Trauma hos barn: initial håndtering

Sammendrag

Initial håndtering av et skadd barn skal følge et strukturert CABCDE-prinsipp, der katastrofal ytre blødning håndteres før luftveien. Barn kan opprettholde normalt blodtrykk til tross for betydelig blodtap. Takykardi, forlenget kapillær fylningstid, redusert bevissthetsnivå, kalde ekstremiteter, svake perifere pulser og stigende laktat er derfor viktigere tidlige varselsignaler enn hypotensjon. Hypotensjon er et sent og alvorlig tegn.

Aktiver traumeteam tidlig og involver anestesi, barnekirurgi eller traumekirurgi, radiologi og ved behov nevrokirurgi. Stopp ytre blødning med direkte kompresjon, sårpakking og ved ukontrollerbar ekstremitetsblødning en kommersiell tourniquet. Sikre luftveien ved obstruksjon, utilstrekkelig ventilasjon eller GCS høyst 8, men optimaliser samtidig sirkulasjonen, siden anestesi og overtrykksventilasjon kan utløse sirkulatorisk kollaps ved hypovolemi. Ved mistenkt hemoragisk sjokk skal blodprodukter prioriteres framfor gjentatte krystalloidboluser. Aktiver lokal protokoll for massiv transfusjon tidlig, varm barnet og infusjonene, følg ionisert kalsium og korriger koagulopati målstyrt når laboratoriesvar eller viskoelastiske resultater foreligger.

Bildediagnostikken skal besvare et klinisk spørsmål og må ikke forsinke blødningskontroll. Hemodynamisk ustabile barn med sannsynlig pågående blødning skal til operasjon eller intervensjon, ikke rutinemessig til CT. FAST kan påvise fri væske, men et negativt funn utelukker ikke bukskade. Hos stabile barn brukes selektiv CT med pediatrisk lavdoseprotokoll. Ved lett hodeskade og stumpt buktraume kan validerte PECARN-regler identifisere barn med svært lav risiko, men reglene gjelder ikke ved mistenkt mishandling. Alle barn skal undersøkes gjentatte ganger, inkludert fullstendig sekundærundersøkelse, nevrologisk revurdering og dokumentasjon av mistenkte ikke-aksidentelle skader.

Bakgrunn og spesielle forutsetninger

Trauma er en ledende dødsårsak blant barn etter spedbarnsalderen. Ved pediatrisk multitraume forekommer traumatisk hjerneskade hos omkring to tredjedeler, og utfallet bestemmes i stor grad av hjerneskadens alvorlighetsgrad samt forekomst av hemoragisk sjokk og koagulopati. Barn utgjør en liten andel av alle hardt skadde, noe som innebærer at den enkelte klinikerens erfaring ofte er begrenset. Evidensen bygger derfor i stor grad på observasjonsstudier, ekspertkonsensus og forsiktig ekstrapolering fra voksne [1].

Barn er ikke små voksne. Følgende forskjeller påvirker den initiale håndteringen:

• Luftveien er trangere og obstrueres lettere av blod, sekret, fremmedlegeme, tungens posisjon eller ødem.
• Hodet er proporsjonalt stort, særlig hos små barn, noe som kan flektere nakken i flatt leie.
• Brystkassen er ettergivelig. Alvorlig lungekontusjon kan forekomme uten ribbebrudd.
• Bukorganene ligger mer eksponert fordi bukveggen er tynnere og ribbene gir mindre beskyttelse.
• Blodvolumet er lite i absolutte tall. En tilsynelatende moderat ytre blødning kan tilsvare en stor andel av sirkulerende volum.
• Sympatikusaktivering kan opprettholde blodtrykket lenge. Hypotensjon opptrer sent.
• Stor kroppsoverflate i forhold til kroppsmasse medfører raskt varmetap.
• Ligamentene er elastiske og skjelettet delvis ufullstendig forbenet. Ryggmargsskade kan derfor forekomme uten fraktur på konvensjonell radiologi eller CT [2].
• Små barn har begrenset evne til å beskrive symptomer og smertelokalisasjon. Anamnesen må kombineres med mekanisme, gjentatte undersøkelser og observasjon.

Om mulig skal hardt skadde barn transporteres direkte til et traumesenter med pediatrisk kompetanse. Tid til definitiv blødningskontroll skal minimeres [3]. Ved initial stabilisering på et mindre sykehus bør kontakt med mottakende traumesenter opprettes tidlig, parallelt med behandlingen.

