Proksimal tibiafraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Proksimal tibiafraktur omfatter intraartikulær tibiaplatåfraktur og ekstraartikulær fraktur i den proksimale tibiametafysen. Skaden varierer fra en stabil, minimalt feilstilt lavenergifraktur til en høyenergetisk bikondylær fraktur med omfattende bløtdelsskade, karskade eller akutt kompartmentsyndrom. Den innledende håndteringen styres derfor like mye av bløtdeler, nevrovaskulær status og skademekanisme som av skjelettskaden.

Etter akutt traumevurdering skal leggens feilstilling, hud, hevelse, blemmer, sår, kompartment, pulser, kapillær fylning og nervefunksjon dokumenteres før og etter reposisjon. Vanlig røntgen er førstevalg. CT bør utføres ved praktisk talt alle dislokerte eller operasjonskrevende tibiaplatåfrakturer fordi undersøkelsen kartlegger leddflaten, bakre fragmenter og metafysær komminusjon og ofte endrer operasjonsplanen. MR brukes selektivt ved mistenkt ligamentær skade eller meniskskade som kan påvirke behandlingen.

Stabil, minimalt dislokert fraktur uten instabilitet kan behandles uten operasjon. Nyere kohortdata taler for at innledende leddflategap eller nivåforskjell opptil 4 mm på CT kan aksepteres hos selekterte pasienter, forutsatt bevart mekanisk akse og stabilt kne. Dislokert leddfraktur, varus- eller valgusinstabilitet, feilstilt ekstraartikulær fraktur, åpen fraktur, truet hud, karskade og kompartmentsyndrom er vanlige operasjonsindikasjoner. Definitiv fiksasjon tilpasses frakturmorfologien og kan bestå av perkutan skruefiksasjon, plateosteosyntese, margnagle eller henholdsvis leddoverbyggende og sirkulær ekstern fiksasjon. Ved høyenergiskade brukes ofte trinnvis behandling med midlertidig ekstern fiksasjon til bløtdelene har kommet seg.

Tidlig bevegelsestrening bør tilstrebes etter stabil fiksasjon. Belastningen individualiseres etter fraktur, fiksasjon, benkvalitet og radiologisk tilheling. Infeksjon, knestivhet, feilstilling, sekundær dislokasjon, manglende tilheling og posttraumatisk artrose er viktige komplikasjoner. Langtidsresultatet påvirkes av bruskskaden, mekanisk akse, stabilitet, bløtdelsskade og infeksjon, ikke bare av millimeterpresisjonen i leddflaten.

Bakgrunn og epidemiologi

Tibiaplatåfrakturer utgjør omtrent 1 prosent av alle voksenfrakturer. Pasientgruppen har en typisk bimodal fordeling. Yngre pasienter, oftere menn, skades vanligvis ved trafikkulykke, fall fra høyde eller annen høyenergimekanisme. Eldre pasienter, oftere kvinner med nedsatt benkvalitet, kan få en impresjonsfraktur etter fall i samme nivå [1].

Begrepet proksimal tibiafraktur omfatter:

• Intraartikulær tibiaplatåfraktur, AO/OTA 41-B eller 41-C.
• Ekstraartikulær metafysær fraktur, AO/OTA 41-A.
• Luksasjonsfraktur, der et kondylfragment er dislokert i forhold til femur.
• Åpen proksimal tibiafraktur.
• Proksimal fraktur med samtidig tibia-, fibula- eller kneligamentskade.

Isolert eminentiafraktur, periprotetisk fraktur og patologisk fraktur har særskilt håndtering og behandles ikke nærmere her.

Det laterale platået består av relativt tynt subkondralt benvev og skades ofte ved valgusbelastning kombinert med aksial kompresjon. Mediale platåfrakturer krever vanligvis større energi og kan være en markør for betydelig bløtdels-, ligament- eller nevrovaskulær skade. Bikondylære frakturer og frakturer med dissosiasjon mellom metafyse og diafyse er ofte høyenergiskader.

Behandlingens mål er å:

1. Bevare eller gjenopprette ekstremitetens lengde, rotasjon og mekaniske akse.
2. Gjenopprette en tilstrekkelig kongruent og stabil leddflate.
3. Bevare menisker og ligamentær stabilitet.
4. Minimere ytterligere skade på bløtdelenes blodforsyning.
5. Skape tilstrekkelig stabilitet for tidlig kneleddsbevegelse.
6. Forebygge infeksjon, stivhet, feilstilling og posttraumatisk artrose.

