Patellafraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Patellafraktur er en intraartikulær skade som kan forstyrre kneets ekstensorapparat og gi vedvarende fremre knesmerte, svakhet og patellofemoral artrose. I svenske registerdata rammer skaden først og fremst eldre kvinner etter fall på flatt underlag. To tredjedeler behandles ikke-operativt [1]. Håndteringen styres framfor alt av ekstensorapparatets kontinuitet, bruddets feilstilling, leddflatens kongruens, fragmentenes størrelse og bløtdelenes tilstand.

Diagnosen stilles med anamnese, undersøkelse av hud og ekstensjonsevne samt frontalt og lateralt røntgenbilde av kneet. Evne til å løfte benet strakt utelukker ikke fraktur eller delvis retinakulumskade. CT bør gjøres ved flerfragmentær fraktur, distal polfraktur, vanskelig tolkbar konvensjonell røntgen eller når resultatet kan påvirke operasjonsmetoden. I en prospektiv studie endret tillegg av CT frakturklassifikasjonen i 66 prosent og behandlingsplanen i 49 prosent av tilfellene [2].

Stabil, minimalt feilstilt fraktur med bevart aktiv ekstensjon behandles vanligvis med ortose i full ekstensjon, belastning etter smerte og tidlig kontrollert bevegelsestrening. Operasjonsindikasjon foreligger ved brudd i ekstensorapparatet, åpen fraktur, fritt osteokondralt fragment, inkongruent leddflate eller tydelig separasjon, vanligvis leddtrinn over 2 mm eller frakturdiastase over 3 mm. Enkle tverrbrudd kan fikseres med kompresjonsskruer, ofte supplert med en fremre sutur eller strekkbåndsosteosyntese (zuggurtning). Flerfragmentære brudd egner seg ofte bedre for fragmenttilpasset plattefiksasjon. Ved distal polfraktur bør benfragmentene om mulig bevares og fikseres eller festes på nytt. Partiell og særlig total patellektomi er reservemetoder.

Stabil fiksasjon skal muliggjøre tidlig quadricepsaktivering og gradvis knefleksjon. Evidensen for at én bestemt operasjonsmetode er overlegen er svak. Cochrane-oversikten fant bare små studier med svært lav evidensstyrke og ingen randomiserte sammenligninger mellom operasjon og ikke-operativ behandling [3]. Pasienten bør informeres om risikoen for fremre knesmerte, bevegelsesinnskrenkning og sekundær implantatfjerning.

Bakgrunn og epidemiologi

Patella er kroppens største sesambein og en sentral del av kneets ekstensorapparat. Den øker quadriceps' momentarm, fordeler belastningen mot femurtrochlea og beskytter kneleddet mot direkte traume. Ved trappegang og dyp knefleksjon utsettes patellofemoralleddet for krefter som tilsvarer flere ganger kroppsvekten. Selv et radiologisk tilhelet brudd kan derfor gi betydelige funksjonelle restsymptomer [4].

Patellafrakturer utgjør omtrent 1 prosent av alle frakturer [3,4]. Eldre litteratur beskriver en overvekt av yngre menn etter høyenergitraume, men moderne populasjonsdata viser et annet klinisk bilde. I Svenska Frakturregistret ble 3 194 voksne med ikke-patologisk og ikke-periprotetisk patellafraktur identifisert i 2014 til 2018. Medianalderen var 67 år, 64 prosent var kvinner, 85 prosent hadde vært utsatt for lavenergitraume og 70 prosent hadde falt fra stående høyde. Tverrgående brudd utgjorde 56 prosent og vertikale brudd 26 prosent. Totalt ble 67 prosent behandlet ikke-operativt [1].

Fall direkte på kneet er den vanligste skademekanismen. Direkte vold gir ofte vertikalt eller flerfragmentært brudd og kan samtidig forårsake omfattende hud- og bruskskade. Indirekte vold oppstår ved kraftig eksentrisk quadricepskontraksjon mot et fleksjonsstilt kne. Det gir typisk et tverrbrudd eller avulsjon fra øvre eller nedre pol. Kombinerte mekanismer er vanlige.

