Leddproteseinfeksjoner: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Leddproteseinfeksjon er en biofilmrelatert infeksjon som krever samordnet håndtering av ortoped, infeksjonsmedisiner, klinisk mikrobiolog og ved behov plastikkirurg. Diagnosen kan ikke sikkert utelukkes med normal CRP eller en negativ dyrkning av leddvæske. Fistel som kommuniserer med protesen, samme mikroorganisme i minst to separate dype prøver, klart forhøyet leukocyttall i leddvæske eller spesifikk histologi taler sterkt for infeksjon. Ved mistanke om kronisk infeksjon bør antibiotika om mulig unngås i minst to uker før aspirasjon eller operasjon. Under revisjonskirurgi tas minst fem dype vevsprøver med separate instrumenter, og sonikering av eksplantatene bør vurderes.

Akutt postoperativ eller akutt hematogen infeksjon med kort symptomvarighet, stabil protese og intakte bløtdeler kan behandles med åpen debridering, antibiotika og implantatretensjon (DAIR). Utskiftbare modulære komponenter skal da byttes. Kronisk infeksjon, løs protese, fistel eller lang symptomvarighet krever vanligvis komplett protesebytte i ett eller to trinn. Antibiotikabehandlingen styres av kirurgisk strategi, mikroorganisme, resistens, nyrefunksjon, interaksjoner og biotilgjengelighet. Ved proteseretensjon brukes ofte omkring 12 ukers behandling. Etter komplett protesebytte er 6 uker ofte tilstrekkelig, men lengre behandling kan være nødvendig ved høy residivrisiko. Tidlig overgang til et egnet peroralt preparat er mulig hos utvalgte pasienter. Antibiotika uten adekvat kirurgisk infeksjonskontroll er sjelden kurativt når protesen blir stående.

Bakgrunn og epidemiologi

Leddproteseinfeksjon, også kalt periprotetisk leddinfeksjon, omfatter infeksjon i vevet rundt en leddprotese og på proteseoverflaten. Framstillingen gjelder først og fremst hofte- og kneproteser, fordi diagnostiske kriterier og behandlingsresultater er best studert der. Prinsippene kan delvis anvendes på skulder-, albue- og ankelleddsproteser, men mikrobiologi og diagnostiske grenseverdier er forskjellige.

Infeksjonsrisikoen etter primær hofte-, kne- eller skulderartroplastikk angis vanligvis til omkring 0,5 til 2 prosent. Risikoen er høyere etter revisjonsartroplastikk og kan i selekterte materialer komme opp i 15 prosent [1]. Insidensen varierer med definisjon, oppfølgingstid, ledd, indikasjon og pasientpopulasjon. Etter primær artroplastikk angis ofte omkring 1 prosent for hofte og 2 prosent for kne [2].

Viktige pasientrelaterte risikofaktorer er fedme, diabetes, røyking, revmatoid artritt, kortikosteroidbehandling, tidligere kirurgi i leddet og tidligere revisjonsartroplastikk. I en metaanalyse var den relative risikoen 1,60 ved BMI minst 30 kg/m², 3,68 ved BMI minst 40 kg/m², 1,74 ved diabetes og 1,83 ved røyking. Tidligere kirurgi i samme ledd var assosiert med nær tre ganger høyere risiko [3]. Disse sammenhengene kommer hovedsakelig fra observasjonsstudier og skal ikke tolkes som absolutte kontraindikasjoner mot artroplastikk.

Infeksjonsveier og tidsforløp

Leddproteseinfeksjon oppstår gjennom en av følgende mekanismer:

• direkte kontaminasjon ved primæroperasjon eller revisjon
• postoperativ spredning fra sårdehiscens, nekrose, hematom eller langvarig sårsekresjon
• hematogen spredning fra en annen infeksjon
• direkte spredning fra et tilgrensende infisert område

Inndeling i tidlig, forsinket og sen infeksjon kan være praktisk, men tidsgrensene varierer mellom studier. For valg av behandling er følgende spørsmål viktigere enn tiden siden proteseimplantasjon:

• Hvor lenge har de aktuelle symptomene vart?
• Er protesen mekanisk stabil?
• Foreligger det fistel eller omfattende bløtdelsskade?
• Kan modulære komponenter byttes?
• Hvilken mikroorganisme foreligger?
• Er pasienten septisk eller sirkulatorisk ustabil?

