HAS-BLED-score

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om oral antikoagulasjon ved atrieflimmer hviler på en avveining mellom risikoen for tromboembolisk hjerneslag og risikoen for alvorlig blødning. Tromboembolirisikoen fanges opp av CHA₂DS₂-VASc, men blødningsrisikoen er minst like sammensatt: den avhenger av nyre- og leverfunksjon, blodtrykkskontroll, samtidig legemiddelbehandling, alder og tidligere blødninger, og disse faktorene virker sammen på en måte som er vanskelig å overskue klinisk. HAS-BLED ble konstruert for å kvantifisere ettårsrisikoen for alvorlig blødning hos pasienter med atrieflimmer, og dermed gjøre avveiningen mer systematisk [1].

Skåren er ikke et instrument for å avgjøre om en pasient skal ha antikoagulasjon eller ikke. Den skal i stedet flagge pasienter med forhøyet blødningsrisiko der modifiserbare faktorer kan korrigeres og oppfølgingen kan intensiveres. At en pasient har høy blødningsrisiko, innebærer nemlig ofte at den tromboemboliske risikoen også er høy, og da er nettonytten av antikoagulasjon størst [3,4].

Beregning av HAS-BLED

Hver variabel bidrar med 0 eller 1 poeng, og den samlede skåren løper fra 0 til 9:

$$\text{HAS-BLED} = \text{Hypertensjon} + \text{Nedsatt nyrefunksjon} + \text{Nedsatt leverfunksjon} + \text{Hjerneslag} + \text{Blødning} + \text{Ustabil INR} + \text{Alder} > 65 + \text{Legemidler} + \text{Alkohol}$$

Variablene defineres slik:

• Hypertensjon: ukontrollert hypertensjon, definert som systolisk blodtrykk >160 mmHg
• Nedsatt nyrefunksjon: dialyse, nyretransplantasjon eller s-kreatinin >200 µmol/L (>2,26 mg/dL)
• Nedsatt leverfunksjon: cirrhose, bilirubin >2× øvre normalverdi, eller transaminaser >3× øvre normalverdi
• Hjerneslag: tidligere hjerneslag i anamnesen
• Blødning: blødningsanamnese eller blødningstendens, definert som tidligere alvorlig blødning eller anemi
• Ustabil INR: tid innenfor terapeutisk område (TTR) <60 %, bare relevant ved vitamin K-antagonister
• Alder >65 år
• Legemidler: samtidig platehemmer eller NSAID
• Alkohol ≥8 enheter per uke

Utledningskohorten besto av 3 978 pasienter med atrieflimmer i Euro Heart Survey on AF, en prospektiv europeisk observasjonsstudie. I løpet av ettårsoppfølgingen inntraff 53 alvorlige blødninger (1,5 %). Det modellerte utfallet var alvorlig blødning, definert som intrakranial blødning, blødning som krevde sykehusbehandling, hemoglobinfall >2 g/dL og/eller transfusjon [1].

Tolkning i praksis

En skår på 3 eller høyere skal føre til at man aktivt leter etter og korrigerer modifiserbare risikofaktorer: optimaliser blodtrykkskontrollen, gå gjennom samtidig behandling med platehemmer eller NSAID, bedre TTR hos warfarinbehandlede, og adresser alkoholbruk. Skåren skal ikke brukes som grunn til å unngå antikoagulasjon. For de fleste pasienter med atrieflimmer veier nytten av slagforebygging tyngre enn blødningsrisikoen, særlig når faktorene som driver skåren opp, nettopp er modifiserbare [3,4].

Et viktig tillegg er at risikoen ikke er statisk. En pasient som i dag har lav skår, kan passere terskelen ved å fylle år, utvikle nedsatt nyrefunksjon eller få lagt til en platehemmer. HAS-BLED bør derfor beregnes på nytt ved hver kliniske kontakt, ikke bare ved oppstart av antikoagulasjon [3,4].

