Sammendrag
Hematuri betyr blod i urinen og kan være makroskopisk, med synlig blod og iblant koagler, eller mikroskopisk, som oftest er symptomfri og oppdages med urinstiks. Mikroskopisk hematuri defineres som minst 3 erytrocytter per synsfelt ved stor forstørrelse, og et positivt blodutslag på urinstiks skal bekreftes med mikroskopi [1]. Makroskopisk hematuri er det alarmsymptomet som har sterkest sammenheng med en spesifikk kreftform: hos personer over 50 år får om lag 13 prosent diagnosen blærekreft og ytterligere 4 prosent en annen kreftform [2]. I det svenske standardiserte pakkeforløpet utredes makroskopisk hematuri hos personer fra 50 år derfor med CT-urografi, cystoskopi og urincytologi, og blodfortynnende behandling reduserer ikke sannsynligheten for tumor [2, 3]. Ifølge svenske retningslinjer krever isolert mikroskopisk hematuri uten albuminuri, patologisk sediment, kreatininstigning eller hypertensjon ikke urologisk utredning, mens AUA/SUFU-retningslinjen fra 2020 anbefaler risikostratifisert utredning med cystoskopi og bildediagnostikk ved middels eller høy risiko [1, 4]. Vedvarende mikroskopisk hematuri hos yngre har ofte glomerulær årsak [4]. Hemodynamisk ustabilitet, koagler med urinretensjon, mistenkt blæretamponade eller avtagende urinproduksjon krever akutt vurdering, der urinavløpet sikres med kateter, skylling og ved behov kontinuerlig blæreskylling.
Definisjoner
Makroskopisk hematuri betyr synlig blod i urinen. Mikroskopisk hematuri defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt ved stor forstørrelse ved mikroskopi av en korrekt tatt urinprøve. Urinstiks alene er ikke tilstrekkelig for diagnosen, og et positivt blodutslag skal bekreftes med mikroskopi før det fører til videre utredning [1].
Urinstiksens blodfelt reagerer på hemoglobin og myoglobin. Et positivt utslag uten erytrocytter ved mikroskopi taler derfor for hemoglobinuri eller myoglobinuri snarere enn hematuri. Omvendt kan rødfarget urin skyldes matvarer eller legemidler uten at det foreligger blod. Menstruasjon og nylig gjennomført instrumentering er vanlige feilkilder som bør utelukkes før funnet vurderes.
Årsaker
Hematuri kan komme fra alle nivåer i urinveiene. Maligne årsaker er nyrekreft, urotelial kreft i nyrebekken, urinleder, urinblære eller urinrør samt prostatakreft. Benigne årsaker omfatter urinveisinfeksjon, konkrement, benign prostatahyperplasi, inflammasjoner, medfødte misdannelser og glomerulonefritt [5].
| Nivå | Viktige årsaker |
|---|---|
| Glomerulus | IgA-nefropati, tynne basalmembraner, glomerulonefritt ved systemsykdom |
| Nyreparenkym | Nyrekreft, cyster, traume |
| Nyrebekken og urinleder | Konkrement, urotelial kreft |
| Urinblære | Blærekreft, cystitt, hemoragisk cystitt |
| Prostata og urinrør | Benign prostatahyperplasi, prostatakreft, uretritt, uretradivertikkel |
| Iatrogent | Kateter, cystoskopi, steinbehandling og annen instrumentering |
Klinisk presentasjon og alarmsymptomer
Symptombilde
Hematuri kan variere fra symptomfri, tilfeldig oppdaget mikroskopisk hematuri til tydelig blodfarget urin med koagler, smerte og urinobstruksjon. Mikroskopisk hematuri oppdages ofte ved for eksempel helse-, diabetes- eller hypertensjonskontroll. Samtidige symptomer fra urinveiene skal tas hensyn til også når hematurien er oppdaget tilfeldig. Irritative symptomer som trengninger, dysuri og smerte, med eller uten makroskopisk hematuri, gir grunn til utredning [2].
Koagler er en viktig klinisk opplysning fordi de kan tette urinstrømmen, også gjennom et innlagt kateter, og forårsake urinretensjon. Blæretamponade betyr at urinblæren er fylt av koagler som ikke kan tømmes til tross for tilstrekkelig skylling, noe som gir uttalt smerte i nedre del av buken og vedvarende tømningshinder.