Åpen patellafraktur er uvanlig, men skal betraktes som en alvorlig leddnær høyenergiskade. Den kan være forbundet med skader på distale femur, acetabulum, hofte, korsbånd eller øvrige deler av ekstensorapparatet [4]. Artikkelen omfatter traumatiske patellafrakturer hos voksne. Periprotetiske frakturer, patologiske frakturer, pediatriske sleeve-frakturer og isolerte stressfrakturer krever delvis annen håndtering.

Anatomi og klinisk relevant biomekanikk

Quadricepssenen fester seg til patellas proksimale pol og fortsetter gjennom patella og patellarsenen til tuberositas tibiae. Mediale og laterale retinakler danner en reserveforbindelse for ekstensorapparatet. En pasient kan derfor noen ganger utføre aktiv kneekstensjon til tross for et komplett patellabrudd. Hvis både benet og retinaklene er brutt, går derimot den aktive ekstensjonsevnen tapt.

Patellas bakre, bruskkledde flate artikulerer med femurtrochlea. Et vedvarende leddtrinn konsentrerer belastningen og kan bidra til bruskskade og posttraumatisk artrose. Behandlingsmålene er derfor å:

1. gjenopprette et fungerende ekstensorapparat
2. gjenopprette patellas høyde og leddflatens kongruens
3. oppnå tilstrekkelig stabilitet for tidlig rehabilitering
4. minimere ytterligere skade på hud, karforsyning og brusk
5. unngå prominente implantater på den subkutant beliggende patella

Frakturtilheling forventes vanligvis innen omtrent 8 til 12 uker, men radiologisk tilheling påvirkes av bruddmorfologi, bløtdelsskade, fiksasjon og pasientfaktorer [4,5].

Klinisk bilde

Anamnese

Spør etter:

• direkte slag eller fall på kneet
• plutselig quadricepskontraksjon eller forsert knefleksjon
• manglende evne til å stå, gå eller strekke kneet etter skaden
• høyenergimekanisme, særlig trafikkulykke eller fall fra høyde
• tidligere knekirurgi, kneprotese eller rekonstruksjon av fremre korsbånd eller mediale patellofemorale ligament
• tidligere fremre knesmerte, patellaluksasjon eller kjent bipartitt patella
• behandling med antikoagulantia, diabetes, røyking og tilstander som påvirker sårtilheling
• tidligere gangfunksjon, aktivitetsnivå og mulighet til å følge ortose- og rehabiliteringsordinasjoner

Ved dashbordskade skal hofte, acetabulum, distale femur og bakre korsbånd særlig vurderes. Ved høyenergiskade gjøres fullstendig traumeundersøkelse.

Status

Inspiser hele kneet før lokalbedøvelse, aspirasjon eller immobilisering. Dokumenter:

• sår, punktformet hudåpning og kontaminasjon
• abrasjonsskade, blemmer, nekrosetruet hud eller truende fragment
• hevelse, hematom og hemartrose
• synlig deformitet eller palpabel defekt mellom fragmentene
• patellas høyde og leie
• distal sirkulasjon og nevrologi

Ethvert sår over patella skal betraktes som mulig kommunikasjon med bruddet til det motsatte er avklart. Unngå gjentatt sondering av sår på akuttmottaket.

Undersøk deretter ekstensorapparatet. Be pasienten utføre aktiv kneekstensjon eller strakt benløft i ryggleie. Smerte og hemartrose kan gi falskt positivt utfall. Etter adekvat analgesi kan testen derfor måtte gjentas. Ved usikkerhet kan kneet forsiktig holdes ekstendert mens hælen løftes.

Tolkningen er viktig:

• Manglende evne til strakt benløft taler for brudd i ekstensorapparatet, men kan også skyldes smertehemming.
• Bevart strakt benløft utelukker ikke patellafraktur. Intakte retinakler kan opprettholde ekstensjonen.
• Palpabel defekt over patella taler for quadricepsseneruptur.
• Palpabel defekt under patella og patella alta taler for patellarseneruptur.
• Uttalt hemartrose uten tydelig fraktur skal vekke mistanke om osteokondral skade, korsbåndsskade eller patellaluksasjon.

