STOP-Bang-score for obstruktiv søvnapné

Klinisk bakgrunn

Obstruktiv søvnapné (OSA) er vanlig blant kirurgiske pasienter og er assosiert med økt perioperativ sykelighet: vanskeligere intubasjon, flere postoperative lungekomplikasjoner, flere innleggelser på intensivavdeling og lengre liggetid. Samtidig er de fleste tilfellene udiagnostisert, og polysomnografi (PSG) er ressurskrevende og sjelden gjennomførbart før en planlagt operasjon. STOP-Bang-skåren fyller dette tomrommet: et raskt, strukturert screeningverktøy som kan identifisere pasienter med forhøyet sannsynlighet for moderat til alvorlig OSA og dermed veilede perioperativ overvåking, anestesiplanlegging og eventuell henvisning til søvnlaboratorium.

Skårens styrke ligger i den høye sensitiviteten: en lav skår er mer nyttig til å utelukke OSA enn en høy skår er til å bekrefte den. Den er derfor først og fremst et utelukkelsesverktøy, ikke et diagnostisk verktøy.

Beregning av STOP-Bang

STOP-Bang består av åtte binære spørsmål, hvert verdt 0 eller 1 poeng, med totalskår 0 til 8:

$$\text{STOP-Bang} = S + T + O + P + B + A + N + G$$

der:

• $S$ = Snorker høyt (høyere enn ved samtale, eller høres gjennom lukkede dører)
• $T$ = Trett, utmattet eller søvnig på dagtid
• $O$ = Observert apné (gispende pust) under søvn
• $P$ = Behandlet for høyt blodtrykk
• $B$ = BMI >35 kg/m²
• $A$ = Alder >50 år
• $N$ = Halsomkrets >40 cm
• $G$ = Mannlig kjønn

Risikobånd: 0 til 2 poeng svarer til lav risiko, 3 til 4 til intermediær risiko og 5 eller mer til høy risiko for moderat til alvorlig OSA.

Utledningskohorten besto av 746 pasienter som ble innlagt elektivt for kirurgi ved Toronto Western Hospital og Mount Sinai Hospital i Toronto, Canada [1]. Medianalderen var 60 år, 49 prosent var menn, median-BMI var 30 kg/m² og median halsomkrets 39 cm. Pasientene gjennomgikk enten PSG i laboratorium eller bærbar PSG (nivå 2) hjemme. OSA-prevalensen var høy: 68,4 prosent hadde OSA (AHI >5), hvorav 20,5 prosent moderat (AHI >15 til 30) og 18,0 prosent alvorlig (AHI >30). Arealet under ROC-kurven var 0,65 for all OSA, 0,67 for moderat til alvorlig OSA og 0,71 for alvorlig OSA [1].

Tolkning i praksis

En skår på 5 eller mer ga i utledningskohorten et oddsforhold på 4,8 for moderat til alvorlig OSA og 10,4 for alvorlig OSA [1]. Ved skår 7 til 8 steg oddsforholdet for alvorlig OSA til 14,9. Den predikerte sannsynligheten for moderat til alvorlig OSA økte fra 36 prosent ved skår 3 til 60 prosent ved skår 7 til 8 [1].

Validering og ytelse

En systematisk oversikt og metaanalyse med 17 studier og 9 206 pasienter bekreftet STOP-Bangs ytelse både i søvnkliniske og kirurgiske populasjoner [2]. I den kirurgiske populasjonen (poolede data fra tre studier, omkring 1 000 pasienter) var sensitiviteten ved cut-off ≥3 for moderat til alvorlig OSA 91 prosent (95 prosent KI: 87 til 93) og for alvorlig OSA 96 prosent (95 prosent KI: 92 til 98). De tilsvarende negative prediktive verdiene var henholdsvis 84 og 97 prosent. Spesifisiteten var derimot lav: 32 prosent for moderat til alvorlig OSA og 29 prosent for alvorlig OSA [2]. I søvnklinikkpopulasjonen var sensitiviteten 94 prosent for moderat til alvorlig OSA med en negativ prediktiv verdi på 75 prosent, men spesifisiteten bare 34 prosent [2].