Vurder blødningens omfang
Ved makroskopisk hematuri skal blødningens mengde og konsekvenser vurderes. Følgende skal det spørres særskilt etter og undersøkes:
- tiltagende eller kraftig makroskopisk hematuri
- avgang av koagler
- redusert eller opphørt urinproduksjon
- urinretensjon eller stopp i kateter
- smerte og suprapubisk oppfylning
- sirkulatorisk påvirkning og fallende Hb
Alarmsymptomer som krever akutt vurdering
- Hemodynamisk ustabilitet i forbindelse med hematuri
- Kraftig eller tiltagende blødning
- Koagler med urinobstruksjon eller urinretensjon
- Mistenkt blæretamponade
- Avtagende urinproduksjon eller stigende kreatinin
- Kraftig smerte eller feber over 38 °C etter instrumentering eller kateterisering
- Buktraume med hematuri, særlig ved tiltagende buksmerter eller urinstopp
Risikovurdering og utredning
Makroskopisk hematuri
Risikoen for malign sykdom ved synlig blod i urinen angis til om lag 20 prosent, men varierer med alder og røyking [5]. Hos personer over 50 år med makroskopisk hematuri får om lag 13 prosent diagnosen blærekreft og ytterligere 4 prosent en annen kreftform, og hos personer over 80 år får om lag 30 prosent diagnosen urinveiskreft [2].
Ifølge det svenske standardiserte pakkeforløpet for kreft i urinblæren og øvre urinveier foreligger begrunnet mistanke ved makroskopisk hematuri, ved ett eller flere tilfeller, hos personer som er 50 år eller eldre. Unntak er pasienter som er utredet i pakkeforløpet i løpet av de siste 3 årene, blødning etter traumatisk kateterinnleggelse og pasienter som vurderes som for skrøpelige for utredning og behandling. Utredningen omfatter CT-urografi, cystoskopi og urincytologi av spontant latt urin [3].
Også personer yngre enn 50 år med makroskopisk hematuri bør utredes med cystoskopi og CT-urografi, men med lavere prioritet. Kvinner 40 år og yngre med en første klassisk hemoragisk cystitt som blir symptomfrie på behandling, trenger ikke utredes for tumor [2]. Blodfortynnende behandling reduserer ikke sannsynligheten for underliggende tumor. Blant antikoagulasjonsbehandlede pasienter med makroskopisk hematuri har én av fire en tumorsykdom [2].
Cystoskopi brukes til vurdering av urinblæren, mens CT-urografi vurderer nyrene og de øvre urinveiene. Stein-CT, det vil si lavdose-CT uten kontrast, utelukker ikke tumor, og et konkrement utelukker ikke en samtidig tumor som forklaring på blødningen.
Mikroskopisk hematuri
Ifølge svenske retningslinjer er urologisk utredning ikke nødvendig ved isolert mikroskopisk hematuri, forutsatt at det ikke samtidig foreligger albuminuri, patologisk urinsediment, kreatininstigning, forhøyede inflammasjonsparametre eller hypertensjon [4]. En stor andel av barn og unge voksne med vedvarende mikroskopisk hematuri har en glomerulær sykdom, oftest IgA-nefropati eller tynne basalmembraner. Disse pasientene bør kontrolleres med lange intervaller, hvert annet til hvert tredje år, med urinstiks, eGFR og blodtrykk. Barn med hematuri bør henvises til barnenefrolog [4].
Samtidige symptomer fra urinveiene endrer vurderingen og skal utredes. Den amerikanske AUA/SUFU-retningslinjen fra 2020 anbefaler en risikobasert strategi der alder, kjønn, røyking og andre risikofaktorer for urotelial kreft, hematuriens grad og varighet samt tidligere makroskopisk hematuri avgjør om cystoskopi og bildediagnostikk trengs, med cystoskopi og bildediagnostikk av øvre urinveier ved middels eller høy risiko [1]. Praksis ved isolert mikroskopisk hematuri varierer derfor mellom land.
Glomerulær hematuri
Dysmorfe erytrocytter, akantocytter og erytrocyttsylindre i urinsedimentet, samtidig albuminuri, hypertensjon eller nedsatt nyrefunksjon taler for glomerulær blødning og gir grunn til nefrologisk vurdering. Ved makroskopisk hematuri bør den urologiske utredningen som regel gjennomføres før nefrolog kontaktes [4]. Nyrefunksjonen vurderes med S-kreatinin og ved behov S-cystatin C, og albuminurien kvantifiseres med U-albumin/kreatinin-ratio.
Kombinasjonen av glomerulonefritt og lungeblødning utgjør et pulmorenalt syndrom. Viktige årsaker er anti-GBM-sykdom, granulomatøs polyangiitt, mikroskopisk polyangiitt og eosinofil granulomatøs polyangiitt. Tilstanden er tidskritisk, og ved et alvorlig klinisk bilde kan behandling måtte startes før serologi og biopsi foreligger.