Stabilitetstester av ligamenter utføres når smerten tillater det. Ved tydelig fraktur bør provoserende tester gjøres varsomt og ved behov utsettes til undersøkelse i narkose.

Utredning og diagnostikk

Konvensjonell røntgen

Førstevalg er frontalt og lateralt røntgenbilde av kneet. Bildene skal omfatte patella, distale femur og proksimale tibia. Skråprojeksjoner kan øke sensitiviteten for vertikale og marginale frakturer [5]. Akutt aksial patellaprojeksjon kan være svært smertefull og bør ikke framtvinges ved tydelig feilstilt fraktur.

Vurder systematisk:

• bruddlinjens retning
• antall og størrelse på fragmenter
• frakturdiastase
• leddtrinn eller leddinkongruens
• proksimal eller distal polavulsjon
• patellas høyde
• osteokondrale fragmenter og frie legemer
• samtidige frakturer

Patellahøyden kan vurderes med Insall-Salvati-kvotienten, definert som patellarsenens lengde delt på patellas lengde på et korrekt lateralbilde. En verdi over 1,2 taler for patella alta, mens en verdi under omtrent 0,8 til 1,0, avhengig av definisjon og bildeteknikk, taler for patella baja [5]. Sammenligning med motsatt side kan være verdifull. Patella alta kan indikere patellarseneruptur eller distal polavulsjon. Patella baja kan sees ved quadricepsseneruptur, etter distal polreseksjon eller ved arrkontraktur.

Computertomografi

CT med multiplanare rekonstruksjoner anbefales når:

• bruddet er flerfragmentært
• distal polfraktur mistenkes
• leddflaten ikke kan vurderes pålitelig
• konvensjonell røntgen undervurderer antallet fragmenter
• en vertikal eller koronal komponent mistenkes
• operasjonsmetode og implantatvalg avhenger av fragmentmorfologien

I Lazaro og medarbeideres studie av 41 frakturer ble klassifikasjonen endret etter CT i 66 prosent og behandlingsplanen i 49 prosent. En karakteristisk flerfragmentær distal polkomponent ble sett hos 88 prosent og var oversett på konvensjonell røntgen i 44 prosent av disse tilfellene [2]. CT trenger derimot ikke rutinemessig å utføres ved et enkelt, udislokert brudd der undersøkelsen og konvensjonell røntgen er entydige.

Magnetresonanstomografi og ultralyd

MR er sjelden nødvendig ved en radiologisk tydelig akutt patellafraktur. Undersøkelsen kan vurderes ved:

• vedvarende klinisk mistanke til tross for normal røntgen
• mistenkt osteokondral skade eller fritt bruskfragment
• samtidig quadriceps- eller patellarsenskade
• patellaluksasjon med hemartrose
• mistenkt stressfraktur

Ultralyd kan raskt vise kontinuiteten i quadricepssenen og patellarsenen, men er undersøkeravhengig og erstatter ikke røntgen for vurdering av bruddmorfologi.

Frakturklassifikasjon

En praktisk morfologisk beskrivelse er ofte mer nyttig enn en klassifikasjonskode alene.

AO/OTA-systemet deler patellafrakturer inn i ekstraartikulære type A, delvis artikulære eller vertikale type B og komplette artikulære tverrgående type C. Systemet er nyttig for registrering, men har begrenset reproduserbarhet og beskriver ikke alltid distal polkomminusjon på en måte som direkte styrer implantatvalg [1,2].

Beslutningsstøtte

flowchart TD
A["Mistenkt patellafraktur"] --> B["Hudstatus, distalstatus<br>og ekstensorapparat"]
B --> C["Frontal og lateral<br>røntgen av kneet"]
C --> D["Åpen fraktur eller<br>truet hud"]
D -->|"Ja"| E["Akutt ortopedkontakt<br>og kirurgisk revisjon"]
D -->|"Nei"| F["Kompleks eller uklar<br>bruddmorfologi"]
F -->|"Ja"| G["CT for klassifikasjon<br>og operasjonsplan"]
F -->|"Nei"| H["Vurder leddtrinn, diastase<br>og aktiv ekstensjon"]
G --> H
H --> I["Stabil fraktur, liten feilstilling<br>og bevart ekstensjon"]
I -->|"Ja"| J["Ortose i ekstensjon<br>og tidlig oppfølging"]
I -->|"Nei"| K["Operativ rekonstruksjon<br>tilpasset bruddet"]
J --> L["Kontrollrøntgen og<br>gradvis bevegelsestrening"]
K --> M["Tidlig quadricepsaktivering<br>og beskyttet fleksjon"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Innledende håndtering

