Sammendrag
Juvenil idiopatisk artritt (JIA), barneleddgikt, er en samlebetegnelse på inflammatorisk artritt med debut før 16 års alder, minst 6 ukers varighet og uten annen identifiserbar årsak. Diagnosen er klinisk og forutsetter systematisk utelukkelse av først og fremst infeksjon, malignitet, trauma, inflammatorisk tarmsykdom og annen systemisk inflammasjonssykdom. Revmatoid faktor (RF), antistoffer mot sykliske citrullinerte peptider (anti-CCP), antinukleære antistoffer (ANA) og HLA-B27 brukes til fenotyping, prognose og planlegging av øyekontroller, ikke for å bekrefte eller utelukke JIA.
Alle barn med mistenkt JIA bør vurderes av barnerevmatolog. Septisk artritt og makrofagaktiveringssyndrom (MAS) krever akutt håndtering. Oligoartritt behandles vanligvis med intraartikulært triamcinolonheksacetonid, med kortvarig NSAID som symptomlindring. Metotreksat er førstevalg ved polyartritt og ved utilstrekkelig effekt av lokal behandling. Biologisk legemiddel legges til ved vedvarende aktivitet, ugunstige prognostiske faktorer eller høyrisikolokalisasjon som hofte, kjeveledd, halsrygg eller sakroiliakaledd. Aktiv sakroiliitt behandles som regel med TNF-hemmer, fordi konvensjonelle sykdomsmodifiserende legemidler har utilstrekkelig effekt på aksial sykdom. Systemisk JIA behandles tidlig med IL-1- eller IL-6-hemmer og minst mulig eksponering for systemiske glukokortikoider [1,2].
Asymptomatisk kronisk fremre uveitt forekommer hos omkring 10 til 20 prosent og kan gi permanent synsskade. Regelmessige undersøkelser med spaltelampe er derfor obligatoriske uavhengig av leddsymptomer [3]. Behandlingsmålet er klinisk inaktiv sykdom, normal funksjon og vekst, fravær av uveitt samt minimert legemiddeltoksisitet. Sykdomsaktivitet bør dokumenteres med et validert instrument, for eksempel cJADAS (clinical Juvenile Arthritis Disease Activity Score), og behandlingen intensiveres hvis målet ikke nås.
Bakgrunn og epidemiologi
JIA er den vanligste kroniske revmatiske sykdommen hos barn. Rapportert insidens varierer betydelig mellom populasjoner og definisjoner, omtrent 1,6 til 23 per 100 000 barn og år, mens prevalensen i europeiske studier varierer fra omkring 4 til 400 per 100 000. En klinisk anvendelig rettesnor er omtrent 1 barn per 1 000 [2,4]. Oligoartritt er vanligst i Nord-Europa og Nord-Amerika. Jenter dominerer ved tidlig ANA-positiv oligoartritt, mens entesittrelatert artritt oftere rammer gutter etter 6 års alder.
JIA er ikke en enhetlig sykdom. Klassifikasjonen fra International League of Associations for Rheumatology (ILAR) deler tilstanden inn i sju kategorier, men kategoriene overlapper biologisk og er ikke alltid optimale for valg av behandling. Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) har foreslått en ny inndeling med systemisk JIA, RF-positiv JIA, entesitt- eller spondylittrelatert JIA, tidlig debuterende ANA-positiv JIA og annen JIA. Denne inndelingen er ennå ikke fullt validert [5]. I klinikken bør behandlingen derfor styres av fenotype, sykdomsaktivitet, affiserte ledd, ekstraartikulære manifestasjoner og risiko for varig skade.
