Distal femurfraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Distal femurfraktur omfatter ekstraartikulære, delvis artikulære og komplett artikulære frakturer i distale femur. Skaden har en bimodal fordeling. Hos yngre oppstår den vanligvis ved høyenergitrauma, ofte med åpne skader og assosierte skader. Hos eldre er den oftest en osteoporoserelatert fragilitetsfraktur etter fall i samme plan. Insidensen er omkring 9 til 10 per 100 000 personår, og omkring 85 prosent rammer eldre etter lavenergitrauma [1]. Hos eldre er mortaliteten sammenlignbar med mortaliteten etter hoftebrudd. Svenske registerdata viser omkring 11 til 13 prosent mortalitet innen 90 dager og 21 prosent innen ett år [2,3].

Initial håndtering følger traumeprinsipper. Dokumenter hud, bløtdeler, distal sirkulasjon og nervefunksjon før og etter reposisjon. Ved pulsbortfall, økende smerter, ekspanderende hematom eller annen mistanke om karskade kreves umiddelbar reposisjon og akutt kardiagnostikk. Konvensjonell røntgen av hele femur og kneet i to projeksjoner er basisundersøkelsen. CT anbefales ved artikulær fraktur, mistenkt koronal kondylfraktur, uttalt komminusjon og før rekonstruksjon. Ved periprostetisk fraktur må protesens stabilitet, design og gjenværende benmasse vurderes.

De fleste disloserte frakturer behandles operativt. Målene er kongruent leddflate, gjenopprettet lengde, rotasjon og frontal og sagittal alignment, biologisk skånsom fiksasjon og tidlig mobilisering [4]. Lateral vinkelstabil plate og retrograd margnagle er vanligst. Ingen metode er vist å være generelt overlegen. Valg av implantat styres av frakturmorfologi, distal benmasse, tilgang til margkanalen, proteser, bløtdeler og behovet for umiddelbar belastning. Tap av medial støtte, uttalt osteoporose eller en svært instabil fraktur kan begrunne dobbeltplate eller kombinert nagle og plate. Distal femurerstatning kan vurderes hos selekterte eldre med ikke rekonstruerbar fraktur, utilstrekkelig bensubstans eller løs kneprotese, men grunnlaget for rutinemessig primær bruk er svakt.

Knebevegelighet startes vanligvis tidlig. Etter stabil fiksasjon bør belastning til smertegrense vurderes, særlig hos eldre som sjelden klarer delbelastning. Tilgjengelige studier viser ikke høyere komplikasjonsfrekvens ved tidlig belastning, men evidensen er begrenset. Oppfølgingen skal særlig identifisere infeksjon, sekundær feilstilling, implantatsvikt, knestivhet og manglende tilheling.

Bakgrunn og epidemiologi

Distale femur defineres i AO/OTA-systemet som segment 33. Frakturene utgjør omkring 0,4 prosent av alle frakturer og 3 til 6 prosent av femurfrakturene [1]. To klinisk tydelige pasientgrupper dominerer:

• Yngre pasienter etter trafikkulykke, fall fra høyde eller annet høyenergitrauma. Frakturen er ofte intraartikulær, komminutt, åpen og forbundet med andre ekstremitetsskader eller polytrauma.
• Eldre, vanligvis kvinner, etter fall i samme plan. Frakturen er ofte ekstraartikulær, men metafysært komminutt, og oppstår i osteoporotisk ben. Kneprotese eller et annet ipsilateralt implantat er vanlig.

I en svensk registerstudie av personer fra 65 års alder var 69 prosent kvinner, og 97 prosent av femurfrakturene var lavenergiskader. Den ujusterte mortaliteten etter distal femurfraktur var 6,3 prosent etter 30 dager, 13 prosent etter 90 dager og 21 prosent etter ett år. Etter justering for alder, kjønn og komorbiditet var mortalitetsrisikoen tilsvarende den etter hoftebrudd [2].

I en senere svensk kohort med 2 725 pasienter fra 60 års alder var gjennomsnittsalderen 80 år, 82 prosent var kvinner, og 84 prosent hadde blitt skadet ved lavenergitrauma. Knapt en fjerdedel av frakturene var periprostetiske. Mortaliteten var 11 prosent etter 90 dager og 21 prosent etter ett år [3]. En distal femurfraktur hos en eldre person bør derfor betraktes som en alvorlig geriatrisk fragilitetsfraktur, ikke bare som et lokalt ortopedisk problem.

Periprostetiske frakturer

Distal femurfraktur ovenfor en total kneprotese forekommer etter omkring 0,2 til 1,8 prosent av primære kneproteseoperasjoner. Andelen forventes å øke når flere eldre lever med kneprotese [3]. I svenske registerdata var 30 prosent av distale femurfrakturer hos personer fra 65 års alder periprostetiske [2].

