Hemartrose: årsaker, utredning og håndtering

Sammendrag

Hemartrose er blødning i et ledd (ICD-10 M25.0), oftest etter traume, men hyppigere som spontan blødning ved hemofili og antikoagulasjonsbehandling [1, 6]. Håndteringen tar utgangspunkt i tre spørsmål: foreligger det en strukturskade, foreligger det en hemostaseforstyrrelse, og kan infeksjon utelukkes.

• Etter traume er blod i kneet tegn på betydelig skade: korsbåndsskade hos 72 prosent av 85 kneledd [2] og 67 prosent av 106 idrettsutøvere [3]. Hos barn på 9-14 år hadde 70 prosent en alvorlig skade, og 56 prosent av dem hadde normal vanlig røntgen [4]. Fett-væskenivå betyr intraartikulært brudd, men mangler hos de fleste kneledd med brudd [5].
• Hemofili: faktorkonsentrat umiddelbart, før utredning, i henhold til retningslinjen fra Verdensforbundet for hemofili (World Federation of Hemophilia, WFH). Målnivå ved leddblødning er 40-60 IE/dL (høydosering) eller 10-20 IE/dL (lavdosering) i 1-2 døgn [6]. Tapping bare ved et spent ledd uten bedring etter 24 timer eller ved mistanke om infeksjon, under faktordekning på minst 30-50 IE/dL i 48-72 timer og med nål på minst 16 G [6]. Ved von Willebrands sykdom håndteres akutt leddblødning sammen med koagulasjonspoliklinikk.
• Leddpunksjon med celletall, krystaller og dyrkning er nødvendig når infeksjon ikke kan utelukkes; feber mangler hos omtrent 43 prosent med septisk artritt [7]. Retrospektive serier med henholdsvis 640 og 1 050 inngrep viser svært lav blødningsrisiko ved warfarin og direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) [8, 9], men gjelder terapeutiske nivåer og ikke supraterapeutisk effekt.
• Antikoagulantia: evidensen er kasuistiske serier. I en serie på 31 fikk 22 opphold, 9 vitamin K og ingen trombose innen 60 dager [10].
• Uavklart eller tilbakevendende hemartrose tilsier blødningsutredning og MR; tenosynovial kjempecelletumor (TGCT) forveksles ofte med blødersykdom [11].
• Oppfølging: synovitt over 3 måneder er kronisk; ved hemofili anbefales ultralyd etter hver blødning [6].

Bakgrunn og definisjon

Definisjon og koding

Hemartrose er blødning inn i ledhulen. Tilstanden kodes M25.0 (hemartrose) og oppstår akutt etter traume eller ufysiologisk bevegelse, men også som komplikasjon ved alvorlig kronisk artritt med leddødeleggelse [1]. Ved hemofili definerer Det internasjonale selskapet for trombose og hemostase (ISTH) en leddblødning ut fra symptomer: en uvanlig følelse i leddet ("aura"), ofte beskrevet som prikkende eller spent, sammen med tiltakende hevelse eller varme, tiltakende smerte eller progressivt tap av bevegelighet. En ny blødningsepisode regnes som ny først hvis den inntreffer mer enn 72 timer etter avsluttet behandling av den første [6].

Begrepet målledd (target joint) brukes ved hemofili om et ledd med tre eller flere spontane blødninger i løpet av seks måneder på rad [6].

Hvorfor blod i leddet har betydning

Blod er skadelig for ledd på flere måter. Hos hemofilipasienter fører gjentatte leddblødninger til kronisk synovitt og artropati, men også en enkelt blødning kan gi artropati [6]. Eksperimentelle data fra humane bruskkulturer viser at blodets cytokiner og jern sammen gir bruskskade, der interleukin-1-beta er avgjørende og TNF-alfa ikke er det [12]. En svensk tverrsnittsstudie av 111 akutte kneskader med hemartrose fant høyere konsentrasjoner i leddvæsken enn hos friske kontroller av bruskmarkøren ARGS, benmarkørene SPARC og osteopontin samt cytokinene IL-1beta, IL-6, IL-8 og TNF-alfa, mens sGAG og osteokalsin ikke skilte seg signifikant. Cytokinene var forhøyet allerede samme dag som skaden, og bruskmarkørene (sGAG og ARGS) høyere i kneledd som ble tappet senere enn ett døgn etter skaden [13]. En oversikt over ikke-hemofil knehemartrose argumenterer på dette grunnlaget for tapping, men konstaterer at det mangler konsensus [14].

Disse dataene er mekanistiske og viser sammenheng med biomarkører. De viser ikke at tidlig tapping bedrer langtidsutfall (se avsnittet om evidens for tapping).

Årsaker

Trombocytopeni og annen ervervet koagulopati bør vurderes ved uavklart hemartrose, se trombocytopeni og blødningstendens.

Traumatisk hemartrose

Kneet er det hyppigst affiserte leddet i de undersøkte materialene. Noyes et al. gjennomførte artroskopi på 85 kneledd med traumatisk hemartrose og ubetydelig instabilitet ved klinisk undersøkelse. En eller annen grad av korsbåndsskade forelå i 72 prosent (partiell 28 prosent, total 44 prosent). Videre ble det påvist meniskskade i 62 prosent, større tilleggsskade på leddbånd i 21 prosent og brusk- eller kondralskade på femur i 20 prosent. Fremre skuffetest var positiv hos bare 24 prosent av kneleddene med korsbåndsskade, og en tredjedel hadde ingen eller bare lett smerte ved skadetidspunktet [2]. Konklusjonen er praktisk: klinisk undersøkelse i akuttfasen overser mange korsbåndsskader, og normal stabilitet ved første undersøkelse utelukker ikke en betydelig skade.