Klinisk anvendelig fenotypeinndeling
| Fenotype | Typiske kjennetegn | Spesielle risikoer |
|---|---|---|
| Oligoartritt | Høyst 4 ledd i løpet av de første 6 månedene, ofte kne eller ankel, vanligvis jenter med tidlig debut | Kronisk asymptomatisk fremre uveitt, beinlengdeforskjell, senere utvidelse til flere ledd |
| Polyartritt, RF-negativ | Minst 5 ledd, RF negativ, varierende symmetri | Funksjonsnedsettelse, erosiv skade, engasjement av kjeveledd og halsrygg |
| Polyartritt, RF-positiv | Minst 5 ledd og RF positiv i to prøver med minst 3 måneders mellomrom | Erosiv sykdom, vedvarende aktivitet i voksen alder |
| Entesittrelatert artritt | Artritt i nedre ekstremiteter, entesitt, hofteengasjement, HLA-B27, sakroiliitt eller inflammatoriske ryggsmerter | Aksial spondylartritt, akutt fremre uveitt, inflammatorisk tarmsykdom |
| Psoriasisartritt | Artritt med psoriasis, eller artritt med minst to av følgende: daktylitt, negleforandringer (gruber eller onykolyse), psoriasis hos førstegradsslektning [6] | Uveitt, entesitt, aksial sykdom |
| Systemisk JIA | Feber, utslett og systemisk inflammasjon, artritt kan komme til senere | MAS, serositt, lungekomplikasjon, uttalt glukokortikoidtoksisitet |
| Udifferensiert JIA | Oppfyller ingen eller flere overlappende kategorier | Risikoprofilen bestemmes av den kliniske fenotypen |
Patofysiologi
Ikke-systemisk JIA preges først og fremst av adaptiv immunaktivering i synovium, med T-celler, B-celler, makrofager og cytokiner som TNF, IL-6 og IL-17. Genetiske assosiasjoner varierer mellom fenotyper. HLA-B27 er sterkt koblet til entesittrelatert og aksial sykdom. RF og anti-CCP identifiserer en liten gruppe med sykdom som likner seropositiv revmatoid artritt hos voksne.
Systemisk JIA skiller seg ved dominerende aktivering av det medfødte immunforsvaret og overproduksjon av først og fremst IL-1, IL-6 og IL-18. Systemisk JIA og Stills sykdom med debut i voksen alder betraktes i økende grad som samme sykdom med ulik debutalder [7]. Denne forskjellen er praktisk viktig, fordi systemisk JIA svarer godt på IL-1- og IL-6-blokade, mens metotreksat har begrenset effekt på feber og andre systemiske manifestasjoner.
MAS er en hyperinflammatorisk komplikasjon med ukontrollert T-celle- og makrofagaktivering, nedsatt cytotoksisk funksjon og kraftig cytokinfrigjøring. Tilstanden kan utløses av aktiv systemisk JIA, infeksjon eller legemiddelendring og kan utvikles til tross for pågående biologisk behandling [8].
Klinisk bilde
Leddmanifestasjoner
Inflammatorisk artritt hos barn kan være mindre smertefull enn hos voksne. Små barn presenterer seg ofte med halting, motvilje mot å gå, redusert bruk av en arm, forverret finmotorikk eller uttalt morgenstivhet snarere enn tydelige leddsmerter.
Et aktivt ledd defineres som hevelse som ikke forklares av beinete forstørrelse, eller innskrenket bevegelighet sammen med smerte eller ømhet. Varmeøkning kan forekomme, men rødhet er uvanlig og bør vekke mistanke om infeksjon. Morgenstivhet og bedring ved aktivitet taler for inflammasjon.
Undersøk hele bevegelsesapparatet også når barnet angir en enkeltstående plage:
- gange, løping og evne til å reise seg fra gulvet
- kjeveledd og maksimal munnåpning
- halsryggens bevegelighet
- skuldre, albuer, håndledd og samtlige fingerledd
- hofter, knær, ankler, subtalarledd og forfot
- rygg, sakroiliakaledd og brystkasse
- senefester, særlig akillessenen, plantarfascien og patellarsenen
- beinlengde, muskelatrofi, kontrakturer og vekstavvik
Entesittrelatert artritt gir ofte asymmetrisk artritt i nedre ekstremiteter, hofteengasjement, hælsmerter og ømhet over senefester. Aksial sykdom kan mangle i begynnelsen. HLA-B27 er vanlig, men ikke diagnostisk [9].
Kjeveleddsartritt
Kjeveleddsartritt kan være asymptomatisk og forekommer i alle JIA-fenotyper. Smerte, tyggevansker, klikkelyder, redusert munnåpning, kjevedeviasjon og ansiktsasymmetri er sene eller uspesifikke tegn. Fravær av symptomer utelukker ikke aktiv inflammasjon. Ubehandlet sykdom kan forstyrre underkjevens vekst og gi mikrognati eller bittfeil. Kontrastforsterket MR er den mest sensitive undersøkelsen, men små mengder leddvæske og kontrastoppladning kan også ses hos barn uten artritt og må vurderes av erfaren barneradiolog [10].