En sent debuterende akutt hematogen infeksjon kan fortsatt være egnet for DAIR dersom symptomvarigheten er kort og implantatet stabilt. Omvendt kan en tidlig oppdaget infeksjon allerede ha etablert moden biofilm og løsning.

Patofysiologi

Biofilm er sentral for diagnostikk og behandling. Mikroorganismer adhererer til proteseoverflaten og bygges inn i en ekstracellulær matriks. De får redusert metabolsk aktivitet, endret genuttrykk og økt toleranse mot immunforsvar og antibiotika. Derfor kan en infeksjon gi lavgradig inflammasjon, negative dyrkninger og tilbakefall etter tilsynelatende adekvat antibiotikabehandling [1,4].

Antibiotika kan redusere planktoniske bakterier og dempe symptomer uten å eliminere biofilmen. Ved kronisk infeksjon er fjerning av alt fremmedmateriale derfor den mest pålitelige metoden for infeksjonskontroll. Ved svært tidlig infeksjon kan biofilmen av og til kontrolleres med radikal debridering, bytte av alle tilgjengelige modulære komponenter og langvarig biofilmrettet antibiotikabehandling.

Vanligst er stafylokokker, først og fremst Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker. Streptokokker utgjør omkring 9 til 16 prosent i flere materialer. Andre patogener er enterokokker, Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa, anaerober og Cutibacterium acnes. Polymikrobiell infeksjon er særlig vanlig ved tidlig postoperativ infeksjon, sårproblemer og fistel [1].

Klinisk bilde

Akutt infeksjon

Akutt postoperativ eller hematogen infeksjon kan gi:

• raskt økende leddsmerter
• hevelse, varmeøkning og erytem
• nyoppstått leddeffusjon
• feber eller frysninger
• sårsekresjon eller sårdehiscens
• raskt forverret funksjon
• sepsis eller bakteriemi

Fravær av feber utelukker ikke infeksjon. Eldre eller immunsupprimerte pasienter kan ha diskrete systemiske funn.

Kronisk eller lavgradig infeksjon

Kronisk infeksjon gir ofte uspesifikke symptomer:

• belastningssmerter eller hvilesmerter
• gradvis forverret funksjon
• stivhet
• tilbakevendende hevelse
• tidlig proteseløsning
• langvarige sårproblemer etter primæroperasjonen
• fistel eller intermitterende sekresjon

Smerter og innskrenket bevegelighet er sensitive, men uspesifikke funn. Fistel som kommuniserer med leddet, eller eksponert protese, er derimot i praksis diagnostisk for leddproteseinfeksjon [4].

Anamnese

Spør særlig om:

• dato for primæroperasjon og alle revisjoner
• symptomdebut og eksakt symptomvarighet
• tidligere sårsekresjon, hematom, dehiscens eller overfladisk sårinfeksjon
• tidligere mikrobiologiske funn og antibiotikabehandling
• aktuell eller nylig gjennomgått bakteriemi
• hudinfeksjon, erysipelas, urinveisinfeksjon, pneumoni eller endokarditt
• tanninfeksjon eller annen mulig hematogen kilde
• immunsuppresjon, diabetes, nyresvikt og karsykdom
• legemiddelallergier og interaksjonsrisiko

Ved mistanke om hematogen infeksjon skal primærfokus etterspores. Positive blodkulturer med S. aureus krever særlig oppmerksomhet på endokarditt og andre metastatiske infeksjonsfokus.

Utredning og diagnostikk

Ingen enkeltundersøkelse kan sikkert utelukke leddproteseinfeksjon. Diagnosen baseres på en samlet vurdering av klinikk, serumprøver, leddvæske, bildediagnostikk, mikrobiologi og histologi.

European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) foreslår tre diagnostiske nivåer: infeksjon usannsynlig, infeksjon sannsynlig og infeksjon bekreftet. Modellen er klinisk nyttig fordi lavgradige infeksjoner ellers risikerer å bli feilklassifisert som aseptisk proteseløsning [4]. I en sammenligning identifiserte EBJIS-definisjonen flere infeksjoner og ga færre uklare tilfeller enn definisjonen fra International Consensus Meeting (ICM) 2018 [5].