Forberedelser og teamorganisering

Innhent før ankomst opplysninger om alder, antatt vekt, skademekanisme, tidspunkt, vitalparametre, bevissthetsnivå, gitte legemidler og væsker samt mistanke om pågående blødning. Hvis vekten er ukjent, brukes et lengdebasert hjelpemiddel eller et dokumentert aldersbasert anslag til barnet kan veies.

Følgende skal forberedes:

• Traumeteam med tydelig leder og fordelte roller.
• Pediatrisk utstyr for luftvei, ventilasjon, vaskulær tilgang og thoraxdren.
• Varmt rom, varmetepper, lue og aktiv varmluftsvarmer.
• Varmede infusjoner og blodprodukter.
• Ultralyd, prøvetakingsutstyr og rask tilgang til blodgass.
• Akuttblod og lokal protokoll for massiv transfusjon.
• Tidlig kontakt med operasjonsavdeling, intervensjonsradiologi og mottakende senter når det er relevant.
• Legemiddeldoser beregnet og dobbeltkontrollert mot aktuell vekt.
• En utpekt person som dokumenterer tider, vitalparametre, gitte volumer og barnets respons.

En foresatt kan være til stede dersom dette ikke vanskeliggjør arbeidet. Et eget teammedlem bør da gi informasjon og støtte. Barnet skal møtes rolig og alderstilpasset, men nødvendige livreddende tiltak må ikke forsinkes.

flowchart TD
A["Skadd barn ankommer<br>aktiver traumeteam"] --> B["C: stopp katastrofal<br>ytre blødning"]
B --> C["A: sikre luftvei<br>og beskytt nakken"]
C --> D["B: vurder ventilasjon<br>og behandle thoraxtrusler"]
D --> E["C: vurder perfusjon<br>og mistenkt blødning"]
E --> F["Blodprøver, blodgass,<br>varme og vaskulær tilgang"]
F --> G["Hemodynamisk respons<br>etter initial behandling"]
G -->|"Ustabil eller forverres"| H["Blodprodukter og umiddelbar<br>blødningskontroll"]
G -->|"Stabil"| I["Selektiv bildediagnostikk<br>med pediatrisk protokoll"]
H --> J["Operasjon, intervensjon<br>eller overflytting"]
I --> K["Sekundærundersøkelse<br>og gjentatt vurdering"]
J --> K

Primærundersøkelse og umiddelbar behandling

C: katastrofal ytre blødning

Identifiser umiddelbart pulserende eller ukontrollerbar blødning, traumatisk amputasjon og store åpne bløtdelsskader.

1. Legg på kraftig direkte kompresjon.
2. Pakk dype sår med kompress eller lokalt godkjent hemostatisk bandasje.
3. Legg trykkbandasje.
4. Ved livstruende ekstremitetsblødning som ikke kontrolleres med kompresjon, legg en kommersiell tourniquet proksimalt for skaden og ikke over et ledd.
5. Noter påleggingstiden tydelig og la tourniqueten sitte til blødningen kan kontrolleres under overvåkede forhold.

Pediatriske konsensusdata støtter tourniquet ved ekssanguinerende ekstremitetsblødning, med lav rapportert komplikasjonsfrekvens når den brukes korrekt av opplært personell [4]. Mistenkt bekkenblødning håndteres med forsiktig bekkenstabilisering og tidlig kirurgisk vurdering. Et bekkenbelte må være dimensjonert og plassert over trokanternivå. Voksenutstyr kan gi utilstrekkelig kompresjon hos små barn.

A: luftvei med samtidig hensyn til nakken

Snakk med barnet. Normal stemme eller gråt taler for en åpen luftvei, men utelukker ikke truende forverring.

Vurder:

• snorking, gurgling, stridor eller manglende luftstrøm
• ansikts-, hals- eller larynxskade
• blod, sekret, oppkast eller fremmedlegeme
• bevissthetsnivå og beskyttelsesreflekser
• brannskade i ansiktet, sot, heshet eller eksponering for brannrøyk
• tegn på skallebasisfraktur
• nakkens posisjon og mistanke om nakkeskade

Initiale tiltak er kjeveløft, suging under direkte innsyn, oksygen og maskeventilasjon med to personer ved behov. Orofaryngeal svelgtube brukes bare hos bevisstløst barn uten brekningsrefleks. Nasofaryngeal tube skal unngås ved mistenkt skallebasis- eller alvorlig ansiktsskade.