Systemisk JIA
Typisk bilde er daglige febertopper, ofte over 39 °C, med retur til normal temperatur mellom toppene. Et flyktig laksefarget makuløst utslett opptrer vanligvis samtidig med feberen. Lymfadenopati, hepatosplenomegali, perikarditt, pleuritt og uttalt inflammatorisk laboratoriebilde kan forekomme. Artritt kan være diskret eller mangle tidlig, noe som gjør at infeksjon, malignitet og monogen autoinflammasjon først må vurderes.
Uveitt
Kronisk fremre uveitt er vanligvis bilateral og asymptomatisk. Rødhet, smerte og synspåvirkning opptrer ofte først ved komplikasjoner. Ukontrollert uveitt kan gi bakre synekier, katarakt, glaukom og synstap. Akutt fremre uveitt ved HLA-B27-assosiert sykdom er derimot typisk ensidig, smertefull, lysfølsom og rød [3].
Makrofagaktiveringssyndrom
Mistenk MAS ved systemisk JIA med vedvarende feber, raskt forverret allmenntilstand, leverpåvirkning, blødning, encefalopati eller uventet fallende trombocytter, leukocytter eller SR. CRP kan forbli høy mens SR synker når fibrinogen forbrukes. Ferritin stiger ofte raskt, men seriell endring er mer informativ enn en enkeltstående verdi. Hemofagocytose i beinmarg er verken nødvendig eller tilstrekkelig for diagnose [8,11].
Klassifikasjonskriteriene fra EULAR/ACR/PRINTO fra 2016 for MAS hos febril pasient med kjent eller mistenkt systemisk JIA krever ferritin over 684 µg/l og minst to av følgende [12]:
| Parameter | Grenseverdi |
|---|---|
| Trombocytter | Høyst 181 × 10⁹/l |
| ASAT | Over 0,8 µkat/l, tilsvarende over 48 U/l |
| Triglyserider | Over 1,76 mmol/l |
| Fibrinogen | Høyst 3,6 g/l |
Kriteriene er klassifikasjonskriterier og må ikke brukes til å avvise tidlig MAS. Behandle ved sterk klinisk mistanke samtidig som infeksjon utredes.
Utredning og diagnostikk
Initial vurdering
JIA er en eksklusjonsdiagnose. Anamnesen skal omfatte symptomvarighet, døgnvariasjon, feber, utslett, vekttap, nattsmerter, infeksjoner, reiser, trauma, legemidler, flåtteksponering, tarmsymptomer, psoriasis, øyeplager og arvelig belastning for psoriasis, spondylartritt, inflammatorisk tarmsykdom og autoimmun sykdom.
Basal prøvetaking omfatter vanligvis:
- blodstatus med differensialtelling og trombocytter
- CRP og SR
- ALAT, ASAT, albumin, bilirubin og LD
- kreatinin og urinstatus
- ferritin ved feber eller systemisk inflammasjon
- blodkultur ved feber
- rettet mikrobiologisk prøvetaking ut fra eksponering og klinikk
Normale inflammasjonsmarkører utelukker ikke oligoartritt. Cytopeni, uforholdsmessig anemi, høy LD, nattsmerter eller konstitusjonelle symptomer skal vekke mistanke om malignitet.
Immunologiske analyser
ANA analyseres først og fremst for å vurdere uveittrisiko. Positiv ANA styrer ikke artrittdiagnosen. RF og anti-CCP bør analyseres ved polyartikulær sykdom, særlig hos eldre barn. HLA-B27 er indisert ved entesitt, engasjement av hofte eller sakroiliakaledd, inflammatoriske ryggsmerter eller akutt fremre uveitt.
Brede autoantistoffpaneler uten klinisk problemstilling bør unngås. Serologi for borrelia eller virus skal bare rekvireres ved forenlig eksponering og klinikk, fordi uspesifikke funn ellers kan være villedende.