Maffulli et al. undersøkte 106 mannlige idrettsutøvere (gjennomsnittsalder 28 år) med akutt knehemartrose etter idrettsskade, der patellaluksasjon, røntgensynlige beinskader og ekstraartikulære leddbåndsskader var ekskludert. Fremre korsbånd var intakt i 35, delvis skadet i 28 og totalrupturert i 43 tilfeller. Hos pasienter med korsbåndsskade forelå også meniskskade (17), bruskaktige løse legemer (6) og små osteokondrale brudd i patella (2), tibiaplatå (3) og femurkondyl (9). Forfatterne konkluderte med at akutt traumatisk hemartrose skal betraktes som alvorlig leddbåndsskade inntil det motsatte er vist [3]. Begge studiene er fra 1980- og 1990-tallet, utført før rutinemessig MR. De sier derfor mest om hvilke skader som ligger bak hemartrosen, ikke om dagens diagnostiske algoritme.

Mer om skadene, undersøkelsesteknikker og behandling finnes i bløtdelsskader i kneet. Brudd med hemartrose beskrives i patellabrudd, proksimalt tibiabrudd og distalt femurbrudd.

Spontan hemartrose

Spontan hemartrose uten traume har tre hovedgrupper: manglende koagulasjon (arvelig eller legemiddelutløst), tumor i synovialhinnen og, etter leddplastikk, tilbakevendende blødning fra leddets kar. I tillegg kommer trombocyttforstyrrelser og de sjeldne årsakene i tabellen ovenfor. I serien til Dalrymple et al. ble atraumatisk knehemartrose under antikoagulantia definert som en eksklusjonsdiagnose etter røntgen, laboratorieprøver og ved behov diagnostisk punksjon for å utelukke infeksjon [10]. Den rekkefølgen er rimelig for alle spontane tilfeller.

Klinisk bilde og vurdering

Anamnese

• Forløp. Hemartrose etter traume oppstår raskt. Maffulli et al. foreslo at alle kneledd med spent utgytning innen 12 timer etter skaden bør tappes [3]. Hevelse som tiltar langsomt over døgn taler mer for synovial reaksjon enn for blødning, men opplysningen er ikke belagt i primærkilden (ekspertvurdering).
• Skademekanisme. Vridningstraume, smellfølelse og hevelse er klassiske holdepunkter, men i materialet til Noyes forekom smellfølelse hos 33 prosent med normalt og 36 prosent med skadet fremre korsbånd, og en tredjedel hadde ingen eller liten smerte [2]. Enkeltopplysninger i anamnesen er derfor usikre.
• Blødningsanamnese. Tidligere leddblødninger, kraftige blødninger etter tanntrekking eller fødsel, og familieanamnese. Det strukturerte skjemaet ISTH-SSC blødningsvurdering kan brukes.
• Legemidler. Warfarin, apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, lavmolekylært heparin og trombocyttaggregasjonshemmere.
• Infeksjonsrisiko. Alder, diabetes, revmatoid artritt, tidligere leddkirurgi, kne- eller hofteprotese, hudinfeksjon og hivinfeksjon øker sannsynligheten for septisk artritt [7].
• Leddprotese. Mistenkt proteseinfeksjon håndteres av ortoped, se leddproteseinfeksjoner.

Funn og differensialdiagnoser

Spent, varmt og smertefullt ledd med nedsatt bevegelighet. Ved hemofili foretrekker pasienten semifleksjon, og ethvert forsøk på å endre stilling øker smerten [6]. Skill hemartrose fra:

Hos hemofilipasienter som ikke responderer på adekvat behandling bør man vurdere hemmere (inhibitorer) eller alternative diagnoser som septisk artritt og brudd [6]. Feber og forhøyet CRP bør håndteres som mistenkt infeksjon inntil leddvæsken er analysert [7, 19].

Utredning

Laboratorieprøver

Region Stockholm angir at pasienter på antikoagulantia bør drøftes med koagulasjonskonsulent [1]. Ved hemofili skal faktorbehandling ikke forsinkes av prøvetaking [6]. Se også hemostase og koagulasjon.

Bildediagnostikk

Vanlig røntgen. Ved knetraume brukes Ottawa knee rule til å velge ut hvem som skal røntgenundersøkes. Regelen hadde sensitivitet 1,0 (95 prosent KI 0,94-1,0) for klinisk betydningsfulle brudd hos 1 096 voksne og kunne redusere røntgenbruken med anslagsvis 28 prosent [20]. Regelen er utviklet for brudd, ikke for leddbåndsskade. Hemartrose med negativ regel utelukker altså ikke korsbåndsskade (tolkning). Kriteriene er alder 55 år eller mer, isolert ømhet over patella, ømhet over fibulahodet, manglende evne til å bøye kneet til 90 grader samt manglende evne til å belaste benet (fire steg) både rett etter skaden og ved undersøkelsen. Regelen er studert på voksne og gjelder ikke barn [20].

