Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Klinisk bakgrunn

Underernæring er vanlig blant sykehusinnlagte voksne og er forbundet med økt mortalitet, forlenget liggetid, infeksjonsrisiko og funksjonell forverring. Likevel forblir tilstanden ofte uoppdaget dersom det ikke gjøres strukturert screening. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ble utviklet av BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) for å tilby et enhetlig, raskt screeninginstrument som kan brukes på tvers av alle deler av helsetjenesten og alle pasientgrupper. Formålet er ikke å stille en endelig diagnose underernæring, men å identifisere pasienter som trenger videre ernæringsvurdering og eventuelt ernæringsstøtte.

Beregning av MUST

MUST bygger på tre komponenter som hver gir 0, 1 eller 2 poeng:

$$\text{MUST} = \text{BMI}$${\text{poeng}} + \text{Vektnedgang}{\text{poeng}} + \text{Akutt sykdom}_{\text{poeng}}

der

$$\text{BMI}_{\text{poeng}} = \begin{cases} 0 & \text{om BMI} > 20 \text{ kg/m}^2 \ 1 & \text{om BMI } 18{,}5\text{-}20 \text{ kg/m}^2 \ 2 & \text{om BMI} < 18{,}5 \text{ kg/m}^2 \end{cases}$$

$$\text{Vektnedgang}_{\text{poeng}} = \begin{cases} 0 & \text{om } < 5$$

$$\text{Akutt sykdom}_{\text{poeng}} = \begin{cases} 0 & \text{om Nei} \ 2 & \text{om Ja (akutt syk og ingen inntak} > 5 \text{ dager)} \end{cases}$$

Totalskåren gir tre risikokategorier: 0 poeng svarer til lav risiko, 1 poeng moderat risiko og ≥2 poeng høy risiko.

Når høyde og vekt ikke kan måles, åpner instrumentet for surrogatmål: underarmslengde (ulna) for å anslå høyde og omkrets på overarmen for å anslå BMI-kategori. Slike anslag gir en grovere klassifisering, men er bedre enn å utelate BMI-komponenten helt hos en sengeliggende pasient.

Utledningsstudien ble utført av Stratton og medarbeidere og publisert i 2004 [1]. Studien omfattet flere pasientgrupper: 50 gastroenterologiske polikliniske pasienter, 75 medisinske inneliggende, 86 geriatriske pasienter, 85 kirurgiske inneliggende, 50 medisinske inneliggende vurdert med Subjective Global Assessment (SGA) og 52 kirurgiske inneliggende. Forekomsten av risiko for underernæring etter MUST varierte fra 19 til 60 prosent blant inneliggende og var 30 prosent blant polikliniske pasienter. MUST viste godt samsvar med etablerte instrumenter (kappa 0,775 til 0,893 mot MEREC, NRS og SGA) og var rask å gjennomføre (3 til 5 minutter) [1].

Tolkning i praksis

En pasient som havner i moderat eller høy risiko, skal ikke forlates uten tiltak. MUST er en utløser for videre håndtering, ikke en diagnose. Ved høy risiko kreves en fullstendig ernæringsvurdering for å fastslå alvorlighetsgraden av underernæringen og de bakenforliggende årsakene før behandling startes.

Validering og ytelse

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2024 av Cortés-Aguilar og medarbeidere, som inkluderte 60 valideringsstudier, hvorav 21 i metaanalysen, fant at MUST viste høy diagnostisk treffsikkerhet for å identifisere underernæring blant sykehusinnlagte voksne når instrumentet ble sammenlignet med SGA som referansestandard [2]. Da MUST ble sammenlignet med ESPEN-kriteriene som referanse, var sensitiviteten enda høyere, men med brede konfidensintervaller som følge av et begrenset antall studier [2].

I en nederlandsk studie av van Dronkelaar og medarbeidere ble MUST evaluert sammen med fire andre screeninginstrumenter mot GLIM-kriteriene (Global Leadership Initiative on Malnutrition) som referansestandard [3]. Studien omfattet 356 pasienter med medianalder 70 år (IQR 63 til 77), 54 prosent menn, rekruttert fra fem sykehus i Amsterdam. Forekomsten av underernæring etter GLIM var 42 prosent. Med den konservative grenseverdien i MUST (≥2 poeng for underernæring) var sensitiviteten lav til moderat for alle de fem instrumentene, noe som tyder på at en betydelig andel underernærte pasienter blir oversett. Med en mer liberal grenseverdi (≥1 poeng for risiko for underernæring) steg sensitiviteten til moderat til høy, men på bekostning av lavere spesifisitet [3]. Samsvaret mellom MUST og GLIM varierte fra dårlig til godt avhengig av valgt grenseverdi. Forfatterne konkluderte med at dagens screeninginstrumenter, inkludert MUST, ikke er tilstrekkelig sensitive for å identifisere underernæring hos eldre sykehusinnlagte pasienter [3].