Leddpunksjon
Akutt monoartritt, særlig med feber, uttalt smerte eller belastningsvegring, skal betraktes som septisk artritt til det motsatte er vist. Gjør snarlig leddpunksjon for celletelling, differensialtelling, direktemikroskopi og dyrking. Blodkultur tas før antibiotika når dette ikke forsinker behandlingen. Krystallanalyse er sjelden relevant hos barn, men kan vurderes i spesielle situasjoner.
Bildediagnostikk
Konvensjonell røntgen er lite sensitiv for aktiv synovitt og skal ikke kreves før ultralyd eller MR. Den brukes ved skjelettskade, fraktur, tumor, osteonekrose og annen differensialdiagnostikk [1].
Ultralyd er nyttig for å påvise synovitt, tenosynovitt, bursitt og leddvæske i perifere ledd, samt til punksjon og injeksjon. Metoden er operatøravhengig, og fysiologisk vaskularisering og umodent brusk kan feiltolkes.
MR påviser synovitt, beinmargsødem, osteitt, erosiv skade og inflammasjon i dype eller aksialt beliggende ledd. MR er førstevalgsmetode ved mistenkt sakroiliitt og den beste metoden for kjeveledd. Bildefunn må tolkes mot aldersjustert normalanatomi [13].
flowchart TD
A["Barn med leddhevelse, halting<br>eller morgenstivhet"] --> B["Anamnese, fullstendig leddstatus<br>og basal prøvetaking"]
B --> C["Akutt monoartritt, feber<br>eller allmennpåvirkning"]
C -->|"Ja"| D["Akutt leddpunksjon, dyrking<br>og vurdering for infeksjon"]
C -->|"Nei"| E["Symptomer minst 6 uker<br>eller tydelig kronisk synovitt"]
E -->|"Nei"| F["Følg forløpet og utred<br>annen årsak"]
E -->|"Ja"| G["Barnerevmatologisk vurdering<br>og fenotyping"]
G --> H["ANA, RF, anti-CCP eller HLA-B27<br>ut fra klinisk problemstilling"]
G --> I["Ultralyd eller MR<br>ved uklar eller dyp inflammasjon"]
G --> J["Øyeundersøkelse<br>med spaltelampe"]
H --> K["Behandling til målet<br>klinisk inaktiv sykdom"]
I --> K
J --> KDifferensialdiagnoser
| Differensialdiagnose | Ledetråder | Prioritert utredning |
|---|---|---|
| Septisk artritt eller osteomyelitt | Akutt debut, feber, kraftig smerte, belastningsvegring, rødhet | Leddpunksjon, blodkultur, ultralyd, MR ved mistenkt osteomyelitt |
| Leukemi eller annen malignitet | Nattsmerter, skjelettsmerter utenfor ledd, blåmerker, vekttap, cytopenier, høy LD | Blodstatus med blodutstryk, LD, urat, kontakt med barneonkolog |
| Reaktiv eller postinfeksiøs artritt | Forutgående gastrointestinal, urogenital eller viral infeksjon | Rettet mikrobiologi, klinisk oppfølging |
| Borreliaartritt | Eksponering i endemisk område, tilbakevendende stor effusjon i kneleddet, relativt lite smerte | Totrinnsserologi etter lokal rutine, ved behov PCR av synovialvæske |
| Inflammatorisk tarmsykdom | Magesmerter, diaré, blod i avføringen, vekttap, perianal sykdom | Fekal kalprotektin, blodstatus, albumin, gastroenterologisk vurdering |
| SLE eller annen bindevevssykdom | Fotosensitivitet, munnsår, nefritt, cytopenier, Raynauds fenomen | ANA med rettede antistoffer, komplement, urinstatus |
| Autoinflammatorisk febersyndrom | Residiverende stereotyp feber, serositt, utslett, arvelig belastning | Barnerevmatologisk og genetisk vurdering |
| Kronisk ikke-bakteriell osteitt | Lokale skjelettsmerter, multifokale lesjoner | Helkropps-MR |
| Hemofili eller annen blødningssykdom | Hemartrose, blødningsanamnese, gutt | APTT, koagulasjonsfaktorer |
| Mekanisk overbelastning eller hypermobilitet | Belastningsrelatert smerte, ingen morgenstivhet eller objektiv synovitt | Klinisk biomekanisk vurdering |
| Hoftesykdom, for eksempel Perthes sykdom eller epifysiolyse | Halting, innskrenket innadrotasjon, smerte i hofte eller kne | Akutt bildediagnostikk av hofte |
| Synovial tumor | Persisterende monoartritt, blodtilblandet væske, atypisk MR-funn | MR og ortopedisk vurdering |
Behandling
Behandlingen skal planlegges av barnerevmatolog sammen med barnet og de foresatte. Målet er fravær av aktiv artritt og uveitt, normal funksjon og vekst samt minst mulig glukokortikoideksponering. Inaktiv sykdom er i dag et realistisk mål og bør tilstrebes med regelmessige vurderinger og aktiv behandlingseskalering [14].
