Antikonsepsjon og rådgivning om prevensjon

Sammendrag

Rådgivning om prevensjon har som mål å forhindre uønsket graviditet og bevare fertiliteten til graviditet er aktuelt. Metoden velges sammen med pasienten ut fra graviditetsønske, medisinske risikoer, legemiddelbehandling og preferanser [1]. Langtidsvirkende reversible metoder, spiral og p-stav, har høyest effektivitet fordi de ikke krever daglig etterlevelse og derfor beskytter like godt ved typisk som ved perfekt bruk [1]. Kombinerte hormonelle metoder medfører en liten, men alvorlig risiko for venøs tromboembolisme (VTE) og bør ikke forskrives ved sterke risikofaktorer for VTE, migrene med aura, manifest hypertensjon eller iskemisk hjerte- og karsykdom. Ved førstegangsforskrivning velges et monofasisk preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron [1]. Enzyminduserende legemidler kan redusere effekten av alle hormonelle metoder med systemisk effekt [1]. Etter ubeskyttet samleie kan nødprevensjon gis, og der er kobberspiral mest effektiv [1]. Kondom anbefales som beskyttelse mot seksuelt overførbare infeksjoner, også når en annen prevensjonsmetode brukes [1].

Prevensjonsmetoder og antikonseptiv effekt

Prevensjonsmetode velges ut fra behovet for beskyttelse mot graviditet, komorbiditet, legemiddelbehandling og pasientens ønsker. Når en graviditet må unngås med høy sikkerhet, bør langtidsvirkende reversible prevensjonsmetoder, LARC, prioriteres. Hit hører spiral og p-stav. Siden de ikke krever at pasienten husker noe, er effektiviteten ved typisk og perfekt bruk omtrent den samme, og de har høyest effektivitet blant de reversible metodene [1].

Oversikt over metodene

Effektivitet ved perfekt og typisk bruk

Effektiviteten angis som Pearl Index, det vil si antall graviditeter per 100 kvinneår ved perfekt bruk. Ved typisk bruk er beskyttelsen betydelig dårligere for metoder som krever regelmessig bruk [1].

Opplysningene om typisk bruk kommer fra amerikanske data og behøver ikke å gjenspeile svenske forhold [1].

Spiral og p-stav

Spiral og p-stav bør særlig vurderes når en graviditet må være planlagt eller ville innebære betydelig risiko. Både kobber- og hormonspiral kan brukes av kvinner som ikke har vært gravide [1]. Kobberspiral passer for den som ønsker en hormonfri metode eller har en medisinsk kontraindikasjon mot gestagen. Hormonspiral er særlig egnet ved rikelige menstruasjoner og dysmenoré [1].

Hos pasienter med PAH/CTEPH anbefales en kombinasjon av barrieremetode og farmakologisk beskyttelse mot graviditet, samtidig som LARC er førstevalget. Innsetting av spiral bør i denne pasientgruppen skje i sykehusmiljø på grunn av risikoen for vasovagal reaksjon. Hormonspiral kan da være å foretrekke framfor kobberspiral, fordi den reduserer blødningen.

Etter hjertetransplantasjon kan kobberspiral, hormonspiral eller p-stav brukes til graviditet planlegges. Immunsuppresjon og nulliparitet utgjør ikke kontraindikasjon mot innsetting av spiral, og spiral medfører ikke økt infeksjonsrisiko i denne situasjonen.

Valg ved diabetes

Alle prevensjonsmetoder kan brukes av kvinner under 35 år med ukomplisert diabetes uten andre risikofaktorer. Diabetespasienter som røyker, har andre risikofaktorer eller vaskulære komplikasjoner, eller er eldre enn 35 år, bør ikke bruke kombinerte hormonelle metoder. Minipiller, mellompiller, p-stav og hormon- eller kobberspiral kan da brukes [1].