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Smertefull, hoven eller løs leddprotese"] --> B["Anamnese, status, vanlig røntgen<br>CRP og blodstatus"]
B -->|"Sepsis eller akutt allmennpåvirkning"| C["Blodkulturer og akutt kirurgisk vurdering<br>Antibiotika etter prøvetaking"]
B -->|"Klinisk stabil"| D["Leddpunksjon før antibiotika<br>Celletall, differensialtelling og dyrkning"]
D --> E["Vurder funn etter EBJIS<br>og samlet klinisk bilde"]
E -->|"Infeksjon usannsynlig"| F["Utred aseptisk årsak<br>Følg klinisk ved vedvarende mistanke"]
E -->|"Infeksjon sannsynlig"| G["Suppler diagnostikken<br>Planlegg dyp prøvetaking"]
E -->|"Infeksjon bekreftet"| H["Tverrfaglig behandlingsplan"]
G --> H
H -->|"Akutt, kort symptomvarighet<br>stabil protese"| I["Vurder DAIR<br>med komponentbytte"]
H -->|"Kronisk, løs protese<br>eller fistel"| J["Ett- eller totrinnsrevisjon"]

Blodprøver

Bestill vanligvis:

• CRP
• blodstatus med leukocyttdifferensialtelling
• kreatinin og estimert GFR
• leverstatus før antibiotikabehandling
• SR som supplerende prøve i utvalgte tilfeller
• blodkulturer ved feber, frysninger, akutt hematogen presentasjon eller sepsis

CRP over 10 mg/L er et suggestivt funn i EBJIS-definisjonen, forutsatt at annen inflammatorisk årsak ikke foreligger. Normal CRP utelukker ikke lavgradig infeksjon [4]. CRP og leukocytter kan være forhøyet av annen infeksjon, inflammatorisk leddsykdom, krystallartritt, fraktur eller nylig gjennomført kirurgi.

Etter artroplastikk er inflammasjonsmarkørene fysiologisk forhøyet. Faste grenseverdier for kronisk infeksjon skal derfor ikke brukes ukritisk i de første postoperative ukene.

Leddpunksjon

Leddpunksjon er sentral ved mistanke om hofte- eller kneproteseinfeksjon. Veiledning med ultralyd eller gjennomlysning kan være nødvendig ved hofteprotese. Send leddvæske til:

• leukocyttall
• andel polymorfonukleære granulocytter (PMN)
• aerob og anaerob dyrkning
• krystallanalyse dersom krystallartritt er mulig
• supplerende biomarkør i utvalgte uklare tilfeller

Ved kronisk hofte- eller kneprotese angis følgende praktiske grenser i EBJIS-definisjonen [4]:

Grensene påvirkes av tid siden operasjonen, inflammatorisk leddsykdom, krystallartritt, metallose, blødning og aktuell antibiotikabehandling. De er ikke validert på samme måte for alle andre ledd.

ICM 2018 bruker et poengsystem. To positive dyrkninger eller fistel utgjør hovedkriterier. Blant de poengsatte kriteriene er CRP over 10 mg/L, SR over 30 mm/h, synoviale leukocytter over 3 000/µL, PMN-andel over 80 prosent, leukocyttesterase, alfa-defensin, histologi og enkeltstående positiv dyrkning. I valideringsstudien var sensitiviteten 97,7 prosent og spesifisiteten 99,5 prosent, men resultatet avhenger av valgt referansestandard og pasientseleksjon [6].

Synoviale biomarkører

Alfa-defensin og leukocyttesterase kan brukes som tillegg når standardutredningen er selvmotsigende. En metaanalyse fant sensitivitet omkring 87 prosent og spesifisitet 97 prosent for alfa-defensin. Leukocyttesterase hadde liknende spesifisitet, men påvirkes lettere av blodtilblanding [7]. Laboratoriebasert alfa-defensinanalyse er mer pålitelig enn hurtigtest, men er kostbar og skal ikke brukes som eneste test for å utelukke infeksjon.

Synovialt kalprotektin har i en metaanalyse av 14 studier hatt sensitivitet 92 prosent og spesifisitet 93 prosent. Resultatene er lovende, men testen er ennå ikke en universell del av standarddiagnostikken [8]. Synovialt IL-6 har bedre diagnostisk presisjon enn IL-6 i serum, med poolet sensitivitet 87 prosent og spesifisitet 90 prosent [9]. Ingen ny biomarkør er imidlertid vist å erstatte etablert klinisk vurdering, celletelling, mikrobiologi og histologi [10].