Skademekanismer og faktorer som styrer håndteringen

Resultatet etter proksimal tibiafraktur bestemmes av samspillet mellom frakturmorfologi, bruskskade, menisk- og ligamentskade, mekanisk akse, benkvalitet og bløtdelenes tilstand. En anatomisk reponert leddfraktur kan likevel gi dårlig resultat hvis den opprinnelige bruskskaden er omfattende eller kneet forblir ustabilt. Omvendt kan en mindre gjenværende nivåforskjell tolereres godt hvis belastningsaksen og stabiliteten er bevart.

Høyenergiskader kan gi:

• Uttalt hevelse og subkutan blødning.
• Frakturblemmer, hudnekrose eller åpen skade.
• Akutt kompartmentsyndrom.
• Karskade i a. poplitea, særlig ved luksasjonsfraktur eller kraftig feilstilling.
• Skade på nervus peroneus communis.
• Menisk-, korsbånds- eller kollateralligamentskade.
• Segmental eller ikke-sammenhengende tibiafraktur.

Bløtdelene avgjør ofte når en operasjon kan gjennomføres. Tidlig omfattende åpen kirurgi gjennom kraftig hovne bløtdeler øker risikoen for sårnekrose og infeksjon. Midlertidig leddoverbyggende ekstern fiksasjon kan da gjenopprette lengde og akse mens definitiv rekonstruksjon utsettes.

Klinisk bilde og innledende vurdering

Anamnese

Dokumenter:

• Skademekanisme, retning og anslått energi.
• Tidspunkt for skaden.
• Evne til å belaste rett etter skaden.
• Åpen skade eller kontaminasjon.
• Nytilkommen nummenhet, svakhet eller kald fot.
• Behandling med antikoagulantia.
• Diabetes, karsykdom, nevropati, røyking og immunhemmende behandling.
• Tidligere kneartrose, kneoperasjon eller gangvansker.
• Aktivitetsnivå, arbeid og behov for hjelpemidler før skaden.

Hos eldre etter lavenergitraume bør underliggende osteoporose mistenkes. Hos yngre etter høyenergitraume skal samtidig skade i bekken, femur, tibia, ankel og øvrige organsystemer aktivt etterspores.

Status

Undersøk hele ekstremiteten og sammenlign med motsatt side. Funn skal dokumenteres før og etter reposisjon, skinneleggelse eller ekstern fiksasjon.

Bløtdeler

Vurder:

• Hevelsens utbredelse og progresjon.
• Ekkymoser og hudens farge.
• Frakturblemmer, særlig blodfylte blemmer.
• Hudfolder og hudens bevegelighet over planlagte snitt.
• Sår, også små sår som kan kommunisere med frakturen.
• Truet hud over dislokert fragment.
• Kontaminasjon og vevstap ved åpen skade.

Et sår nær frakturen skal betraktes som en mulig åpen fraktur til det motsatte er klarlagt. Steril bandasje legges etter begrenset inspeksjon. Gjentatt sondering eller skylling på akuttmottaket bør unngås.

Nevrovaskulær status

Palper arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior, vurder kapillær fylning, hudtemperatur og farge. Dokumenter sensorikk og motorikk for:

• Nervus peroneus profundus.
• Nervus peroneus superficialis.
• Nervus tibialis.
• Nervus suralis og saphenus ved behov.

Normale palpable pulser utelukker ikke en intimal karskade. Ved luksasjonsfraktur, uttalt feilstilling, asymmetriske pulser eller annen mistanke om karskade måles ankeltrykksindeks etter grovreposisjon. En verdi under 0,9 eller patologisk klinisk funn begrunner akutt karavbildning, vanligvis CT-angiografi, og kontakt med karkirurg. En kald, blek eller pulsløs fot krever umiddelbar reposisjon og akutt karkirurgisk håndtering uten unødig opphold.

Kompartmentsyndrom

Tiltakende smerte som er uforholdsmessig i forhold til skaden, smerte ved passiv tøyning av tær eller ankel, spente kompartment, parestesier og progressivt analgetikabehov skal vekke mistanke. Paralyse og pulsbortfall er sene funn.

Insidensen varierer med populasjon og frakturtype. I to større kohorter utviklet henholdsvis 3,1 og 10,4 prosent av pasientene med tibiaplatåfraktur akutt kompartmentsyndrom. Yngre alder, AO/OTA 41-C, Schatzker VI, samtidig kneluksasjon og ytterligere tibiafraktur var assosiert med høyere risiko [2,3].

Diagnosen er først og fremst klinisk og krever gjentatte undersøkelser. Hos sedert, intubert eller vanskelig vurderbar pasient bør intrakompartmental trykkmåling brukes liberalt. Et differansetrykk, diastolisk blodtrykk minus kompartmenttrykk, på 30 mmHg eller lavere støtter diagnosen. Enkeltmålinger skal ikke alene erstatte klinisk vurdering. Ved klinisk manifest kompartmentsyndrom utføres umiddelbar fasciotomi av leggens fire kompartment.