Hos barn med diaré og mistenkt infeksjon med shigatoksinproduserende E. coli, STEC, kan mikroskopisk hematuri være et tidlig tegn på hemolytisk uremisk syndrom, HUS. Diagnosen stilles ved kombinasjonen forhøyet S-kreatinin for alderen, hemolytisk anemi og trombocytopeni. Blodstatus, S-kreatinin og urinstiks følges, og barn med HUS skal legges inn.
Samlet risikovurdering
| Klinisk situasjon | Risikovurdering | Videre håndtering |
|---|---|---|
| Makroskopisk hematuri, 50 år eller eldre | Begrunnet mistanke om urinveiskreft | I det svenske standardiserte pakkeforløpet CT-urografi, cystoskopi og urincytologi [3] |
| Makroskopisk hematuri, yngre enn 50 år | Lavere, men betydelig risiko | Cystoskopi og CT-urografi med lavere prioritet [2] |
| Isolert mikroskopisk hematuri uten nyrepåvirkning | Lav risiko for malignitet | Ifølge svenske retningslinjer ingen urologisk utredning; følg urinstiks, eGFR og blodtrykk ved vedvarende funn [4]. Ifølge AUA/SUFU 2020 cystoskopi og bildediagnostikk av øvre urinveier ved middels eller høy risiko [1] |
| Mikroskopisk hematuri med albuminuri, hypertensjon eller nedsatt nyrefunksjon | Mistenkt glomerulær sykdom | Nefrologisk vurdering |
| Hematuri med urinveissymptomer | Symptomene krever diagnostisk vurdering | Målrettet utredning etter symptombildet |
| Hematuri med koagler, retensjon eller kraftig blødning | Risiko for blæretamponade og sirkulatorisk påvirkning | Umiddelbar vurdering av avløp og blødning samt urologisk håndtering |
Vanlige tolkningsfeil
| Tolkningsfeil | Klinisk konsekvens | Riktig tilnærming |
|---|---|---|
| Å vurdere blødningens alvorlighetsgrad bare ut fra urinens farge | Urinretensjon kan overses | Vurder miksjonsevne og suprapubisk status samt Hb og sirkulasjon |
| Å betrakte koagler bare som et mål på blødningsmengde | Avløpshinder og blæretamponade kan overses | Kontroller at blæren kan tømmes og at skylling gir fri retur |
| Å avstå fra utredning på grunn av antikoagulasjon | Tumor kan overses | Utred som ved annen makroskopisk hematuri |
| Å avfeie hematuri som inngrepsrelatert til tross for feber eller kraftig smerte | Urosepsis, urinlederskade eller urinlekkasje kan overses | Utred komplikasjon ved alarmsymptomer |
| Å utelukke nyreskade fordi hematuri mangler etter traume | Nyreskade kan foreligge uten hematuri | La hele skadebildet styre diagnostikken |
| Å bruke stein-CT for å utelukke tumor | Tumor kan overses | Bruk CT-urografi ved hematuriutredning |
Urinstiks i andre kliniske situasjoner
Fravær av mikroskopisk hematuri utelukker ikke urinveiskonkrement, fordi steinanfall kan forekomme uten hematuri. Ved feber i forbindelse med mistenkt stein eller hematuri skal urindyrking alltid tas. Kreatininstigning ved mistenkt avløpshinder skal vurderes i direkte tilknytning til akuttbesøket.
Urologiske årsaker
Konkrement
Konkrement i nyrebekken eller urinleder gir ofte hematuri. Lavdose-CT uten kontrast brukes til å kartlegge konkrementenes antall, størrelse og lokalisasjon samt eventuell hydronefrose. CT-urografi kan gi utfyllende informasjon om avløpet og avgjøre om en forkalkning ligger i urinlederen. Nyrescintigrafi kan brukes til å vurdere sideseparert nyrefunksjon og skille obstruktiv fra ikke-obstruktiv hydronefrose.
Katetre, instrumentering og kirurgi
Etter cystoskopi, ureteroskopi eller annen instrumentering er svie, trengninger og en mindre mengde blod i urinen vanlig. Et dobbel-J-kateter i urinlederen gir ofte trengninger, svie og iblant hematuri, og kan gi smerte gjennom hevelse i urinlederen. Perforasjon av urinlederen med urinlekkasje og urosepsis er mulige komplikasjoner. Kraftig smerte, feber over 38 °C eller kraftig hematuri avviker fra det forventede forløpet og skal føre til akutt vurdering. Postoperativ hematuri kan gi koageldannelse, stopp i kateter og urinretensjon, og kraftig eller vedvarende blødning skal vurderes som potensielt betydelig også når et inngrep forklarer den.
Uretradivertikkel
Uretradivertikkel er en lommedannelse langs urinrøret, ofte relatert til obstruksjon eller inflammasjon i periuretrale kjertler. Fødselstraume og tidligere kirurgi kan bidra. Divertikkelen kan gi residiverende urinveisinfeksjoner, smerte, hevelse, inkontinens og hematuri.
