Definisjon og klinisk klassifisering
Hypertensive svangerskapsforstyrrelser omfatter kronisk eller allerede eksisterende hypertensjon, svangerskapshypertensjon og preeklampsi. Samlet rammes omtrent 5–15 % av alle svangerskap på verdensbasis, og tilstandene bidrar betydelig til morbiditet og mortalitet hos mor, foster og nyfødt. Insidensen har økt parallelt med høyere alder ved første fødsel og økende forekomst av fedme.
Svangerskapshypertensjon er i det foreliggende retningslinjematerialet definert som blodtrykk >140/90 mmHg ved to separate målinger etter 20. svangerskapsuke. Preeklampsi kjennetegnes av nyoppstått hypertensjon etter 20. uke, vanligvis ledsaget av proteinuri eller tegn til organpåvirkning hos mor. Proteinuri er definert som utskillelse av urinprotein >300 mg over 24 timer eller et protein–kreatinin-forhold ≥0,3. Preeklampsi kan likevel diagnostiseres uten proteinuri når kliniske symptomer eller laboratorieavvik tyder på organskade.
Eklampsi er nyoppståtte kramper eller koma hos en gravid kvinne med preeklampsi. HELLP-syndrom – hemolyse, forhøyede leverenzymer eller transaminaser og trombocytopeni – regnes vanligvis som en alvorlig preeklampsifenotype eller -variant.
Patofysiologi
Den presise mekanismen bak preeklampsi er fortsatt ufullstendig klarlagt. Foreslåtte bidragende faktorer omfatter kronisk uteroplacental iskemi, en overdrevet maternell inflammatorisk respons og forstyrret angiogen signalering.
Et sentralt biokjemisk trekk er en ubalanse mellom antiangiogene og angiogene faktorer. Placental produksjon av løselig fms-lignende tyrosinkinase 1 øker, mens produksjonen av placental vekstfaktor avtar. Et sirkulerende forhold mellom løselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og placental vekstfaktor på ≥40 er forbundet med økt risiko for preeklampsi med alvorlige trekk i løpet av de påfølgende to ukene.
Den cerebrale sirkulasjonens autoregulering er også forstyrret. Dette bidrar til å forklare de nevrologiske manifestasjonene ved preeklampsi og muligheten for hjerneslag selv ved blodtrykksnivåer som ellers kunne blitt betraktet som bare moderat forhøyede.
Syndromet kan føre til utbredte maternale komplikasjoner, inkludert lungeødem, nyresvikt, leverskade, trombocytopeni, koagulopati, cerebrovaskulære hendelser, leverkapselruptur, placentaløsning, disseminert intravaskulær koagulasjon og multiorgansvikt. Uten behandling kan omtrent 1 av 100 tilfeller av preeklampsi utvikle seg til eklampsi.
Klinisk presentasjon og symptomer
Det kliniske spekteret varierer fra hypertensjon uten åpenbar organpåvirkning til alvorlig multisystemsykdom. Alvorlige trekk omfatter:
Alvorlig hypertensjon, definert som blodtrykk ≥160/110 mmHg
Hodepine som ikke responderer på legemiddelbehandling
Synsforstyrrelser
Vedvarende sterke epigastriske smerter
Lungeødem
Trombocytopeni, med trombocytter <100 × 10⁹/L
Nyresvikt, med kreatinin >1.1 mg/dL
Leverpåvirkning, uttrykt ved transaminasekonsentrasjoner minst det dobbelte av normalnivået
Nevrologiske symptomer er særlig viktige på grunn av den økte risikoen for cerebrovaskulære komplikasjoner. Kramper hos en pasient med preeklampsi innebærer eklampsi.
Sykdom etter fødselen er klinisk viktig. Hypertensjon forekommer hyppigst hos kvinner som hadde hypertensive svangerskapsforstyrrelser antenatalt, men kan også oppstå de novo etter fødselen. Nyoppstått postpartum-preeklampsi anerkjennes i økende grad som en betydelig årsak til maternell morbiditet og mortalitet i barseltiden.
Maternelle og obstetriske komplikasjoner
Umiddelbare maternale komplikasjoner omfatter placentaløsning, hjerneslag, multiorgansvikt, disseminert intravaskulær koagulasjon, lungeødem, leverkomplikasjoner, nyrepåvirkning og cerebrovaskulære hendelser. HELLP-syndrom er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet.
Svangerskapsrelatert hypertensjon påvirker også den obstetriske håndteringen. Ved senprematur preeklampsi mellom 34 og 37 uker var planlagt forløsning innen 48 timer forbundet med lavere maternell morbiditet og mindre alvorlig maternell hypertensjon, selv om innleggelse på nyfødtintensivavdeling forekom hyppigere. Tidspunktet for forløsning krever derfor en individualisert vurdering av mors og fosters tilstand.