Knestabilitet

Grov instabilitet vurderes varsomt etter smertelindring og innledende reposisjon. Provokasjon skal unngås hvis den risikerer å forverre feilstilling, hudpåvirkning eller karskade. Ligamentær stabilitet vurderes mer fullstendig når frakturen er stabilisert eller under anestesi. Uttalt varus- eller valgusinstabilitet kan skyldes kondylær fraktur, kollateralligamentskade eller begge deler.

Utredning og diagnostikk

Vanlig røntgen

Innledende bildediagnostikk omfatter:

• Frontalbilde av kne og proksimal tibia.
• Sidebilde.
• Ved behov skråprojeksjoner.
• Helbensbilde stående senere i forløpet for vurdering av mekanisk akse, når belastning er mulig.
• Røntgen av hele tibia og fibula ved høyenergiskade eller mistanke om ytterligere fraktur.

Vanlig røntgen er førstevalg ved akutt knetraume og kan vise kondylbreddeøkning, leddflatedepresjon, splitfragmenter, metafysær komminusjon, feilstilling og fibulahodefraktur [4]. En negativ vanlig røntgen utelukker ikke en okkult platåfraktur, særlig hos eldre med osteoporose og manglende evne til å belaste.

Computertomografi

CT med tynne snitt og multiplanare rekonstruksjoner anbefales ved:

• Påvist eller sterkt mistenkt tibiaplatåfraktur.
• Dislokert eller kompleks ekstraartikulær proksimal tibiafraktur.
• Operasjonsplanlegging.
• Mistenkt bakre eller posteromedialt fragment.
• Uklar leddutbredelse på vanlig røntgen.
• Luksasjonsfraktur.
• Vedvarende sterk klinisk mistanke til tross for normal eller vanskelig tolkbar røntgen.

CT skal når det er mulig utføres etter grovreposisjon og gjenopprettet lengde, fordi fragmentenes relasjon da bedre tilsvarer den definitive operasjonssituasjonen. Undersøkelsen kartlegger leddflategap, nivåforskjell, depresjon, komminusjon, bakre fragmenter og relasjonen mellom epifyse, metafyse og diafyse.

I en studie endret CT planlagt operasjonsposisjon i 27 prosent, kirurgisk tilgang i 28,5 prosent og vurderingen av hvilke kolonner som var frakturert i 34 prosent av tilfellene [5]. CT forbedrer også klassifikasjonens reproduserbarhet sammenlignet med bare vanlig røntgen [6].

Magnetresonanstomografi

MR er ikke rutineundersøkelse før hver tibiaplatåoperasjon. Undersøkelsen kan vurderes når resultatet forventes å endre operasjonsstrategien, for eksempel ved:

• Ung pasient med høyenergiskade.
• Mistenkt korsbånds- eller kollateralligamentskade.
• Mistenkt meniskinterposisjon som hindrer reposisjon.
• Uklart vedvarende ustabilt kne.
• Okkult fraktur til tross for negativ røntgen og CT.
• Planlegging av samtidig bløtdelsrekonstruksjon.

I en systematisk oversikt hadde 93 prosent minst én menisk- eller ligamentskade på MR. Lateral meniskskade forekom hos 48,9 prosent, fremre korsbåndsskade hos 36,8 prosent, medial meniskskade hos 24,5 prosent, lateral kollateralligamentskade hos 22,9 prosent, medial kollateralligamentskade hos 20,7 prosent og bakre korsbåndsskade hos 14,8 prosent [7]. Den høye forekomsten innebærer ikke at alle funn trenger akutt kirurgisk behandling. Mange ligamentære skader kan vurderes etter at frakturen har grodd og benaksen er gjenopprettet.

Klassifikasjon

Klassifikasjon skal støtte kommunikasjon og operasjonsplanlegging, men skal ikke erstatte en detaljert beskrivelse av hvert fragment og bløtdelsskaden.

Schatzker og AO/OTA er mest brukt, men interobservatørreliabiliteten er ofte bare moderat på vanlig røntgen. Kolonnebaserte CT-systemer beskriver posteromediale og posterolaterale fragmenter bedre, noe som er viktig fordi disse kan kreve en separat tilgang eller en målrettet buttress-plate [6].