Mikrobiologi

Antibiotika før prøvetaking reduserer dyrkningsutbyttet. Hos en klinisk stabil pasient bør antibiotika om mulig seponeres minst to uker før aspirasjon eller revisjonskirurgi. Dette gjelder ikke ved sepsis, raskt progredierende infeksjon eller andre situasjoner der forsinket behandling er risikabelt.

Ved operasjon:

• ta minst fem dype vevsprøver
• bruk et nytt sterilt instrument til hver prøve
• ta prøver fra synovium, kapsel, mistenkt vev og grensesonen mellom ben og protese
• unngå overfladiske sår- og fisteldyrkninger som grunnlag for definitiv behandling
• send egen prøve til histologi
• informer laboratoriet om proteseinfeksjon og mistanke om saktevoksende eller uvanlig patogen
• tilstreb aerob og anaerob dyrkning i minst 14 dager når laboratoriets metode krever det

Fenotypisk identisk mikroorganisme i minst to separate dype prøver bekrefter infeksjon. En enkelt positiv dyrkning må vurderes mot organisme og øvrige funn. Enkeltstående funn av S. aureus, betahemolytiske streptokokker eller gramnegative staver har større betydning enn enkeltstående funn av koagulasenegative stafylokokker eller C. acnes [4].

Eksplanterte komponenter kan sonikeres for å frigjøre bakterier fra biofilm. I EBJIS-definisjonen bekrefter vekst av over 50 kolonidannende enheter (CFU) per mL infeksjonen ved ukonsentrert metode, men grenseverdien må tilpasses laboratoriets protokoll [4]. I en diagnostisk studie var sensitiviteten 97 prosent for dyrkning av sonikat, sammenliknet med 57 prosent for dyrkning av leddvæske og 70 prosent for vevsdyrkning [11].

Molekylære metoder og metagenomisk sekvensering kan vurderes ved sterk mistanke men negative dyrkninger, særlig etter tidligere antibiotika. En metaanalyse rapporterte sensitivitet 94 prosent og spesifisitet 89 prosent for neste generasjons sekvensering (next-generation sequencing, NGS), sammenliknet med henholdsvis 70 og 94 prosent for dyrkning. Studiene var små og metodene varierte, noe som begrenser rutinebruken [12].

Histologi

Ta minst tre representative dype vevsprøver til histopatologisk undersøkelse. Funn av minst fem nøytrofile granulocytter i hvert av fem høyforstørrelsesfelt brukes ofte som bekreftende kriterium. Lavere inflammasjonsgrad kan likevel tale for infeksjon, særlig dersom andre funn er positive [4].

Histologien har høy spesifisitet, men lavere sensitivitet ved lavvirulente mikroorganismer. Frysesnitt kan brukes intraoperativt dersom erfaren patolog er tilgjengelig, men permanent preparat gir bedre morfologi.

Bildediagnostikk

Vanlig røntgen skal gjøres ved de fleste symptomgivende proteser. Funn som løsning, osteolyse, periostal reaksjon og migrasjon er ikke spesifikke, men tidlig løsning øker mistanken om infeksjon.

Ultralyd kan påvise væske og veilede aspirasjon. Computertomografi (CT) kartlegger bentap, abscess og komponentposisjon. Magnetresonanstomografi (MR) med metallartefaktreduserende teknikk kan vurdere bløtdeler og abscesser, men brukes selektivt.

Nukleærmedisinsk diagnostikk er sjelden førstevalg. Skjelettscintigrafi er sensitiv, men uspesifikk og kan forbli positiv flere år etter artroplastikk. Ved kneprotese har kombinert leukocytt- og benmargsscintigrafi høyere spesifisitet enn vanlig leukocyttscintigrafi eller FDG-PET [13]. Ved hofteprotese har leukocyttscintigrafi i en metaanalyse hatt sensitivitet 88 prosent og spesifisitet 92 prosent [14]. Bildediagnostikk skal ikke erstatte aspirasjon og dyp prøvetaking når dette er mulig.