Kneet immobiliseres i full eller nær full ekstensjon med ortose eller skinne. Gi analgesi og kjøling samt høyleie ved uttalt hevelse. Belastning avgjøres av stabilitet, smerte og samtidig skade. Mange isolerte stabile frakturer kan belastes med kneet låst i ekstensjon.

Ved åpen fraktur skal pasienten håndteres etter prinsippene for åpne frakturer:

• steril tildekning av såret
• antibiotika uten unødig forsinkelse etter lokal protokoll
• stivkrampeprofylakse når indisert
• skyndsom kirurgisk sårrevisjon, skylling og eksisjon av devitalisert vev
• dyrking ved etablert infeksjon, ikke rutinemessig fra et ferskt traumatisk sår
• stabil rekonstruksjon av patella og ekstensorapparat
• planlegging av bløtdelsdekning ved større defekt

En åpen patellafraktur kommuniserer ofte med kneleddet og innebærer risiko for septisk artritt og osteomyelitt [4].

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er egnet når alle følgende forutsetninger er oppfylt:

• aktiv ekstensjon eller strakt benløft er bevart
• bruddet er stabilt
• leddflaten er akseptabelt kongruent
• frakturdiastasen er liten
• pasienten kan følge ortose- og kontrollplanen

Vanlige grenser er et leddtrinn under 2 mm og en frakturdiastase under 3 mm, men tallene skal ikke brukes isolert. Et vertikalt brudd med noe større radiologisk avstand kan være funksjonelt stabilt, mens en liten distal polfraktur kan innebære brudd i ekstensorapparatet.

Behandlingen består vanligvis av ortose låst i ekstensjon og belastning etter smerte. Tidlig quadricepsaktivering og strakt benløft innledes når smerten tillater det. Kontrollert fleksjon introduseres gradvis hvis kontrollrøntgen viser bibeholdt stilling. En vanlig praktisk strategi er å holde kneet i ekstensjon under gange og øke fleksjonen trinnvis i løpet av de første 6 ukene. Nøyaktig takt tilpasses frakturstabilitet, smerte og pasientens etterlevelse.

Røntgenkontroll gjøres tidlig, ofte etter 1 til 2 uker, fordi sekundær dislokasjon hovedsakelig oppstår når hevelsen avtar og aktiviteten øker. Ny kontroll gjøres omtrent etter 6 uker eller tidligere ved økende smerte, nyoppstått ekstensjonssvakhet eller ortoseproblemer.

Også enkelte feilstilte frakturer kan behandles uten operasjon hos skrøpelige pasienter med lavt funksjonsnivå eller uakseptabel operasjonsrisiko. Pasienten må da informeres om risikoen for ekstensjonsdefekt, pseudartrose og dårligere knefunksjon. Det finnes ingen randomiserte studier som sammenligner operativ og ikke-operativ behandling [3].

Operasjonsindikasjoner

Operasjon anbefales vanligvis ved:

• brudd i ekstensorapparatet
• åpen fraktur
• leddtrinn over omtrent 2 mm
• frakturdiastase over omtrent 3 mm
• sekundær dislokasjon under ikke-operativ behandling
• stort dislokert osteokondralt fragment eller fritt legeme
• ustabil distal eller proksimal polavulsjon
• fragment som truer bløtdelene
• symptomgivende manglende tilheling hos aktiv pasient

Tidspunktet styres av hud og bløtdeler. En lukket fraktur uten truet hud behøver ikke å opereres om natten. Operasjonen kan planlegges når hevelsen tillater sikker lukking. Åpen fraktur, truet hud og samtidige akutte skader krever raskere tiltak.