Laboratorieprøver

Ved isolert lukket fraktur trengs ingen laboratoriespesifikke diagnostiske prøver. Før operasjon kontrolleres vanligvis blodstatus, elektrolytter, kreatinin, glukose, blodtypebestemmelse og koagulasjonsstatus ut fra pasientens alder, komorbiditet og legemidler. Kreatinkinase og nyrefunksjon følges ved omfattende muskelskade eller kompartmentsyndrom. Infeksjonsprøver har begrenset verdi akutt, men brukes ved mistenkt senere infeksjon.

flowchart TD
A["Mistenkt proksimal<br>tibiafraktur"] --> B["Traumevurdering, hud,<br>kompartment og nevrovaskulær status"]
B --> C["Umiddelbar trussel:<br>karskade, kompartmentsyndrom,<br>åpen fraktur eller truet hud"]
C -->|"Ja"| D["Akutt reposisjon og<br>ortopedisk håndtering"]
D --> E["Fasciotomi, karkirurgisk tiltak,<br>sårrevisjon eller midlertidig<br>ekstern fiksasjon etter behov"]
C -->|"Nei"| F["Vanlig røntgen av kne<br>og hele tibia ved behov"]
F --> G["CT ved platåfraktur,<br>dislokasjon eller<br>operasjonsplanlegging"]
G --> H["Stabil fraktur, bevart akse<br>og høyst liten dislokasjon"]
H -->|"Ja"| I["Ikke-operativ behandling,<br>ortose og tidlig bevegelsestrening"]
H -->|"Nei"| J["Operasjonsindikasjon"]
J --> K["Bløtdeler tillater<br>definitiv fiksasjon"]
K -->|"Ja"| L["Frakturtilpasset intern<br>eller definitiv ekstern fiksasjon"]
K -->|"Nei"| M["Midlertidig leddoverbyggende<br>ekstern fiksasjon"]
M --> N["Definitiv fiksasjon når<br>hevelse og hud tillater det"]
I --> O["Klinisk og radiologisk<br>oppfølging"]
L --> O
N --> O

Differensialdiagnoser og assosierte skader

Assosiert menisk- eller ligamentskade er vanlig, men behandlingsbehovet avgjøres av mekanisk relevans. En menisk som er innklemt i frakturspalten må frigjøres for å muliggjøre reposisjon. Perifer meniskskade kan suturers ved frakturkirurgien. Akutt ligamentrekonstruksjon gjøres selektivt, fordi stabiliteten kan bedres når platået og benaksen er gjenopprettet.

Behandling

Innledende behandling

Gi adekvat analgesi, høyleie og varsom immobilisering. En kraftig feilstilt fraktur eller luksasjonsfraktur skal grovreponeres akutt, særlig ved hudpåvirkning eller nevrovaskulært avvik. Nevrovaskulær status dokumenteres før og etter tiltaket.

En godt polstret gipsskinne eller kneortose er tilstrekkelig for mange stabile skader. Sirkulær gips bør brukes med forsiktighet i den akutte hevelsesfasen. Traksjon kan midlertidig bedre lengde og bløtdelsspenning, men erstatter ikke stabilisering.

Ved åpen fraktur gis intravenøs antibiotikaprofylakse så tidlig som mulig etter lokal protokoll for åpen fraktur, tetanusbeskyttelse vurderes og skaden dekkes sterilt. Akutt kirurgisk sårrevisjon og stabilisering planlegges ut fra kontaminasjon, bløtdelsskade, karstatus og pasientens fysiologi. Svensk anbefaling for preparat og tidspunkt kan avvike fra internasjonale protokoller og skal følge regionalt behandlingsprogram.

Tromboseprofylakse vurderes individuelt ut fra alder, tidligere venøs tromboembolisme, kreftsykdom, immobilisering, operasjonsplan og blødningsrisiko. Følg lokal ortopedisk traumeprotokoll.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er egnet ved:

• Stabil, lukket og minimalt dislokert tibiaplatåfraktur.
• Bevart koronal og sagittal akse.
• Ingen klinisk betydelig varus- eller valgusinstabilitet.
• Ekstraartikulær fraktur med akseptabel lengde, rotasjon og vinkling.
• Pasient der operasjonsrisikoen overstiger den forventede gevinsten.
• Ikke-gående pasient, etter individuell målsettingsdiskusjon.

Den tradisjonelle operasjonsgrensen på mer enn 2 mm leddflategap eller nivåforskjell har svakt klinisk grunnlag. I en multisenterkohort ga innledende gap eller nivåforskjeller opptil 4 mm på CT gode pasientrapporterte resultater etter ikke-operativ behandling, og 97 prosent hadde beholdt sitt eget kneledd etter fem år [8]. En senere sammenligning av frakturer med høyst 4 mm dislokasjon viste ingen klinisk betydningsfull fordel av operasjon. Opererte pasienter hadde flere komplikasjoner og reoperasjoner, selv om de fleste reoperasjonene var elektiv implantatfjerning [9].