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål og strategi skal besluttes tverrfaglig. Vurder infeksjonens varighet, organisme, protesestabilitet, bentap, bløtdeler, pasientens operasjonsrisiko og ønsker. Kurativ behandling krever vanligvis både kirurgi og antibiotika.

Akutt initial håndtering

Ved sepsis eller raskt progredierende infeksjon:

1. ta minst to sett blodkulturer
2. aspirer leddet dersom det kan gjøres uten skadelig forsinkelse
3. kontakt ortoped og infeksjonsmedisiner akutt
4. stabiliser sirkulasjon og organfunksjon
5. start empirisk intravenøs antibiotikabehandling etter prøvetaking
6. gjennomfør rask kirurgisk infeksjonskontroll

Hos stabil pasient med kronisk forløp skal empirisk antibiotikabehandling unngås før definitiv prøvetaking.

DAIR

DAIR innebærer åpen debridering, antibiotika og retensjon av faste implantatdeler. Metoden er først og fremst egnet når:

• infeksjonen er akutt postoperativ eller akutt hematogen
• symptomvarigheten er kort, helst høyst omkring 7 dager
• protesen er stabil
• bløtdelsdekningen er god
• det ikke foreligger kronisk fistel
• alle modulære komponenter kan byttes
• et aktivt antibiotikaregime er mulig

Kirurgien skal omfatte åpen artrotomi, omfattende synovektomi og eksisjon av nekrotisk vev, rikelig skylling samt bytte av for eksempel polyeteninnlegg eller protesehode. Artroskopisk skylling er utilstrekkelig.

I en systematisk oversikt av 970 pasienter var den gjennomsnittlige suksessraten omkring 71 prosent, med variasjon fra 55,5 til 90 prosent [15]. Kort symptomvarighet, tidlig kirurgi og bytte av modulære komponenter bedrer forutsetningene. Komorbiditet, løs protese, fistel, utilstrekkelig debridering og en mikroorganisme som er vanskelig å behandle øker risikoen for svikt [16].

Gjentatt DAIR etter en klar første svikt har dårligere prognose og bør ikke bli en serie av midlertidige tiltak når protesebytte er mulig.

Ettrinnsrevisjon

Ved ettrinnsrevisjon fjernes hele protesen og all sement, radikal debridering utføres og en ny protese implanteres under samme operasjon.

Strategien er særlig egnet når:

• mikroorganisme og resistens er kjent
• det finnes aktiv antibiotikabehandling
• bløtdelene tillater sikker lukking
• bentapet kan rekonstrueres
• radikal debridering er mulig
• det finnes erfaren tverrfaglig virksomhet

Relative kontraindikasjoner er omfattende bløtdelsskade, svært stort bentap, vedvarende sepsis, ukontrollert fistel, alvorlig immunsuppresjon, multiresistens og visse polymikrobielle infeksjoner.

I INFORM-studien ble 140 pasienter med hofteproteseinfeksjon randomisert til ett- eller totrinnsrevisjon. Pasientrapportert smerte og funksjon var likeverdig etter 18 måneder. Ettrinnsrevisjon ga raskere bedring ved tre måneder, færre intraoperative komplikasjoner og lavere kostnad. Tegn på mulig vedvarende infeksjon ble sett hos 14 prosent etter ettrinnsrevisjon og 11 prosent etter totrinnsrevisjon [17].

Totrinnsrevisjon

Ved totrinnsrevisjon fjernes protese og sement ved første operasjon. Etter debridering brukes ofte en antibiotikaholdig spacer. Reimplantasjon skjer senere etter klinisk og mikrobiologisk vurdering.

Totrinnsrevisjon er egnet når:

• mikroorganismen er ukjent eller vanskelig å behandle
• bløtdeler eller ben krever trinnvis rekonstruksjon
• radikal debridering og umiddelbar reimplantasjon ikke er trygt
• tidligere revisjon har mislykkes
• det foreligger polymikrobiell, multiresistent eller soppforårsaket infeksjon

Det finnes ingen enkeltstående CRP-verdi eller aspirasjonstest som sikkert fastslår rett tidspunkt for reimplantasjon. Beslutningen skal baseres på tilhelet sår, fravær av fistel og sekresjon, klinisk bedring, trend i inflammasjonsmarkører, rekonstruksjonsmulighet og intraoperative funn. Nye dype dyrkninger tas ved reimplantasjonen.

