Bløtdelsskader i kneet: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Bløtdelsskader i kneet omfatter først og fremst skader på korsbånd, kollateralligamenter, menisker, patellastabiliserende strukturer og ekstensorapparatet. Den innledende oppgaven er å identifisere kneluksasjon eller multiligamentskade med kar- eller nervepåvirkning, ruptur av ekstensorapparatet, låst kne og osteokondral skade. Disse tilstandene krever akutt eller hurtig ortopedisk håndtering. Diagnosen bygger på skadeforløp, systematisk undersøkelse og målrettet bildediagnostikk. Smerte, hemartrose og muskulært vern kan gjøre den første undersøkelsen falskt betryggende, og ny undersøkelse etter noen dager er derfor ofte nødvendig. Vanlig røntgen brukes for å utelukke fraktur og avulsjonsskade. MR er førstevalg når resultatet påvirker behandlingen, særlig ved mistenkt korsbåndsskade, reparabel meniskskade, patellaluksasjon med mulig osteokondral skade eller multiligamentskade.

De fleste isolerte skader på mediale kollateralligament og bakre korsbånd kan behandles med tidlig, fysioterapeutledet rehabilitering. Isolert skade på fremre korsbånd kan innledningsvis behandles med strukturert rehabilitering, men rekonstruksjon bør vurderes ved vedvarende funksjonell instabilitet, gjentatte episoder der kneet svikter, kombinerte skader eller ønske om retur til krevende idrett med vridninger. Traumatiske meniskskader skal om mulig bevares og repareres framfor å resekeres. Førstegangsluksasjon av patella behandles individuelt ut fra residivrisiko og osteokondral skade. Komplett ruptur av quadriceps- eller patellarsenen opereres vanligvis hurtig. Retur til arbeid og idrett skal være kriteriebasert og bygge på fravær av hevelse, full bevegelighet, gjenvunnet styrke, god nevromuskulær kontroll og evne til å gjennomføre belastningsspesifikke øvelser.

Avgrensning og bakgrunn

Artikkelen gjelder hovedsakelig akutte traumatiske bløtdelsskader hos ungdom og voksne:

• fremre korsbånd, ACL
• bakre korsbånd, PCL
• mediale og laterale kollateralligamenter, MCL og LCL
• posterolateralt og posteromedialt hjørne
• traumatiske meniskskader
• patellaluksasjon og skade på mediale patellofemorale ligament, MPFL
• ruptur av quadricepssenen eller patellarsenen
• multiligamentskade og spontanreponert kneluksasjon

Degenerative meniskforandringer, artrose, tendinopati, bursitt, patellofemoralt smertesyndrom, skjelettfrakturer og overbelastningsskader behandles bare som differensialdiagnoser.

Kneskader er vanlige i kontaktidrett og idrett med hopp, landing og raske retningsendringer. ACL-skade er rapportert med en medianinsidens på omkring 0,03 prosent per personår i befolkningen, men insidensen kan være flere prosent per år blant profesjonelle idrettsutøvere [1]. Traumatiske meniskskader forekommer hos omtrent 6 prosent av akutt skadde knær og hos cirka 15 prosent av idrettsutøvere med akutt hemartrose. Insidensen er anslått til 0,5 til 0,7 per 1 000 innbyggere per år [2].

Multiligamentskader er uvanlige, men potensielt ekstremitetstruende. De kan oppstå etter høyenergitraume, men også etter en enkel fallulykke, særlig hos en person med uttalt fedme. Luksasjonen kan ha reponert seg spontant før pasienten undersøkes. Karskade forekommer hos omkring 18 prosent og nerveskade hos omkring 25 prosent av rapporterte kneluksasjoner [3].

Førstegangsluksasjon av patella sees hovedsakelig hos barn og ungdom, ofte under vekstspurten. Rapportert insidens varierer betydelig, fra cirka 10 til 150 per 100 000 personår. Lav traumeintensitet taler for uttalte anatomiske predisponerende faktorer, for eksempel trochleadysplasi eller patella alta [4].

Rupturer av quadriceps- og patellarsenen er sjeldne, med rapporterte insidenser på cirka 1,37 henholdsvis 0,68 per 100 000 personår. Ruptur av quadricepssenen rammer oftest personer over 50 år, mens ruptur av patellarsenen er vanligere hos yngre, fysisk aktive personer [5].