Grensen på 4 mm skal ikke brukes isolert. Operasjonsbeslutningen påvirkes også av:

• Frakturens lokalisasjon og fragmentstørrelse.
• Kondylbreddeøkning.
• Benakse og leddlinjens orientering.
• Dynamisk instabilitet.
• Meniskinterposisjon.
• Benkvalitet.
• Pasientens aktivitetskrav.
• Evne til å følge belastningsrestriksjoner.
• Preeksisterende artrose.

Behandlingen består vanligvis av leddet kneortose, tidlig aktiv og passiv bevegelsestrening samt innledende avlastning eller begrenset belastning. Nøyaktig belastningsgrad individualiseres. Røntgenkontroll bør skje tidlig, ofte etter 1 til 2 uker, fordi en impresjonsfraktur kan synke sekundært. Ny kontroll gjøres omtrent etter 6 uker og deretter etter klinisk behov.

Operasjonsindikasjoner

Vanlige indikasjoner er:

• Åpen fraktur.
• Karskade eller akutt kompartmentsyndrom.
• Irreponibel luksasjonsfraktur.
• Truet hud eller progressiv nervepåvirkning.
• Klinisk relevant varus- eller valgusinstabilitet.
• Dislokert intraartikulær fraktur der ikke-operativ behandling ikke forventes å gjenopprette stabilitet og akse.
• Bikondylær eller fullstendig intraartikulær fraktur.
• Metafysær dissosiasjon fra diafysen.
• Feilstilt ekstraartikulær fraktur.
• Sekundær dislokasjon under konservativ behandling.
• Menisk eller annet bløtdelsfragment som hindrer reposisjon.

Millimetergrenser for depresjon eller gap er en støtte for, ikke en erstatning for, individuell vurdering.

Tidspunkt for definitiv operasjon

Lavenergifrakturer med liten hevelse kan opereres tidlig. Ved høyenergiskade venter man ofte til hevelsen har avtatt, huden er bevegelig og normale hudfolder er tilbake. Frakturblemmer bør om mulig ikke krysses av snitt. Venting må ikke forsinke behandling av kompartmentsyndrom, karskade, åpen fraktur eller truet hud.

Trinnvis behandling innebærer:

1. Akutt reposisjon og midlertidig leddoverbyggende ekstern fiksasjon.
2. Gjentatte bløtdels- og kompartmentkontroller.
3. CT etter gjenopprettet lengde hvis dette bedrer planleggingen.
4. Definitiv fiksasjon når bløtdelene tillater det, ofte etter omtrent 7 til 14 dager, men styrt av klinikken.

Pinnene i en midlertidig fiksator skal plasseres utenfor planlagte snitt og framtidige plateposisjoner.

Valg av definitiv fiksasjon

Perkutan skruefiksasjon

Egnet ved enkel splitfraktur med god benkvalitet og mulighet for lukket eller begrenset åpen reposisjon. Metoden gir liten bløtdelspåvirkning, men er mindre egnet ved uttalt depresjon, osteoporose eller flerfragmentfraktur.

Åpen reposisjon og intern fiksasjon

Plateosteosyntese er vanligst ved dislokert tibiaplatåfraktur. Prinsippene er:

• Direkte eller indirekte reposisjon av leddflaten.
• Elevasjon av impresjonsfragmenter.
• Fylling av metafysær defekt ved behov.
• Gjenoppretting av kondylbredde og mekanisk akse.
• Subkondral skruestøtte under den rekonstruerte leddflaten.
• Buttress-fiksasjon av skjærfragmenter.
• Stabil metafysær forankring uten unødig bløtdelsfriling.

Tilgangen velges etter fragmentene, ikke bare etter Schatzker-typen. Et posteromedialt skjærfragment trenger ofte en posteromedial buttress-plate. Posterolaterale fragmenter kan kreve separat målrettet tilgang. Ved bikondylær fraktur kan to snitt og doble plater være nødvendig, mens selekterte frakturer kan stabiliseres med lateral låseplate.

Artroskopi kan hjelpe til med å kontrollere leddflaten og behandle meniskskade, men væskeekstravasasjon er et problem ved omfattende bløtdelsskade eller risiko for kompartmentsyndrom. Tilgjengelige randomiserte studier gir ikke sikker støtte for noen enkelt fiksasjonsmetode eller noe spesifikt materiale for metafysære bendefekter [10].

Ekstern fiksasjon som definitiv behandling

Sirkulær eller hybrid ekstern fiksasjon kan vurderes ved:

• Omfattende bløtdelsskade.
• Åpen eller kraftig kontaminert fraktur.
• Infeksjon.
• Uttalt komminusjon.
• Polytraume eller høy anestesirisiko.
• Situasjon der omfattende intern fiksasjon ville true bløtdelene.