Antimikrobiell behandling

Empirisk behandling etter kirurgisk prøvetaking skal dekke sannsynlige organismer og tilpasses den lokale resistenssituasjonen. Ved tidlig postoperativ infeksjon er det ofte behov for dekning mot meticillinresistente stafylokokker og gramnegative staver. Ved akutt hematogen monomikrobiell infeksjon kan behandlingen rettes mot sannsynlig fokus og funn i blodkultur. Kronisk stabil infeksjon bør som regel først behandles når mikrobiologien er kjent [1].

Dosene nedenfor er eksempler for voksne med normal nyre- og leverfunksjon og følger i hovedsak behandlingsprogrammet til Svenska Infektionsläkarföreningen (2023) [18]. De skal tilpasses vekt, nyrefunksjon, MIC, administrasjonsmåte, interaksjoner og lokale behandlingsprogrammer. Rifampicindosene varierer internasjonalt. Det svenske behandlingsprogrammet angir 600–900 mg/dag [18], mens noen utenlandske ekspertsentre bruker 600 mg 2 ganger daglig [1].

Rifampicin har aktivitet mot stafylokokker i biofilm, men selekterer raskt resistens ved monoterapi eller høy bakteriebyrde. Det skal derfor kombineres med et annet aktivt preparat og vanligvis ikke startes før adekvat debridering er utført og såret har sluttet å sive. Interaksjonene er omfattende, blant annet med antikoagulantia, opioider, antiepileptika og immunsuppressive legemidler.

Evidensen for rifampicin er ikke entydig. En liten randomisert studie fant ingen forskjell i remisjon mellom rifampicinkombinasjon og standardbehandling, henholdsvis 74 og 72 prosent [19]. En senere metaanalyse fant derimot høyere behandlingssuksess etter DAIR ved stafylokokkinfeksjon, særlig når observasjonsstudier ble inkludert. Analyse av bare randomiserte studier var ikke statistisk sikker [20].

Behandlingstid og administrasjonsvei

Behandlingstiden tilpasses den kirurgiske strategien:

• Etter DAIR og proteseretensjon brukes ofte 12 uker.
• Etter komplett ett- eller totrinnsbytte brukes ofte 6 uker.
• Ved immunsuppresjon, omfattende osteomyelitt, store bentransplantater, residiv eller en mikroorganisme som er vanskelig å behandle kan 12 uker vurderes også etter protesebytte.
• Positiv dyrkning ved reimplantasjon krever ny individuell vurdering.

I DATIPO-studien kunne 6 uker ikke vises å være likeverdig med 12 uker. Vedvarende infeksjon forekom hos 18,1 prosent etter 6 uker og 9,4 prosent etter 12 uker [21]. Forskjellen var særlig relevant ved implantatretensjon.

Intravenøs behandling behøver ikke å fortsette gjennom hele kuren. I OVIVA-studien var tidlig peroral behandling likeverdig med intravenøs behandling i de første 6 ukene ved komplekse skjelett- og leddinfeksjoner. Behandlingssvikt forekom hos 13,2 prosent med peroral og 14,6 prosent med intravenøs behandling, mens kateterkomplikasjoner var vanligere i den intravenøse gruppen [22]. Overgang til peroral behandling forutsetter:

• kjent følsom mikroorganisme
• preparat med høy biotilgjengelighet
• fungerende absorpsjon i mage-tarm-kanalen
• stabil klinisk utvikling
• god etterlevelse
• planlagt laboratorieoppfølging

Dyrkningsnegativ infeksjon

Negative dyrkninger utelukker ikke infeksjon. Årsaker er tidligere antibiotika, utilstrekkelig prøvetaking, kort inkubasjon, biofilm, saktevoksende patogen eller ikke-bakteriell infeksjon. Dersom diagnosen likevel er bekreftet, skal behandlingen baseres på klinisk syndrom, tidligere dyrkningsfunn og lokal epidemiologi.

Dyrkningsnegativ infeksjon ser ikke i seg selv ut til å ha dårligere prognose. I en metaanalyse var den samlede sviktraten 19,0 prosent ved dyrkningsnegativ og 23,4 prosent ved dyrkningspositiv infeksjon [2]. Før bred empirisk langtidsbehandling velges, bør prøvekvalitet, sonikering, histologi og molekylær diagnostikk vurderes på nytt.