Håndteringen avgjøres ikke bare av frakturmønsteret. Følgende må avklares:

• Er femurkomponenten stabil eller løs?
• Er protesens interkondylære boks åpen og tilstrekkelig stor for retrograd margnagle?
• Finnes det en protese med stamme, hofteprotese eller et annet implantat som hindrer nagling?
• Finnes det tilstrekkelig distalt ben for stabil skruefiksasjon?
• Er kollateralligamentene funksjonelle?
• Kan frakturen fikseres så stabilt at pasienten kan mobiliseres?

Skademekanikk og faktorer som styrer håndteringen

Gastrocnemius trekker det distale fragmentet posteriort, noe som gir en typisk apex anterior feilstilling. Adduktorene kan bidra til varus og forkortning. Ved artikulær fraktur kan kondylene separeres, og koronal skjærkraft kan skape en Hoffa-fraktur gjennom én eller begge femurkondylene.

Mekanisk stabilitet avhenger særlig av:

• bevart eller komminutt medial korteks
• frakturens avstand fra leddet
• størrelsen på det distale fragmentet
• artikulær komminusjon
• benkvalitet
• fiksasjonens arbeidslengde og skruefordeling
• kvaliteten på reposisjonen
• pasientens kroppsvekt og evne til å følge belastningsrestriksjoner.

En anatomisk gjenopprettet leddflate krever vanligvis absolutt stabilitet mellom leddbærende fragmenter. Den metafysære delen behandles derimot ofte etter prinsippet om relativ stabilitet med indirekte reposisjon og kallustilheling. Unødvendig frilegging av komminutte metafysære fragmenter bør unngås fordi periostal blodforsyning og frakturhematomet er viktige for tilhelingen [4].

Klinisk bilde og initial håndtering

Anamnese

Dokumenter:

• skademekanisme og traumeenergi
• tidspunkt for skaden
• gangfunksjon, hjelpemidler og bosituasjon før skaden
• tidligere kneprotese, hofteprotese, femurimplantat eller femuroperasjon
• tidligere knefunksjon og smerter
• osteoporose, tidligere fragilitetsfrakturer og osteoporosebehandling
• antikoagulasjonsmidler og platehemmere
• diabetes, røyking, karsykdom og immunsuppresjon
• malignitet eller prodromale smerter som kan tale for patologisk fraktur.

Hos eldre bør kognitiv funksjon, skrøpelighet, ernæringsstatus og realistisk rehabiliteringspotensial vurderes tidlig. Hos yngre med høyenergitrauma skal anamnese og undersøkelse rettes mot samtidige skader etter etablerte traumeprinsipper.

Status

Typiske funn er smerter, hevelse, feilstilling, krepitasjon og manglende evne til å belaste. Undersøkelsen skal gjøres systematisk og dokumenteres før og etter reposisjon.

1. Hud og bløtdeler: se etter sår, kontaminasjon, truet hud, blemmer og uttalt hevelse. Et lite sår kan kommunisere med frakturen.
2. Sirkulasjon: palper og dokumenter a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior. Vurder kapillærfylning, hudtemperatur og farge. Sammenlign med det andre benet. Dopplersignal erstatter ikke en fullstendig karvurdering.
3. Nervefunksjon: test n. peroneus og n. tibialis med motorikk og sensibilitet når pasientens tilstand tillater det.
4. Kne og legg: vurder mistenkt kneluksasjon, ligamentskade og kompartmentsyndrom.
5. Hele ekstremiteten: undersøk hofte, femurskaft, patella, tibia og ankel. Assosierte ipsilaterale frakturer er vanlige etter høyenergitrauma.

Fravær av palpabel puls, blek eller kald fot, progredierende nevrologisk utfall, ekspanderende hematom eller aktiv blødning er akutte varselfunn. Grov feilstilling skal reponeres umiddelbart, og ekstremiteten stabiliseres. Vedvarende sirkulasjonsforstyrrelse etter reposisjon krever akutt kontakt med karkirurg og videre diagnostikk uten forsinkelse.

Initial stabilisering

Gi adekvat analgesi og stabiliser frakturen med en polstret skinne eller annen midlertidig immobilisering. En kraftig flektert knestilling bør unngås dersom den forverrer sirkulasjonen eller øker trykket mot truet hud.

Ved åpen fraktur skal såret dekkes sterilt. Intravenøs antibiotikaprofylakse og tetanusprofylakse gis raskt etter lokalt protokoll. Gjentatt sondering eller skylling i akuttmottaket bør unngås. Grov kontaminasjon kan fjernes forsiktig, men definitiv sårrevisjon skjer på operasjonsavdelingen.