Skademekanismer og klinisk betydning

Ligamenter og menisker

ACL skades typisk ved plutselig oppbremsing, retningsendring eller landing med valgusbelastning og rotasjon, ofte uten direkte kontakt. PCL skades vanligvis ved en bakoverrettet kraft mot proksimale tibia i fleksjon, for eksempel når kneet slår mot dashbordet, eller ved fall rett på et fleksert kne.

Valguskraft skader først og fremst MCL og mediale strukturer. Varuskraft kan skade LCL og det posterolaterale hjørnet. Hyperekstensjon, høyenergikrefter eller kombinasjoner av translasjon og rotasjon kan forårsake multiligamentskade og kneluksasjon.

Traumatiske meniskskader oppstår ofte ved rotasjon i et belastet, lett fleksert kne. Longitudinelle skader, bøttehåndtaksskader, radiære skader og enkelte rotskader er typisk traumatiske. Horisontale signalendringer er oftere degenerative, også hos yngre personer, og skal ikke automatisk tilskrives det aktuelle traumet [2].

Meniskene fordeler belastning, bidrar til støtdemping og utfyller den ligamentære stabiliteten. Tap av meniskvev øker kontakttrykket i leddet. Meniskskade og kombinert skade på ACL og menisk er forbundet med omtrent seks ganger høyere odds for senere kneartrose sammenlignet med et uskadet kne [6].

Patella og ekstensorapparat

Patella luksererer nesten alltid lateralt. MPFL og det mediale retinakulum skades vanligvis når patella forlater trochlea. Samtidig kan brusk eller osteokondrale fragmenter løsne fra patella eller den laterale femurkondylen.

Rupturer av quadriceps- og patellarsenen oppstår oftest ved kraftig eksentrisk quadricepsbelastning. Predisponerende faktorer er tendinose, tidligere lokal kirurgi, systemisk inflammatorisk sykdom, nyresvikt, diabetes, hyperparatyreoidisme og eksponering for glukokortikoider eller fluorokinoloner. Bilateral ruptur eller ruptur utløst av lav energi bør føre til vurdering av underliggende systemsykdom.

Klinisk bilde

Anamnese

Dokumenter følgende:

• tidspunkt og nøyaktig mekanisme
• kontakt eller ikke-kontakt
• fotens posisjon og om den var fiksert
• kraftens retning, rotasjon, hyperekstensjon eller direkte slag
• hørbart eller opplevd smell
• om patella eller hele kneet har vært synlig feilstilt
• evne til å fortsette aktiviteten og til å belaste umiddelbart etter skaden
• tid til hevelse
• låsning, hakking eller manglende evne til å strekke
• følelse av instabilitet eller at kneet svikter
• nummenhet, svakhet, kulde eller misfarging distalt
• tidligere skader, operasjoner og patellaluksasjoner
• idrett, arbeid, aktivitetskrav og behandlingsmål
• legemidler og sykdommer som påvirker blødning eller senekvalitet

Hevelse innen noen timer taler for hemartrose og bør vekke mistanke om ACL-ruptur, patellaluksasjon, osteokondral skade, intraartikulær fraktur eller mer omfattende kapsel- og ligamentskade. Langsommere hevelse over ett til to døgn er vanligere ved meniskskade eller reaktiv synovitt, men tidsforløpet er ikke diagnostisk.

Typiske funn

En pasient kan av og til løfte benet rett fram til tross for en komplett seneruptur dersom retinakulum er intakt. Palpabel defekt og tydelig ekstensjonssvakhet skal derfor tas på alvor selv om noe aktiv strekk er bevart.

Innledende vurdering

Identifisere akutt farlige tilstander

Undersøk og dokumenter distal sirkulasjon og nevrologi før og etter hver reposisjon eller immobilisering:

• hudfarge og temperatur
• kapillær fylning
• pulser i arteria dorsalis pedis og tibialis posterior
• ankeltrykk i forhold til armtrykk
• sensibilitet på fotrygg og fotsåle
• dorsalfleksjon, plantarfleksjon og stortåekstensjon
• tegn til kompartmentsyndrom

Normale palpable pulser utelukker ikke intimaskade i arteria poplitea. Ved mistenkt kneluksasjon eller multiligamentskade skal ankel-arm-indeks måles. En verdi under 0,9 begrunner akutt karavbildning, vanligvis CT-angiografi, hvis ekstremiteten fortsatt er perfundert. Klinisk iskemi krever umiddelbar karkirurgisk og ortopedisk håndtering uten forsinkelse for rutinemessig bildediagnostikk [7]. Karskader etter kneluksasjon har i systematiske data medført amputasjon i cirka 12 prosent av opererte tilfeller, noe som begrunner lav terskel for videre utredning [3].