Suppressiv antibiotikabehandling og redningsinngrep

Langvarig suppressiv behandling kan vurderes når kurativ kirurgi ikke er mulig, pasienten avslår operasjon eller rekonstruksjon vurderes å gi større risiko enn nytte. Velg et peroralt, tolerabelt preparat mot den dokumenterte mikroorganismen. Behandlingen er vanligvis langvarig eller livslang og skal ikke beskrives som eradikerende.

Andre redningsalternativer er:

• permanent reseksjonsartroplastikk i hoften
• kneartrodese
• amputasjon
• kontrollert kronisk fistel i helt spesielle tilfeller
• symptomlindrende DAIR når kurativ behandling ikke er mulig

Slike beslutninger skal baseres på forventet levetid, funksjonsnivå, smerte, bløtdeler, bentap og pasientens prioriteringer. Kneartrodese kan bevare belastningsevnen når ekstensorapparatet er ødelagt. Amputasjon gir ofte begrenset mobilitet hos eldre pasienter med omfattende komorbiditet [23].

Oppfølging og prognose

Under antibiotikabehandling

Kontroller klinisk:

• sårstatus og sekresjon
• smerte, hevelse og funksjon
• feber og allmennpåvirkning
• etterlevelse og bivirkninger
• nyoppståtte symptomer fra mulige hematogene fokus

Laboratorieoppfølgingen tilpasses preparatet, men omfatter ofte blodstatus, kreatinin, leverstatus og CRP hver eller hver annen uke innledningsvis. Ved vankomycin er det behov for AUC- eller konsentrasjonsstyring. Ved daptomycin kontrolleres CK. Ved linezolid kreves tette blodstatuskontroller og oppmerksomhet på nevropati. Rifampicin krever systematisk interaksjonskontroll og oppfølging av leverstatus.

Etter avsluttet behandling

Kontroll er hensiktsmessig etter omkring 6 uker, 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og deretter ved behov. Følg:

• vedvarende eller tilbakevendende smerter
• sårtilheling og fistel
• funksjon og gangevne
• røntgen ved mekaniske symptomer eller mistanke om løsning
• behov for ny aspirasjon ved klinisk mistanke

CRP skal ikke brukes som eneste mål på helbredelse. Normal CRP kan forekomme ved vedvarende lavgradig infeksjon, og moderat forhøyet CRP kan skyldes annen sykdom.

Behandlingssvikt omfatter vanligvis tilbakekomst av samme infeksjon, ny infeksjonsrelatert operasjon, kronisk suppressiv antibiotikabehandling, vedvarende fistel eller infeksjonsrelatert død. Ny infeksjon med annen mikroorganisme skal skilles fra residiv når det er mulig.

Prognosen påvirkes av kirurgisk kvalitet, symptomvarighet, protesestabilitet, bløtdeler, mikroorganisme og vertsfaktorer. Pasienter med fedme, diabetes, nyresvikt, hypoalbuminemi, immunsuppresjon eller flere tidligere revisjoner har større risiko for komplikasjoner og behandlingssvikt.

Forebygging av hematogen infeksjon

Pasienter med leddprotese skal oppfordres til å søke lege ved høy feber, bakteriemi, erysipelas nær protesleddet eller akutt nyoppståtte leddsmerter. Infeksjonsfokus skal behandles etter vanlige indikasjoner.

Rutinemessig antibiotikaprofylakse før tanninngrep er ikke vist å redusere risikoen for hematogen leddproteseinfeksjon. En systematisk oversikt fant ikke grunnlag for slik profylakse og anbefalte i stedet god munnhygiene og regelmessig tannpleie [24]. Etter det svenske behandlingsprogrammet fra Svenska Infektionsläkarföreningen (2023) gis antibiotikaprofylakse ved invasiv tannbehandling bare i unntakstilfeller til personer med høy risiko. Ved uunngåelige dentale inngrep i de tre første månedene etter artroplastikk anbefales amoksicillin 2 g som engangsdose, ved penicillinallergi klindamycin 600 mg, én time før inngrepet. Profylakse kan også vurderes ved uunngåelig invasiv tannbehandling, for eksempel tannekstraksjon, hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Vurderingen gjøres i fellesskap av ortoped, tannlege og behandlende lege [18].