Midlertidig kneoverbryggende ekstern fiksasjon kan være aktuelt ved:

• instabil polytraumepasient
• uttalt bløtdelsskade
• karrekonstruksjon
• åpen og kraftig kontaminert fraktur
• svært instabil fraktur der lengde og alignment ikke kan opprettholdes med skinne
• behov for skadekontrollerende ortopedi.

Utredning og diagnostikk

Bildediagnostikk

Basisundersøkelsen er konvensjonell røntgen av kne og hele femur i frontal- og sideprojeksjon. Hele femur må avbildes for å identifisere samtidig femurskaftfraktur, hofteprotese, proksimal osteosyntese eller annen patologi som påvirker valget av implantat.

Suppler ved behov med:

• aksial patellaprojeksjon
• skråprojeksjoner
• røntgen av kontralateralt femur for preoperativ sammenligning
• CT med tynne snitt og multiplanar rekonstruksjon.

CT anbefales ved intraartikulær fraktur og før kirurgisk rekonstruksjon av AO/OTA 33-B og 33-C. Undersøkelsen viser interkondylær splitting, sagittale og koronale frakturlinjer, frie fragmenter og graden av metafysær komminusjon. Hoffa-frakturer overses lett på konvensjonell røntgen. De laterale koronale kondylfrakturene er vanligere enn de mediale og berører ofte den belastede delen av kondylen [5].

CT-angiografi er indisert ved vedvarende eller uklar mistanke om karskade hos en sirkulatorisk stabil pasient. Ved harde tegn på karskade må undersøkelsen ikke forsinke karkirurgisk intervensjon.

MR har ingen rutinemessig plass i akuttfasen. Undersøkelsen kan unntaksvis brukes senere ved uklar osteokondral skade eller ligamentskade.

Frakturklassifikasjon

AO/OTA-klassifikasjonen er mest nyttig for behandlingsplanlegging.

33-B3 svarer til koronal kondylfraktur, vanligvis kalt Hoffa-fraktur. Disse frakturene er intraartikulære og instabile. Ikke-operativ behandling medfører betydelig risiko for sekundær dislokasjon. Fiksasjon med kompresjonsskruer, av og til supplert med støttebandasje eller plate, er regelen [5].

For periprostetiske frakturer brukes flere systemer, blant annet Lewis og Rorabeck, Su og Unified Classification System. Klassifikasjonen er mindre viktig enn tre praktiske spørsmål: protesestabilitet, frakturens beliggenhet og gjenværende benmasse.

Laboratorieprøver og preoperativ vurdering

Prøvetakingen individualiseres, men omfatter vanligvis blodstatus, elektrolytter, kreatinin, glukose, koagulasjonsstatus og blodtyping. Bestill antistoffscreening, og ved forventet større blødning forlikelighetsprøve. Hos eldre gjøres EKG og målrettet medisinsk utredning ut fra komorbiditet.

Korriger reversible problemer uten å skape unødig forsinkelse:

• hypovolemi og anemi
• elektrolyttforstyrrelse
• ukontrollert hjertesvikt eller arytmi
• pågående infeksjon
• antikoagulasjon
• malnutrisjon og dehydrering.

Et praktisk håndteringsforløp er:

flowchart TD
A["Mistenkt distal femurfraktur"] --> B["Traumevurdering, analgesi<br>og midlertidig stabilisering"]
B --> C["Dokumenter hud, puls<br>og nervefunksjon"]
C --> D["Avvikende karstatus<br>eller truet hud"]
D -->|"Ja"| E["Umiddelbar reposisjon<br>og akutt spesialistkontakt"]
D -->|"Nei"| F["Røntgen av kne<br>og hele femur"]
E --> F
F --> G["Artikulær, kompleks eller<br>periprostetisk fraktur"]
G -->|"Ja"| H["CT for kartlegging<br>og operasjonsplanlegging"]
G -->|"Nei"| I["Vurder stabilitet,<br>alignment og pasientfaktorer"]
H --> I
I --> J["Akseptabel stabil fraktur<br>og svært høy operasjonsrisiko"]
J -->|"Ja"| K["Selektiv ikke-operativ<br>behandling og tett kontroll"]
J -->|"Nei"| L["Operativ behandling"]
L --> M["Velg plate, margnagle,<br>kombinasjon eller protese"]
M --> N["Tidlig knebevegelighet,<br>mobilisering og oppfølging"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Overordnede mål

Behandlingen skal:

1. gjenopprette kongruens i leddflaten
2. gjenopprette femurs lengde og rotasjon
3. unngå varus og sagittal feilstilling
4. bevare bløtdeler og blodforsyning
5. skape tilstrekkelig stabilitet for tidlig knebevegelighet og mobilisering
6. minimere risikoen for infeksjon, manglende tilheling og implantatsvikt.

Det randomiserte grunnlaget er begrenset. En Cochrane-oversikt identifiserte 14 studier med totalt 753 deltakere. De fleste sammenligningene var små, og evidensen var gjennomgående lav eller svært lav. Ingen operasjonsmetode kan derfor anbefales generelt for alle distale femurfrakturer [6].