Lipohemartrose. Fett fra benmargen som trenger inn i leddet ved intraartikulært brudd legger seg over blodet. Lee et al. gjennomgikk retrospektivt røntgenbilder av 268 knetraumer: 15 pasienter med intraartikulært brudd hadde fett-væskenivå og 28 med brudd hadde bare leddutgytning. Fett-væskenivå fantes således hos 15 av 43 brudd (omtrent 35 prosent, beregnet) og var alltid assosiert med brudd [5]. I en nyere retrospektiv studie av 61 pasienter med CT-verifisert lipohemartrose var sensitiviteten for stående laterale knebilder 95,5 prosent sammenlignet med 38,5 prosent for liggende bilder med horisontal stråle (p mindre enn 0,001) [15]. Resultatet avviker fra den etablerte oppfatningen at liggende bilde med horisontal stråle er best (tolkning) og bygger på én enkelt retrospektiv studie, så fravær av fett-væskenivå på et bilde må ikke avgjøre om brudd utelukkes. Hvis pasienten kan stå, bør bildet helst tas stående; ellers er CT eller MR neste steg.

Fett i leddvæsken ved punksjon forventes å tilsvare samme mekanisme. Verdien av fettdråper i aspiratet for å forutsi brudd er imidlertid ikke belagt.

MR. MR er metoden for korsbånd, menisk, brusk og osteokondrale skader. Hos barn med hemartrose etter knetraume i Stockholm (n = 117) hadde 46 pasienter (39 prosent) vanlig røntgen uten beinskade, men en alvorlig skade på MR [4]. MR er også beste metode ved mistenkt TGCT, der hemosiderin gir lavt signal på T1- og T2-vektede bilder [11].

Ultralyd. Kan påvise tidlig hemartrose og er verdifull ved hemofili [6]. Ultralyd brukes også som støtte ved punksjon, se leddpunksjon.

Leddpunksjon ved hemartrose

Indikasjoner og valg

Leddpunksjon beskrives teknisk i leddpunksjon og leddinjeksjon. Kortison skal aldri injiseres i et ledd med uavklart infeksjonsstatus.

Særlige krav ved hemofili

WFH-retningslinjen angir at tapping ved hemofili bare gjøres under faktordekning med aktivitet på minst 30-50 IE/dL i 48-72 timer, at hemmere skal utelukkes først, at aseptikken skal være streng, at nålen skal være minst 16 G og at leddet etterpå skal immobiliseres med lett kompresjon og belastningen begrenses inntil gjenværende blod er resorbert. Etter tappingen følger nøye overvåket fysioterapi [6]. WFH understreker at tapping ikke skal gjøres hvis denne dekningen ikke finnes. Faktordekningen forhindrer ny blødning etter inngrepet, og streng aseptikk reduserer infeksjonsrisikoen. WFH bemerker at tapping av frykt for intraartikulær infeksjon ofte ikke gjøres rutinemessig [6]. Også hos pasient med feber eller protese gis faktorerstatning før leddpunksjon med dyrkning hvis en blødningsforstyrrelse er kjent [6].

Væskeanalyse

Bestill ved hver diagnostiske punksjon celletall med differensialtelling, krystallundersøkelse i polarisert lys samt Gram-farging og dyrkning; disse tre parameterne er de viktigste for å skille infeksiøs, inflammatorisk og ikke-inflammatorisk leddvæske [19]. Vurder også makroskopisk utseende. Ren blodig væske er forventet ved hemartrose. Merk at blod i leddet kan forekomme sammen med infeksjon eller krystallartritt.

Verdien av leukocyttallet i leddvæsken for å vurdere septisk artritt ble oppsummert av Margaretten et al. (14 studier, 6 242 pasienter):

Forhold under 1 senker og forhold over 1 øker sannsynligheten for septisk artritt. De gjelder septisk artritt generelt, ikke spesifikt for blodige leddvæsker, og kan ikke anvendes mekanisk når leddvæsken er kraftig blodblandet. Hvordan blod i prøven påvirker celletallet er ikke belagt. Gram-farging og dyrkning avgjør, og negativ farging utelukker ikke infeksjon (se leddpunksjon).

Evidens for tapping

Traumatisk hemartrose i kneet. Wang et al. sammenlignet retrospektivt 60 pasienter som var operert for korsbåndsskade, med eller uten tapping på akuttmottaket. Tappede pasienter hadde etter 7-14 dager større reduksjon i smerte (VAS) og utgytning, og positiv Lachman-test hos 76,5 prosent mot 47,6 prosent samt positiv pivot-shift hos 76,5 prosent mot 31,0 prosent [21]. Tappingen lettet altså den kliniske diagnostikken, noe som er et diagnostisk og ikke et langsiktig behandlingsutfall. Potpally et al. oppsummerer at optimal håndtering av traumatisk knehemartrose mangler konsensus og argumenterer for tapping ut fra blodets skadelige effekt på brusk og synovia [14]. Kontrollerte studier som viser bedre langtidsutfall (artrose, funksjon) etter tapping av traumatisk hemartrose mangler.