En senere geografisk metaanalyse med 47 studier og 26 547 deltakere i søvnkliniske sammenhenger viste tilsvarende resultater: sensitivitet over 90 prosent ved cut-off ≥3, negativ prediktiv verdi 77 prosent for moderat til alvorlig OSA og 91 prosent for alvorlig OSA, men spesifisitet på henholdsvis 28 og 24 prosent [3]. Den diagnostiske nøyaktigheten (AUC) var over 0,80 i alle geografiske regioner unntatt Øst-Asia, der AUC var 0,52 (95 prosent KI: 0,48 til 0,56) [3]. Dette tyder på at STOP-Bang kan prestere dårligere i østasiatiske populasjoner, muligens på grunn av forskjeller i kroppsbygning og kraniofacial anatomi som påvirker grenseverdiene for BMI og halsomkrets.

I utledningskohorten var AUC moderat (0,67 for moderat til alvorlig OSA), noe metaanalysene bekrefter: instrumentet diskriminerer bedre for alvorlig OSA enn for mildere former, men samlet sett er diskriminasjonen ikke sterk [1, 2].

For å bedre spesifisiteten ved intermediære skårer er det foreslått alternative skåringsmodeller [4]. I en studie på 516 kirurgiske pasienter økte spesifisiteten for moderat til alvorlig OSA fra 31 prosent (ved skår ≥3) til 85 prosent når kravet var minst to positive STOP-spørsmål kombinert med BMI >35 kg/m², og til 77 prosent ved kombinasjon med mannlig kjønn. For alvorlig OSA ga kombinasjonen STOP ≥2 pluss BMI >35 pluss mannlig kjønn en spesifisitet på 97 prosent [4]. Disse alternative modellene er likevel ikke implementert i standardversjonen av STOP-Bang og brukes ikke rutinemessig.

Begrensninger

STOP-Bang er et screeningverktøy, ikke en diagnostisk test. Den lave spesifisiteten ved cut-off ≥3 innebærer at en stor andel pasienter uten OSA klassifiseres som positive, særlig i populasjoner med lav prevalens. I en allmennbefolkning (Sleep Heart Health Study, 4 770 deltakere) var spesifisiteten 30 prosent og den positive prediktive verdien bare 16 prosent for moderat til alvorlig OSA [2].

En retrospektiv kohortstudie på 26 068 pasienter som gjennomgikk større elektiv ikke-kardial kirurgi, trakk STOP-Bangs prediktive validitet for perioperative utfall i tvil [5]. Selv om andelen med allerede diagnostisert OSA økte over risikobåndene (4 prosent lav, 12 prosent intermediær, 44 prosent høy), viste STOP-Bang bare svak korrelasjon med ASA fysisk status (Spearman ρ = 0,28), Revised Cardiac Risk Index (ρ = 0,24) og Charlson Comorbidity Index (ρ = 0,10). Etter risikojustering var STOP-Bang-risikobåndene ikke assosiert med 30-dagersdødelighet, hjertekomplikasjoner eller liggetid [5]. Dette tyder på at STOP-Bang måler risiko for OSA, men ikke nødvendigvis perioperativ risiko i seg selv.

Instrumentet gjelder ikke for pasienter med allerede diagnostisert OSA, der håndteringen styres av eksisterende utredning og behandling. Det er heller ikke validert for gravide, barn eller pasienter med sentral søvnapné. Grenseverdiene for BMI og halsomkrets er hentet fra en nordamerikansk kirurgisk populasjon og kan trenge tilpasning for andre etniske grupper, særlig i østasiatiske populasjoner der instrumentet har prestert dårligere [3].

Kilder

1. Chung F, Subramanyam R, Liao P, m.fl. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108(5):768-775. PMID: 22401881
2. Nagappa M, Liao P, Wong J, m.fl. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0143697. PMID: 26658438
3. Pivetta B, Chen L, Nagappa M, m.fl. Use and Performance of the STOP-Bang Questionnaire for Obstructive Sleep Apnea Screening Across Geographic Regions: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e211009. PMID: 33683333
4. Chung F, Yang Y, Brown R, Liao P. Alternative scoring models of STOP-bang questionnaire improve specificity to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10(9):951-958. PMID: 25142767
5. Sankar A, Beattie WS, Tait G, Wijeysundera DN. Evaluation of validity of the STOP-BANG questionnaire in major elective noncardiac surgery. Br J Anaesth. 2019;122(2):255-262. PMID: 30686311