Kondom og kombinert beskyttelse

Kondom gir god beskyttelse mot graviditet ved korrekt og konsekvent bruk og er den mest effektive metoden for å forebygge seksuelt overførbare infeksjoner. Kondom bør brukes i nye relasjoner og ved tilfeldige seksuelle kontakter, uavhengig av om en annen prevensjonsmetode brukes [1]. Ved velregulert hivbehandling med umålbar virusmengde foreligger det ingen risiko for hivoverføring ved vaginale eller anale samleier, men kondom beskytter fortsatt mot andre infeksjoner.

Personsentrert rådgivning og delt beslutningstaking

Rådgivningen skal ta utgangspunkt i pasientens aktuelle ønske om graviditet og behov for antikonsepsjon. Begynn derfor med å avklare om graviditet ønskes nå, planlegges senere eller må unngås. Dette er særlig viktig før behandling som er kontraindisert under graviditet eller amming, eller der kvinner i fertil alder må bruke et effektivt prevensjonsmiddel.

Beslutningen om prevensjon tas sammen med pasienten. Samtalen skal tydeliggjøre hvilke medisinske forutsetninger som påvirker valget, samtidig som det tas hensyn til pasientens ønsker, tidligere erfaringer med prevensjon og planlegging av en framtidig graviditet. Pasienten skal få informasjon om mulige bivirkninger og om eventuelle positive helseeffekter av metoden [1].

Kartlegg pasientens situasjon

Rådgivningen bør konkret besvare følgende spørsmål:

• Ønsker eller planlegger pasienten graviditet?
• Må graviditet unngås under en pågående eller planlagt behandling?
• Er noe legemiddel kontraindisert under graviditet eller amming?
• Angir behandlingsvilkårene at kvinner i fertil alder må bruke et effektivt prevensjonsmiddel?
• Bruker pasienten allerede et prevensjonsmiddel som oppfyller behandlingskravet?
• Må behandlingen eller graviditetsplanleggingen vurderes innenfor rammen av prekonsepsjonell rådgivning?

Begrepet kvinne i fertil alder skal ikke brukes som eneste grunnlag for vurderingen. Spør om pasientens faktiske graviditetsønske og aktuelle bruk av prevensjon. Samtalen må skille mellom to klinisk ulike situasjoner: pasienten vil unngå graviditet og trenger en egnet beskyttelse mot graviditet, eller pasienten ønsker graviditet og trenger en plan for vurdering og eventuell endring av behandlingen før konsepsjon.

Felles plan og dokumentasjon

Avslutt konsultasjonen med å oppsummere hva pasienten og behandleren har blitt enige om, og tilby oppfølging [1]. Kontroller at planen er tydelig og praktisk gjennomførbar. Dokumentasjonen bør være strukturert og omfatte:

Medisinsk vurdering før metodevalg

Den medisinske vurderingen skal identifisere tilstander og behandlinger som påvirker hvilke metoder som er egnet, og om graviditet bør unngås, utsettes eller kan planlegges. Ved kompleks komorbiditet må vurderingen samordnes med pasientansvarlig lege.

Anamnese og undersøkelse

Anamnesen bør omfatte tidligere og nåværende sykdommer og behandlinger, pågående legemidler inkludert naturlegemidler som johannesurt, allergier, røyking, snus, alkohol og rusmidler, VTE eller hjerte- og karsykdom hos forelder eller søsken, tidligere graviditeter, erfaringer med prevensjon og aktuelt blødningsmønster [1].

Vekt, høyde, BMI og blodtrykk kontrolleres. Gynekologisk undersøkelse kan tilbys, men er ikke nødvendig, bortsett fra før innsetting av spiral og tilpasning av pessar. Prøvetaking for klamydia og eventuelt andre seksuelt overførbare infeksjoner bør tilbys [1].

Ved planlagt graviditet skal legemidlene gjennomgås og om nødvendig byttes, og behovet for samordning med behandlende spesialist eller spesialisert svangerskapsomsorg avklares.

Kontraindikasjoner og risikofaktorer

Kontraindikasjoner skal vurderes for den enkelte prevensjonsmetoden. Skill mellom absolutte kontraindikasjoner, der metoden ikke skal brukes, og relative kontraindikasjoner eller risikofaktorer, der en individuell nytte-risikovurdering kreves. Ved kompleks komorbiditet eller flere samtidige risikofaktorer bør metodevalget samordnes med ansvarlig spesialist.