Kilder

1. Le Vavasseur B, Zeller V. Antibiotic Therapy for Prosthetic Joint Infections: An Overview. Antibiotics 2022. PMID: 35453237
2. Li F, Qiao Y, Zhang H et al. Comparable clinical outcomes of culture-negative and culture-positive periprosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 36927390
3. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW et al. Patient-Related Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection after Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 26938768
4. McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone & Joint Journal 2021. PMID: 33380199
5. Sigmund IK, Luger M, Windhager R et al. Diagnosing periprosthetic joint infections: a comparison of infection definitions: EBJIS 2021, ICM 2018, and IDSA 2013. Bone & Joint Research 2022. PMID: 36047011
6. Parvizi J, Tan TL, Goswami K et al. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. Journal of Arthroplasty 2018. PMID: 29551303
7. Chen Y, Kang X, Tao J et al. Reliability of synovial fluid alpha-defensin and leukocyte esterase in diagnosing periprosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2019. PMID: 31856885
8. Festa E, Ascione T, Di Gennaro D et al. Synovial calprotectin in prosthetic joint infection. A systematic review and meta-analysis of the literature. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 38972902
9. Li J, Zhou Q, Deng B. Serum versus synovial fluid interleukin-6 for periprosthetic joint infection diagnosis: a systematic review and meta-analysis of 30 diagnostic test accuracy studies. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2022. PMID: 36566223
10. Schindler M, Walter N, Maderbacher G et al. Novel diagnostic markers for periprosthetic joint infection: a systematic review. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2023. PMID: 37529352
11. Rothenberg AC, Wilson AE, Hayes JP et al. Sonication of Arthroplasty Implants Improves Accuracy of Periprosthetic Joint Infection Cultures. Clinical Orthopaedics and Related Research 2017. PMID: 28290115
12. Hantouly AT, Alzobi O, Toubasi AA et al. Higher sensitivity and accuracy of synovial next-generation sequencing in comparison to culture in diagnosing periprosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2023. PMID: 36244018
13. Verberne SJ, Sonnega RJ, Temmerman OP et al. What is the Accuracy of Nuclear Imaging in the Assessment of Periprosthetic Knee Infection? A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2017. PMID: 28050818
14. Verberne SJ, Raijmakers PG, Temmerman OP. The Accuracy of Imaging Techniques in the Assessment of Periprosthetic Hip Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2016. PMID: 27707850
15. Longo UG, De Salvatore S, Bandini B et al. Debridement, antibiotics, and implant retention for the early prosthetic joint infection of total knee and hip arthroplasties: a systematic review. Journal of ISAKOS 2024. PMID: 37714518
16. Zaruta DA, Qiu B, Liu AY et al. Indications and Guidelines for Debridement and Implant Retention for Periprosthetic Hip and Knee Infection. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2018. PMID: 29869769
17. Blom AW, Lenguerrand E, Strange S et al. Clinical and cost effectiveness of single stage compared with two stage revision for hip prosthetic joint infection: the INFORM randomised controlled trial. BMJ 2022. PMID: 36316046
18. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för led- och skelettinfektioner. Reviderat 2023. https://infektion.net/knowledge/vardprogram-for-led-och-skelettinfektioner, läst 2026-09-27
19. Karlsen ØE, Borgen P, Bragnes B et al. Rifampin combination therapy in staphylococcal prosthetic joint infections: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32859235
20. Yusuf E, Bramer W, Anas AA. Clinical outcomes of rifampicin combination therapy in implant-associated infections due to staphylococci and streptococci: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents 2024. PMID: 37875179
21. Bernard L, Arvieux C, Brunschweiler B et al. Antibiotic Therapy for 6 or 12 Weeks for Prosthetic Joint Infection. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34042388
22. Li HK, Rombach I, Zambellas R et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30699315
23. Gramlich Y, Parvizi J. Enough is enough: salvage procedures in severe periprosthetic joint infection. Arthroplasty 2023. PMID: 37394449
24. Rademacher WMH, Walenkamp GHIM, Moojen DJF et al. Antibiotic prophylaxis is not indicated prior to dental procedures for prevention of periprosthetic joint infections. Acta Orthopaedica 2017. PMID: 28639846