Valg av fiksasjon

Det finnes ingen universell konstruksjon. Fiksasjonen skal velges etter bruddet, ikke omvendt. Cochrane-oversikten inkluderte 11 små randomiserte eller kvasirandomiserte studier med til sammen 564 pasienter. Alle sammenlignet ulike operasjonsmetoder, og evidensstyrken var gjennomgående svært lav [3].

Strekkbåndsosteosyntese (zuggurtning)

Klassisk modifisert strekkbåndsosteosyntese bruker to parallelle K-tråder og en åttetallsformet fremre metalltråd. Konstruksjonen har lenge vært standard ved enkelt tverrbrudd. Ulempene er migrasjon av K-tråder, trådbrudd, hudirritasjon, tap av reposisjon og høy frekvens av sekundær implantatfjerning.

I en metaanalyse av 24 studier var den samlede reoperasjonsfrekvensen etter operativ behandling 33,6 prosent. Infeksjon forekom hos 3,2 prosent og manglende tilheling hos 1,3 prosent [6]. I en kohort av flerfragmentære frakturer krevde 40,5 prosent implantatfjerning etter K-trådbasert strekkbåndsosteosyntese [7].

Tekniske feil bidrar sterkt til svikt. Tråden skal ligge nær benet, K-trådene skal være parallelle og vinkelrette på bruddlinjen, endene skal være korrekt bøyd og implantatene må ikke penetrere leddflaten. Retinaklene skal repareres.

Kompresjonsskruer og suturfiksasjon

Kanylerte kompresjonsskruer kan gi bedre interfragmentær kontroll og mindre prominent materiale enn K-tråder. En fremre metalltråd eller kraftig ikke-resorberbar sutur kan føres gjennom skruene for å motvirke strekkrefter. Teknikken egner seg først og fremst for enkle brudd med to tilstrekkelig store fragmenter.

Skruene må ha riktig lengde. For korte skruer gir utilstrekkelig feste, mens for lange skruer kan irritere bløtdeler, penetrere leddflaten eller slite over en gjennomgående sutur. Ved uttalt oppsplintring kan store skruer sprenge fragmentene, og teknikken bør da unngås.

I en systematisk oversikt og metaanalyse av 19 sammenlignende studier med 1 612 pasienter var ikke-metallisk fiksasjon forbundet med færre reoperasjoner enn metallfiksasjon, odds ratio 0,22, 95 prosents konfidensintervall 0,10 til 0,51. Implantatrelaterte komplikasjoner var også færre, mens øvrige radiologiske og kliniske resultater var sammenlignbare [8]. Studiene var heterogene, og resultatene begrunner ikke at suturfiksasjon betraktes som overlegen ved alle bruddmønstre. En tidligere oversikt over 123 pasienter rapporterte komplikasjoner hos 10,5 prosent og implantatfjerning hos 3,2 prosent etter ikke-metallisk fiksasjon [9].

Plattefiksasjon

Lavprofilerte patellaspesifikke plater muliggjør fiksasjon i flere plan og fangst av små fragmenter. De er særlig nyttige ved flerfragmentære brudd, osteoporotisk ben og polfrakturer der en enkel strekkbåndsosteosyntese ikke gir stabil kontroll.

Systematiske oversikter rapporterer høy tilhelingsfrekvens, god bevegelighet og en komplikasjonsfrekvens på omtrent 10 prosent, men underlaget består hovedsakelig av retrospektive serier uten randomisert sammenligning [10,11]. Plater skal derfor ses som et morfologisk egnet alternativ, særlig ved komplekst brudd, ikke som bevist førstevalg for alle pasienter.

En retrospektiv kohort fant færre komplikasjoner etter småfragmentskruer og plattefiksasjon enn etter flere andre konstruksjoner. Gruppene inneholdt imidlertid ulike frakturtyper, noe som medfører betydelig indikasjonsbias [12].

Distal polfraktur

Distale polfragmenter er ofte små og flerfragmentære, men utgjør festet for patellarsenen. Målet er å gjenopprette ekstensorapparatet og bevare patellas lengde. Alternativene omfatter transosseøse suturer, suturankere, vertikale tråder, skruer, krok- eller kurvplate og kombinasjoner med sirkulær cerklasje.