Sammenligninger mellom ekstern og intern fiksasjon ved komplekse bikondylære frakturer viser ingen entydig overlegen metode. Ekstern fiksasjon gir flere overfladiske pinneinfeksjoner, mens frekvensen av dyp infeksjon, reoperasjon og venøs tromboembolisme ikke sikkert skiller seg [11,12]. Evidensen domineres av retrospektive studier, og behandlingsvalget skal først og fremst styres av bløtdeler, frakturmorfologi og lokal kompetanse.

Ekstraartikulær proksimal tibiafraktur

Både margnagle og låseplate kan brukes. Margnagle gir en belastningsdelende konstruksjon og mindre overfladisk disseksjon, men proksimal tibia er teknisk krevende. Feil inngangspunkt og deformerende muskelkrefter kan gi valgus, apex anterior-feilstilling eller translasjon. Semiekstendert nagling, riktig inngangspunkt, pollerskruer og midlertidige reposisjonshjelpemidler kan bedre kontrollen.

En metaanalyse fant kortere tid til tilheling og færre overfladiske infeksjoner med margnagle, men lavere risiko for feilstilling og postoperativt kompartmentsyndrom med låseplate [13]. Forskjellene bør tolkes forsiktig fordi frakturene og teknikkene i studiene varierte.

Primær kneprotese

Primær total kneprotese kan vurderes i sjeldne tilfeller hos eldre pasienter med:

• Uttalt osteoporose.
• Alvorlig leddkomminusjon som ikke vurderes å være stabilt rekonstruerbar.
• Avansert symptomgivende artrose før skaden.
• Behov for umiddelbar belastning.
• Tilstrekkelig fysiologisk reserve for en større rekonstruktiv operasjon.

Evidensen er svak. En systematisk oversikt omfattet 197 pasienter og manglet kontrollerte studier [14]. En senere metaanalyse antydet lavere komplikasjonsfrekvens for primær enn for sekundær protese etter tidligere frakturbehandling, men gruppene var små og selekterte [15]. Primær protese skal derfor reserveres for nøye utvalgte pasienter og utføres av kirurg med både traume- og proteseerfaring.

Etterbehandling og rehabilitering

Bevegelsestrening

Etter stabil intern fiksasjon bør aktiv og passiv kneleddsbevegelse innledes så snart sår, smerte og fiksasjon tillater det. Langvarig immobilisering øker risikoen for artrofibrose, muskelatrofi og funksjonstap. En systematisk oversikt støtter tidlig bevegelsestrening og fant ingen tydelig rutinemessig verdi av langvarig ortoseimmobilisering etter platefiksasjon [1].

En leddet ortose kan brukes ved:

• Samtidig ligamentær instabilitet.
• Usikker etterlevelse.
• Behov for beskyttet bevegelsesbue.
• Ikke-operativ behandling.
• Bløtdelsskade som krever særskilt beskyttelse.

Målene er gradvis full ekstensjon, økende fleksjon, patellamobilitet og aktivering av quadriceps. Smerte, sår og hevelse skal ikke neglisjeres for å oppnå et vilkårlig bevegelsesmål.

Belastning

Belastningsordinasjonen skal angis tydelig i journal og henvisning til fysioterapeut. Den avhenger av:

• Frakturens stabilitet og lokalisasjon.
• Type fiksasjon.
• Benkvalitet.
• Leddflatedepresjon og metafysær defekt.
• Samtidig menisk- eller ligamentsutur.
• Pasientens balanse og evne til å bruke hjelpemidler.

Tradisjonelt har mange pasienter vært avlastet i 6 til 12 uker. Nyere litteratur taler for at tidlig eller umiddelbar belastning etter stabil fiksasjon kan være trygt hos selekterte pasienter. En metaanalyse med 940 pasienter fant ikke høyere frekvens av smerte, forsinket tilheling eller manglende tilheling med tidlig belastning, men studiene var heterogene [16]. Resultatene begrunner individualisering, ikke generell umiddelbar full belastning etter alle frakturtyper.

Videre rehabilitering

Rehabiliteringen bør omfatte:

• Hevelseskontroll.
• Full kneekstensjon.
• Gradvis fleksjonstrening.
• Quadriceps- og hamstringsstyrke.
• Hofte- og kjernestyrke.
• Balanse og propriosepsjon.
• Normalisering av gangmønster.
• Arbeids- og idrettsspesifikk trening.

Mange pasienter har gjenværende asymmetri, svakhet og nedsatt aktivitetsnivå til tross for radiologisk tilheling. Rehabiliteringen må derfor ofte fortsette i flere måneder [1].