En systematisk oversikt initiert av Helsedirektoratet, utført av Totland og medarbeidere, gjennomgikk 105 artikler om validitet og reliabilitet for screeninginstrumenter [4]. MUST, MST, MNA og NRS-2002 var de mest validerte instrumentene. MUST viste samlet lav validitet, mens MST og NRS-2002 viste moderat validitet. Alle fire instrumentene hadde lavt samsvar med referansestandarder. MST og MUST var de instrumentene som var validert på tvers av flest deler av helsetjenesten og flest aldersgrupper [4].

I en studie fra Kenya av Auma og medarbeidere ble 214 polikliniske kreftpasienter screenet med både MUST og PG-SGA [5]. Med en grenseverdi på ≥1 poeng ga MUST den beste kombinasjonen av sensitivitet og spesifisitet. Begge instrumentene presterte statistisk likeverdig, og den reelle forekomsten av kreftrelatert underernæring ble anslått til over 54 prosent [5].

Begrensninger

MUST har flere viktige begrensninger som klinikere bør være klar over:

BMI kan maskere underernæring. Pasienter med ascites, ødem eller store svulster kan ha normal eller forhøyet BMI til tross for betydelig tap av fettfri kroppsmasse. Dette er særlig relevant ved levercirrhose, nyresvikt og langtkommen kreftsykdom. I slike tilfeller kan MUST undervurdere risikoen [6].

Eldre pasienter. Hos geriatriske pasienter er sensitiviteten utilstrekkelig med den konservative grenseverdien (≥2). En betydelig andel underernærte eldre pasienter klassifiseres feilaktig som lav risiko. For eldre sykehusinnlagte pasienter kan en lavere terskel (≥1) vurderes, men dette øker antallet falskt positive [3].

Vektnedgang er vanskelig å vurdere. Komponenten uplanlagt vektnedgang forutsetter tilgang til tidligere vektmålinger. I akutte situasjoner mangler det ofte pålitelige utgangsverdier, og komponenten blir derfor enten utelatt eller grovt anslått.

Komponenten akutt sykdom. Denne gir 2 poeng dersom pasienten har vært, eller forventes å være, uten næringsinntak i mer enn 5 dager. Komponenten er binær og fanger ikke graden av redusert inntak, og pasienter med delvis redusert inntak, men betydelig vektnedgang, kan dermed undervurderes.

Ikke et diagnostisk instrument. MUST screener for risiko, ikke for underernæring. En høy verdi krever bekreftelse gjennom fullstendig ernæringsvurdering, for eksempel med SGA eller GLIM-kriteriene, før diagnose stilles og behandling startes.

Fedme. Ved kraftig overvekt kan både vektnedgang og lavt inntak foreligge uten at BMI kommer ned til grenseverdiene, og BMI-komponenten gir da null poeng, slik at risikoen undervurderes.

Kilder

1. Stratton RJ m.fl. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. Br J Nutr 2004. PMID: 15533269
2. Cortés-Aguilar R m.fl. Validity of nutrition screening tools for risk of malnutrition among hospitalized adult patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 2024. PMID: 38582013
3. van Dronkelaar C m.fl. Malnutrition Screening Tools Are Not Sensitive Enough to Identify Older Hospital Patients with Malnutrition. Nutrients 2023. PMID: 38140387
4. Totland TH m.fl. Harmonization and standardization of malnutrition screening for all adults: A systematic review initiated by the Norwegian Directorate of Health. Clin Nutr ESPEN 2022. PMID: 36513471
5. Auma CMN m.fl. Performance of Malnutrition Universal Screening Tool and Patient-Generated Subjective Global Assessment in screening for cancer-related malnutrition in Nairobi, Kenya. F1000Research 2022. PMID: 40574929
6. Dent E m.fl. Malnutrition Screening and Assessment in Hospitalised Older People: a Review. J Nutr Health Aging 2019. PMID: 31021360