Oligoartritt
Intraartikulært triamcinolonheksacetonid er førstevalgsbehandling ved ett eller noen få tilgjengelige betente ledd. Preparatet gir mer varig effekt enn triamcinolonacetonid [1]. Ultralydveiledning brukes for dype eller vanskelig tilgjengelige ledd. Kortvarig regelmessig NSAID kan gis for smerte og stivhet, men bør ikke forsinke effektiv lokal eller sykdomsmodifiserende behandling.
Metotreksat startes ved utilstrekkelig effekt eller tette residiver etter leddinjeksjon, utvidet oligoartritt eller ugunstige faktorer som engasjement av hofte, håndledd, ankel, kjeveledd eller sakroiliakaledd, erosiv sykdom, entesitt eller vedvarende inflammasjonsstigning. Biologisk legemiddel brukes ved vedvarende aktivitet til tross for adekvat metotreksatbehandling, eller tidligere ved truende funksjons- eller vekstskade.
Polyartritt
Metotreksat er førstevalg og skal ikke erstattes av langvarig NSAID-monoterapi. Subkutan administrering vurderes ved høyere dose, utilstrekkelig oral effekt eller gastrointestinal intoleranse. Et optimalt behandlingsforsøk er vanligvis omkring 3 måneder, men ved ingen eller minimal bedring etter 6 til 8 uker bør dose, administrasjonsmåte eller behandlingsstrategi revurderes [2].
En Cochrane-oversikt fant behandlingsrespons hos omtrent 40 prosent med metotreksat sammenlignet med 24 prosent med placebo innen 6 måneder, men dokumentasjonen ble vurdert som lav [15]. Ved vedvarende moderat eller høy aktivitet legges biologisk legemiddel til, vanligvis TNF-hemmer. Abatacept eller tocilizumab er alternativer ut fra komorbiditet, tidligere respons og sikkerhetsprofil. Biologiske legemidler er mer effektive enn placebo, men direkte sammenligninger mellom preparatene mangler i stor utstrekning [16,17].
Entesitt og sakroiliitt
NSAID og fysioterapi kan forsøkes ved isolert entesitt eller tidlig perifer sykdom. Metotreksat kan behandle perifer artritt, men har ikke dokumentert effekt på aksial inflammasjon. Sulfasalazin kan vurderes ved perifer artritt innenfor spondylartrittspekteret.
Ved MR-verifisert aktiv sakroiliitt anbefales TNF-hemmer etter utilstrekkelig effekt av NSAID. Konvensjonelle sykdomsmodifiserende legemidler skal ikke brukes som et obligatorisk mellomtrinn ved tydelig aksial sykdom [2]. Ved samtidig uveitt eller inflammatorisk tarmsykdom foretrekkes vanligvis en monoklonal TNF-hemmer framfor etanercept.
Kjeveleddsartritt
Aktiv kjeveleddsartritt behandles også når den er asymptomatisk. Systemisk behandling med metotreksat og ved behov biologisk legemiddel bør optimaliseres tidlig. Intraartikulær glukokortikoid kan gi kortvarig bedring, men skal brukes restriktivt, særlig hos barn i vekst, fordi gjentatte injeksjoner er koblet til hemmet mandibelvekst og heterotop beindannelse [10]. Samarbeid med kjevekirurg, tannlege og kjeveortoped er nødvendig ved påvirkning av bitt eller vekst.
