Vedlikeholdsvæske (Holliday-Segar)

Klinisk bakgrunn

Når en pasient ikke kan opprettholde tilstrekkelig peroralt inntak, trenger klinikeren en strukturert måte å estimere hvor mye intravenøs væske som kreves for å dekke basale tap via urin, avføring, perspirasjon og respirasjon. Uten en fast metode er risikoen betydelig for enten å over- eller underdosere, med henholdsvis volumoverbelastning og dehydrering som følge. Holliday-Segars formel, ofte kalt 4-2-1-regelen, er den mest utbredte metoden for å beregne vedlikeholdsdose og har vært i klinisk bruk siden slutten av 1950-tallet. Den gir en timedose som deretter kan multipliseres med 24 for å få døgnbehovet.

Beregning av vedlikeholdsvæske (Holliday-Segar)

Formelen bygger på at vannbehovet i mL per døgn tilnærmet svarer til energiomsetningen i kcal per døgn, ettersom det kreves omkring 1 mL vann per forbrukt kcal. Holliday og Segar viste at energiomsetningen skalerer med kroppsvekten på en forutsigbar, men ikke-lineær måte: de første kiloene krever mer energi per kg enn de påfølgende [1]. Dette ga en trinnvis formel der vannbehovet per kg avtar etter hvert som kroppsvekten øker. Timevarianten, 4-2-1-regelen, er en forenkling av den opprinnelige døgnformelen:

$$\text{mL/time} = 4 \times \min(w, 10) + 2 \times \min(\max(w - 10, 0), 10) + 1 \times \max(w - 20, 0)$$

der $w$ er kroppsvekt i kg. For et barn som veier 25 kg, blir resultatet $4 \times 10 + 2 \times 10 + 1 \times 5 = 65$ mL/time, tilsvarende 1 560 mL per døgn.

Utledningskohorten besto av sykehusinnlagte barn i USA, og originalartikkelen ble publisert i 1957 [1]. Formelen er siden tatt i bruk langt bredere, også for voksne pasienter, til tross for at den opprinnelige utledningen bygget på barns fysiologi og energiomsetning.

Tolkning i praksis

Resultatet fra kalkulatoren er den basale vedlikeholdsdosen i mL/time. Den angir hva en pasient trenger for å opprettholde volumstatus ved normale tap, forutsatt at pasienten er euvolem ved start. I klinisk praksis må tre komponenter legges til eller justeres separat:

En pasient som kommer inn dehydrert, trenger altså mer enn det kalkulatoren angir. Omvendt kan en pasient med hjertesvikt, nyresvikt eller SIADH trenge redusert dose, ofte 50 til 70 prosent av beregnet vedlikehold, fordi antidiuretisk hormon er forhøyet og vannretensjonen er aktiv.

Validering og ytelse

Til forskjell fra prediktive instrumenter mangler 4-2-1-regelen c-statistikk eller kalibreringsmål i tradisjonell forstand. Den er en fysiologisk utledning snarere enn en statistisk modell, og «ytelsen» ligger i hvor godt den estimerer det reelle vannbehovet hos en gitt pasient. I mer enn seks tiår er formelen blitt utfordret og modifisert, særlig på to punkter: volumets størrelse og væskens tonisitet.

Når det gjelder volum, har senere studier av energiomsetning hos sykehusinnlagte barn vist at det faktiske energibehovet ofte er lavere enn det Holliday-Segar angir, særlig hos kritisk syke barn på intensivavdeling, der den metabolske aktiviteten er nedregulert. Dette innebærer at formelen kan overestimere vedlikeholdsbehovet i denne populasjonen.

Når det gjelder tonisitet, er det utviklet et omfattende kunnskapsgrunnlag. Den opprinnelige metoden kombinerte 4-2-1-regelen med hypotone løsninger, ofte 0,2 til 0,45 prosent saltvann med glukose. En Cochrane-oversikt fra 2014 med 10 RCT-er og 1 106 barn fant at isotone løsninger halverte risikoen for hyponatremi sammenlignet med hypotone (RR 0,48, 95 prosent KI 0,38 til 0,60, høy kvalitet) [2]. En oppdatert metaanalyse fra 2024 med 33 RCT-er og 5 049 barn bekreftet dette: isotone vedlikeholdsvæsker reduserte risikoen for lett hyponatremi både innen 24 timer (RR 0,38, 95 prosent KI 0,30 til 0,48) og etter 24 timer (RR 0,47, 95 prosent KI 0,37 til 0,62), med høy evidenskvalitet [3]. Samtidig ble det observert en økt risiko for hypernatremi hos nyfødte som fikk isotone løsninger (RR 3,74, 95 prosent KI 1,42 til 9,85), og forfatterne anbefaler derfor balanserte isotone løsninger snarere enn 0,9 prosent saltvann [3].

American Academy of Pediatrics publiserte i 2018 en retningslinje som sterkt anbefaler isotone løsninger med passende kalium og glukose som vedlikeholdsvæske til barn fra 28 dager til 18 år (evidenskvalitet A, sterk anbefaling) [4].

Begrensninger

4-2-1-regelen gjelder euvoleme pasienter med normale tap. Følgende pasientgrupper omfattes ikke av formelens forutsetninger:

• Pasienter med økt sekresjon av antidiuretisk hormon: Kirurgi, smerte, tungpust, sepsis og CNS-påvirkning stimulerer ADH, noe som reduserer den frie vannutskillelsen. Å gi full vedlikeholdsdose etter formelen kan gi hyponatremi og hjerneødem. Hos disse pasientene bør dosen reduseres til 50 til 70 prosent av beregnet vedlikehold.
• Pasienter med store pågående tap: Brannskader, ileostomi, høy produksjon via drenasje eller voluminøs diaré krever at tapene måles og legges til separat. Formelen dekker ikke dette.
• Nyfødte under 28 dager: AAP-retningslinjen ekskluderer denne gruppen, og både vann- og elektrolyttbehovet er annerledes enn det formelen angir.
• Pasienter med nyredysfunksjon, hjertesvikt eller levercirrhose: Volumtoleransen er nedsatt, og vedlikeholdsdosen må individualiseres.
• Voksne: Formelen ble utledet for barn, men brukes ofte for voksne. Selv om den gir en rimelig tilnærming hos friske voksne med normal vekt, er den ikke validert for voksne med fedme, og overvektige pasienter bør beregnes ut fra idealvekt snarere enn faktisk vekt for å unngå overestimering.

Den vanligste feilen i klinisk praksis er å gi en hypoton løsning i vedlikeholdsdose til et barn med ADH-stimulering, noe som kombinerer to risikofaktorer for hyponatremi: høyt volum og lav natriumkonsentrasjon. En annen vanlig feil er å forveksle vedlikeholdsdose med rehydrering, og dermed gi for lite til en dehydrert pasient.

Kilder

1. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823–32. PMID: 13431307
2. McNab S, Ware RS, Neville KA m.fl. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID: 25519949
3. Amer BE, Abdelwahab OA, Abdelaziz A m.fl. Efficacy and safety of isotonic versus hypotonic intravenous maintenance fluids in hospitalized children: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Nephrol. 2024;39(1):57–84. PMID: 37365423
4. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA m.fl. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. PMID: 30478247