Hemofili. I en randomisert studie fra et indisk hemofilisenter (120 pasienter med unilateral akutt knehemartrose, faktorerstatning til 40 prosent, alle med is, immobilisering, analgetika, fysioterapi og kompresjon) fikk halve gruppen tapping etter første faktorinfusjon. Smerten (VAS) var lavere i tappingsgruppen etter 4 timer (4,80 mot 6,54), 48 timer (2,48 mot 3,30) og 7 dager (1,16 mot 1,70), og Hemophilia Joint Health Score var bedre etter 7 dager (2,36 mot 5,52; alle p mindre enn 0,001) [23]. Studien er gjennomført ved ett enkelt senter; WFH anbefaler fortsatt selektiv, ikke rutinemessig, tapping [6]. I en randomisert studie av 44 voksne med hemofili og knehemartrose (38 i sluttanalysen) ga tapping etterfulgt av intraartikulær traneksamsyre (1,5 g i 15 mL) bedre bevegelighet på dag 3, 7 og 14 og lavere smerte etter 24 timer, 3 og 7 dager enn tapping alene [24]. Hyppigheten av tilbakefall skilte seg ikke signifikant mellom gruppene; de oppgitte prosentandelene stemmer ikke med gruppestørrelsene (21 og 17 pasienter), og retningen gjengis derfor ikke [24]. Intraartikulær traneksamsyre er en eksperimentell behandling, og noen anbefaling for den finnes ikke.

Håndtering i akuttfasen

flowchart TD
A["Akutt hovent ledd<br>med mistenkt hemartrose"] --> B["Kjent hemofili eller<br>von Willebrand?"]
B -->|Ja| C["Hemofili: faktorkonsentrat<br>umiddelbart før utredning<br>VWD: kontakt<br>koagulasjonspoliklinikk"]
B -->|Nei| D["Feber, forhøyet CRP<br>eller protese i leddet?"]
C --> D
D -->|Ja| E["Leddpunksjon med dyrkning<br>og celletelling<br>ved blødningsforstyrrelse<br>under faktordekning"]
D -->|Nei| F["Pågående antikoagulantia?"]
F -->|Ja| G["Se flytskjema<br>for antikoagulantia"]
F -->|Nei| H["Traume de siste<br>timene?"]
H -->|Ja| I["Vanlig røntgen<br>Brudd eller<br>fett-væskenivå?"]
I -->|Ja| J["Akutt ortopedvurdering"]
I -->|Nei| K["Korsbånd, menisk, patella<br>MR og henvisning til ortoped"]
H -->|Nei| L["PK INR, APTT, TPK<br>og blødningsanamnese"]
L --> M["Forlenget APTT eller PK<br>lav TPK eller<br>blødningsanamnese?"]
M -->|Ja| N["Koagulasjonsutredning<br>og henvisning til hematolog"]
M -->|Nei| O["Gjentatte utgytninger<br>uten forklaring?"]
O -->|Ja| P["MR av leddet<br>TGCT eller<br>postoperativ blødning"]
O -->|Nei| Q["Observasjon<br>leddpunksjon ved behov<br>og oppfølging"]

Figur: Forenklet flytskjema for akutt hemartrose. Trinnene er en sammenstilling av retningslinjer og studier i artikkelen, ikke en validert algoritme. Normal APTT og PK utelukker ikke von Willebrands sykdom eller mild hemofili; blødningsanamnese og spesifikk analyse av von Willebrand-faktor avgjør.

Analgesi i akuttfasen følger generelle prinsipper; ved hemofili gjelder WFH sitt valg av analgetika (se nedenfor), og under antikoagulantia unngås NSAID og trombocyttaggregasjonshemmere som smertelindring uten særskilt indikasjon (ekspertvurdering). Se akutt smerte og analgetika.

Hemartrose ved antikoagulantia

Hva evidensen viser

Evidensen for håndtering av hemartrose under antikoagulantia består av kasuistikker og små serier [10]. Dalrymple et al. rapporterer 31 pasienter (medianalder 81 år, 83 prosent med atrieflimmer) som ble innlagt med atraumatisk knehemartrose over 42 måneder ved et engelsk sykehus: 22 sto på warfarin, 6 på rivaroksaban, 2 på apiksaban og 1 på acenokumarol [10]. Tjueto pasienter fikk antikoagulantia pausert (gjennomsnitt 4,7 døgn, variasjon 2-23), ni fikk vitamin K 10 mg (alle på warfarin), fem fikk leddet tappet, og ingen fikk trombose innen 60 dager etter utskrivning. Tre pasienter fikk tilbakefall i løpet av 2,5 års oppfølging [10]. Artikkelen refererer at hemartrose ved warfarin- og DOAK-behandling forekommer hos 0-1,5 prosent av pasientene i tidligere materialer [10].

Er leddpunksjon trygt under antikoagulantia?

Samtlige studier er retrospektive og omfatter blandede inngrep (injeksjon og aspirasjon) hos eldre pasienter. De redegjør ikke særskilt for aspirasjon av akutt spent hemartrose, så overføringen til akutt hemartrose er en tolkning. Studiene gjelder terapeutiske nivåer og ikke supraterapeutisk INR eller DOAK-akkumulasjon som årsak til selve blødningen. Ahmed og Gertner konkluderer med at nedtitrering av INR før inngrepet ikke er nødvendig [8]. Yui et al. trekker tilsvarende konklusjon for DOAK [9]. Tarar et al. bemerker at evidensen er av lav kvalitet og at ingen av studiene har redegjort for tid på antikoagulantia før inngrepet [22].