Oppfølging

Kliniske og radiologiske kontroller

Et praktisk kontrollprogram individualiseres, men omfatter ofte:

• Tidlig kontroll innen 1 til 2 uker av sår eller hud, nevrovaskulær status, ortose og frakturleie.
• Kontroll omtrent etter 6 uker med røntgen.
• Ny kontroll omtrent etter 10 til 12 uker før økt belastning.
• Senere kontroll ved manglende tilheling, feilstilling, instabilitet, stivhet eller vedvarende smerte.

Vurder ved hver kontroll:

• Smerte og analgetikabehov.
• Sår, sekresjon, rødhet og temperaturøkning.
• Kneleddsbevegelighet, særlig ekstensjonsdefekt.
• Frontal og sagittal stabilitet.
• Belastningsevne og gange.
• Sensorikk og motorikk.
• Radiologisk tilheling, akse og eventuell sekundær setning.
• Tegn til implantatløsning eller infeksjon.

CT brukes ved uklar tilheling, mistenkt sekundær dislokasjon eller planlegging av revisjonskirurgi. Helbensrøntgen under belastning kan være nødvendig for vurdering av varus- eller valgusfeilstilling.

Komplikasjoner

Infeksjon

Proksimal tibia har et utsatt bløtdelshylster. En systematisk oversikt rapporterte til sammen omtrent 10 til 12 prosent overfladisk eller dyp infeksjon etter operativ behandling, med stor variasjon mellom studier [17]. En større metaanalyse av periartikulære knefrakturer fant dyp infeksjon hos 6,4 prosent etter proksimal tibiafrakturkirurgi [18].

Risikofaktorer omfatter åpen fraktur, kompartmentsyndrom, røyking, lang operasjonstid og midlertidig ekstern fiksasjon i selekterte høyrisikopopulasjoner [19]. Sammenhengen med ekstern fiksasjon påvirkes sannsynligvis av at de alvorligste skadene oftere behandles trinnvis.

Overfladisk rødhet skal skilles fra dyp frakturrelatert infeksjon. Vedvarende sekresjon, sårdehiscens, abscess, fistel, implantatløsning, stigende infeksjonsprøver eller manglende tilheling krever skyndsom vurdering. Dyp infeksjon behandles vanligvis med kirurgisk revisjon, multiple vevsdyrkninger, målrettet antibiotika og vurdering av om fiksasjonen kan beholdes. Dyp infeksjon er prognostisk alvorlig. I en oversikt hadde mer enn halvparten av de rapporterte pasientene med dyp infeksjon et utilfredsstillende sluttresultat [17].

Knestivhet og artrofibrose

Risikofaktorer er høyenergiskade, langvarig leddoverbyggende ekstern fiksasjon, gjentatte operasjoner, infeksjon og forsinket bevegelsestrening. Forebygg med stabil fiksasjon, adekvat smertelindring og tidlig kontrollert bevegelse. Ved etablert bevegelsesinnskrenkning vurderes mekanisk hinder, implantatkonflikt, infeksjon og artrofibrose. Manipulasjon eller artrolyse kan bli aktuelt etter individuell vurdering.

Sekundær dislokasjon, feilstilling og manglende tilheling

Sekundær depresjon eller kondylbreddeøkning ses særlig ved osteoporose, metafysær defekt eller utilstrekkelig subkondral støtte. Varusfeilstilling er ugunstig fordi den øker den mediale belastningen. Ekstraartikulære proksimale tibiafrakturer er særlig utsatt for valgus og apex anterior-feilstilling etter margnagling.

Ved manglende tilheling utredes infeksjon, biologisk miljø, mekanisk instabilitet, røyking, ernæring og legemidler. Revisjonskirurgi kan kreve ny fiksasjon, korrigerende osteotomi og bentransplantasjon.

Venøs tromboembolisme

Risikoen påvirkes av traume, operasjon, immobilisering, høy alder, tidligere trombose, kreft og komorbiditet. Nytilkommen leggsmerte, ensidig hevelse, dyspné eller brystsmerte skal utredes skyndsomt. Profylakse følger lokal risikovurdering og regionale retningslinjer.

Posttraumatisk artrose

Artroserisikoen øker med innledende bruskskade, høy frakturgrad, instabilitet, infeksjon, meniskskade, feilstilling og sekundært tap av reposisjon. Radiologisk artrose er vanligere enn behovet for proteskirurgi. I en eldre operert kohort var overlevelsen uten rekonstruktiv kirurgi for sluttstadium artrose 96 prosent etter ti år [20].

Total kneprotese etter tidligere tibiaplatåfraktur er teknisk mer krevende enn primær protese ved idiopatisk artrose. Arr, stivhet, benstap, feilstilling, tidligere infeksjon og eksisterende implantater øker kompleksiteten. En aktuell metaanalyse rapporterte omtrent 11 prosent infeksjon og 9 prosent revisjon etter proteskirurgi hos pasienter med tidligere fiksert tibiaplatåfraktur, men grunnlaget var heterogent [21].