Hemoragisk cystitt
Hemoragisk cystitt gir hematuri sammen med dysuri, trengninger og smerte, iblant med koagler. Tilstanden kan skyldes cytostatika, framfor alt høydose syklofosfamid, virus eller strålebehandling. Intravesikal BCG-behandling kan også gi makroskopisk hematuri, og samtidig feber, frysninger eller påvirket allmenntilstand skal vekke mistanke om infeksiøs komplikasjon, inkludert den sjeldne, men livstruende BCG-sepsisen.
Alvorlighetsgraden graderes ofte i fire trinn:
| Grad | Presentasjon |
|---|---|
| I | Mikroskopisk hematuri |
| II | Makroskopisk hematuri |
| III | Makroskopisk hematuri med koagler |
| IV | Makroskopisk hematuri med koagler og urinobstruksjon med påvirkning av nyre- eller blærefunksjonen |
Etter hematopoetisk stamcelletransplantasjon
BK-polyomavirusassosiert hemoragisk cystitt forekommer hos 8 til 25 prosent av barn og 7 til 54 prosent av voksne etter allogen stamcelletransplantasjon. Diagnosen krever triaden cystitt, makroskopisk hematuri og høy BK-virusmengde i urin, over 7 log10 kopier/ml, samt at andre årsaker er utelukket. Adenovirus og CMV skal også vurderes. Fluorokinoloner har ingen effekt som profylakse eller behandling, og evidensen er ikke tilstrekkelig for rutinemessig bruk av cidofovir [6].
Behandling
Den symptomatiske behandlingen består av hydrering, analgetika, registrering av væskeinntak og urinmengde samt regelmessig blæretømming, også om natten. Ved koagler eller truende urinretensjon trengs kateter, og ved alvorlig hemoragisk cystitt med koagelretensjon kan instrumentell evakuering av koagler og kontinuerlig blæreskylling bli nødvendig.
Akutt håndtering av kraftig hematuri
Det umiddelbare målet ved koagler eller urinobstruksjon er å sikre urinavløpet og samtidig vurdere blødningens omfang og sirkulasjonen.
| Trinn | Tiltak |
|---|---|
| 1 | Vurder sirkulasjon, Hb, miksjonsevne og suprapubisk oppfylning. Lett hematuri hos en symptomfri pasient med stabil Hb og uten retensjon krever ikke kateter. |
| 2 | Ved usikker blødningsgrad eller mistenkt retensjon: legg inn silikonkateter Ch 18 og skyll blæren, fordi retensjon kan foreligge til tross for liten synlig blodmengde. |
| 3 | Hvis urinen ikke klarner etter skylling med minst 500 ml NaCl: bytt til hematurikateter, minst Ch 20, og skyll med NaCl og 60 ml-sprøyte til koaglene er evakuert. |
| 4 | Fortsatt lys- til mørkerød retur til tross for 1 000 ml NaCl taler for betydelig blødning og gir grunn til kontinuerlig blæreskylling og urologisk vurdering. |
| 5 | Blæretamponade som ikke kan evakueres via kateter, krever instrumentell koagelevakuering. |
Hematurikateter brukes i den akutte fasen og byttes til vanlig kateter dersom kateterbehovet vedvarer ved utskrivning. Rikelig væskeinntak reduserer risikoen for obstruerende koageldannelse. Behandlingen rettes deretter mot den underliggende årsaken, og makroskopisk hematuri skal utredes som beskrevet ovenfor også når blødningen har stoppet.
Oppfølging
Ved oppfølging dokumenteres det om hematurien har opphørt, avtatt eller kommet tilbake, og om koagler, smerte, trengninger, dysuri eller feber har tilkommet. Etter avlastende tiltak skal fungerende urinavløp verifiseres. Vedvarende eller tiltagende plager etter et inngrep må ikke bare tilskrives forventet postoperativ irritasjon, særlig ikke ved feber, kraftig smerte eller kraftig blødning. Pasienter med vedvarende isolert mikroskopisk hematuri følges med urinstiks, eGFR og blodtrykk med noen års mellomrom [4].
Kilder
- Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD m.fl. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology 2020. PMID: 32698717
- Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram urinblåse- och urinvägscancer: Symtom. 2025.
- Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp cancer i urinblåsan och övre urinvägarna, version 5.0. 2025.
- Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Njursjukdomar, utredning. 2025.
- Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Blod i urinen, hematuri. 2025.
- Cesaro S, Dalianis T, Hanssen Rinaldo C m.fl. ECIL guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of BK polyomavirus-associated haemorrhagic cystitis in haematopoietic stem cell transplant recipients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2018. PMID: 29190347