Tidspunkt for operasjon

Operasjonen bør gjennomføres raskt når pasienten er medisinsk optimalisert, bløtdelene tillater det og riktig kirurgisk kompetanse og utstyr er tilgjengelig. Åpen fraktur, karskade, kompartmentsyndrom og truet hud krever akutt håndtering.

For lukkede fragilitetsfrakturer taler observasjonsdata for operasjon innen 24 til 48 timer dersom pasientens tilstand tillater det. I en japansk kohort med 9 678 eldre pasienter ga operasjon innen to døgn ikke lavere 30-dagersmortalitet, men var assosiert med færre komplikasjoner og 8,4 dager kortere liggetid [7]. En større traumedatabase viste høyere mortalitet når fragilitetsfrakturer ble fiksert senere enn 48 timer, men sammenhengen ble ikke sett på samme måte hos yngre pasienter med polytrauma [8]. Disse dataene er observasjonelle og skal ikke begrunne risikofylt kirurgi før adekvat stabilisering.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er uvanlig og bør forbeholdes:

• stabil, udislosert fraktur med bevart alignment
• pasient med svært høy operasjonsrisiko eller kort forventet levetid
• pasient som ikke er gående, der fordelene med kirurgi vurderes som små
• pasient som avslår operasjon etter et informert valg.

Behandlingen kan bestå av ortose eller annen immobilisering, smertelindring, tidlig mobilisering til sittende, tromboseprofylakse etter individuell risiko og tette radiologiske kontroller. Risikoen for sekundær dislokasjon, trykksår, pneumoni, tromboembolisme, knestivhet, feilstilling og langvarig pleiebehov er betydelig. I den eneste randomiserte sammenligningen mellom kirurgisk og ikke-operativ behandling hadde den ikke-opererte gruppen flere immobiliseringskomplikasjoner og omkring en måned lengre sykehusopphold [6].

Reposisjonsprinsipper

Artikulære frakturer rekonstrueres vanligvis først til en sammenhengende kondylblokk. Deretter kobles leddblokken til diafysen. Kontroller:

• kongruens i leddflaten
• rotasjon
• mekanisk akse
• posterior translasjon eller fleksjon av det distale fragmentet
• femurlengde
• patellofemoral relasjon
• implantatets intraartikulære beliggenhet.

Feilrotasjon kan være vanskelig å oppdage ved gjennomlysning. Sammenlign ved behov trokanterprofil, kondylprofil og kontralateral side. Varus bør spesielt unngås fordi det øker belastningen på en lateral plate.

Lateral vinkelstabil plate

En anatomisk formet distal femurplate gir flere skrueretninger i det distale fragmentet og kan brukes ved:

• svært distal metafysær fraktur
• intraartikulær fraktur
• liten distal benmasse
• osteoporotisk ben
• fraktur rundt protese der margnagle ikke kan brukes
• samtidig femurdeformitet eller intramedullært hinder.

Platen kan legges inn åpent eller med minimalt invasiv teknikk. Ved komminutt metafysær fraktur brukes den ofte som en overbryggende konstruksjon. Frakturzonen skal ikke fylles med skruer. En lengre plate og en gjennomtenkt arbeidslengde reduserer lokal spenningskonsentrasjon.

Vinkelstabilitet er ingen erstatning for reposisjon. En plate som låses i varus eller med posterior translasjon, fikserer feilstillingen. En for kort, for stiv eller for tett skrudd konstruksjon kan gi ugunstig frakturbevegelse og bidra til manglende tilheling.

En systematisk gjennomgang av 53 studier om låseplater rapporterte 14,8 prosent manglende tilheling, 13 prosent feilstilling, 5,3 prosent fiksasjonssvikt og 3,7 prosent infeksjon. Omkring 20 prosent fikk en komplikasjon som ble klassifisert som alvorlig og ofte krevde ny operasjon [9]. Tallene må tolkes med forsiktighet fordi studiene var heterogene og omfattet ulike frakturtyper.

Risikofaktorer for manglende tilheling etter lateral låseplate omfatter høy BMI, åpen fraktur, komminusjon, infeksjon, uttalt stivhet i konstruksjonen, kort arbeidslengde og visse helt låste skruekonfigurasjoner [10].

Retrograd intramedullær margnagle

Retrograd margnagle er særlig egnet ved ekstraartikulære og visse enkle intraartikulære frakturer når et tilstrekkelig stort distalt fragment kan låses stabilt. Fordelene er:

• sentral plassering nær femurs mekaniske akse
• begrenset frilegging av bløtdeler
• belastningsdelende konstruksjon
• mulighet for å overbrygge en lang metafysær sone.