Tromboserisiko og koagulasjonsforstyrrelse

Tromboseanamnesen er sentral, fordi tidligere venøs tromboembolisme, kjent trombofili og antifosfolipidsyndrom påvirker hvilke metoder som er egnet. Spør særlig om:

• Tidligere venøs tromboembolisme.
• Arvelighet for venøs tromboembolisme hos førstegradsslektning.
• Kjent mangel på protein C, protein S eller antitrombin, faktor V Leiden eller protrombinmutasjon.
• Antifosfolipidsyndrom eller SLE.
• Pågående malign sykdom, hjertesvikt, kronisk inflammatorisk sykdom eller fedme.
• Immobilisering eller planlagt større kirurgi.

Forekomst av en sterk risikofaktor for VTE innebærer at kombinert hormonell antikonsepsjon ikke bør forskrives. Svake til moderate risikofaktorer bør vurderes individuelt av lege, men innebærer oftest at en annen metode velges i første rekke. Samtidig forekomst av flere risikofaktorer innebærer høyere risiko [1].

Generell screening med blodprøver for koagulasjonsforstyrrelser anbefales ikke, fordi den prediktive verdien er lav [1]. Ved mistanke om antifosfolipidsyndrom kan diagnostikken omfatte antifosfolipidantistoffer og lupusantikoagulant.

Situasjoner der kombinert hormonell metode bør unngås

Anbefalingene i tabellen kommer fra det svenske Läkemedelsverket [1]. Visse tilstander begrenser også andre hormonelle metoder. Hormonelle metoder bør ikke brukes ved aktiv leversykdom eller levercirrhose, og kvinner som har eller har hatt brystkreft, anbefales en hormonfri metode som kobberspiral, barrieremetode eller sterilisering. Hormonell antikonsepsjon er kontraindisert ved akutt intermitterende porfyri [1].

Påvirkbare risikofaktorer

Røyking, vekt, kosthold, fysisk aktivitet og alkoholvaner skal inngå i risikovurderingen. Tilby rådgivning om:

• Røykeslutt.
• Regelmessig fysisk aktivitet.
• Kostholdsendringer og vektreduksjon når det er medisinsk begrunnet.
• Redusert alkoholforbruk.

Disse faktorene skal veies sammen med arvelighet for trombose, komorbiditet og legemiddelbehandling. Flere samtidige risikofaktorer begrunner en mer forsiktig og individtilpasset vurdering, også når ingen enkeltopplysning utgjør en absolutt kontraindikasjon.

Bivirkninger og helsefordeler ved hormonelle metoder

Bivirkninger og mulige helsefordeler skal beskrives metodespesifikt. Det er misvisende å omtale hormonelle prevensjonsmidler som en enhetlig gruppe, fordi østrogeninnhold, gestagentype, dose og administrasjonsmåte påvirker risikoprofilen. Informer også om hvordan metoden kan påvirke blødninger, om behovet for regelmessig og korrekt bruk, og om framtidig fertilitet.

Kombinerte hormonelle prevensjonsmidler

Den viktigste virkningsmekanismen er hemming av eggløsningen. P-piller, p-plaster og p-ring har tilsvarende hormoner og doser og kan derfor forventes å ha tilsvarende positive helseeffekter, bivirkninger og risikoer [1]. Kombinerte metoder kan gi regelmessige menstruasjonsblødninger og redusert blødningsmengde, noe som kan være en viktig helsefordel ved rikelige menstruasjoner eller betydelig jerntap.

Østrogenkomponenten er sentral for vurderingen av kardiovaskulær risiko. Insidensen av VTE ved bruk av kombinert hormonell antikonsepsjon er 5–12 per 10 000 kvinner og år, sammenlignet med omkring 2 per 10 000 kvinner og år hos kvinner som verken bruker en slik metode eller er gravide. Risikoen avhenger av hvilket gestagen som inngår, og er lavest, 5–7 per 10 000 kvinner og år, med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Risikoen er størst i løpet av det første året og aller høyest i løpet av de første tre månedene, og den øker igjen ved ny oppstart etter en pause [1]. Ved førstegangsforskrivning anbefales derfor et monofasisk preparat med et av disse gestagenene [1].