Trakeal intubasjon er indisert ved:

• faktisk eller truende luftveisobstruksjon
• vedvarende hypoksemi eller utilstrekkelig ventilasjon
• apné eller utmattelse
• GCS høyst 8 eller raskt fallende bevissthetsnivå
• alvorlig ansikts- eller inhalasjonsskade med forventet ødem
• behov for kontrollert ventilasjon ved alvorlig traumatisk hjerneskade
• transport der luftveien vurderes å kunne forverres og kompetanse for sikker intubasjon foreligger

Bruk videolaryngoskop hvis operatøren er vant til metoden. Preoksygener, sug rent og ha alternative luftveier samt plan for kirurgisk nødluftvei tilgjengelig. Intubasjon skal verifiseres med kontinuerlig kurveformet kapnografi. Bilaterale respirasjonslyder og thoraxbevegelser kontrolleres deretter, men kapnografi er den viktigste verifiseringen.

Induksjon og overtrykksventilasjon reduserer venøs tilbakestrømning. Hos et hypovolemisk barn kan dette gi plutselig hypotensjon eller hjertestans. Behandle derfor pågående blødning og start blodtransfusjon parallelt når hemoragisk sjokk mistenkes. En systematisk oversikt har ikke vist noen tydelig overlevelsesgevinst av en mer invasiv prehospital luftveisstrategi sammenliknet med effektiv maskeventilasjon. Kompetanse, omgivelser og sannsynligheten for vellykket intubasjon må derfor veies inn [5].

Nakken

Manuell stabilisering brukes under luftveistiltak. Nakken holdes så nøytral som mulig uten kraft. Hos spedbarn og små barn kan det store bakhodet flektere nakken i ryggleie. Bruk en madrass med utsparing for hodet, eller løft overkroppen litt.

Immobilisering må ikke forsinke åpning av luftveien eller annen livreddende behandling. En stiv nakkekrage som ikke passer, kan gi smerte, trykkskade, agitasjon og forverret luftvei. Avslutt immobiliseringen så snart nakken er trygt vurdert.

B: respirasjon og ventilasjon

Eksponer brystkassen og vurder:

• respirasjonsfrekvens og respirasjonsarbeid
• symmetri og thoraxbevegelser
• auskultasjonsfunn
• perkusjon hvis tiden tillater det
• trakealstilling og halsvenestuvning, som imidlertid kan mangle ved hypovolemi
• pulsoksymetri og kapnografi
• subkutant emfysem, sår, ustabil brystkasse og ribbeømhet

Livstruende thoraxskader behandles ut fra klinisk mistanke uten å avvente radiologi:

• Åpen pneumothorax dekkes med ventilerende eller tresidig bandasje etter lokal rutine, fulgt av definitiv drenasje.
• Ventilpneumothorax behandles umiddelbart med dekompresjon og deretter thoraxdren. Hos barn kan brystveggen være tynn, men nålens eller kateterets lengde og innstikksted må tilpasses størrelsen.
• Massiv hemothorax krever thoraxdren, blodtransfusjon og tidlig kirurgisk kontakt.
• Hjertetamponade mistenkes ved penetrerende thoraxtraume, sjokk og perikardvæske. Ultralyd kan raskt støtte diagnosen.
• Lungekontusjon behandles med oksygen, adekvat analgesi og forsiktig ventilasjonsstrategi.

Unngå hypoksemi. Etter den umiddelbare stabiliseringen titreres oksygenet slik at unødvendig hyperoksemi unngås. Normoventilasjon tilstrebes, med PaCO2 omkring 4,7 til 5,3 kPa. Hyperventilering kan redusere cerebral blodstrøm og skal bare brukes kortvarig ved kliniske tegn på herniering, som nyoppstått pupilledilatasjon, ekstensorisk motorikk eller raskt fallende bevissthetsnivå [3]. Ved invasiv ventilasjon brukes lungebeskyttende tidalvolum omkring 6 ml/kg ideell kroppsvekt med alders- og tilstandstilpasset frekvens.