Praktisk håndtering

Følgende bygger på de ovennevnte seriene samt ekspertvurdering, ettersom retningslinjer for isolert hemartrose under antikoagulantia mangler.

flowchart TD
A["Hemartrose under<br>antikoagulantia"] --> B["Traume, brudd eller<br>infeksjon mistenkt?"]
B -->|Ja| C["Røntgen og ved behov<br>leddpunksjon med dyrkning<br>antikoagulantia<br>hindrer ikke"]
B -->|Nei| D["PK INR eller DOAK-effekt<br>blodstatus, kreatinin"]
D --> D2["Supraterapeutisk INR<br>eller DOAK-akkumulasjon?"]
D2 -->|Ja| D3["Reverser i henhold til<br>retningslinje for blødning"]
D2 -->|Nei| E["Høy tromboserisiko<br>ved opphold?"]
D3 --> E
E -->|Ja| F["Fortsett eller forkort<br>oppholdet i samråd<br>med koagulasjonskonsulent"]
E -->|Nei| G["Midlertidig opphold<br>kompresjon og avlastning"]
F --> H["Leddpunksjon ved spent ledd<br>eller uavklart diagnose"]
G --> H
H --> I["Gjenoppstart når<br>blødningen har avtatt<br>og risikoen er vurdert"]

Figur: Håndtering av hemartrose under antikoagulantia. Beslutningen om opphold er individuell; vitamin K, protrombinkomplekskonsentrat eller idarucizumab er normalt forbeholdt blødning av større betydning enn en isolert hemartrose (ekspertvurdering).

• Opphold. Litteraturen anbefaler hvile, kompresjon, elevasjon, midlertidig opphold med antikoagulantia når det er mulig, og vurdering av tapping. Beslutningen om å pausere, bytte eller slutte er pasientspesifikk [10]. Veiledning om tromboserisikoen finnes i CHA2DS2-VASc, og om blødningsrisikoen i HAS-BLED. Risikoen for hjerneslag ved ubehandlet atrieflimmer oppgis i Dalrymples artikkel til 1,9 prosent per år [10].
• Supraterapeutisk effekt. Studiene gjelder terapeutiske nivåer (Ahmed: INR 2,0 eller høyere innenfor terapeutisk intervall) [8]. Ved supraterapeutisk INR eller DOAK-akkumulasjon (nedsatt nyrefunksjon, interagerende legemidler) korrigeres dette i henhold til reversering av AVK henholdsvis DOAK ved blødning (ekspertvurdering).
• Smertelindring. Paracetamol er førstevalg. NSAID og trombocyttaggregasjonshemmere unngås under pågående antikoagulantia uten særskilt indikasjon (ekspertvurdering).
• Reversering. I serien fikk 9 av 22 warfarinpasienter vitamin K 10 mg. Doser og indikasjoner beskrives i reversering av AVK, DOAK ved blødning og antikoagulantia, hurtigoppslag. Legemiddelmonografier: warfarin, idarucizumab, protrombinkomplekskonsentrat.
• Tapping. Anbefalingen i serien er å tappe hvis diagnosen er uavklart, for å utelukke infeksjon og krystallartritt, og å bruke tapping terapeutisk når antikoagulantia er pausert og koagulasjonen normalisert [10].
• Tilbakevendende hemartrose. Hos pasienter der antikoagulantia ikke kan avbrytes er det rapportert forsøk med intraartikulær traneksamsyre, radiosynovektomi og arteriell embolisering i små serier [10]. Evidensen er utilstrekkelig for anbefaling.
• Underliggende årsak. Kontroller INR eller anti-Xa, interagerende legemidler, nyrefunksjon og eventuell leddskade. Se warfarinbehandling og perorale antikoagulantia.

Hemofili og andre arvelige blødersykdommer

Akutt håndtering av leddblødning ved hemofili i henhold til WFH-retningslinjen fra 2020 [6]. Sykdommen beskrives i hemofili A og B.

Prinsipper

• Behandle tidlig. Målet er å stoppe blødningen så fort som mulig, helst når pasienten kjenner auraen og før hevelse, smerte og funksjonstap oppstår [6].
• Hofteledd. Blødning i hofteleddet er særlig alvorlig på grunn av leddets anatomi, og tapping er her særlig aktuelt hvis ingen bedring ses innen 24 timer [6]. Risikoen for avaskulær nekrose gjør at hofteblødning bør håndteres akutt sammen med hemofilisenter (ekspertvurdering).
• Behandle før utredning. I hemofilibehandling kan terapeutisk tiltak gå forut for diagnostikk; hvis pasienten mistenker blødning, bør faktorbehandling gis umiddelbart før bekreftende undersøkelser [6].
• Alvorlig leddblødning: intravenøs faktorerstatning til blødningen har stoppet. Moderat eller lett: én infusjon, gjentas ved behov (WFH-anbefaling 7.2.1 og 7.2.2, begge CB, konsensusbaserte) [6].
• Forverring etter 6-12 timer: ny vurdering med faktoranalyse og/eller intensivert behandling. Ny dose kan være nødvendig etter 12 timer ved hemofili A med FVIII med standard halveringstid og etter 24 timer ved hemofili B med FIX med standard halveringstid [6].
• Emicizumab gir ikke akutt beskyttelse. Preparatet er ikke ment for behandling av akutt gjennombruddsblødning. Pasienter uten hemmere behandles da med FVIII. Pasienter med hemmere behandles med rekombinant aktivert faktor VII (rFVIIa), og aktivert protrombinkomplekskonsentrat (aPCC) skal unngås under emicizumab [6].

Doseringstabell

WFH framhever at nivåene i tabellen viser variasjonen i global praksis avhengig av tilgjengelige ressurser. Målet, å stoppe blødningen effektivt, er det samme overalt, men lavere nivåer krever tettere oppfølging og hyppigere ekstradoser [6].