Når hypertensjonen er godt kontrollert og ikke ledsages av alvorlige trekk, planlegges fødselen rundt 39 uker i henhold til det foreliggende materialet. Valg av forløsningsmetode bør baseres på gestasjonsalder, fostervurdering, de kliniske omstendighetene og mors ønske. Kontinuerlig fosterovervåkning er nødvendig når igangsetting av fødselen gjennomføres. Nevroaksial anestesi kan være fordelaktig ved alvorlig preeklampsi ved å redusere den hypertensive responsen på smerte og gi anestesi dersom keisersnitt blir nødvendig.
Langtidsmessige kardiovaskulære konsekvenser
En hypertensiv svangerskapsforstyrrelse er ikke bare en forbigående obstetrisk diagnose. Den identifiserer kvinner med økt fremtidig kardiovaskulær risiko, særlig når tilstanden er preeklampsi.
Kvinner med hypertensive svangerskapsforstyrrelser i anamnesen har omtrent dobbelt så høy langsiktig kardiovaskulær risiko som kvinner uten slik sykehistorie. Den relative risikoen kan være større hos yngre enn hos eldre gravide. Selv om mye av den økte risikoen kan forklares av konvensjonelle risikofaktorer, forklarer disse ikke hele risikoøkningen.
Preeklampsi
Preeklampsi forekommer hos omtrent 1–2 % av svangerskap i én retningslinjekilde og omtrent 5–7 % i en annen kilde i det foreliggende materialet. Sammenlignet med kvinner uten preeklampsi har de rammede kvinnene en estimert 1,5- til 2,7-dobling av risikoen for kardiovaskulær sykdom.
Preeklampsi er også forbundet med en betydelig økning i fremtidig hypertensjon, med rapportert relativ risiko på omtrent 3, og en mer enn dobling av risikoen for fremtidig diabetes mellitus. Senere kardiovaskulær sykdom omfatter koronarsykdom, hjerneslag og hjertesvikt.
Svangerskapshypertensjon og andre hypertensive svangerskapsforstyrrelser
Svangerskapsrelatert hypertensjon uten preeklampsi er forbundet med en relativ risiko for senere kardiovaskulær sykdom på omtrent 1,7–2,5. Sannsynligheten for vedvarende eller fremtidig hypertensjon er økt, med rapporterte relative risikoer fra 2,0 til 7,2 eller høyere. Fremtidig diabetes mellitus forekommer også hyppigere, med rapportert relativ risiko på omtrent 1,6–2,0.
Hypertensive svangerskapsforstyrrelser er dessuten forbundet med økt senere risiko for hypertensjon, diabetes, hjertesvikt, klaffesykdom, peripartumkardiomyopati, hjerneslag og død.
Svangerskapsdiabetes
Svangerskapsdiabetes medfører særlig høy risiko for senere diabetes mellitus. Opptil 50 % av de rammede kvinnene kan utvikle diabetes innen fem år etter svangerskapet. Svangerskapsdiabetes er forbundet med omtrent en dobling av risikoen for fremtidig kardiovaskulær sykdom og med en uavhengig omtrent dobling av den langsiktige relative risikoen for kardiovaskulære hendelser.
Andre ugunstige svangerskapsutfall
Prematur fødsel og dødfødsel er forbundet med en moderat økning i senere kardiovaskulær risiko. Det foreliggende materialet rapporterer en relativ risiko på omtrent 1,6 etter prematur fødsel og 1,5 etter dødfødsel. Annet retningslinjemateriale beskriver prematur fødsel, gjentatte spontanaborter og én eller flere dødfødsler som forbundet med omtrent 40 % økt langsiktig kardiovaskulær risiko.
Disse svangerskapskomplikasjonene kan derfor fungere som tidlige markører for ugunstig vaskulær eller metabolsk helse, særlig hos yngre kvinner der konvensjonelle risikoskårer ellers kan virke betryggende.
Utredning og klinisk undersøkelse
En fullstendig svangerskapsanamnese bør inngå i vurderingen av kardiovaskulær risiko hos kvinner. Relevante hendelser omfatter:
Svangerskapshypertensjon
Preeklampsi
HELLP-syndrom
Svangerskapsdiabetes
Prematur fødsel
Dødfødsel
Gjentatte spontanaborter
Barn lite for gestasjonsalder
Anamnesen bør avklare gestasjonsalder ved debut, alvorlighetsgrad, forekomst av proteinuri eller organfunksjonsforstyrrelse, behov for tidlig forløsning, vedvarende hypertensjon etter fødselen og eventuell senere diagnose av hypertensjon eller diabetes. Det foreliggende materialet gir ikke en detaljert protokoll for klinisk undersøkelse ved langsiktig oppfølging.