C: sirkulasjon, perfusjon og blødningskontroll

Vurder samtidig:

• hjertefrekvens og rytme
• sentrale og perifere pulser
• kapillær fylningstid
• hudtemperatur, farge og marmorering
• bevissthetsnivå
• blodtrykk med mansjett av korrekt størrelse
• pulstrykk og trend
• urinproduksjon når kateter er indisert
• laktat, baseoverskudd og gjentatte blodgasser
• respons på hver gitt behandling

Et systolisk blodtrykk under følgende nivåer er et pragmatisk tegn på hypotensjon:

Disse grensene identifiserer avansert sirkulasjonssvikt, ikke tidlig sjokk. Et barn med normalt blodtrykk, men med takykardi, kalde ekstremiteter, svake pulser, forlenget kapillær fylningstid eller påvirket mental status, kan ha betydelig blodtap. Blodtrykket blir ofte lavt først etter omfattende volumtap [4].

Vaskulær tilgang og prøvetaking

Legg inn to grove perifere venekatetre om mulig. Hvis adekvat intravenøs tilgang ikke oppnås raskt hos et ustabilt barn, skal intraossøs tilgang etableres. Vent ikke på sentralt venekateter før resuscitering startes. Evidensen som sammenlikner intravenøs og intraossøs legemiddeladministrasjon hos barn er begrenset, men intraossøs tilgang er en etablert redningsvei når intravenøs tilgang forsinkes [6].

Ta tidlig:

• blodstatus
• blodtyping og forlikelighetsprøve
• blodgass med laktat og ionisert kalsium
• natrium, kalium og glukose
• INR, APTT og fibrinogen
• leverprøver
• kreatinin
• urinstiks
• graviditetstest hos postmenarkale pasienter når det er relevant og ikke forsinker akutt behandling
• viskoelastisk analyse hvis tilgjengelig

En initialt normal hemoglobinverdi utelukker ikke akutt blødning. Vurder trenden sammen med fysiologi og transfusjonsbehov.

Væske og blodprodukter

Ved sannsynlig traumatisk hemoragisk sjokk skal blodprodukter prioriteres framfor gjentatte krystalloidboluser. Store krystalloidvolumer kan forverre dilusjonskoagulopati, vevsødem, hypotermi og acidose. I en pediatrisk konsensus anbefales tidlig balansert transfusjon eller fullblod når dette er tilgjengelig [4].

Hvis blod ikke er umiddelbart tilgjengelig og barnet har sirkulasjonssvikt, kan en begrenset bolus av oppvarmet balansert krystalloid gis, høyst 20 ml/kg, med umiddelbar revurdering. Ved vedvarende ustabilitet skal behandlingen gå over til blodprodukter og definitiv blødningskontroll i stedet for gjentatte krystalloidboluser [7].

Ved livstruende blødning:

• aktiver pediatrisk eller vekttilpasset protokoll for massiv transfusjon
• bruk akuttblod etter lokal transfusjonsrutine
• gi erytrocytter, plasma og trombocytter balansert når fullblod ikke brukes
• følg temperatur, pH, laktat, fibrinogen og ionisert kalsium
• gå over fra empirisk balansert transfusjon til målstyrt behandling når prøvesvar foreligger
• stopp blødningen kirurgisk eller intervensjonelt så tidlig som mulig

Pediatrisk konsensus foreslår plasma til erytrocytter og trombocytter til erytrocytter nær 1:1 vektbasert ved komponentbehandling, men sikkerheten i evidensen er lav [4]. Data som sammenlikner fullblod med komponentbehandling er heterogene og har ikke sikkert vist lavere mortalitet, selv om fullblod kan gi logistiske fordeler og mindre citratbelastning [8].

Massiv transfusjon kan gi hypokalsemi gjennom citratinnholdet i blodprodukter. Hypokalsemi forverrer myokardfunksjon og koagulasjon. Følg derfor ionisert kalsium gjentatte ganger og korriger etter lokal protokoll for massiv transfusjon. Acidose og hypotermi reduserer citratmetabolismen og kan forsterke problemet [9].

Traumeutløst koagulopati er vanlig ved alvorlig skade. Alvorlig hypofibrinogenemi under 1,0 g/L er rapportert hos mer enn 20 prosent av hardt skadde barn. Ved blødning anbefales fibrinogensubstitusjon når fibrinogen er under 1,5 g/L, eller når viskoelastisk analyse viser funksjonell fibrinogenmangel. Empirisk fibrinogentilførsel uten påvist mangel har svakere støtte [4,10].