Metoden er mindre egnet ved svært distal fraktur, uttalt artikulær komminusjon eller når de distale låseskruene ikke får tilstrekkelig feste. En kneprotese med lukket eller smal boks, en komponent med stamme eller et proksimalt intramedullært implantat kan gjøre nagling umulig. Startpunktet må være korrekt for å unngå feilstilling og prominerende implantat i kneleddet.

Metaanalyser viser ingen tydelige overordnede forskjeller mellom retrograd nagle og låseplate når det gjelder tilhelingstid, total komplikasjonsfrekvens eller reoperasjon [11]. En analyse av 936 pasienter fant færre infeksjoner og færre tilfeller av manglende tilheling etter nagle, men noe bedre knebevegelighet etter plate. Studiene hadde imidlertid betydelige metodologiske begrensninger og seleksjon etter frakturmønster [12]. Cochrane-analysen fant ingen klinisk relevant forskjell i langtidsfunksjon og svært usikre forskjeller i komplikasjoner [6].

Dobbeltplate

En supplerende medial plate kan vurderes når en lateral plate alene vurderes som utilstrekkelig, særlig ved:

• medial korteksdefekt
• svært distal eller bred metafysær komminusjon
• osteoporotisk ben
• 33-C3-fraktur
• høy risiko for varuskollaps
• revisjonskirurgi eller manglende tilheling.

Biomekaniske studier viser at dobbeltplater gir høyere aksial og rotasjonell stivhet og mindre deformasjon enn enkle konstruksjoner [13]. Den kliniske evidensen er imidlertid betydelig svakere. Økt stabilitet må veies mot lengre operasjonstid, større påvirkning av bløtdelene og risiko for karskade ved medial disseksjon.

Kombinert margnagle og plate

Kombinasjonen av retrograd nagle og lateral plate kan gi både sentral belastningsdeling og sterk distal skruefiksasjon. Den brukes først og fremst ved osteoporotiske, komminutte og periprostetiske frakturer når målet er umiddelbar belastning.

En systematisk oversikt over fire små studier fant tidligere full belastning og færre implantatbrudd med kombinasjonskonstruksjon enn med et enkelt implantat. Grunnlaget var heterogent og av lav kvalitet [14]. En liten serie med 15 pasienter rapporterte tilheling hos alle og en tilhelingstid på 24 uker i snitt, men manglet kontrollgruppe [15]. Teknikken bør derfor ses som et alternativ ved utvalgte høyrisikofrakturer, ikke som etablert standard for alle.

Fiksasjon av Hoffa-fraktur

Koronale kondylfrakturer er instabile under belastning og krever vanligvis kirurgisk fiksasjon. Fragmentet fikseres med kompresjonsskruer vinkelrett på frakturplanet. Ved større fragmenter eller posterior komminusjon kan en supplerende støtteplate være nødvendig.

Skrueretning fra posteriort til anteriort har biomekaniske fordeler, men krever ofte en mer omfattende posterior kirurgisk tilgang med større nevrovaskulær risiko. Fiksasjon fra anteriort til posteriort brukes derfor ofte og kan gi god fiksasjon dersom skruene plasseres korrekt og ikke penetrerer leddflaten. Det finnes ingen etablert konsensus om optimalt antall skruer eller optimal skruediameter [5].

Periprostetisk distal femurfraktur

Ved stabil kneprotese og rekonstruerbar fraktur brukes lateral låseplate, retrograd nagle eller kombinasjonskonstruksjon. En metaanalyse av 531 periprostetiske frakturer viste ingen signifikant forskjell mellom plate og retrograd nagle når det gjelder operasjonstid, knefunksjon, tilhelingstid, manglende tilheling eller revisjonsfrekvens [16]. En senere analyse rapporterte også tilsvarende tilhelingstid, dyp infeksjon og revisjonsfrekvens [17].

Retrograd nagle forutsetter kompatibel protesedesign og tilstrekkelig distal benmasse. Plate er mer fleksibel ved svært distal fraktur og ved intramedullære hindringer. Dersom komponenten er løs, kreves revisjonsartroplastikk snarere enn osteosyntese alene.

Distal femurerstatning

Distal femurerstatning innebærer at den frakturerte distale delen av femur erstattes med en modulær, tumørlignende kneprotese. Potensielle fordeler er umiddelbar stabilitet, umiddelbar belastning og at frakturtilheling ikke er nødvendig. Ulempene er omfattende kirurgi, stor fremmedlegemeoverflate, infeksjon, mekaniske komplikasjoner, aseptisk løsning og begrensede fremtidige revisjonsmuligheter.

Metoden kan vurderes ved:

• løs kneprotese med dårlig distal benmasse
• svært distal og ikke rekonstruerbar periprostetisk fraktur
• alvorlig osteoporose der stabil osteosyntese ikke kan oppnås
• tidligere mislykket fiksasjon eller etablert manglende tilheling
• selektert eldre pasient der umiddelbar belastning prioriteres høyt.