Pasienten skal informeres om symptomer som kan tale for VTE eller lungeemboli, som smerte eller hevelse i ett bein, tung pust eller hoste, brystsmerter og svakhet eller nummenhet i ansikt, armer eller bein [1]. Nyoppstått migrene med aura, røyking, hypertensjon eller annen endring i anamnesen kan endre om metoden er egnet, og skal derfor etterspørres ved oppfølging.

Blødningsforstyrrelser og påvirkning av humøret er de vanligste årsakene til at bruken avbrytes. Kombinert hormonell antikonsepsjon gir en liten, men statistisk sikker risikoøkning for brystkreft under pågående bruk, mens risikoen for ovarie-, endometrie- og kolorektalkreft reduseres [1].

Gestagene metoder

Bruk av minipiller, mellompiller og p-stav øker ikke risikoen for VTE. Det kan ikke sikkert utelukkes at p-sprøyte øker VTE-risikoen, og den er derfor ikke førstevalg ved risikofaktorer for VTE [1]. Felles for alle gestagenmetoder er at blødningsmønsteret blir uforutsigbart, noe som er den vanligste årsaken til ønske om metodebytte [1].

Opplysningene i tabellen kommer fra det svenske Läkemedelsverket [1]. Ved innsetting eller uttak av spiral kan det oppstå en vasovagal reaksjon. Hos pasienter med pulmonal arteriell hypertensjon eller Fontan-sirkulasjon kan en slik reaksjon få større klinisk betydning. Innsetting og uttak må da planlegges med forsiktighet og egnet overvåkning.

Bivirkninger skal tas på alvor også når de ikke innebærer en medisinsk fare. Hvis pasienten opplever metoden som uakseptabel, bør bytte tilbys.

Legemiddelinteraksjoner og legemidler som krever antikonsepsjon

Systematisk legemiddelgjennomgang

Før forskrivning av prevensjon skal hele legemiddelbehandlingen gjennomgås, inkludert reseptbelagte legemidler, reseptfrie preparater, naturlegemidler og pågående spesialistbehandling. Vurderingen skal besvare følgende spørsmål:

• Finnes det en klinisk betydningsfull interaksjon mellom prevensjonsmetoden og noen av pasientens legemidler?
• Kan interaksjonen redusere den antikonseptive effekten?
• Kan prevensjonsmidlet påvirke effekten eller sikkerheten ved den øvrige behandlingen?
• Angir produktinformasjonen krav om effektiv antikonsepsjon under behandlingen?

Interaksjonsvurderingen skal gjøres mot oppdatert og pålitelig legemiddelinformasjon, for eksempel Janusinfo og preparatomtalene. Hvis interaksjonsrisikoen er uklar, bør den som har forskrevet den interagerende behandlingen, eller farmakologisk ekspertise, konsulteres før metodevalget fastsettes.

Enzyminduserende legemidler

Enzyminduserende legemidler kan redusere effektiviteten av alle hormonelle prevensjonsmetoder med systemisk effekt. Ved behandling med sterke enzyminduktorer, for eksempel rifampicin, visse hivlegemidler som efavirenz og visse antiepileptika, kan p-sprøyte, kobberspiral eller hormonspiral anbefales. Johannesurt har sterk enzyminduserende effekt og bør unngås. Induksjonen avtar langsomt i løpet av 2–3 uker etter at det induserende legemidlet er seponert. Akutt gastroenteritt og behandling med medisinsk kull kan forverre absorpsjonen av orale hormonelle prevensjonsmidler, og kondom bør da brukes i en uke [1].

Tabellen bygger på anbefalingen fra det svenske Läkemedelsverket [1]. Kvinner med epilepsi bør få rådgivning om prevensjon i samråd med behandlende nevrolog.