Et feilstilt luksert ledd skal reponeres umiddelbart med adekvat analgesi og deretter immobiliseres. Kontroller og dokumenter nevrovaskulær status før og etter reposisjon. Ekstern fiksasjon kan være nødvendig hvis lukket reposisjon ikke kan opprettholdes, ved åpen skade, samtidig ustabil fraktur eller karrekonstruksjon [7].

Akutte henvisningsindikasjoner

Akutt ortopedisk vurdering er nødvendig ved:

• mistenkt eller sikker kneluksasjon
• iskemi, patologisk ankel-arm-indeks eller tiltakende karsymptomer
• nyoppstått påvirkning av peroneus- eller tibialisnerven
• åpent traume eller truet hud
• komplett ruptur av ekstensorapparatet
• patellaluksasjon som ikke kan reponeres
• låst kne med tydelig ekstensjonshinder
• stort osteokondralt fragment eller fri kropp
• uttalt instabilitet i flere plan
• kompartmentsyndrom

flowchart TD
A["Akutt kneskade"] --> B["Kontroller feilstilling,<br>hud, pulser og nevrologi"]
B -->|"Luksasjon eller iskemi"| C["Umiddelbar reposisjon<br>og akutt ortopedkontakt"]
C --> D["Ny nevrovaskulær status<br>og ankel-arm-indeks"]
D -->|"Under 0,9 eller avvikende status"| E["Akutt karutredning<br>eller direkte operasjon"]
B -->|"Ingen luksasjon eller iskemi"| F["Vurder aktiv ekstensjon,<br>låsning og stabilitet"]
F -->|"Ekstensjonstap eller låst kne"| G["Hurtig ortopedisk<br>vurdering og bildediagnostikk"]
F -->|"Ingen akutt operasjonsfunn"| H["Vanlig røntgen ved indikasjon<br>og tidlig symptombehandling"]
H --> I["Ny klinisk undersøkelse<br>når smerte og hevelse har avtatt"]
I --> J["MR hvis diagnosen påvirker<br>behandling eller prognose"]

Utredning og diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Undersøk begge knær. Sammenligning med den uskadde siden er særlig verdifull ved generell hypermobilitet eller usikre stabilitetstester.

1. Inspiser gange, belastningsevne, feilstilling, hevelse, ekkymose og patellastilling.
2. Vurder aktiv og passiv fleksjon og ekstensjon.
3. Kontroller aktivt rett benløft og evne til å holde full ekstensjon.
4. Palper patella, quadricepssene, patellarsene, leddspalter, fibulahode, kollateralligamenter og senefester.
5. Vurder effusjon, for eksempel med dansende patella eller bulge-test.
6. Test ligamentene systematisk.
7. Test meniskene når smerte og bevegelighet tillater det.
8. Gjenta distal nevrovaskulær undersøkelse ved betydelig traume.

For ACL har Lachman-test i en metaanalyse hatt sensitivitet 81 prosent og spesifisitet 85 prosent. Pivot shift hadde lavere sensitivitet, 55 prosent, men høy spesifisitet, 94 prosent. En positiv pivot shift-test er derfor særlig nyttig for å bekrefte ACL-skade, mens en negativ test ikke utelukker den [1].

Meniskstester har moderat og varierende treffsikkerhet. I en metaanalyse var sensitivitet og spesifisitet henholdsvis 61 og 84 prosent for McMurray-test, 83 og 83 prosent for ømhet i leddspalten og 75 og 87 prosent for Thessaly-test ved 20 graders fleksjon. Studienes metodologiske kvalitet var lav, og anamnese, flere undersøkelsesfunn og bildediagnostikk må derfor veies sammen [8].

Gjentatt undersøkelse

Akutt hemartrose, smerte og muskulært vern reduserer påliteligheten til stabilitetstester. Hvis det ikke foreligger noen akutt tilstand, bør pasienten undersøkes på nytt innen omtrent 5 til 14 dager. Tidlig kontrolltime er særlig viktig ved mistenkt korsbåndsskade, patellaluksasjon eller instabilitet i flere plan.