En metaanalyse av 406 periprostetiske frakturer fant ingen statistisk sikker forskjell mellom distal femurerstatning og fiksasjon når det gjelder mortalitet, liggetid, komplikasjoner eller revisjonsfrekvens [18]. En systematisk oversikt over svært distale periprostetiske frakturer fant kortere tid til belastning og en tendens til færre reoperasjoner med protese, men bedre funksjonelle resultater etter fiksasjon [19]. Resultatene påvirkes av seleksjon og heterogene frakturer. Rekonstruerbare frakturer hos pasienter med rimelig tilhelingspotensial bør derfor ikke rutinemessig erstattes med protese.

Åpne frakturer

Åpne frakturer håndteres med akutt antibiotikaprofylakse, vurdering av tetanusbeskyttelse, grundig kirurgisk revisjon og stabilisering. Valg av antibiotika, dosering og behandlingstid skal følge lokalt traumeprotokoll og tilpasses kontaminasjonsgrad og allergier. Definitiv fiksasjon kan utføres ved første revisjon dersom pasienten, bløtdelene og kontaminasjonsgraden tillater det. Ved kraftig kontaminasjon, omfattende bløtdelsskade eller fysiologisk instabilitet brukes ofte trinnvis behandling.

Åpen fraktur er en viktig risikofaktor for infeksjon og manglende tilheling. I en sammenlignende traumesenterserie var åpne frakturer betydelig vanligere blant frakturer i nativt kne enn blant periprostetiske frakturer, henholdsvis 30,7 og 11,2 prosent. Åpen skade var også knyttet til reoperasjon for infeksjon [20].

Postoperativ behandling og rehabilitering

Mobilisering og belastning

Aktiv og passiv knebevegelighet startes vanligvis første postoperative døgn dersom bløtdeler og fiksasjon tillater det. Fysioterapien omfatter:

• forflytning til stol
• gangtrening med egnet hjelpemiddel
• quadricepsaktivering
• aktiv kneekstensjon og knefleksjon
• bevegelser i hofte og ankel
• fallforebyggende tiltak.

Belastningsordinasjonen skal være tydelig, realistisk og dokumentert. Eldre pasienter har ofte vanskelig for å reprodusere en ordinasjon om for eksempel 15 eller 30 kg delbelastning. En utilstrekkelig stabil osteosyntese som krever langvarig avlastning, kan derfor være funksjonelt uegnet selv om den ser akseptabel ut radiologisk.

En metaanalyse med 844 eldre pasienter fant ingen signifikant forskjell mellom tidlig og utsatt belastning når det gjelder manglende tilheling, feilstilling, infeksjon, tromboembolisme eller mortalitet. Manglende tilheling forekom hos omkring 5 prosent med tidlig belastning og 7 prosent med utsatt belastning [21]. En nyere metaanalyse fant heller ingen økt risiko for revisjon eller komplikasjoner ved tidlig belastning, men evidensen var utilstrekkelig for en ubetinget anbefaling til alle pasienter [22].

I en svensk randomisert studie av pasienter fra 65 års alder ga umiddelbar full belastning til smertegrense etter platefiksasjon ikke flere komplikasjoner eller dårligere funksjon enn 30 prosent belastning i åtte uker [23]. En langtidsanalyse av samme populasjon viste lavere skrittfrekvens etter ett år hos dem som initialt hadde fått belastningsrestriksjon [24].

En praktisk holdning er derfor:

• tillat belastning til smertegrense etter en konstruksjon som vurderes å tåle dette
• prioriter en mer stabil fiksasjon hos eldre som ikke kan følge restriksjoner
• individualiser restriksjonen ved dårlig reposisjon, uttalt bentap, usikker fiksasjon, åpen skade eller samtidig skade som begrenser belastningen
• revurder restriksjonen ved hver radiologisk kontroll.

Medisinsk etterbehandling

Eldre bør tilbys tverrfaglig behandling etter samme prinsipper som ved hoftebrudd, med ortoped, geriater eller indremedisiner, anestesilege, fysioterapeut, ergoterapeut og ved behov klinisk ernæringsfysiolog. Forebygg og behandle:

• delirium
• pneumoni og atelektase
• urinretensjon og urinveisinfeksjon
• trykksår
• forstoppelse
• underernæring
• tromboembolisme
• legemiddelrelaterte problemer.

Farmakologisk tromboseprofylakse gis etter lokale retningslinjer med hensyn til blødningsrisiko, nyrefunksjon, samtidig antikoagulasjon og planlagte inngrep. Evidensen for valg av preparat og behandlingstid spesifikt ved distal femurfraktur er utilstrekkelig, og svensk praksis kan skille seg fra internasjonale protokoller.