Traneksamsyre

Traneksamsyre kan vurderes ved traumatisk hemoragisk sjokk eller klinisk betydelig pågående blødning, helst så tidlig som mulig og senest innen 3 timer etter skaden. Pediatriske randomiserte traumestudier mangler, og det er ikke fastsatt noen internasjonalt standardisert pediatrisk dose. Behandlingen skal derfor følge lokal pediatrisk traumeprotokoll og må aldri forsinke kompresjon, kirurgi, transfusjon eller andre livreddende tiltak [4,11].

Permissiv hypotensjon anbefales ikke hos barn. Strategien er utilstrekkelig studert og er særlig risikabel når traumatisk hjerneskade samtidig kan foreligge [4].

D: nevrologi og traumatisk hjerneskade

Dokumenter:

• pediatrisk eller vanlig GCS med delkomponenter
• pupillestørrelse og lysreaksjon
• fokalnevrologi
• motorisk symmetri
• kramper
• glukose
• endring over tid

Hypoksemi og hypotensjon er viktige behandlingsbare årsaker til sekundær hjerneskade. Prioriter derfor oksygenering, ventilasjon og sirkulasjon. Hev hodeenden omkring 30 grader når sirkulasjonen tillater det, og hold hode og nakke i nøytralstilling. Unngå kompresjon av halsvenene.

Alvorlig traumatisk hjerneskade defineres vanligvis som GCS 3 til 8 etter initial stabilisering. Barnet skal da håndteres i samråd med nevrokirurgi og barneintensivavdeling. Retningslinjer for alvorlig pediatrisk hjerneskade vektlegger forebygging av hypoksi og hypotensjon, tidlig CT, overvåking av intrakranielt trykk hos utvalgte pasienter og protokollstyrt behandling av intrakraniell hypertensjon [12].

Ved tegn på herniering:

• sikre luftvei og ventilasjon
• sikre adekvat blodtrykk og oksygenering
• hev hodeenden og korriger nakkestillingen
• kontakt nevrokirurg umiddelbart
• gi hyperosmolar behandling etter lokal pediatrisk nevrotraumeprotokoll
• bruk bare kortvarig kontrollert hyperventilering som bro til definitiv behandling

Kramper behandles umiddelbart etter pediatrisk akuttprotokoll. Profylaktisk antiepileptisk behandling kan bli aktuelt ved alvorlig hjerneskade, men skal diskuteres med nevrokirurg eller barneintensivavdeling.

E: eksponering og temperaturkontroll

Kle av barnet fullstendig for å identifisere skader på rygg, perineum, aksiller og hudfolder. Log-roll skal gjøres koordinert og bare når den tilfører diagnostisk informasjon. Dekk deretter barnet umiddelbart.

Temperatur måles sentralt. Forebygg hypotermi gjennom:

• varmt rom
• fjerning av vått tøy
• varmluftsteppe
• lue hos små barn
• oppvarmede infusjoner og blodprodukter
• minimert eksponeringstid
• oppvarmede tepper under transport og bildediagnostikk

Hypotermi forverrer trombocyttfunksjon, koagulasjon og citratmetabolisme og bidrar til den onde sirkelen med blødning, acidose og hypokalsemi [9].

Utredning etter primær stabilisering

Målrettet anamnese

Bruk AMPLE-struktur:

• Allergier
• Medisiner, inkludert antikoagulantia og insulin
• Past medical history, tidligere sykdommer
• Last meal, siste måltid
• Events, skademekanisme og hendelsesforløp

Spør om barnets posisjon, verneutstyr, kjøretøydeformasjon, utkasting, fallhøyde, underlag, drukning, røykeksponering, klemskade og tid under trykk. Spør separat om bevissthetstap, kramper, oppkast, amnesi, dyspné, magesmerter og nevrologiske symptomer.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk skal velges ut fra fysiologi, status og skademekanisme.

Hemodynamisk ustabilt barn

Et ustabilt barn med sannsynlig intraabdominal eller intratorakal blødning skal ikke rutinemessig transporteres til CT. FAST, røntgen thorax eller røntgen bekken kan brukes hvis de umiddelbart påvirker håndteringen og ikke forsinker operasjon eller intervensjon. En negativ FAST utelukker ikke intraabdominal skade, siden sensitiviteten hos barn er begrenset [3,7].

