Leddpunksjon

En monoartritt er septisk til det motsatte er vist, og det eneste som viser det motsatte, er leddvæsken. Punksjonen er teknisk enkel; det som avgjør utfallet, er at den gjøres tidlig og sterilt, og at prøvene sendes riktig. Kortison må aldri injiseres i et ledd der infeksjon ikke er utelukket.

Indikasjoner

• Akutt monoartritt der septisk artritt og krystallartritt skal skilles fra hverandre: den viktigste indikasjonen og et akutt tiltak.
• Uklar artritt som ledd i diagnostikken.
• Hemartros etter traume.
• Symptomgivende hydrops som gir smerte eller bevegelsesinnskrenkning (avlastende tapping).
• Intraartikulær kortisoninjeksjon ved verifisert inflammatorisk eller artroserelatert leddsykdom.

Kontraindikasjoner

• Infeksjon i huden eller bløtvevet over innstikkstedet: punkter via en annen inngang eller avstå.
• Bakteriemi uten mistanke om leddinfeksjon (relativ; punksjon kan så et sterilt ledd).
• Uttalt koagulopati eller pågående antikoagulasjon i terapeutisk dose (relativ; vei risikoen mot den diagnostiske nytten: ved mistanke om sepsis veier diagnostikken alltid tyngst).
• Leddprotese: punksjon skal gjøres av ortoped, under strengt sterile forhold.

For kortisoninjeksjon kommer en absolutt kontraindikasjon i tillegg: den minste mistanke om septisk artritt. Ved uklart bilde: punkter, send dyrkning, avvent svar og injiser senere.

Forberedelser og utstyr

• Klorheksidinsprit 5 mg/mL: vask med 3–4 tupfere i vide sirkler og la det tørke i et par minutter før nålen føres inn.
• Sterile hansker, sterile kompresser, hulduk ved injeksjon.
• Nål 0,8–1,2 × 50 mm til store ledd (kne, skulder), 0,5–0,6 × 25 mm til små ledd (håndledd, fingerledd).
• Sprøyte 20–50 mL til kne med stor effusjon, 5–10 mL til mindre ledd.
• Lokalanestesi i hud og subcutis ved behov, lidokain 10 mg/mL.
• Prøveglass: EDTA-glass for celletall og krystaller, sterilt glass og blodkulturflasker (aerob og anaerob) for dyrkning, fluoridglass for glukose og laktat.
• Ved injeksjon: kortisonpreparatet trukket opp i egen sprøyte, slik at samme nål kan bli stående når sprøyten byttes etter tappingen.

Gjennomføring

1. Undersøk leddet, lokaliser effusjonen og marker innstikkstedet med en penn eller et trykk med neglekanten før vasken.
2. Vask og la det tørke. Palper ikke innstikkstedet på nytt med usteril hånd.
3. Før nålen inn i én bevegelse med lett aspirasjon underveis. Væske i sprøyten bekrefter leiet.
4. Tøm leddet så fullstendig som mulig; komprimer bursaen med hånden for å presse ned gjenværende væske.
5. Skal kortison gis: hold nålen i ro, bytt sprøyte og injiser. Injeksjonen skal gå lett. Motstand betyr at spissen ligger i vev, ikke i leddhulen.
6. Trekk ut nålen, komprimer og legg en bandasje.

Kneledd

Pasienten ligger på ryggen med beinet strakt og quadriceps avslappet. Den superolaterale inngangen har høyest treffsikkerhet ved palpasjonsledet punksjon. Press væsken fra den mediale siden mot den laterale med den frie hånden. Nålen føres inn rettet medialt og litt kaudalt, parallelt med patellas bakside.

Skulderledd

Pasienten sitter med armen hengende avslappet og lett innadrotert. Den bakre inngangen er å foretrekke: den går gjennom muskel uten større kar og nerver, og landemerket (acromions bakre hjørne) er lett å palpere også på en kraftig pasient. Fremre inngang, like lateralt for processus coracoideus, er et alternativ, men ligger nærmere plexus brachialis og karene.

Albueledd

Albuen flekteres 90 grader med håndflaten ned. Palper trekanten mellom den laterale epikondylen, olecranonspissen og radiushodet; leddet er mest overflatisk der. Nålen føres inn vinkelrett midt i trekanten, rettet medialt. La pasienten pronere og supinere lett for å identifisere radiushodet.

Håndledd

Dorsal inngang med håndleddet lett flektert over en rull. Innstikkstedet ligger like distalt for radius' distale ende, ulnart for tuberculum dorsale radii, i linje med tredje metakarpalbein. Bruk tynn nål og grunn dybde: radiokarpalleddet er trangt, og utbyttet blir ofte bare noen dråper. Unngå ekstensorsenene.