Oppfølging og prognose

Klinisk og radiologisk oppfølging

Et vanlig opplegg er klinisk og radiologisk kontroll etter omkring 2 uker for vurdering av såret, deretter etter 6 uker, 3 måneder og så videre til klinisk og radiologisk tilheling foreligger. Tidspunktene individualiseres ut fra fraktur og fiksasjon.

Vurder ved hver kontroll:

• smerter og belastningsevne
• gangfunksjon og behov for hjelpemidler
• sår og infeksjonstegn
• kneets ekstensjon og fleksjon
• frontal og sagittal alignment
• tegn på implantatmigrasjon eller implantatbrudd
• kallus og kortikal brodannelse
• etterlevelse av rehabiliteringen.

Tilheling vurderes ut fra avtakende belastningssmerter og progressiv kortikal brodannelse på røntgen. En enkelt tidsgrense er uegnet fordi tilheling påvirkes av frakturmønster, fiksasjon, åpen skade og biologiske risikofaktorer. Ved manglende radiologisk progresjon gjennom gjentatte kontroller skal mekanisk instabilitet og infeksjon vurderes tidlig.

Tidlige komplikasjoner

Hos eldre opptrer de fleste medisinske komplikasjonene innen to uker etter operasjonen. I en studie med 3 956 pasienter fra 65 års alder var urinveisinfeksjon vanligst, 5,2 prosent, fulgt av død innen 30 dager, 4,1 prosent, og pneumoni, 3,4 prosent. Infeksjon i operasjonssåret ble ofte diagnostisert senere, med median 16 dager for overfladisk og 20 dager for dyp infeksjon [25]. Planlagt oppfølging må derfor omfatte tiden etter utskrivning.

Manglende tilheling og implantatsvikt

Mistenk manglende tilheling ved vedvarende belastningssmerter, manglende kallusprogresjon, sekundær feilstilling, skrueløsning eller implantatbrudd. Utredningen omfatter:

• røntgen i to projeksjoner
• CT dersom tilhelingsgraden er vanskelig å vurdere
• CRP, SR og blodstatus
• målrettet infeksjonsutredning
• analyse av mekanisk stabilitet og alignment
• vurdering av røyking, ernæring, diabetes og andre biologiske risikofaktorer.

Åpen fraktur er den mest konsistent rapporterte risikofaktoren for manglende tilheling. Metafysær komminusjon, infeksjon og ugunstig mekanikk har også betydning [26]. Behandlingen individualiseres og kan omfatte revisjonsfiksasjon, bedret medial stabilitet, autologt bentransplantat, korreksjon av feilstilling og målrettet infeksjonsbehandling. I en systematisk oversikt ga vinkelstabil revisjonsplate kombinert med spongiøst autograft tilheling i 97,4 prosent av de rapporterte tilfellene, men grunnlaget besto av selekterte kasusserier [26].

Knestivhet og feilstilling

Knestivhet skyldes den initiale leddskaden, immobilisering, adheranser, smerter eller prominerende implantat. Tidlig bevegelsestrening og adekvat smertelindring er det viktigste forebyggende tiltaket. Manipulasjon eller artrolyse kan først vurderes når frakturen er tilstrekkelig stabil og andre årsaker er vurdert.

Varus, valgus, sagittal feilstilling og rotasjonsfeil kan gi smerter, gangvansker og akselerert kneartrose. Symptomgivende deformitet kan kreve korrigerende osteotomi eller revisjonsfiksasjon.

Fragilitetsfraktur og sekundærforebygging

En distal femurfraktur etter fall i samme plan hos en eldre person skal utløse vurdering av osteoporose og fallrisiko. Utred:

• tidligere fragilitetsfrakturer
• osteoporoselegemidler og etterlevelse
• inntak av kalsium og vitamin D
• nyrefunksjon og sekundære årsaker til osteoporose
• syn, balanse, ortostatisme og hjemmemiljø
• legemidler som øker fallrisikoen.

Bentetthetsmåling og osteoporosebehandling planlegges etter gjeldende svenske anbefalinger. Behandlingen skal ikke forsinkes unødig i påvente av fullstendig frakturtilheling, men valg av preparat og tidspunkt tilpasses nyrefunksjon, ernæringsstatus og øvrig klinikk.

Prognose

Prognosen bestemmes minst like mye av alder, skrøpelighet, komorbiditet og gangfunksjon før skaden som av frakturtypen. Blant eldre kommer mange ikke tilbake til tidligere funksjonsnivå. I den systematiske analysen av rehabilitering gjenvant 29 prosent ikke tidligere mobilitet, og bare 41 prosent kunne gå uten hjelpemidler etter skaden [21]. I den svenske randomiserte belastningsstudien var selvrapportert funksjon fortsatt signifikant dårligere ett år etter frakturen enn før skaden [23].