Systemisk JIA
IL-1- eller IL-6-hemmer anbefales tidlig, ofte som initial sykdomsmodifiserende behandling. Anakinra har kort halveringstid og er praktisk ved alvorlig akutt sykdom der rask dosejustering kan være nødvendig. Canakinumab og tocilizumab gir sjeldnere administrering. Metotreksat skal ikke brukes som eneste initiale behandling av systemiske manifestasjoner, men kan legges til ved vedvarende artritt [1,7].
Systemiske glukokortikoider brukes bare når sykdommens alvorlighetsgrad krever rask kontroll, og da i lavest effektive dose i kortest mulig tid. Langvarig behandling medfører veksthemming, osteoporose, vektøkning, katarakt, hypertensjon og infeksjonsrisiko.
Makrofagaktiveringssyndrom
MAS krever akutt multidisiplinær håndtering, ofte med innleggelse og ved alvorlig sykdom på intensivavdeling. Infeksjon skal utredes parallelt uten at immunmodulerende behandling forsinkes. Vanlig initial behandling er intravenøs metylprednisolon 30 mg/kg, høyst 1 g, daglig i 1 til 3 dager, sammen med høydose anakinra. Ciklosporin kan legges til ved utilstrekkelig respons. EULAR/PReS angir høydose glukokortikoid, IL-1-hemmer, ciklosporin og ved alvorlig refraktær sykdom interferon-gamma-hemmer som sentrale alternativer [7,11]. Etoposidbasert behandling etter protokoll for hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH) forbeholdes spesielle refraktære tilfeller i samråd med hematolog.
Uveitt
Alle barn med JIA skal gjennomgå regelmessig spaltelampeundersøkelse. Barn med høy risiko, vanligvis ANA-positiv oligoartritt eller RF-negativ polyartritt med debut før 7 års alder og sykdomsvarighet høyst 4 år, undersøkes hver tredje måned. Lavere risiko gir vanligvis grunnlag for kontroll hver 6. til 12. måned [3].
Aktiv kronisk fremre uveitt behandles initialt med lokalt prednisolonacetat 1 prosent under øyelegens ansvar. Ved behov for fortsatt 1 til 2 dråper daglig for kontroll bør systemisk behandling legges til eller intensiveres. Subkutant metotreksat er førstevalg. Ved utilstrekkelig effekt brukes adalimumab eller infliksimab. Etanercept anbefales ikke til behandling av aktiv uveitt. Alvorlig synstruende uveitt kan gi grunnlag for samtidig start av metotreksat og monoklonal TNF-hemmer [3].
Vanlige legemiddeldoser
Dosene nedenfor er vanlige regimer i publiserte retningslinjer og kliniske studier. Det eksakte valget skal tilpasses alder, vekt, fenotype, komorbiditet og gjeldende svensk preparatomtale. Alle biologiske legemidler og JAK-hemmere skal ordineres av erfaren spesialist.
| Legemiddel | Dose | Kommentar |
|---|---|---|
| Naproksen | 10 til 20 mg/kg/døgn peroralt fordelt på 2 doser, høyst 1 000 mg/døgn | Symptomlindring, ikke tilstrekkelig monoterapi ved persisterende polyartritt |
| Metotreksat | 10 til 15 mg/m² én gang per uke, vanligvis høyst 25 mg per uke | Peroralt eller subkutant. Gis aldri daglig |
| Folsyre | 1 mg daglig unntatt på metotreksatdagen, alternativt 5 mg én gang per uke på en annen dag | Reduserer gastrointestinale og mukokutane bivirkninger |
| Triamcinolonheksacetonid | Stort ledd vanligvis 1 mg/kg, høyst 40 mg. Mindre ledd vanligvis 0,5 mg/kg, høyst 20 mg | Intraartikulært. Lavere faste doser brukes i små ledd |
| Etanercept | 0,8 mg/kg subkutant én gang per uke, høyst 50 mg | Ikke førstevalg ved aktiv uveitt eller inflammatorisk tarmsykdom |
| Adalimumab | Polyartikulær JIA fra 2 års alder: 10 til under 30 kg: 20 mg subkutant annenhver uke. Minst 30 kg: 40 mg annenhver uke. Entesittrelatert artritt fra 6 års alder: 15 til under 30 kg: 20 mg annenhver uke. Minst 30 kg: 40 mg annenhver uke | Monoklonal TNF-hemmer, egnet ved samtidig uveitt |