En systematisk oversikt over 42 studier med 1 382 pasienter viste endelig bevegelighet på omtrent 120 til 135 grader for de fleste metoder. Gjennomsnittlig tilhelingstid var 10,4 uker, og større komplikasjoner forekom hos 2,5 prosent. Implantatfjerning ble imidlertid utført hos 51 prosent av pasientene der dette ble rapportert. Patellotibial beskyttelsestråd var forbundet med dårligere bevegelsesutslag og funksjon [13].

Eksisjon av distale benfragmenter bør unngås når stabil rekonstruksjon er mulig. Forkortning av patella og proksimalt forflyttet senefeste kan gi patella baja og økt patellofemoralt kontakttrykk [13].

Patellektomi

Total patellektomi svekker quadriceps' mekaniske momentarm og kan gi varig svakhet, følelse av instabilitet og fremre knesmerte. Den skal bare brukes som siste utvei ved for eksempel ikke rekonstruerbar destruksjon eller alvorlig osteomyelitt [4].

Partiell patellektomi kan vurderes når en liten pol er så knust at den ikke kan fikseres. Så mye patella og leddflate som mulig skal bevares. En liten langtidsserie med 17 pasienter viste god funksjon etter distal partiell patellektomi, men alle utviklet senket patellahøyde. Resultatet kan ikke generaliseres til frakturer som kunne vært rekonstruert [14].

Osteokondrale fragmenter

Et stort vitalt fragment fra en belastet del av patella eller trochlea bør om mulig reponeres anatomisk og fikseres med lavprofilerte implantater. Små, ikke rekonstruerbare frie fragmenter fra ikke bærende flate kan fjernes artroskopisk. Samtidig patellainstabilitet og retinakulumskade skal vurderes. MR er verdifull hvis bruskkomponenten er større enn det røntgen eller CT viser.

Tromboseprofylakse

Immobilisering, traume, høy alder og operasjon øker tromboserisikoen. I en prospektiv kohort med rutinemessig ultralydundersøkelse hadde 4,4 prosent preoperativ dyp venetrombose. Alder minst 65 år, D-dimer over 0,5 mg/L og albumin under 35 g/L var assosierte risikofaktorer [15]. I en annen kohort ble postoperativ dyp venetrombose diagnostisert hos 4,1 prosent, oftest distalt [16].

Behovet for farmakologisk profylakse skal vurderes individuelt ut fra alder, tidligere venøs tromboembolisme, kreft, grad av immobilisering, blødningsrisiko og lokale retningslinjer. Svenske regionale anbefalinger kan avvike fra rutinene i de internasjonale studiene. Tidlig mobilisering og ankelbevegelser skal oppmuntres når det er medisinsk mulig.

Rehabilitering

Rehabiliteringen skal ta utgangspunkt i fiksasjonens faktiske stabilitet. Operatøren bør i operasjonsberetningen angi tillatt belastning, fleksjonsgrenser og om aktiv ekstensjon er tillatt.

Grunnprinsippene er:

1. quadricepsaktivering og sirkulasjonsøvelser fra første postoperative døgn
2. gangtrening med kneet låst i ekstensjon når belastning tillates
3. tidlig kontrollert passiv og aktiv fleksjon
4. gradvis økning av bevegelsesutslaget
5. trinnvis styrketrening etter tegn til tilheling
6. senere trening av trappegang, balanse og eksentrisk quadricepskontroll

Etter stabil osteosyntese tillates ofte belastning etter smerte med ortosen låst i ekstensjon. Fleksjon kan for eksempel innledes med 0 til 30 grader og økes med omtrent 15 grader per uke mot 90 grader ved 6 uker. Dette er en vanlig protokoll, ikke en regel. Flerfragmentær distal polfraktur, suturankere uten rigid fiksasjon, tvilsom benkvalitet eller intraoperativ instabilitet kan kreve langsommere progresjon [5,13].

Lang immobilisering øker risikoen for adheranser, quadricepsatrofi og kontraktur. For aggressiv fleksjon kan derimot forårsake sekundær dislokasjon. Balansen avgjøres med klinisk kontroll og røntgen.