Vurdering av respons

WFH bruker følgende definisjoner etter én infusjon av produkt med standard halveringstid, hos inhibitornegative individer [6]:

Tilleggsbehandling ved hemofili

• Smertelindring. Paracetamol, selektive COX-2-hemmere (men ikke andre NSAID), tramadol eller opioider. Opioidbehandling bør være kortvarig og styres av smerteekspert. Smerten graderes etter WHOs smertetrapp (anbefalingene 7.2.3-7.2.5 og 7.2.8) [6]. Se paracetamol.
• RICE eller POLICE. RICE (hvile, is, kompresjon, elevasjon) gis som tillegg til faktorbehandling, ikke som erstatning. POLICE (beskyttelse, optimal belastning, is, kompresjon, elevasjon) erstatter hvile med optimal belastning for å unngå muskelsvakhet. Is uten direkte hudkontakt i korte perioder på 15-20 minutter tidlig etter blødningen; ifølge WFH bør isbehandlingen ikke overstige 6 timer, siden senket intraartikulær temperatur teoretisk kan forstyrre koagulasjonen (intervallet mellom applikasjonene er ikke angitt i retningslinjen). Belastning bør unngås den første uken ved hofte-, kne- eller ankelblødning og gjeninnføres stegvis med ganghjelpemidler [6].
• Fysioterapi under faktordekning, påbegynt så snart smerten har opphørt, med mål om å gjenopprette leddfunksjonen til situasjonen før blødningen (anbefalingene 7.2.9 og 7.2.10) [6].
• Tapping: se avsnittet ovenfor.

Emicizumab og langsiktig forebygging

Forebyggende behandling er det som beskytter leddene. I en randomisert studie av 65 gutter under 30 måneders alder med alvorlig hemofili A var 93 prosent i profylaksegruppen og 55 prosent i gruppen med utvidet episodisk behandling (minst tre doser, totalt minst 80 IE/kg, ved leddblødning) uten MR-synlige leddskader ved 6 års alder (p = 0,006; relativ risiko for MR-påvist leddskade ved episodisk behandling 6,1; 95 prosent KI 1,5-24,4) [25]. Emicizumab (HAVEN 3, 152 pasienter over 12 år uten hemmere) ga en årlig hyppighet av behandlede blødninger på 1,5 (95 prosent KI 0,9-2,5) med profylakse hver uke og 1,3 (0,8-2,3) annenhver uke, sammenlignet med 38,2 (22,9-63,8) uten profylakse [26]. Se hemofili A og B.

Von Willebrands sykdom

Von Willebrands sykdom (VWD) er en vanlig arvelig blødningsforstyrrelse [16]. Leddblødning ses framfor alt ved alvorlig form. Akutt leddblødning håndteres sammen med koagulasjonspoliklinikk: erstatning med konsentrat som inneholder von Willebrand-faktor (VWF), eller desmopressin hos pasient med tidligere dokumentert respons ved desmopressinprøve, med traneksamsyre som tillegg ved slimhinneblødning (ekspertvurdering; dosering bestemmes av koagulasjonspoliklinikken). Retningslinjen fra ASH, ISTH, NHF og WFH fra 2021 gir anbefalinger om langtidsprofylakse ved hyppige og alvorlige blødninger og om desmopressinprøve for å avgjøre om desmopressin er et gyldig behandlingsalternativ [16]. Normal APTT utelukker ikke VWD, og diagnosen krever spesifikk VWF-analyse. Se von Willebrands sykdom.

Ervervet hemofili A

Ervervet hemofili A er en uvanlig bakgrunn for hemartrose. Blødningene er subkutane hos 80 prosent og i muskel hos 45 prosent, mens leddblødning er mye mindre vanlig enn ved medfødt hemofili [17]. Isolert forlenget APTT uten tidligere blødningsanamnese er holdepunktet, og omtrent 10 prosent har ingen blødning i det hele tatt. Behandlingen er bypassmidler (rFVIIa, aPCC eller rekombinant porcint FVIII) og immunsuppresjon, og pasienten skal håndteres av koagulasjonsspesialist [17].

Tumorer og andre årsaker til tilbakevendende hemartrose

Tenosynovial kjempecelletumor (TGCT, PVNS)

TGCT er en uvanlig benign, men lokalt aggressiv neoplasi i synovialhinnen, tidligere kalt pigmentert villonodulær synovitt (PVNS). Den deles inn i en lokalisert og en diffus type. Insidensen oppgis til henholdsvis 10,2 og 4,1 per million og år, med debut oftest ved 30-50 års alder og noe vanligere hos kvinner (forhold 1:1,5). Kneet er den vanligste lokalisasjonen: omtrent 46 prosent av den lokaliserte typen og opptil 75 prosent av den diffuse [11]. Pasientene søker for smerte, tilbakevendende ikke-traumatiske utgytninger, stivhet, nedsatt bevegelighet, låsning og instabilitet, og feildiagnostiseres ofte som revmatisk sykdom, blødersykdom eller septisk artritt [11]. På MR gir hemosiderin lavt signal på T1- og T2-vektede bilder [11].

Behandling. Kirurgi med total synovektomi er standard. Etter artroskopisk synovektomi av diffus TGCT i kneet rapporteres residiv i 40-92 prosent og etter åpen synovektomi i 14-67 prosent i litteraturen [11]. Åpen kirurgi gir ifølge oversikten mer fullstendig reseksjon og lavere residivrisiko, mens artroskopisk teknikk gir lavere morbiditet. Hvilken teknikk som best forhindrer artroseutvikling og behov for kneprotese lar seg ikke avgjøre, evidensen er lav og definisjonen av residiv er ikke standardisert [11]. Gounder et al. anbefaler en tverrfaglig håndtering og beskriver at observasjon kan være rimelig, siden kirurgi har høy residivrisiko og morbiditet [27].