Prognose

Prognosen er generelt god ved stabil, minimalt dislokert fraktur. Ikke-operativt behandlede frakturer med høyst 4 mm innledende dislokasjon på CT hadde god funksjon på mellomlang sikt, men langtidskonsekvenser etter 20 til 30 år er ikke klarlagt [8,9].

Etter kompleks høyenergiskade tar tilfriskningen ofte 6 til 12 måneder eller lenger. Retur til tungt arbeid og idrett kan være begrenset til tross for grodd fraktur. Pasienten bør tidlig informeres om at:

• Hevelse og verk kan vedvare i mange måneder.
• Full kneleddsbevegelighet kan være vanskelig å gjenvinne.
• Muskelstyrken gjenvinnes langsomt.
• Implantater kan gi lokale plager, men skal ikke rutinemessig fjernes.
• Posttraumatisk artrose kan utvikle seg selv etter teknisk god fiksasjon.
• Dyp infeksjon, feilstilling og vedvarende instabilitet forverrer prognosen mest.

Sekundærprevensjon bør omfatte røykeslutt, optimalisering av diabetes og ernæring samt osteoporoseutredning etter lavenergifraktur hos eldre.

Kilder

1. Iliopoulos E, Galanis N. Physiotherapy after tibial plateau fracture fixation: A systematic review of the literature. SAGE Open Med 2020. PMID: 33133602
2. Deng X et al. Predictors of acute compartment syndrome of the lower leg in adults following tibial plateau fractures. J Orthop Surg Res 2021. PMID: 34399816
3. Gamulin A et al. Clinical and radiographic predictors of acute compartment syndrome in the treatment of tibial plateau fractures: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 28720096
4. Taljanovic MS et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Knee. J Am Coll Radiol 2020. PMID: 32370956
5. Fleming TA et al. The influence of pre-operative Computed Tomography (CT) on surgical approach and fixation for fractures of the tibial plateau. J Orthop 2023. PMID: 37502121
6. Millar SC et al. A systematic literature review of tibial plateau fractures: What classifications are used and how reliable and useful are they? Injury 2018. PMID: 29395219
7. Thürig G et al. The value of magnetic resonance imaging in the preoperative diagnosis of tibial plateau fractures: a systematic literature review. Eur J Trauma Emerg Surg 2023. PMID: 36307588
8. Vaartjes TP et al. Functional Outcome After Nonoperative Management of Tibial Plateau Fractures in Skeletally Mature Patients: What Sizes of Gaps and Stepoffs Can be Accepted? Clin Orthop Relat Res 2022. PMID: 35638902
9. Assink N et al. What Is the Patient-reported Outcome and Complication Incidence After Operative Versus Nonoperative Treatment of Minimally Displaced Tibial Plateau Fractures? Clin Orthop Relat Res 2024. PMID: 38813973
10. Smith TO et al. Surgical fixation methods for tibial plateau fractures. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 39171616
11. Metcalfe D et al. External versus internal fixation for bicondylar tibial plateau fractures: systematic review and meta-analysis. J Orthop Traumatol 2015. PMID: 26307153
12. Tripathy SK et al. External fixation versus open reduction and internal fixation in the treatment of Complex Tibial Plateau Fractures: A systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc 2021. PMID: 34730533
13. Monahan KT et al. Extra-articular proximal tibia fracture fixation with locked plating versus intramedullary nailing: A meta-analysis. Injury 2024. PMID: 38986196
14. Tapper V et al. Primary total knee replacement for tibial plateau fractures in older patients: a systematic review of 197 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2022. PMID: 34467415
15. Makaram NS et al. Primary Versus Secondary Total Knee Arthroplasty for Tibial Plateau Fractures in Patients Aged 55 or Over, A Systematic Review and Meta-Analysis. J Arthroplasty 2024. PMID: 37572727
16. Elsenosy AM et al. Early Versus Delayed Weight-Bearing Following Tibial Plateau Fracture Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2025. PMID: 41281038
17. Henkelmann R et al. Infection following fractures of the proximal tibia: a systematic review of incidence and outcome. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 29162084
18. Norris GR et al. Prevalence of Deep Surgical Site Infection After Repair of Periarticular Knee Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2019. PMID: 31441940
19. Shao J et al. Incidence and risk factors for surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2017. PMID: 28385655
20. Mehin R et al. Endstage arthritis following tibia plateau fractures: average 10-year follow-up. Can J Surg 2012. PMID: 22269220
21. Rieger E et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Total Knee Arthroplasty after Tibial Plateau Fracture Fixation. J Knee Surg 2025. PMID: 40368409