Oppfølging og prognose

Klinisk og radiologisk oppfølging

Etter ikke-operativ behandling gjøres tidlig kontroll etter omtrent 1 til 2 uker. Etter operasjon gjøres sårkontroll etter lokal rutine, vanligvis innen 2 til 3 uker. Ved hvert besøk vurderes:

• sår og hud
• smerte og hevelse
• aktiv ekstensjon og ekstensjonsdefekt
• fleksjonsevne
• implantatirritasjon
• etterlevelse av ortose og belastningsrestriksjon
• radiologisk bruddstilling og tilheling

Røntgen utføres vanligvis etter omtrent 2 og 6 uker samt etter 10 til 12 uker, men tidspunktene tilpasses bruddet og behandlingen. Nyoppstått smerte, knepp, svikt eller tapt ekstensjon begrunner omgående ny røntgen. CT brukes ved uklar tilheling, mistenkt pseudartrose eller når metall overlagrer bruddlinjen.

Komplikasjoner

Sekundær dislokasjon og fiksasjonssvikt

Risikofaktorer er flerfragmentært brudd, osteoporotisk ben, utilstrekkelig reposisjon, feilplasserte implantater, for tidlig ukontrollert fleksjon og manglende etterlevelse. I en kohort med 334 flerfragmentære frakturer varierte sviktfrekvensen mellom 4,7 og 14,5 prosent avhengig av strekkbåndskonstruksjon [7].

Revisjon vurderes ved nyoppstått tap av ekstensorapparatet, leddtrinn over omtrent 2 mm, tydelig økende diastase eller implantat som truer hud eller ledd.

Implantatirritasjon

Prominent materiale er den vanligste årsaken til reoperasjon. Implantater fjernes ikke rutinemessig før sikker frakturtilheling. Indikasjoner er lokal smerte, hudpåvirkning, migrasjon, bevegelsesinnskrenkning eller tydelig mekanisk irritasjon. Pasienten skal informeres om at implantatfjerning ikke med sikkerhet fjerner all fremre knesmerte.

Infeksjon

Overfladisk sårinfeksjon kan noen ganger behandles med lokal sårbehandling og antibiotika etter klinisk vurdering. Dyp infeksjon krever kirurgisk revisjon, vevsdyrkinger og målrettet antibiotikabehandling. Stabilt implantat kan noen ganger beholdes til bruddet er tilhelet. Løsnet eller feilplassert materiale må vanligvis byttes eller fjernes. Metaanalysedata angir en infeksjonsfrekvens på omtrent 3,2 prosent etter operativ behandling [6].

Stivhet

Utilstrekkelig fleksjon behandles primært med strukturert fysioterapi, smertekontroll og korrigering av unødvendige ortosebegrensninger. Ved vedvarende uttalt stivhet etter tilheling kan implantatfjerning og artroskopisk adheranselyse vurderes. Manipulasjon i narkose innebærer risiko for refraktur eller implantatsvikt og skal brukes selektivt.

Forsinket tilheling og pseudartrose

Manglende tilheling er uvanlig etter lukket operert fraktur, men vanligere etter åpen skade, infeksjon og uttalt bløtdelsskade. Lavkrevende pasienter med intakt fibrøs kontinuitet og akseptabel funksjon kan noen ganger behandles uten operasjon. Aktive pasienter med smerte, diastase eller svikt i ekstensorapparatet trenger vanligvis revisjon med nøye preparasjon av bruddendene, stabil fiksasjon og ved behov bentransplantasjon [17].

Patellofemoral artrose

Risikoen påvirkes av den opprinnelige bruskskaden, leddinkongruens, patellahøyde, vedvarende svakhet og endret bevegelsesmekanikk. I en dansk matchet kohort med 6 096 patellafrakturer var risikoen for senere kneprotesekirurgi høyere enn hos kontroller, hazard ratio 1,83. I løpet av de første 5 årene var hazard ratio 3,02. Risikoen for kneartroskopi var også forhøyet [18].