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde HAS-BLED en c-statistikk på 0,72 for alvorlig blødning i løpet av ett år [1]. I eksterne kohorter har diskriminasjonen sunket. En metaanalyse av 39 studier fant en samlet c-statistikk på 0,63 (95 % KI 0,61–0,65) for alvorlig blødning, uten signifikant forskjell mellom pasienter behandlet med vitamin K-antagonister (c-statistikk 0,63, KI 0,61–0,65) og direktevirkende perorale antikoagulantia (c-statistikk 0,63, KI 0,59–0,67) [3]. En separat metaanalyse spesifikt rettet mot sammenligningen mellom HAS-BLED og ORBIT (17 studier) bekreftet at de to skåringssystemene presterte likeverdig, med en c-statistikk på 0,61 (KI 0,59–0,63) for HAS-BLED mot 0,63 (KI 0,60–0,66) for ORBIT, uten statistisk forskjell [4].

Når det gjelder kalibrering, fant en tidligere metaanalyse (11 studier) at HAS-BLED overpredikerte blødningsrisikoen i lavrisikogruppen (risikoratio 1,16, KI 0,63–2,13, p = 0,64), men underpredikerte i den moderate gruppen (risikoratio 0,66, KI 0,51–0,86, p = 0,002) og i høyrisikogruppen (risikoratio 0,88, KI 0,70–1,10, p = 0,27) [2]. Kalibreringsdataene har vært inkonsistente mellom studier i de senere metaanalysene, og det foreligger ikke tilstrekkelig grunnlag for å si at skåren kalibrerer godt i alle populasjoner [3,4].

I en prospektiv spansk kohort på 1 433 pasienter med atrieflimmer på rivaroksaban (EMIR-registeret) oppnådde HAS-BLED en AUC på 0,770 (KI 0,693–0,847) for alvorlig blødning, med bedre kalibrering enn ORBIT i denne DOAK-behandlede populasjonen [5].

Oppsummert presterer HAS-BLED minst like godt som ORBIT, ATRIA og HEMORR₂HAGES for prediksjon av blødningsrisiko, og signifikant bedre enn CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc, som er slagskårer og ikke blødningsskårer [2,3].

Begrensninger

Ustabil INR er ikke anvendelig hos pasienter som behandles med direktevirkende perorale antikoagulantia. Dette er den mest åpenbare begrensningen: variabelen ble konstruert for vitamin K-antagonister og har ingen motsvarighet for DOAK. Metaanalysene viser imidlertid at bortfallet av denne variabelen ikke påvirker den prediktive evnen signifikant, muligens fordi TTR delvis korrelerer med andre faktorer i skåren, men det betyr at HAS-BLED i praksis reduseres til 8 variabler for DOAK-behandlede pasienter [3,4].

Skåren er utledet i en kohort der 1,5 % opplevde alvorlig blødning i løpet av ett år. I populasjoner med høyere basal blødningsrisiko, for eksempel ved kraftig nedsatt nyrefunksjon eller høy alder med multippel komorbiditet, er den underliggende risikoen høyere enn det skåren direkte gjenspeiler, og kalibreringen svekkes, særlig i de moderate og høye risikobåndene [2,3].

Den vanligste feilbruken er å tolke en høy skår som grunn til å avstå fra antikoagulasjon. Det er direkte feil: skåren identifiserer pasienter som trenger ekstra oppmerksomhet og korreksjon av modifiserbare faktorer, ikke pasienter som ikke skal antikoaguleres. Blødningsrisikoen er ofte høyest hos dem som også har høyest tromboembolisk risiko, og der er nytten av antikoagulasjon størst [3,4].

En annen fallgruve er å bruke CHADS₂ eller CHA₂DS₂-VASc som surrogat for blødningsrisiko. Disse slagskårene har signifikant dårligere diskriminasjon for blødningsutfall enn HAS-BLED og bør ikke brukes til det formålet [2,3].

Kilder

1. Pisters R m.fl. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
2. Zhu W m.fl. The HAS-BLED score for predicting major bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2015. PMID: 26418409
3. Gao X m.fl. Diagnostic accuracy of the HAS-BLED bleeding score in VKA- or DOAC-treated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34881309
4. Liu X m.fl. HAS-BLED vs. ORBIT scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36684554
5. Esteve-Pastor MA m.fl. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 36318457