Leddpunksjon er ikke rutinemessig nødvendig, men kan vurderes ved spent, smertefull hemartrose for symptomlindring og bedre undersøkbarhet. Det finnes ingen etablert konsensus om rutinemessig aspirasjon etter traumatisk hemartrose [9]. Punksjon skal skje sterilt. Fettperler eller fettdråper vekker mistanke om intraartikulær fraktur.

Vanlig røntgen

Ottawa Knee Rule kan brukes hos voksne med akutt kneskade. Vanlig røntgen er indisert hvis minst ett kriterium er oppfylt:

• alder 55 år eller eldre
• isolert patellaømhet
• ømhet over fibulahodet
• manglende evne til å fleksjonere kneet til 90 grader
• manglende evne til å belaste fire skritt både rett etter skaden og ved undersøkelsen

Regelen har omkring 99 prosents sensitivitet, men lav spesifisitet for fraktur, og skal ikke brukes for å utelukke bløtdelsskade [10]. Røntgen skal også utføres ved mistenkt luksasjon, ruptur av ekstensorapparatet, osteokondral skade, avulsjon eller uttalt hevelse uavhengig av beslutningsregel.

Bestill frontal- og sidebilde, ved behov supplert med aksialt patellabilde. Se etter Segond-fraktur, tibial spine-avulsjon, avulsjon av fibulahodet, patellahøyde, osteokondralt fragment og lipohemartrose.

MR

MR er den viktigste supplerende undersøkelsen ved mistenkt intraartikulær bløtdelsskade. I prospektive studier med artroskopi som referanse var sensitivitet og spesifisitet henholdsvis 87 og 93 prosent for ACL-skade, 89 og 88 prosent for medial meniskskade samt 78 og 95 prosent for lateral meniskskade [11].

MR bør prioriteres når:

• klinikk og status taler for korsbåndsskade
• det foreligger låsning eller mistanke om dislokert menisk
• en traumatisk meniskskade kan være reparabel
• patellaluksasjon har forårsaket hemartrose eller mistenkt osteokondral skade
• flere ligamenter er skadet
• kirurgi vurderes
• symptomene vedvarer til tross for adekvat innledende rehabilitering
• diagnosen er uklar og resultatet forventes å endre håndteringen

MR-funn skal alltid korreleres til traume, symptomer og klinisk undersøkelse. Tilfeldig degenerativ menisksignal er vanlig og er ikke i seg selv operasjonsindikasjon.

Etter førstegangsluksasjon av patella anbefaler europeisk konsensus tidlig MR, sammen med eller etter vanlig røntgen, for å identifisere osteokondrale skader og anatomiske risikofaktorer [4]. Dette er mer aktiv bildediagnostikk enn tidligere praksis, der ukomplisert førstegangsluksasjon ofte ble behandlet uten MR.

Ultralyd og CT

Ultralyd er nyttig ved mistenkt ruptur av quadriceps- eller patellarsenen og kan påvise avbrudd, hematom og dynamisk separasjon. For korsbåndsskader er det rapportert høy diagnostisk treffsikkerhet i ekspertutførte undersøkelser, men metodens operatøravhengighet og begrenset oversikt gjør at den ikke erstatter MR i rutinemessig knediagnostikk [12].

CT brukes ved komplekse frakturer, osteokondrale fragmenter og kirurgisk planlegging. CT-angiografi brukes ved mistenkt karskade. Torsjons-CT eller tilsvarende MR-protokoll kan være nødvendig før kirurgi for uttalt patellainstabilitet.

Differensialdiagnoser

Feber, kraftig hvilesmerte eller et varmt rødt kne etter mindre traume skal ikke uten videre forklares av bløtdelsskaden. Ved mistenkt septisk artritt kreves akutt leddpunksjon og mikrobiologisk diagnostikk.

Behandling

Innledende behandling av stabile skader

Hvis farlige skader er utelukket, er målet å redusere smerte og hevelse uten å forårsake unødvendig immobilisering:

• tilpass belastningen etter smerte og stabilitet
• bruk krykker til gangen er symmetrisk og sikker
• vurder kompresjon og korte perioder med kulde for symptomlindring
• hold benet høyt ved uttalt hevelse
• start aktiv ekstensjon, fleksjon og quadricepsaktivering tidlig
• unngå langvarig immobilisering
• gi paracetamol og, om hensiktsmessig, kortvarig NSAID etter vanlige kontraindikasjoner og lokal anbefaling

NSAID skal brukes med forsiktighet ved nyresykdom, ulcussykdom, antikoagulasjonsbehandling, hjertesvikt og graviditet. Opioider er sjelden nødvendig og bør, hvis de i det hele tatt brukes, begrenses til kort behandling ved sterke akutte smerter. Evidensen for optimal legemiddelbehandling ved idrettsrelaterte bløtdelsskader er begrenset [13].