Hemodynamisk stabilt barn

Hos stabile barn kan målrettet CT gjøres med intravenøs kontrast og pediatrisk lavdoseprotokoll. Helkropps-CT skal ikke brukes ukritisk. Beslutningen bør tas i fellesskap av traumeleder og radiolog, med hensyn til mekanisme, undersøkelsesfunn, laboratorieresultater og behov for sedasjon.

PECARN-reglene er validert prospektivt for lett hodeskade og stumpt buktraume. I en studie med 7 542 barn med buktraume og 19 999 barn med lett hodeskade identifiserte bukregelen samtlige intraabdominale skader som krevde akutt intervensjon. Hoderegelen hadde 100 prosent sensitivitet hos barn under 2 år og 98,8 prosent sensitivitet hos eldre barn for klinisk betydningsfull traumatisk hjerneskade [13].

En positiv variabel innebærer ikke automatisk at CT må utføres. Observasjon, gjentatt undersøkelse og samlet risikovurdering er ofte rimelig ved en enkelt intermediær risikofaktor. Reglene skal ikke brukes ved penetrerende traume, alvorlig eller multippel skade utenfor studienes populasjon eller mistenkt mishandling.

Nakken

Nakkeskade er uvanlig, men kan være katastrofal. Beslutningsregler som NEXUS og eldre PECARN-kriterier har usikker diagnostisk presisjon hos barn, særlig under 8 år. De skal ses som støtte, ikke som erstatning for klinisk vurdering [14].

Klinisk frikjenning kan vurderes hos et våkent, samarbeidsvillig barn uten:

• nakkesmerter eller ømhet i midtlinjen
• nevrologiske symptomer eller funn
• påvirket mental status
• smertefull distraherende skade
• høyrisikomekanisme
• mistanke om mishandling

Ved vedvarende mistanke brukes i første rekke adekvate konvensjonelle røntgenbilder hos stabile barn med lav til moderat risiko. CT brukes ved høy risiko, ved unormalt eller utilstrekkelig røntgenbilde, eller når CT av andre regioner uansett kreves og resultatet umiddelbart påvirker håndteringen. MR er særlig viktig ved nevrologiske funn til tross for normal CT, ved mistenkt ligamentær skade eller ved vedvarende manglende mulighet til å frikjenne nakken. Hos barn forekommer ryggmargsskade uten radiologisk påvist skjelettskade, SCIWORA [2,15].

Bukskade

CT abdomen med intravenøs kontrast er førstevalg hos stabile barn når klinikk eller laboratoriefunn gir relevant mistanke. Stabilitet, ikke skadegrad på CT, styrer i første rekke behovet for operasjon eller intensivbehandling. De fleste lever-, milt- og nyreskader hos stabile barn behandles ikke-operativt [7].

Kontrastforsterket ultralyd kan i erfarne hender påvise parenkymskader med høy sensitivitet og redusere behovet for gjentatte CT-undersøkelser, men den erstatter ikke CT ved høyenergitraume, mistenkt urinveis-, tarm- eller pankreasskade eller hemodynamisk ustabilitet [16].

Sekundærundersøkelse

Når umiddelbare livstruende tilstander er behandlet, gjøres en systematisk undersøkelse fra topp til tå:

• skalp, ansikt, øyne, munn, kjever og ører
• hals og nakke
• thorax og rygg
• buk, flanker og perineum
• bekken
• samtlige ekstremiteter med distal sirkulasjon, motorikk og sensibilitet
• fullstendig nevrologisk status
• hud, inkludert mønstrede blåmerker og brannskader

Dokumenter sår, feilstillinger, hevelse, ømhet og nevrovaskulær funksjon før og etter reposisjon eller immobilisering. Åpne frakturer dekkes sterilt. Gi antibiotika og tetanusprofylakse etter lokal ortopedisk traumeprotokoll.

Smertelindring og sedasjon

Smerte skal vurderes og behandles parallelt med diagnostikken. Analgesi maskerer ikke på en pålitelig måte alvorlig skade og har ikke vist seg å øke forekomsten av oversette skader. Utilstrekkelig behandlet smerte kan bidra til fysiologisk stress og posttraumatiske symptomer [17].