Systemisk behandling med hemmere av kolonistimulerende faktor 1-reseptoren (CSF1R) er aktuell når kirurgi ikke anbefales:

EU-godkjenning samt svensk tilgjengelighet og subsidiering for disse legemidlene er ikke verifisert og må kontrolleres hos Läkemedelsverket, EMA og TLV. Behandlingen besluttes ved sarkomsenter, dit henvisning skjer.

Hemartrose etter leddplastikk

Tilbakevendende hemartrose etter total knealloplastikk er sjelden. Park et al. redegjør for sju pasienter (debut 3-76 måneder, gjennomsnitt 34,1) uten koagulopati eller instabilitet, der konservativ behandling mislyktes. Angiografi viste karblush hos seks og pulserende blødning hos én; selektiv embolisering lyktes i fire, og én pasient trengte artroskopisk elektrokoagulasjon [18]. Grunnlaget er en liten retrospektiv serie. Henvises til ortoped.

Barn

Hemartrose hos barn etter knetraume har høy andel alvorlig skade. I Askenbergers Stockholmsstudie av 117 barn i alderen 9-14 år hadde 70 prosent en alvorlig intraartikulær skade, og de vanligste var lateral patellaluksasjon (0,6 per 1 000 barn), fremre korsbåndsruptur (0,2) og brudd av fremre tibiaspina (0,1); tidsenheten for insidensen er ikke angitt og studieperioden var åtte måneder [4]. Siden 56 prosent av de alvorlige skadene manglet synlige funn på vanlig røntgen, anbefaler forfatterne MR når røntgen viser lite eller ingenting [4]. Se traume hos barn og juvenil idiopatisk artritt som differensialdiagnose ved atraumatisk utgytning.

Hemartrose hos barn uten adekvat traume eller forklarende anamnese krever at barnemishandling og blødningsforstyrrelse vurderes (ekspertvurdering). Ved alvorlig hemofili debuterer leddblødninger vanligvis når barnet begynner å krabbe og gå, ved 1-2 års alder, og spedbarn og små barn kan vise seg ved at de ikke vil bruke ekstremiteten [6].

Henvisning og samarbeid

Oppfølging og hemofil artropati

Synovitt

Etter en akutt hemartrose blir synovialhinnen inflammert, karrik og skjør, og denne akutte synovitten kan bruke flere uker på å gro. Hvis den ikke håndteres, oppstår tilbakevendende blødning i en ond sirkel. Overstiger prosessen 3 måneder, kalles den kronisk synovitt [6]. Kliniske tegn er utilstrekkelige for å oppdage tidlig synovitt; WFH anbefaler ultralyd etter hver blødning til situasjonen er under kontroll (anbefaling 10.2.1, CB), og MR er gullstandard for ledd [6].

Kronisk synovitt ved hemofili behandles ifølge WFH med profylakse i 6-8 uker (hvis pasienten ikke allerede har regelmessig profylakse), fysioterapi og selektive COX-2-hemmere. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, anbefales ikke-kirurgisk synovektomi (radiosynovektomi) som førstevalg. Indikasjon er synovitt som har gitt to eller flere blødninger i samme ledd i løpet av de siste seks månedene til tross for adekvat behandling. Radiosynovektomi gjøres med en ren betastråler (fosfor-32, yttrium-90, rhenium-186 eller rhenium-188), med én dose faktorkonsentrat per injeksjon, og minimumsintervall mellom gjentakelser i samme ledd er 6 måneder. Kjemisk synovektomi (synoviortese) med rifampicin eller oksytetrasyklin er et alternativ når radioisotoper mangler. Ved manglende effekt vurderes artroskopisk synovektomi ved et hemofilisenter, og selektiv embolisering ved behandlingsresistent synovitt [6]. Rodriguez-Merchan framhever at radiosynovektomi er kostnadseffektiv sammenlignet med artroskopisk synovektomi og at ingen økt kreftrisiko er publisert, men understreker at profylakse er primærbehandling [30].

Hemofil artropati

Artropatien utvikler seg gradvis fra hemartrose via kronisk synovitt og erosjoner til total leddødeleggelse og opptrer ofte i løpet av andre tiår, særlig uten adekvat profylakse. Når artropatien forverres, kan hevelse og bevegelighet avta på grunn av fibrose, og smerten kan avta når leddet ankyloserer [6].

WFH anbefaler regelmessig erstatningsbehandling for å redusere blødningshyppigheten, kombinert med fysioterapi for å bevare muskelstyrke og funksjon (anbefaling 10.3.1, CB) [6].

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Tapping av traumatisk hemartrose. Det finnes ingen randomiserte data på langtidsutfall (artrose, funksjon) hos ikke-hemofile pasienter. Argumentene bygger på mekanistiske data om blodets effekter på brusk [12, 13, 14].
• Tapping ved hemofili. WFH anbefaler selektiv tapping, mens en randomisert studie fra et enkelt senter taler for mer liberal bruk [6, 23].
• Antikoagulantia og hemartrose. Holdning til opphold, reversering og gjenoppstart baseres på kasuistiske serier [10]. Leddpunksjonens sikkerhet under antikoagulantia er belagt i retrospektive serier, men ikke i akutte spente hemartroser spesifikt [8, 9, 22].
• Fettdråper i aspiratet. Fett-væskenivå på røntgen er godt belagt som tegn på brudd, men verdien av fettdråper i aspiratet er ikke direkte belagt [5].
• Is. WFH sin anbefaling om is er forsiktig fordi kulde teoretisk kan forstyrre koagulasjonen [6]. Kontrollerte data mangler.
• Intraartikulær traneksamsyre. Bare én liten randomisert studie ved hemofili [24].