Under svangerskapet og umiddelbart etter fødselen bør vurderingen fokusere på blodtrykk og symptomer som tyder på alvorlig sykdom, inkludert hodepine, synssymptomer, epigastriske smerter, dyspné som kan tyde på lungeødem, og nevrologiske manifestasjoner. Blodtrykksmåling postpartum bør gjennomføres med ambulante målinger eller hjemmemålinger når det er hensiktsmessig.
Diagnostikk
Blodtrykk
Blodtrykksmåling er sentral ved diagnostikk og oppfølging. Svangerskapshypertensjon identifiseres ved blodtrykk >140/90 mmHg ved to separate målinger etter 20. uke. Alvorlig hypertensjon er ≥160/110 mmHg.
Postpartum-hypertensjon fremheves spesifikt når blodtrykket overstiger 150/100 mmHg; behandling bør fortsettes hos kvinner med hypertensjon på dette nivået etter fødselen.
Urinundersøkelse
Proteinuri støtter diagnosen preeklampsi. De oppgitte diagnostiske grenseverdiene er:
Døgnutskillelse av urinprotein >300 mg
Protein–kreatinin-forhold i urin ≥0,3
Preeklampsi kan diagnostiseres uten proteinuri dersom symptomer eller laboratoriefunn viser maternell organpåvirkning.
Laboratorieundersøkelser
Det foreliggende materialet identifiserer følgende laboratorieindikatorer på alvorlig sykdom:
Trombocyttall <100 × 10⁹/L
Kreatinin >1.1 mg/dL
Transaminaser minst det dobbelte av normal konsentrasjon
Tegn til hemolyse, forhøyede leverenzymer og lave trombocytter ved HELLP-syndrom
Angiogene biomarkører
Forholdet mellom løselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og placental vekstfaktor kan bidra i risikovurderingen. Et forhold på ≥40 er forbundet med økt risiko for preeklampsi med alvorlige trekk i løpet av de påfølgende to ukene.
Kildematerialet angir ikke en bredere strategi for bildediagnostikk eller elektrofysiologisk utredning av hypertensive svangerskapsforstyrrelser eller deres langsiktige kardiovaskulære konsekvenser.
Biomarkører og laboratoriefunn
De viktigste laboratorieavvikene ved alvorlig preeklampsi er trombocytopeni, nyrepåvirkning og leverskade. HELLP-syndrom innebærer i tillegg hemolyse til kombinasjonen av trombocytopeni og forhøyede leverenzymer.
Den angiogene profilen kjennetegnes av økt løselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og redusert placental vekstfaktor. Kildematerialet angir ikke referansekonsentrasjoner eller andre biomarkørgrenseverdier utover et forhold mellom løselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og placental vekstfaktor på ≥40.
Ved langsiktig metabolsk oppfølging etter svangerskapsdiabetes kan fastende glukose eller HbA1c være å foretrekke fremfor oral glukosetoleransetest i henhold til det foreliggende retningslinjematerialet.
Forebygging og behandling
Antenatal forebygging
Lavdose acetylsalisylsyre startet mellom 12. og 14. svangerskapsuke reduserer risikoen for preeklampsi hos kvinner med høy risiko. Det foreliggende materialet angir ikke dosen av acetylsalisylsyre eller et fullstendig risikobasert opplegg for hvem som er behandlingskandidater.
Håndtering av hypertensjon og preeklampsi
Håndteringen avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad, gestasjonsalder og mors og fosters tilstand. Hos kvinner med svangerskapshypertensjon eller preeklampsi bør valget mellom forløsning og avventende behandling styres av om alvorlige trekk foreligger, samt av gestasjonsalderen.
Alvorlig hypertensjon og alvorlig preeklampsi krever rask vurdering og behandling av mor og foster. Kildematerialet inneholder ikke et fullstendig doseringsskjema for akutt antihypertensiv behandling, et regime for magnesiumsulfat eller en detaljert protokoll for væskebehandling.
Forløsning
Ved senprematur preeklampsi i uke 34–37 kan planlagt forløsning innen 48 timer redusere maternell morbiditet og alvorlig hypertensjon, men innleggelse på nyfødtintensivavdeling kan øke. Beslutningene må derfor individualiseres.
Ved ellers velkontrollert hypertensjon uten alvorlige trekk bør fødselen planlegges rundt 39 uker. Kontinuerlig fosterovervåkning er nødvendig under igangsetting. Nevroaksial anestesi er fordelaktig ved alvorlig preeklampsi fordi den kan dempe den hypertensive responsen på smerte og gi anestesi dersom operativ forløsning blir nødvendig.