Funksjonell prognose

Bentilheling innebærer ikke alltid full funksjon. I en langtidskohort etter operativ behandling krevde 52 prosent fjerning av symptomgivende implantater. 20 prosent hadde ekstensjonsdefekt over 5 grader, og den isometriske ekstensjonskraften var i snitt 26 prosent lavere enn i det uskadde benet etter i snitt 6,5 år [19].

Tilbakevending til arbeid avhenger av yrkets krav, kontroll over kneet og evne til å gå i trapper eller arbeide på kne. Stillesittende arbeid kan ofte gjenopptas tidlig, mens tungt arbeid krever radiologisk tilheling og gjenvunnet styrke.

I en liten studie av idrettsaktive pasienter gikk 90 prosent tilbake til en form for idrett etter operativ behandling, i snitt etter 7 måneder. Bare 52 prosent gikk tilbake til samme eller høyere nivå som før skaden [20]. Retur til løping og kontaktidrett bør baseres på tilheling, full eller nesten full bevegelighet, fravær av reaktiv hevelse og minst nær symmetrisk quadricepsstyrke, ikke bare på forløpt tid.

Kilder

1. Kruse M et al. Epidemiology, classification and treatment of patella fractures: an observational study of 3194 fractures from the Swedish Fracture Register. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022. PMID: 35644894
2. Lazaro LE et al. Effect of computerized tomography on classification and treatment plan for patellar fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2013. PMID: 22955333
3. Sayum Filho J et al. Interventions for treating fractures of the patella in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33625743
4. Gwinner C et al. Current concepts review: Fractures of the patella. GMS Interdisciplinary Plastic and Reconstructive Surgery DGPW 2016. PMID: 26816667
5. Baid M et al. Evolution in the Management of Patella Fractures. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38592262
6. Dy CJ et al. Meta-analysis of re-operation, nonunion, and infection after open reduction and internal fixation of patella fractures. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2012. PMID: 22902732
7. Zhu XZ et al. A retrospective cohort study on prevalence of postoperative complications in comminuted patellar fractures: comparisons among stabilized with Cannulated-Screw, Kirschner-Wire, or Ring-Pin Tension Bands. BMC Musculoskeletal Disorders 2021. PMID: 33430847
8. Huang D et al. Metal vs non-metal fixation methods for patellar fractures: A systematic review and meta-analysis of clinical and radiographic outcomes. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2023. PMID: 38196499
9. Camarda L et al. Non-metallic implant for patellar fracture fixation: A systematic review. Injury 2016. PMID: 27319392
10. Tsotsolis S et al. To plate, or not to plate? A systematic review of functional outcomes and complications of plate fixation in patellar fractures. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 37286819
11. Raja BS et al. Plate osteosynthesis in patellar fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2022. PMID: 34664117
12. Neumann-Langen MV et al. Incidence of postoperative complications in patellar fractures related to different methods of osteosynthesis procedures: a retrospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders 2023. PMID: 37946171
13. Chang CH et al. Surgical treatment of inferior pole fractures of the patella: a systematic review. Journal of Experimental Orthopaedics 2023. PMID: 37261559
14. Deng X et al. Long-term outcomes after partial patellectomy in comminuted fractures: a clinical study. International Orthopaedics 2021. PMID: 34195867
15. Tan Z et al. Prevalence and risk factors of preoperative deep venous thrombosis in closed patella fracture: a prospective cohort study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 34162417
16. Tan Z et al. Incidence and risk factors for deep venous thrombosis of lower extremity after surgical treatment of isolated patella fractures. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 33509241
17. Nathan ST et al. The management of nonunion and delayed union of patella fractures: a systematic review of the literature. International Orthopaedics 2011. PMID: 20680273
18. Larsen P et al. Patellar fractures are associated with an increased risk of total knee arthroplasty: A Matched Cohort Study of 6096 Patellar Fractures with a mean follow-up of 14.3 Years. Bone and Joint Journal 2018. PMID: 30418070
19. LeBrun CT et al. Functional outcomes after operatively treated patella fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2012. PMID: 22183197
20. Pesch S et al. High return to sports rates after operative treatment of patella fractures. European Journal of Medical Research 2023. PMID: 37736742