Tilgjengelighet i Sverige

Region Stockholms håndbok angir koagulasjonskonsulent ved antikoagulantia og at ortoped iblant utfører tapping og drenasje [1]. Hvilke faktorkonsentrater, emicizumab og hemofilisentre som finnes lokalt, og hvilke tilgjengelighets- og subsidievilkår som gjelder for pexidartinib og vimseltinib, kan endres ofte og er ikke verifisert; kontroller gjeldende status hos regional koagulasjonspoliklinikk, Läkemedelsverket og TLV.

Kilder

1. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Artrit, hemartros. Kunskapsstöd för vårdgivare.
2. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. Journal of Bone and Joint Surgery American volume 1980. PMID: 7391091
3. Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the knee in athletes. A prospective study of 106 cases. Journal of Bone and Joint Surgery British volume 1993. PMID: 8245089
4. Askenberger M, Ekström W, Finnbogason T, Janarv PM. Occult intra-articular knee injuries in children with hemarthrosis. American Journal of Sports Medicine 2014. PMID: 24753236
5. Lee JH, Weissman BN, Nikpoor N et al. Lipohemarthrosis of the knee: a review of recent experiences. Radiology 1989. PMID: 2781006
6. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia 2020. PMID: 32744769
7. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007. PMID: 17405973
8. Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. American Journal of Medicine 2012. PMID: 22340924
9. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clinic Proceedings 2017. PMID: 28778256
10. Dalrymple J, Davies A, Biggs A, Rajcoomar S, Gill I. Management of haemarthrosis in patients on oral anticoagulants. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2022. PMID: 35573907
11. Quaresma MB, Portela J, Soares do Brito J. Open versus arthroscopic surgery for diffuse tenosynovial giant-cell tumours of the knee: a systematic review. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32655889
12. van Vulpen LF, Schutgens RE, Coeleveld K et al. IL-1beta, in contrast to TNFalpha, is pivotal in blood-induced cartilage damage and is a potential target for therapy. Blood 2015. PMID: 26276670
13. Swärd P, Frobell R, Englund M, Roos H, Struglics A. Cartilage and bone markers and inflammatory cytokines are increased in synovial fluid in the acute phase of knee injury (hemarthrosis): a cross-sectional analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2012. PMID: 22874525
14. Potpally N, Rodeo S, So P et al. A review of current management of knee hemarthrosis in the non-hemophilic population. Cartilage 2021. PMID: 32698601
15. Tosun O, Sinci KA, Bacaksiz T et al. The utility of standing knee radiographs for detection of lipohemarthrosis: comparison with supine horizontal beam radiographs. European Radiology 2024. PMID: 37594525
16. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570647
17. Tiede A, Collins P, Knoebl P et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica 2020. PMID: 32381574
18. Park KH, Kim DH, Jang SW, Ryu JH, Ko KY. Treatment of recurrent hemarthrosis following total knee arthroplasty using surgical interventions. Clinics in Orthopedic Surgery 2021. PMID: 34094005
19. Brannan SR, Jerrard DA. Synovial fluid analysis. Journal of Emergency Medicine 2006. PMID: 16677989
20. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA et al. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996. PMID: 8594242
21. Wang JH, Lee JH, Cho Y, Shin JM, Lee BH. Efficacy of knee joint aspiration in patients with acute ACL injury in the emergency department. Injury 2016. PMID: 27262773
22. Tarar MY, Choo XY, Khan S. The risk of bleeding complications in intra-articular injections and arthrocentesis in patients on novel oral anticoagulants: a systematic review. Cureus 2021. PMID: 34659968
23. Rai AK, Mohanty SS, Rathod TN et al. Outcome of joint aspiration in acute knee haemarthrosis in a haemophilic joint: a prospective randomised controlled trial in 120 patients in a tertiary haemophilia care centre. Indian Journal of Orthopaedics 2022. PMID: 36507206
24. Kalantar SH, Razzaghof M, Noshadi Y et al. Efficacy and safety of aspiration and intra-articular injection of tranexamic acid in acute knee hemarthrosis of adult haemophilic patients: a randomized clinical trial study. Haemophilia 2025. PMID: 39917956
25. Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17687129
26. Mahlangu J, Oldenburg J, Paz-Priel I et al. Emicizumab prophylaxis in patients who have hemophilia A without inhibitors. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30157389
27. Gounder MM, Thomas DM, Tap WD. Locally aggressive connective tissue tumors. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29220303
28. Tap WD, Gelderblom H, Palmerini E et al. Pexidartinib versus placebo for advanced tenosynovial giant cell tumour (ENLIVEN): a randomised phase 3 trial. Lancet 2019. PMID: 31229240
29. Gelderblom H, Bhadri V, Stacchiotti S et al. Vimseltinib versus placebo for tenosynovial giant cell tumour (MOTION): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2024. PMID: 38843860
30. Rodriguez-Merchan EC. Radiosynovectomy in haemophilia. Blood Reviews 2019. PMID: 30704767