En ortose er først og fremst begrunnet ved tydelig kollateralligamentskade, PCL-skade, ustabil patella eller etter ordinasjon fra operatør. Rutinemessig bruk av låst ortose ved stabil skade forsinker ofte retur av bevegelighet og quadricepsfunksjon.

ACL-skade

Alle pasienter trenger strukturert rehabilitering, uavhengig av om rekonstruksjon er planlagt. Start med kontroll av hevelse, gjenvinning av full ekstensjon, gradvis fleksjon, normal gange og quadricepsaktivering. Deretter følger progressiv styrketrening, balanse, nevromuskulær kontroll, løping, hopp, retningsendringer og idrettsspesifikke øvelser.

Ved isolert ACL-ruptur gir tidlig rekonstruksjon ikke sikkert bedre pasientrapportert funksjon enn innledende strukturert rehabilitering med mulighet for senere operasjon. I den sentrale randomiserte studien gjennomgikk imidlertid 39 prosent av rehabiliteringsgruppen senere rekonstruksjon innen to år og 51 prosent innen fem år [14]. En senere metaanalyse fant bedre mekanisk stabilitet etter rekonstruksjon, men ingen sikker overlegenhet for retur til tidligere aktivitetsnivå eller forebygging av artrose [15].

Rekonstruksjon bør særlig vurderes ved:

• tilbakevendende symptomgivende instabilitet til tross for rehabilitering
• ønske om retur til idrett med vridninger eller kontakt på høyt nivå
• fysisk arbeid med store stabilitetskrav
• reparert menisk som trenger et stabilt knemiljø
• kombinert ligament- eller meniskskade
• ung pasient med høyt aktivitetsnivå og gjentatte episoder der kneet svikter

Rekonstruksjon bør normalt ikke utføres i et kraftig hovent, stivt kne. Preoperativ rehabilitering bør gjenvinne full ekstensjon, god fleksjon, kontrollert hevelse og quadricepsaktivering. Gjentatte instabilitetsepisoder er assosiert med økt risiko for medial meniskskade [16], noe som taler mot langvarig ubehandlet funksjonell instabilitet.

Etter rekonstruksjon er trening hovedbehandlingen. Aktiv bevegelse og kontrollert belastning startes tidlig, under hensyn til graft og samtidige menisk- eller ligamentsuturer. Rehabiliteringen skal være kriteriebasert, ikke bare kalenderstyrt [17].

PCL-skade

Isolerte partielle og mange komplette PCL-skader behandles innledningsvis uten operasjon. Tidlig rehabilitering skal minimere bakoverforskyvning av tibia og prioritere quadricepsstyrke, kjernestyrke og kontroll av hofte og kne. Hamstringsbelastning begrenses ofte innledningsvis fordi den kan trekke tibia bakover. En PCL-spesifikk ortose kan brukes ved høygradig instabilitet.

Løping kan ofte innføres omkring 12 uker når hevelsen er borte, gangen er normal og styrken er tilstrekkelig, etterfulgt av hurtighets- og retningstrening samt idrettsspesifikk trening. Gode subjektive resultater og høy retur til idrett er rapportert etter ikke-operativ behandling av isolerte PCL-skader [18].

Kirurgi vurderes ved:

• PCL-avulsjon med dislokert beinfragment
• høygradig symptomgivende posterior instabilitet
• kombinert posterolateral eller annen ligamentskade
• vedvarende smerte eller instabilitet til tross for adekvat rehabilitering
• samtidig intraartikulær skade som krever operasjon

MCL, LCL og posterolateralt hjørne

Isolert MCL-skade behandles vanligvis funksjonelt med tidlig belastning, bevegelsestrening og styrketrening. En hengslet ortose kan brukes ved grad II- eller grad III-skade. Randomiserte data har ikke vist bedre funksjonelle resultater av rutinemessig operasjon, og ikke-operativ behandling gir færre mindre komplikasjoner [19].

Ved kombinert ACL- og MCL-skade rehabiliteres MCL ofte først. ACL-rekonstruksjon og samtidig MCL-operasjon vurderes hvis betydelig valgus- eller anteromedial rotasjonsinstabilitet vedvarer. Avulsjoner og såkalte Stener-lignende MCL-skader, der ligamentet ligger overfladisk for pes anserinus og ikke kan gro mot festet sitt, kan trenge tidlig reparasjon [20].