Andre klinisk viktige interaksjoner gjelder pasienter med pulmonal arteriell hypertensjon som behandles med endotelinreseptorantagonist, for eksempel bosentan, der effekten av hormonelle prevensjonsmidler kan være nedsatt og en supplerende barrieremetode må legges til. Etter hjertetransplantasjon kan kombinert østrogen-gestagenbehandling være effektiv, men konsentrasjonene av immunsuppressive legemidler må følges nøye ved behandlingsstart på grunn av interaksjon via CYP3A4.

Legemidler som krever effektiv antikonsepsjon

Visse legemidler er kontraindisert under graviditet eller forutsetter at personer i fertil alder bruker effektiv antikonsepsjon. Kravet skal da håndteres som en del av legemiddelsikkerheten, og rådgivningen bør ikke begrenses til en generell oppfordring om å unngå graviditet. Avklar ut fra produktinformasjonen for det aktuelle preparatet:

1. Om graviditet sikkert kan utelukkes før behandlingsstart.
2. Hva som menes med effektiv antikonsepsjon.
3. I hvilken del av behandlingen kravet gjelder, og om antikonsepsjonen må fortsette etter avsluttet behandling.
4. Om legemidlet også er kontraindisert under amming.
5. Hvordan planen skal følges opp ved metodebytte, behandlingsavbrudd, mangelfull etterlevelse eller graviditetsønske, og hvem pasienten skal kontakte hvis graviditet planlegges eller mistenkes.

Tidsintervaller og krav etter avsluttet behandling kan ikke antas ut fra legemiddelgruppe, men skal hentes fra produktinformasjonen. Et eksempel er isotretinoin, som er fosterskadelig og krever høyeffektiv antikonsepsjon [1]. Graviditet skal unngås fra en måned før behandlingsstart til minst en måned etter avsluttet behandling, og prevensjonsmetoden skal være ordnet i samsvar med det aktuelle programmet for graviditetsforebygging. Hvis pasienten ønsker graviditet, skal dette føre til prekonsepsjonell rådgivning og vurdering av den aktuelle behandlingen.

Innsetting, bruk og bytte av prevensjonsmetode

Praktisk plan før start

Når en metode er valgt, skal pasienten få metodespesifikk informasjon om:

• hvordan metoden brukes
• antikonseptiv effekt
• behovet for regelmessig og korrekt bruk, og hva som gjelder ved glemt tablett, ring eller plaster
• vanlige bivirkninger
• mulige helsefordeler utover beskyttelse mot graviditet
• påvirkning på framtidig fertilitet
• når en ny medisinsk vurdering er nødvendig

Alle prevensjonsmetoder kan startes når som helst i menstruasjonssyklusen, såkalt quickstart. Hvis metoden ikke startes i løpet av de aller første menstruasjonsdagene, bør kondom brukes i en uke, og graviditetstest eventuelt gjøres etter noen uker [1]. For brukeravhengige metoder skal behovet for streng etterlevelse tydeliggjøres. Hvis pasienten vurderer at regelmessig bruk blir vanskelig, bør en brukeruavhengig metode diskuteres.

Innsetting av langtidsvirkende metode

Spiral kan settes inn når som helst i menstruasjonssyklusen hvis graviditet kan utelukkes og det ikke er klinisk mistanke om infeksjon. Hvis hormonspiral settes inn på et annet tidspunkt enn like etter menstruasjon, bør graviditetstest gjøres innen 3–4 uker. Infeksjonsscreening anbefales, men behøver ikke å gjøres rutinemessig [1]. Utstøting forekommer hos omkring 5 %, oftest i løpet av det første året, og risikoen for perforasjon er økt ved innsetting under amming [1].

Spiral og p-stav er brukeruavhengige metoder og kan være særlig egnet når et avbrudd i beskyttelsen mot graviditet ville medføre stor medisinsk risiko. Særskilte hensyn ved PAH/CTEPH og etter hjertetransplantasjon er beskrevet i avsnittet om spiral og p-stav.