Hos yngre er overlevelsesprognosen god, men komplekse artikulære frakturer kan gi langvarige smerter, nedsatt bevegelighet, posttraumatisk artrose og reoperasjon. Åpen skade, 33-C-fraktur, dårlig reposisjon og infeksjon forverrer prognosen. Realistisk informasjon til pasient og pårørende bør derfor omfatte både den lokale frakturtilhelingen og risikoen for langvarig funksjonstap.

Kilder

1. Griffin XL et al. Intramedullary nails versus distal locking plates for fracture of the distal femur: results from the Trial of Acute Femoral Fracture Fixation randomised feasibility study and process evaluation. BMJ Open 2019. PMID: 31061043
2. Wolf O et al. How deadly is a fracture distal to the hip in the elderly? An observational cohort study of 11,799 femoral fractures in the Swedish Fracture Register. Acta Orthopaedica 2021. PMID: 33103546
3. Hernefalk B et al. Lower mortality in distal femoral fractures in the presence of a knee arthroplasty: an observational study on 2,725 fractures from the Swedish Fracture Register. Acta Orthopaedica 2022. PMID: 35866693
4. Gangavalli AK, Nwachuku CO. Management of Distal Femur Fractures in Adults: An Overview of Options. Orthopedic Clinics of North America 2016. PMID: 26614924
5. Rabelo JMG et al. Busch-Hoffa fracture: A systematic review. Medicine 2023. PMID: 38050206
6. Claireaux HA et al. Interventions for treating fractures of the distal femur in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36197809
7. Yamamoto N et al. Associations between Early Surgery and Postoperative Outcomes in Elderly Patients with Distal Femur Fracture: A Retrospective Cohort Study. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34945096
8. Gutbrod JT et al. Effect of surgical fixation timing on in-hospital mortality and morbidity of distal femur fractures. Injury 2024. PMID: 39357193
9. Gurung R et al. Severity of Complications after Locking Plate Osteosynthesis in Distal Femur Fractures. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38592416
10. Wang MT et al. Non-union in lateral locked plating for distal femoral fractures: A systematic review. Injury 2019. PMID: 31324342
11. Neradi D et al. Locked Plating Versus Retrograde Intramedullary Nailing for Distal Femur Fractures: a Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Bone and Joint Surgery 2022. PMID: 35655740
12. Aggarwal S et al. Comparison of outcomes of retrograde intramedullary nailing versus locking plate fixation in distal femur fractures: A Systematic Review and Meta-analysis of 936 patients in 16 studies. Journal of Orthopaedics 2023. PMID: 36591439
13. DeKeyser GJ et al. Biomechanical and anatomical considerations for dual plating of distal femur fractures: a systematic literature review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2022. PMID: 34097123
14. Espey R et al. Combined nail-plate constructs in the management of osteoporotic native distal femoral fractures: a systematic review of the available evidence. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 37106139
15. Saraglis G et al. The linked nail/plate construct for the management of distal femur fractures in the elderly. SICOT-J 2024. PMID: 38819290
16. Magill H et al. Locked compression plating versus retrograde intramedullary nailing in the treatment of periprosthetic supracondylar knee fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 33482862
17. Wall R et al. Treatment of supracondylar periprosthetic femoral fractures with retrograde intramedullary nailing versus distal femoral plating: A systematic review and meta-analysis of current evidence. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research 2023. PMID: 36442809
18. Ponugoti N et al. A comparison of distal femoral replacement versus fixation in treating periprosthetic supracondylar femur fractures: a systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2023. PMID: 36088601
19. Rubinger L et al. Very Distal Femoral Periprosthetic Fractures: Replacement Versus Fixation: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33993176
20. Kong S et al. Clinical differences between periprosthetic and native distal femur fractures: a comparative observational study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2024. PMID: 38769547
21. Wardle B et al. Weightbearing versus non-weight bearing in geriatric distal femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 38777887
22. Aebischer AS et al. Early weight-bearing following distal femur fracture fixation: a systematic review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery 2025. PMID: 39465540
23. Paulsson M et al. Immediate Full Weight-Bearing Versus Partial Weight-Bearing After Plate Fixation of Distal Femur Fractures in Elderly Patients. A Randomized Controlled Trial. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2021. PMID: 35145761
24. Paulsson M et al. Temporary Partial Weight-Bearing Restriction in Elderly Patients Treated With a Plate Fixation After a Distal Femur Fracture had a Negative Long-Term Impact on Gait Recovery. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2023. PMID: 37842343
25. Onizuka N et al. Timing of Complications Following Surgery for Distal Femur Fractures in Older Adults. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2023. PMID: 37600451
26. Ebraheim NA et al. Nonunion of distal femoral fractures: a systematic review. Orthopaedic Surgery 2013. PMID: 23420747