen må derfor revurderes over tid og ikke tolkes som en permanent merkelapp.

Til slutt bør EOSS ikke feiltolkes som et prioriteringsverktøy der lavt stadium automatisk betyr at fedmebehandling ikke er berettiget. Pasientens egne preferanser og kostnadsnytte skal veie inn i beslutningen, og en pasient med stadium 0, men uttalt fedme, kan likevel ha nytte av og rett til behandling.

Stadieinndelingen sier heller ingenting om fettfordeling eller om årsaken til fedmen. En pasient med uttalt abdominal fedme og en pasient med samme BMI og overveiende perifer fettfordeling kan havne på samme stadium, og sekundære årsaker som legemiddelutløst vektøkning eller endokrin sykdom må utredes uavhengig av stadium.

Kilder

1. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes (Lond). 2009;33(3):289-295. PMID: 19188927
2. Kuk JL, Ardern CI, Church TS m.fl. Edmonton Obesity Staging System: association with weight history and mortality risk. Appl Physiol Nutr Metab. 2011;36(4):570-576. PMID: 21838602
3. Bioletto F, Ponzo V, Goitre I m.fl. Complementary role of BMI and EOSS in predicting all-cause and cause-specific mortality in people with overweight and obesity. Nutrients. 2024;16(20):3433. PMID: 39458429
4. Skulsky SL, Dang JT, Switzer NJ m.fl. Higher Edmonton Obesity Staging System scores are independently associated with postoperative complications and mortality following bariatric surgery: an analysis of the MBSAQIP. Surg Endosc. 2021;35(12):7163-7173. PMID: 33155074