Isolerte lavgradige LCL-skader kan behandles funksjonelt. Høygradig LCL-skade eller skade på det posterolaterale hjørnet er ofte kombinert med korsbåndsskade og skal vurderes av kneortoped. Oversett posterolateral instabilitet kan overbelaste et korsbåndsgraft. Ved operasjonskrevende skade har rekonstruksjon generelt lavere risiko for svikt enn reparasjon, selv om optimal teknikk ikke er fastslått [21].

Traumatiske meniskskader

Meniskbevarende behandling er førstevalgsprinsippet. Mange stabile skader uten låsning kan behandles med aktivitetstilpasning og rehabilitering. Bevegelighet og belastning økes etter symptomer, samtidig som styrke og nevromuskulær kontroll gjenvinnes.

Hurtig ortopedisk vurdering er nødvendig ved et reelt låst kne, særlig ved mistenkt dislokert bøttehåndtaksskade. Meniskreparasjon bør vurderes ved:

• longitudinell ustabil skade
• bøttehåndtaksskade
• radiær skade som påvirker den perifere meniskringen
• traumatisk rotskade
• reparabel skade hos en aktiv pasient
• samtidig ACL-rekonstruksjon

Når reparasjon er indisert, bør den utføres så tidlig som praktisk mulig. Partiell meniskreseksjon reserveres for irreparabelt, degenerert eller ikke-reponerbart vev. Meniskreparasjon medfører lengre rehabilitering og høyere risiko for tidlig reoperasjon enn meniskreseksjon, men bedre vevsbevaring og gunstigere langtidsutfall begrunner at reparasjon prioriteres [2].

Postoperative belastnings- og bevegelsesrestriksjoner varierer med skadetype og suturteknikk. Rotsutur og omfattende radiær reparasjon krever ofte strengere beskyttelse enn en liten perifer longitudinell sutur. Operatørens protokoll skal derfor styre den tidlige rehabiliteringen.

Førstegangsluksasjon av patella

En vedvarende lateral patellaluksasjon reponeres hurtig. Etter reposisjon kontrolleres distal status og det tas vanlig røntgen. Hemartrose, uttalt smerte eller mistanke om osteokondral skade begrunner tidlig MR.

Pasienter med lav residivrisiko og uten reparabel osteokondral skade behandles vanligvis uten operasjon. Kortvarig stabiliserende ortose kan brukes av komforthensyn, men immobiliseringen skal være kort, og det finnes ingen sikker støtte for at ortose gir langsiktig fordel. Fysioterapi bør omfatte bevegelighet, quadriceps- og hoftestyrke, gangtrening, kontroll av dynamisk valgus og gradvis idrettsspesifikk trening [22].

Residivrisikoen etter ikke-operativ behandling er minst omkring 25 prosent og kan være opptil 70 prosent hos barn og ungdom med flere risikofaktorer. Omkring halvparten har en eller annen form for vedvarende smerte, hevelse, instabilitet eller aktivitetsbegrensning også uten ny komplett luksasjon [4,22].

Primær operasjon bør diskuteres ved:

• reparabel kondral eller osteokondral skade
• fri kropp med mekaniske symptomer
• flere tydelige anatomiske risikofaktorer
• svært ung pasient med høy beregnet residivrisiko
• vedvarende instabilitet eller betydelige symptomer
• høye aktivitetskrav etter individuell vurdering

Kondrale eller osteokondrale defekter i det patellofemorale kontaktområdet på minst 1 cm² bør ifølge gjeldende europeisk konsensus repareres eller behandles med bruskbevarende metode når det er teknisk mulig. Hvis stabiliserende kirurgi er nødvendig, foretrekkes MPFL-rekonstruksjon framfor enkel sutur eller medial stramming [22]. Nøyaktige grenseverdier for når samtidig skjelettkorrigerende kirurgi er nødvendig, er omdiskutert.

Ruptur av ekstensorapparatet

Partielle rupturer med bevart aktiv ekstensjon kan av og til behandles med ortose i ekstensjon og nøye overvåket rehabilitering. Komplett ruptur av quadriceps- eller patellarsenen krever vanligvis tidlig kirurgisk reparasjon. Forsinket diagnose fører til retraksjon, arrdannelse og mer komplisert rekonstruksjon [5,23].