Postpartum-behandling
Ukomplisert postpartum-hypertensjon i løpet av de første seks ukene etter fødselen kan behandles med nifedipin eller labetalol; metoprolol er et alternativ når labetalol ikke er tilgjengelig.
Ved akutt alvorlig postpartum-hypertensjon er følgende legemidler angitt:
Labetalol
Hydralazin
Nifedipin
En kort kur med furosemid i løpet av de første fem dagene postpartum hos kvinner med svangerskapshypertensjon eller preeklampsi reduserte forekomsten av vedvarende forhøyet blodtrykk på dag sju i en liten randomisert studie beskrevet i kildematerialet.
Metyldopa bør unngås postpartum på grunn av bekymring for postpartumdepresjon. Dersom det brukes under svangerskapet, bør det seponeres innen to dager etter fødselen og erstattes med et alternativ. Vedvarende postpartum-hypertensjon bør behandles under hensyntagen til amming og gjeldende anbefalinger.
Retningslinjebasert kardiovaskulær forebygging etter svangerskapet
Kvinner med tidligere svangerskapshypertensjon eller preeklampsi trenger langvarig oppfølging og modifisering av kardiovaskulære risikofaktorer. Screening for senere hypertensjon og diabetes anses som sterkt begrunnet, særlig etter preeklampsi, selv om det ikke finnes en separat risikomodell spesifikt for kvinner med hypertensive svangerskapsforstyrrelser.
Svangerskapsrelaterte komplikasjoner kan brukes som ikke-tradisjonelle modifikatorer av kardiovaskulær risiko. Anamnese med svangerskapshypertensjon, preeklampsi, svangerskapsdiabetes, prematur fødsel, dødfødsel eller gjentatte spontanaborter kan begrunne oppgradering av risikokategorien hos kvinner med forhøyet blodtrykk og borderline forhøyet estimert 10-års kardiovaskulær risiko, definert i det foreliggende materialet som 5 % til <10 %. Dette kan påvirke risikobaserte beslutninger om blodtrykkssenkende behandling.
Prematur menopause og preeklampsi beskrives som kvinnespesifikke risikoforsterkende faktorer med en effekt på kardiovaskulær risiko som ligner effekten av standardrisikofaktorer. For andre tilstander, inkludert infertilitet og polycystisk ovariesyndrom, er evidensen i det foreliggende materialet utilstrekkelig til å avgjøre om de bør endre risikobaserte beslutninger om blodtrykksbehandling.
Oppfølging og overvåkning
Postpartum-overvåkning bør omfatte ambulant blodtrykksmåling og/eller hjemmemåling. Behandling bør fortsettes hos kvinner med postpartum-hypertensjon >150/100 mmHg. Fordi postpartum-preeklampsi kan oppstå de novo, bør overvåkningen ikke begrenses til kvinner med hypertensjon antenatalt.
Langtidsoppfølgingen bør omfatte vurdering av:
Vedvarende eller residiverende hypertensjon
Diabetes mellitus, særlig etter svangerskapsdiabetes eller preeklampsi
Andre konvensjonelle kardiovaskulære risikofaktorer
Kardiovaskulære komplikasjoner som koronarsykdom, hjerneslag og hjertesvikt
Kvinner med hypertensive svangerskapsforstyrrelser i anamnesen bør få modifisert risikofaktorene sine og følges opp kardiovaskulært over tid. Det foreliggende materialet angir ikke nøyaktige oppfølgingsintervaller eller en standardisert undersøkelsesplan.
Prognose
Prognosen bestemmes av svangerskapsforstyrrelsens alvorlighetsgrad og tidspunkt, forekomst av alvorlige maternale trekk, fosterets og den obstetriske situasjonen, samt om hypertensjon eller metabolsk sykdom vedvarer etter svangerskapet.
Preeklampsi og svangerskapshypertensjon identifiserer kvinner med økt livslang risiko for hypertensjon, diabetes, koronarsykdom, hjerneslag og hjertesvikt. Svangerskapsdiabetes predikerer særlig fremtidig diabetes; opptil halvparten av de rammede kvinnene utvikler diabetes innen fem år. Prematur fødsel og dødfødsel signaliserer også økt fremtidig kardiovaskulær risiko.
Erkjennelse av disse komplikasjonene gir mulighet for tidligere kardiovaskulær forebygging. Betydningen er størst hos yngre kvinner, der konvensjonelle risikokalkulatorer kan undervurdere livstidsrisikoen på grunn av alder, til tross for en klinisk betydningsfull sykehistorie med svangerskapsrelatert vaskulær sykdom.