Velg administrasjonsvei etter sirkulasjon og tilgjengelig tilgang. Intranasal analgesi kan være et alternativ ved moderate til sterke smerter når intravenøs tilgang mangler. Intranasalt fentanyl gir i studier sammenliknbar smertelindring med intravenøst fentanyl og tolereres bedre enn intramuskulær morfinbehandling. Intranasalt ketamin gir liknende analgesi som intranasalt fentanyl, men mer lett sedasjon og flere milde bivirkninger [18].

Opioider og sederende legemidler skal titreres forsiktig med kontinuerlig overvåking av respirasjon, oksygenmetning og sirkulasjon. Ved dyp sedasjon skal personell og utstyr for pediatrisk luftveishåndtering være umiddelbart tilgjengelig. Smertelindring må ikke erstatte reposisjon, stabilisering, dekning av brannskade eller annen årsaksbehandling.

Spesielle situasjoner

Traumatisk hjertestans

Traumatisk hjertestans skyldes ofte hypoksi, massiv blødning, ventilpneumothorax eller tamponade heller enn primær arytmi. Behandle reversible traumatiske årsaker umiddelbart og parallelt:

• sikre ventilasjon med høy oksygenkonsentrasjon
• dekomprimer thorax bilateralt ved relevant mekanisme og mistanke
• stopp ytre blødning
• gi raskt oppvarmet blod
• bruk ultralyd for å identifisere tamponade og hjerteaktivitet hvis det ikke avbryter behandlingen
• vurder resuscitativ torakotomi bare ved riktig mekanisme, svært kort stanstid og tilgjengelig spesialistkompetanse

Ekspertkonsensus vektlegger oksygenering, ventilasjon og rask volumerstatning med varmt blod som sentrale tiltak ved pediatrisk traumatisk hjertestans [19].

Brannskade

Avbryt brannprosessen, fjern varme eller kjemisk forurensede klær og smykker, og skyll kjemiske skader rikelig. Kjøl en begrenset termisk brannskade med kjølig rennende vann, men unngå is og langvarig kjøling av store flater, siden barn raskt blir hypoterme. Dekk med rent, tørt og ikke-klebende materiale.

Vurder inhalasjonsskade og karbonmonoksideksponering. Barnets luftvei er liten og kan raskt bli trang ved ødem. Intuber tidlig hvis det foreligger en progredierende luftveistrussel. Store brannskader krever spesialistkontakt og vekt-, areal- og tidsbasert væskebehandling. Små barn har større evaporative tap og høyere risiko for hypoglykemi og hypotermi [20].

Mistenkt barnemishandling

Vurder fysisk mishandling når:

• oppgitt mekanisme ikke forklarer skaden
• opplysningene endres eller skiller seg mellom de foresatte
• hjelpsøkingen er forsinket
• skaden ikke passer med barnets utviklingsnivå
• flere skader har ulik alder
• det finnes blåmerker hos et barn som ennå ikke forflytter seg selvstendig
• det finnes skader på ører, hals, torso, genitalia eller andre beskyttede områder
• ribbebrudd, kompleks skallefraktur, metafysær skade, pankreas- eller tarmskade mangler en troverdig mekanisme

Sikre barnet medisinsk først. Dokumenter anamnesen ordrett og undersøkelsesfunnene nøye, og følg lokale rutiner for bekymringsmelding og barnevernsteam. Hos barn under 2 år anbefales vanligvis fullstendig skjelettundersøkelse ved relevant mistanke. CT av hjernen uten kontrast brukes ved mistenkt akutt vold mot hodet, fulgt av MR når det er nødvendig. PECARN-reglene skal ikke brukes for å avstå fra bildediagnostikk ved mistenkt mishandling, siden anamnesen kan være upålitelig og disse pasientene ble ekskludert fra valideringsstudiene [21].

Oppfølging og videre håndtering

Gjentatte vurderinger

Primærundersøkelsen gjentas etter hvert tiltak og ved hver endring. Følg minst:

• hjertefrekvens, blodtrykk og pulstrykk
• respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og kapnografi
• GCS og pupiller
• temperatur
• kapillær fylningstid og perifere pulser
• laktat og baseoverskudd
• hemoglobin, fibrinogen og ionisert kalsium ved blødning
• urinproduksjon
• transfusjonsvolum og væskebalanse
• smerte

Et barn som initialt responderer på resuscitering, men som igjen blir takykardt eller kaldt perifert, skal betraktes som fortsatt blødende til det motsatte er vist. Normalisering av blodtrykket alene er ikke tilstrekkelig.