Etter operasjon styres bevegelighet og belastning av senekvalitet, suturteknikk og kirurgens protokoll. Rehabiliteringen må balansere beskyttelse av reparasjonen mot risiko for stivhet, muskelatrofi og langvarig ekstensjonsdefisitt.

Multiligamentskade

Multiligamentskade skal håndteres ved en enhet med erfaring i kneortopedi og tilgang til karkirurgi. Etter akutt karsikring og stabilisering kartlegges skaden med MR og ved behov stressrøntgen. Nervestatus følges seriemessig.

Operativ behandling gir generelt bedre stabilitet og funksjon enn langvarig ikke-operativ behandling hos medisinsk egnede pasienter. Tidspunkt og valg mellom akutt, trinnvis og senere rekonstruksjon individualiseres. Reparasjon av avulserte strukturer er først og fremst mulig innen omtrent tre uker, mens substansskader oftere rekonstrueres. Tidlig mobilisering etter kirurgi reduserer risikoen for varig bevegelsesinnskrenkning, men må tilpasses de rekonstruerte strukturene [7].

Oppfølging og retur til aktivitet

Tidlige mål

Følg opp smerte, effusjon, ekstensjonsevne, fleksjon, gange, stabilitet og quadricepsaktivering. Manglende bedring eller vedvarende effusjon skal føre til ny vurdering av diagnosen.

Varselsignaler under oppfølging er:

• nyoppstått låsning
• gjentatte episoder der kneet svikter
• vedvarende ekstensjonsdefekt
• økende hevelse eller hvilesmerte
• feber eller sårproblemer
• nyoppstått leggsvelling
• nummenhet, droppfot eller sirkulasjonspåvirkning

Pasientrapporterte mål som KOOS, IKDC eller Lysholm kan brukes for å følge funksjon. Ved patellainstabilitet kan et sykdomsspesifikt instrument som Banff Patellofemoral Instability Instrument være mer sensitivt [4].

Kriteriebasert retur

Retur til løping, arbeid eller idrett skal ikke baseres bare på tid. Vurder:

• ingen eller bare minimal reaktiv effusjon
• full aktiv ekstensjon og funksjonell fleksjon
• smertefri gange og trappegang
• tilstrekkelig quadriceps- og hamstringsstyrke
• god énbeinskontroll
• kvalitet ved knebøy, landing og retningsendring
• hopptester når disse er relevante
• psykologisk beredskap
• evne til å tåle gradvis økt treningsvolum uten reaktiv hevelse

Etter ACL-rekonstruksjon anbefales vanligvis minst 9 til 12 måneders kriteriebasert rehabilitering før full retur til krevende idrett med vridninger [24]. Omkring 80 prosent vender tilbake til en eller annen idrett, men bare cirka 65 prosent til tidligere nivå og 55 prosent til konkurranseidrett [17]. En systematisk oversikt fant en samlet risiko på 16,9 prosent for en andre ACL-skade etter rekonstruksjon, men evidensen for den nøyaktige betydningen av returtidspunkt var svært usikker [25].

Prognose og artroseforebygging

Prognosen etter isolert lavgradig kollateralligamentskade er vanligvis god. Også isolert PCL-skade kan gi god funksjon etter rehabilitering, men langvarig posterior instabilitet kan øke belastningen i mediale og patellofemorale kompartment.

Etter ACL- eller meniskskade er det tydelig økt risiko for posttraumatisk artrose. Oddsen er anslått til 4,2 etter ACL-skade, 6,3 etter meniskskade og 6,4 etter kombinert skade [6]. Rekonstruksjon av ACL gjenoppretter stabilitet bedre enn ikke-operativ behandling, men er ikke vist å forebygge artrose. Langtidsstudier har tvert imot ikke vist lavere radiografisk artroserisiko etter operasjon, selv om risikoen for senere meniskkirurgi kan være lavere [26].

Sekundær forebygging bør derfor omfatte:

• fullført styrke- og nevromuskulær rehabilitering
• forebygging av nye instabilitetsepisoder
• bevaring av meniskvev
• gradvis økning av belastning
• opprettholdt fysisk aktivitet
• vektoptimalisering ved overvekt
• fortsatt styrketrening etter avsluttet formell rehabilitering
• skadeforebyggende program med landings-, balanse- og retningsendringstrening

Samtidig bruskskade og meniskreseksjon øker risikoen for strukturell artrose ytterligere. Etter ACL-rekonstruksjon har partiell meniskreseksjon vært assosiert med cirka 1,9 ganger høyere odds og total medial meniskreseksjon med cirka 3,1 ganger høyere odds for strukturell artrose [27]. Det understreker at det langsiktige behandlingsprinsippet skal være stabilitet, funksjonsgjenoppretting og maksimal vevsbevaring.