| Abatacept | 10 til under 25 kg: 50 mg subkutant hver uke. 25 til under 50 kg: 87,5 mg hver uke. Minst 50 kg: 125 mg hver uke | Alternativ ved polyartikulært forløp |
| Tocilizumab ved polyartritt | Under 30 kg: 10 mg/kg intravenøst hver 4. uke. Minst 30 kg: 8 mg/kg hver 4. uke | Subkutant regime finnes også, følg preparatomtalen |
| Tocilizumab ved systemisk JIA | Under 30 kg: 12 mg/kg intravenøst annenhver uke. Minst 30 kg: 8 mg/kg annenhver uke | Kontroller blodstatus, leverprøver og lipider |
| Anakinra | Vanligvis 1 til 2 mg/kg subkutant daglig, høyst 100 mg per dose ved standardbehandling | Høyere doser brukes ved alvorlig systemisk JIA eller MAS under spesialistovervåking |
| Canakinumab | 4 mg/kg subkutant hver 4. uke, høyst 300 mg | Systemisk JIA |
| Metylprednisolon ved MAS | 30 mg/kg intravenøst daglig, høyst 1 g, i 1 til 3 dager | Deretter rask individualisert nedtrapping og steroidsparende behandling |
Monitorering og infeksjonsbeskyttelse
Før sykdomsmodifiserende behandling kontrolleres blodstatus, leverstatus og nyrefunksjon. Tuberkulosescreening gjøres før biologisk legemiddel og gjentas ved ny eksponering eller epidemiologisk risiko. Akutt behandling av MAS eller annen livstruende inflammasjon skal ikke forsinkes i påvente av screeningresultat [18].
Ved metotreksat kontrolleres blodstatus, leverprøver og nyrefunksjon etter 1 til 2 måneder og deretter vanligvis hver 3. til 4. måned. Prøvetaking innen 2 døgn etter ukedosen bør unngås, fordi transaminaser da kan være forbigående forhøyet. Tocilizumab, anakinra og canakinumab krever gjentatt blodstatus og leverprøver. Tocilizumab krever i tillegg lipidkontroll. TNF-hemmere følges med minst årlig blodstatus og leverstatus [18].
Sekundært effekttap eller overfølsomhetsreaksjon ved biologisk behandling kan skyldes antistoffer mot legemidlet. Metotreksat reduserte risikoen for antistoffer mot adalimumab med omkring to tredjedeler i en metaanalyse [4].
Vaksinasjonsstatus skal vurderes før behandling og årlig. Ikke-levende vaksiner kan gis under immunhemmende behandling. Årlig inaktivert influensavaksine anbefales. Levende vaksiner unngås som hovedregel under betydelig immunhemming, men MMR-booster eller vaksine mot varicella kan i visse situasjoner gis etter individuell spesialistvurdering. Nødvendig antirevmatisk behandling skal ikke forsinkes bare for vaksinasjon [19].
Ikke-farmakologisk behandling
Fysioterapi og ergoterapi brukes for å bevare bevegelsesutslag, muskelstyrke, kondisjon og deltakelse i skole og fritid. Barn bør oppmuntres til regelmessig fysisk aktivitet ut fra evne. Immobilisering skal unngås. Ved aksial sykdom er det nødvendig med rettet trening av holdning og spinal bevegelighet.
Kostholdet bør være allsidig og aldersjustert med tilstrekkelig innhold av energi, protein, kalsium og D-vitamin. Det finnes ikke grunnlag for glutenfri, melkefri eller annen restriktiv diett som behandling av JIA. Vekst, pubertet, beintetthet, skoleoppmøte, søvn, smerte, fatigue og psykisk helse inngår i den løpende vurderingen [18].
Oppfølging og prognose
Aktiv sykdom følges vanligvis hver 1. til 3. måned til behandlingsmålet er nådd. Dokumenter aktive ledd, ledd med innskrenket bevegelighet, smerte, funksjonsevne, barnets eller forelderens globale vurdering, legens globale vurdering, vekst og ekstraartikulær aktivitet. cJADAS-10 summerer antall aktive ledd, høyst 10, legens globale vurdering og barnets eller forelderens globale vurdering. Instrumentet støtter behandlingsbeslutninger, men erstatter ikke vurdering av uveitt, entesitt, sakroiliitt eller systemisk inflammasjon [20].