Tertiærundersøkelse

En fullstendig ny undersøkelse skal gjøres innen det første døgnet, når barnet er oppvarmet, smertelindret og mer samarbeidsvillig. Gjennomgå samtidig all bildediagnostikk, laboratorieutvikling, operasjonsbeskrivelser og prehospital dokumentasjon. Dette reduserer risikoen for å overse for eksempel ekstremitetsfraktur, tann-, rygg-, pankreas- eller tarmskade.

Behandlingsnivå og disponering

Barn skal legges inn på intensivavdeling eller tilsvarende ved:

• vedvarende eller tilbakevendende sirkulasjonspåvirkning
• behov for blodtransfusjon eller protokoll for massiv transfusjon
• invasiv ventilasjon
• alvorlig traumatisk hjerneskade
• betydelig thoraxskade
• skader i flere organsystemer
• behov for tette nevrologiske eller hemodynamiske kontroller
• alvorlig brannskade
• usikker omsorgssituasjon

Hemodynamisk stabile barn med isolert solid organskade kan ofte behandles ikke-operativt. Beslutning om intensivbehandling skal i første rekke baseres på fysiologi og resusciteringsbehov, ikke bare på radiologisk skadegrad [7].

Ved overflytting skal luftvei, ventilasjon, sirkulasjon, temperatur og smertelindring være optimalisert. Send bildemateriale og dokumenter gitte blodprodukter, legemidler, tourniquettid, mistenkte skader og endringer i GCS. Kontakt mottakende enhet direkte og sikre at transportteamet har pediatrisk kompetanse og utstyr.

Kilder

1. Ciorba MC, Maegele M. Polytrauma in Children: Epidemiology, Acute Diagnostic Evaluation, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38471125
2. Kalanjiyam GP, Kanna RM, Rajasekaran S. Pediatric spinal injuries: current concepts. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2023. PMID: 36846073
3. Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
4. Russell RT et al. Pediatric traumatic hemorrhagic shock consensus conference recommendations. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2023. PMID: 36245074
5. Carney N et al. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehospital Emergency Care 2022. PMID: 34115570
6. Granfeldt A et al. Intravenous vs. intraosseous administration of drugs during cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation 2020. PMID: 32142750
7. Lyttle BD, Williams RF, Stylianos S. Management of Pediatric Solid Organ Injuries. Children 2024. PMID: 38929246
8. Crowe E et al. Whole blood transfusion versus component therapy in trauma resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Emergency Physicians Open 2020. PMID: 33000082
9. Schriner JB et al. Impact of Transfused Citrate on Pathophysiology in Massive Transfusion. Critical Care Explorations 2023. PMID: 37275654
10. Haas T, Cushing MM. Hemostatic Balance in Severe Trauma. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 33262965
11. Barrett WJ et al. Tranexamic acid in trauma: A joint position statement and resource document of NAEMSP, ACEP, and ACS-COT. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2025. PMID: 40842057
12. Kochanek PM et al. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatric Critical Care Medicine 2019. PMID: 30829890
13. Holmes JF et al. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child and Adolescent Health 2024. PMID: 38609287
14. Tavender E et al. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38517085
15. Gopinathan NR, Viswanathan VK, Crawford AH. Cervical Spine Evaluation in Pediatric Trauma: A Review and an Update of Current Concepts. Indian Journal of Orthopaedics 2018. PMID: 30237606
16. Trinci M et al. Contrast-enhanced ultrasound in pediatric blunt abdominal trauma. Journal of Ultrasound 2019. PMID: 30536214
17. Cohen N, Cohen DM, Barbi E et al. Analgesia and Sedation of Pediatric Patients with Major Trauma in Pre-Hospital and Emergency Department Settings: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629302
18. Prescott MG et al. Intranasal analgesia for acute moderate to severe pain in children: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatrics 2023. PMID: 37596559
19. Rickard AC et al. Paediatric traumatic cardiac arrest: a Delphi study to establish consensus on definition and management. Emergency Medicine Journal 2018. PMID: 29705730
20. Mathias E, Srinivas Murthy M. Pediatric Thermal Burns and Treatment: A Review of Progress and Future Prospects. Medicines 2017. PMID: 29232903
21. Schermerhorn SMV, Muensterer OJ, Ignacio RC Jr. Identification and Evaluation of Non-Accidental Trauma in the Pediatric Population: A Clinical Review. Children 2024. PMID: 38671630