Kilder

1. Sokal PA, Norris R, Maddox TW et al. The diagnostic accuracy of clinical tests for anterior cruciate ligament tears are comparable but the Lachman test has been previously overestimated: a systematic review and meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2022. PMID: 35150292
2. Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT et al. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2020. PMID: 32052121
3. Medina O, Arom GA, Yeranosian MG et al. Vascular and nerve injury after knee dislocation: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research 2014. PMID: 24554457
4. Blønd L, Askenberger M, Stephen J et al. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus, Part 1. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2025. PMID: 39976176
5. Arras C, Krause M, Frosch KH. Quadriceps Tendon and Patellar Tendon Rupture. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 2025. PMID: 40132876
6. Poulsen E, Goncalves GH, Bricca A et al. Knee osteoarthritis risk is increased 4-6 fold after knee injury: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PMID: 31072840
7. Ng JWG, Myint Y, Ali FM. Management of multiligament knee injuries. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32296548
8. Smith BE, Thacker D, Crewesmith A et al. Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and meta-analysis. Evidence-Based Medicine 2015. PMID: 25724195
9. Potpally N, Rodeo S, So P et al. A Review of Current Management of Knee Hemarthrosis in the Non-Hemophilic Population. Cartilage 2021. PMID: 32698601
10. Sims JI, Chau MT, Davies JR. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. European Radiology 2020. PMID: 32222797
11. Phelan N, Rowland P, Galvin R et al. A systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of MRI for suspected ACL and meniscal tears of the knee. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2016. PMID: 26614425
12. Lee SH, Yun SJ. Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis. Skeletal Radiology 2019. PMID: 31076833
13. de Sire A, Marotta N, Lippi L et al. Pharmacological Treatment for Acute Traumatic Musculoskeletal Pain in Athletes. Medicina 2021. PMID: 34833426
14. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S et al. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27039329
15. de Jonge R, Máté M, Kovács N et al. Nonoperative Treatment as an Option for Isolated Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2024. PMID: 38601190
16. Sommerfeldt M, Raheem A, Whittaker J et al. Recurrent Instability Episodes and Meniscal or Cartilage Damage After Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PMID: 30057927
17. Kotsifaki R, Korakakis V, King E et al. Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 36731908
18. Wang D, Graziano J, Williams RJ et al. Nonoperative Treatment of PCL Injuries: Goals of Rehabilitation and the Natural History of Conservative Care. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2018. PMID: 29721691
19. Roberts SB, Brown OS, Beattie N et al. Systematic review of randomised controlled trials for interventions to treat injuries to the medial ligaments of the knee. Surgeon 2021. PMID: 32349920
20. Shultz CL, Poehlein E, Morriss NJ et al. Nonoperative Management, Repair, or Reconstruction of the Medial Collateral Ligament in Combined Anterior Cruciate and Medial Collateral Ligament Injuries: Which Is Best? A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine 2024. PMID: 36960920
21. Figueroa F, Figueroa D, Putnis S et al. Posterolateral corner knee injuries: a narrative review. EFORT Open Reviews 2021. PMID: 34532075
22. Balcarek P, Blønd L, Beaufils P et al. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus, Part 2. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2025. PMID: 40053919
23. Enad JG. Patellar tendon ruptures. Southern Medical Journal 1999. PMID: 10372848
24. van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine 2016. PMID: 27539507
25. Piussi R, Simonson R, Zsidai B et al. Better Safe Than Sorry? A Systematic Review with Meta-analysis on Time to Return to Sport After ACL Reconstruction as a Risk Factor for Second ACL Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2024. PMID: 38032099
26. Lien-Iversen T, Morgan DB, Jensen C et al. Does surgery reduce knee osteoarthritis, meniscal injury and subsequent complications compared with non-surgery after ACL rupture with at least 10 years follow-up? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 31732650
27. Whittaker JL, Losciale JM, Juhl CB et al. Risk factors for knee osteoarthritis after traumatic knee injury: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies for the OPTIKNEE Consensus. British Journal of Sports Medicine 2022. PMID: 36455966