Ankelledd

Anteromedial inngang med foten i lett plantarfleksjon. Innstikkstedet ligger i gropen mellom den mediale malleolen og tibialis anterior-senen, ovenfor talusdomen. Nålen rettes lateralt og litt dorsalt. Unngå a. og v. dorsalis pedis samt n. peroneus profundus, som ligger lateralt for senen.

Prøvehåndtering og tolkning

Vurder alltid først makroskopisk: volum, farge, klarhet og viskositet. Grumsete, tyntflytende væske taler for inflammasjon; blod med fettdråper taler for intraartikulær fraktur.

flowchart TD
  A[Akutt monoartritt] --> B[Leddpunksjon, celletall, krystaller, dyrkning]
  B --> C[LPK i leddvæske]
  C -- Under 2 --> D[Ikke-inflammatorisk: artrose eller traume]
  C -- 2 til 50 --> E[Krystaller?]
  E -- Ja --> F[Krystallartritt sannsynlig. Dyrk likevel]
  E -- Nei --> G[Inflammatorisk artritt. Folg klinisk og avvent dyrkning]
  C -- Over 50, granulocytter over 70 prosent --> H[Behandle som septisk artritt]
  H --> I[Dyrkning, drenasje og antibiotika. Ingen kortisoninjeksjon]
  F --> J[Feber, høy CRP eller påvirket allmenntilstand?]
  J -- Ja --> H
  J -- Nei --> K[Behandle krystallartritten, punkter på nytt ved forverring]

Krystallfunn utelukker ikke infeksjon. Urinsyregikt og septisk artritt kan finnes i samme ledd samtidig, og høye celletall og laktatstigning ses også ved urinsyregikt og ved oppbluss av revmatoid artritt. Dyrkning og direkte mikroskopi er det som avgjør. Omvendt: en negativ direkte mikroskopi utelukker ikke septisk artritt; ved klinisk mistanke behandles pasienten i påvente av dyrkningssvar.

Legemidler ved injeksjon

• Metylprednisolonacetat (Depo-Medrol) 40 mg/mL: 20–80 mg (0,5–2 mL) til store ledd etter preparatomtalen, lavere dose til mindre ledd.
• Triamcinolonheksacetonid (Lederspan) brukes i store ledd som alternativ; dose etter preparatomtalen og lokal rutine.
• Blanding med lokalanestetikum forekommer og varierer mellom klinikker.
• Effekten kommer etter et døgns tid og varer typisk 3–4 uker. Gjentatte injeksjoner i samme ledd bør begrenses; flere injeksjoner per år i et vektbærende ledd øker risikoen for brusk- og seneskade.

Komplikasjoner

• Iatrogen septisk artritt: sjelden, men alvorlig; risikoen henger sammen med mangelfull steril teknikk.
• Hemartros, særlig ved antikoagulasjon.
• Tørr punksjon uten utbytte.
• Bruskskade av nålespissen.
• Etter kortisoninjeksjon: postinjeksjonsflare med økte smerter i 1–2 døgn, subkutan atrofi og hypopigmentering ved overflatisk leie, seneruptur ved injeksjon i sene, samt forbigående blodsukkerstigning hos personer med diabetes.

Etterbehandling og oppfølging

Trykkbandasje og avlastning det første døgnet etter tapping av et stort ledd. Etter kortisoninjeksjon anbefales relativ hvile av leddet i 1–2 døgn. Informer pasienten om å søke akutt hjelp ved tiltakende smerte, rødhet, hevelse eller feber etter inngrepet: det er slik en iatrogen infeksjon presenterer seg.

Ved septisk artritt: leddet skal dreneres gjentatte ganger eller kirurgisk, og pasienten håndteres sammen med ortoped og infeksjonsmedisiner. Ved diabetes: kontroller blodsukkeret ekstra de nærmeste dagene etter kortisoninjeksjon.

Vanlige fallgruver

• Kortison i et ledd som viser seg å være septisk. Ved den minste usikkerhet: tapp, dyrk og vent.
• Å utsette punksjonen ved akutt monoartritt i påvente av røntgen eller laboratoriesvar.
• Dyrkning som ikke tas når problemstillingen likevel er septisk artritt.
• Å stole på krystallfunnet og avfeie infeksjonen.
• For tynn nål i kneleddet: væsken er ofte tregtflytende, og nålen tetter seg.
• Leddvæske i feil glass. Celletallet kan ikke telles på en koagulert prøve uten EDTA.
• Punksjon gjennom infisert hud, som kan føre bakterier inn i et sterilt ledd.