Bruk og oppfølging

Kontrolltime bør tilbys tre måneder etter nyforskrivning av hormonelle metoder og 6–12 uker etter innsetting av spiral. Ved kombinert hormonell antikonsepsjon bør blodtrykket kontrolleres etter 3–6 måneder og deretter med 1–2 års intervall. En relevant medisinsk anamnese tas årlig ved fortsatt forskrivning, og vekt og BMI følges [1]. Spør særlig om:

• nye eller plagsomme bivirkninger
• vansker med å følge bruksanvisningen
• nyoppstått sykdom eller endret sykdomsaktivitet
• nye legemidler, reseptfrie preparater eller spesialistbehandlinger
• endret graviditetsønske

Hormonelle prevensjonsmidler kan brukes fra menarke til menopause hos pasienter med lav medisinsk risiko, men bivirkninger og endringer i anamnesen skal vurderes regelmessig. Prevensjon anbefales til det har gått ett år etter den siste menstruasjonen [1]. Ved immobilisering og før større operative inngrep anbefales seponering av kombinert hormonell antikonsepsjon og tromboseprofylakse [1].

Bytte eller avslutning av metode

Bytte bør vurderes hvis pasienten får uakseptable bivirkninger, ikke kan bruke metoden med tilstrekkelig etterlevelse, får nye kontraindikasjoner eller interaksjoner, eller selv ønsker en annen metode. Pasientens valg skal være veiledende, og samtalen skal være ikke-dømmende.

Planlegg byttet slik at behovet for fortsatt effektiv antikonsepsjon ivaretas. Dette er særlig viktig ved PAH, CTEPH, etter hjertetransplantasjon og ved behandling med fosterskadelige legemidler. Nøyaktige instruksjoner for overgang mellom metoder skal tilpasses de aktuelle preparatene og eventuell interagerende behandling. Ved kompleks komorbiditet eller usikkerhet om egnet bytte bør en gynekolog eller relevant behandlende spesialist involveres.

Nødprevensjon

Nødprevensjonsmidler er mindre effektive enn vanlige prevensjonsmetoder, men er de eneste metodene som kan brukes etter et ubeskyttet samleie. Nødprevensjonstabletter utsetter eller hemmer en forestående eggløsning, mens kobberspiral kan forhindre både befruktning og implantasjon [1].

Opplysningene kommer fra det svenske Läkemedelsverket [1]. Nødprevensjonstabletter tas så snart som mulig og antas å forhindre 50–85 % av de graviditetene som ellers ville ha oppstått. En enkelt nødprevensjonstablett beskytter ikke ved fortsatte ubeskyttede samleier. Gjentatt behandling kan gis uten risiko, men gir dårligere beskyttelse. Høyere BMI er knapt grunn til å fraråde nødprevensjonstabletter [1].

Oppfølging og graviditetsplanlegging

Oppfølging av reproduktive mål

Ved oppfølging skal graviditetsønsket vurderes på nytt, fordi det kan endre seg over tid. Avklar om pasienten vil fortsette å unngå graviditet, planlegger graviditet innen overskuelig tid eller ønsker rådgivning om framtidig fertilitet. Ved kronisk sykdom bør spørsmålet tas opp gjentatte ganger og ikke bare når prevensjonen startes. Hos pasienter der graviditet medfører særskilte risikoer, skal effektiv prevensjon brukes til graviditeten er aktivt planlagt og sykdommen og behandlingen er optimalisert.

Når graviditet ønskes

Når pasienten slutter med prevensjon på grunn av graviditetsønske, kommer fruktbarheten som regel umiddelbart tilbake, muligens med unntak av p-sprøyten. Det kan da gis informasjon om betydningen av en sunn livsstil, for eksempel om å unngå røyking og alkohol, og om folsyre [1].

Ved betydelig komorbiditet eller spesialistbehandling planlegges overgangen fra antikonsepsjon til graviditetsforsøk sammen med ansvarlig lege, med vurdering av sykdomskontroll, aktuelle legemidler og behov for spesialisert svangerskapsomsorg. Ved diabetes bør hver graviditet være planlagt, og effektiv antikonsepsjon anbefales til glukoseverdiene ligger innenfor ønsket målområde.

Kilder

1. Läkemedelsverket. Antikonception, behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2:2014. 2014.