Prognosen er kraftig bedret gjennom tidligere diagnose og tilgang til metotreksat og biologiske legemidler. I en stor kanadisk kohort oppnådde omkring 80 prosent inaktiv sykdom minst én gang, med en mediantid på 13 måneder. Legemiddelfri remisjon var vanligst ved oligoartritt og uvanlig ved RF-positiv polyartritt [14]. Engasjement av hofte, håndledd, kjeveledd, halsrygg eller sakroiliakaledd, RF eller anti-CCP, erosiv skade, symmetrisk polyartritt og lang diagnostisk forsinkelse taler for dårligere prognose.
Nedtrapping vurderes først etter stabilt inaktiv sykdom. Systemiske glukokortikoider trappes ut først. Det mangler sikker dokumentasjon for optimalt tidspunkt eller metode for seponering av metotreksat og biologisk legemiddel, og tilbakefall er vanlig, særlig etter seponering av biologiske legemidler [21]. Ved uveitt anbefales vanligvis minst 2 år med velkontrollert øyesykdom før systemisk behandling reduseres, og øyekontrollene intensiveres under nedtrappingen [3].
Overgang til voksenrevmatologi skal planlegges tidlig i adolescensen. Planen bør omfatte diagnose og sykdomsforløp, tidligere og aktuell behandling, vaksinasjoner, uveitthistorikk, reproduktiv rådgivning, egenomsorg, legemiddeletterlevelse og tydelig ansvarsfordeling mellom barne- og voksenhelsetjenesten. Strukturert, koordinert overgang reduserer risikoen for behandlingsavbrudd [22].
Kilder
- Onel KB et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Care Res 2022. PMID: 35233986
- Ringold S et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Care Res 2019. PMID: 31021516
- Angeles-Han ST et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res 2019. PMID: 31021540
- Doeleman MJH et al. Immunogenicity of biologic agents in juvenile idiopathic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2019. PMID: 30809664
- Martini A et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol 2019. PMID: 30275259
- Petty RE et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004. PMID: 14760812
- Fautrel B et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still's disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still's disease. Ann Rheum Dis 2024. PMID: 39317417
- Ravelli A et al. Macrophage Activation Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 2015. PMID: 26461152
- Mistry RR et al. Enthesitis-related arthritis: current perspectives. Open Access Rheumatol 2019. PMID: 30774484
- Stoll ML et al. Temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis, now what? Pediatr Rheumatol Online J 2018. PMID: 29695255
- Lerkvaleekul B, Vilaiyuk S. Macrophage activation syndrome: early diagnosis is key. Open Access Rheumatol 2018. PMID: 30214327
- Ravelli A et al. 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome Complicating Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Collaborative Initiative. Ann Rheum Dis 2016. PMID: 26865703
- Sudoł-Szopińska I et al. Advances in Musculoskeletal Imaging in Juvenile Idiopathic Arthritis. Biomedicines 2022. PMID: 36289680
- Ramanan AV, Sage AM. Treat to Target Drug-Free Inactive Disease in JIA: To What Extent Is This Possible? J Clin Med 2022. PMID: 36233546
- Tan J et al. Methotrexate for juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38334147
- Cagnotto G et al. Tumor necrosis factor inhibitors for juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 39976227
- Shepherd J et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of abatacept, adalimumab, etanercept and tocilizumab for treating juvenile idiopathic arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2016. PMID: 27135404
- Onel KB et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Recommendations for Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging. Arthritis Rheumatol 2022. PMID: 35233961
- Jansen MHA et al. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Ann Rheum Dis 2023. PMID: 35725297
- Consolaro A et al. Optimisation of disease assessments in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2014. PMID: 25365101
- Halyabar O et al. Treatment Withdrawal Following Remission in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review of the Literature. Paediatr Drugs 2019. PMID: 31673960
- Foster HE et al. EULAR/PReS standards and recommendations for the transitional care of young people with juvenile-onset rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 27802961