Idealvekt og justert kroppsvekt

Klinisk bakgrunn

Ved vektbasert legemiddeldosering og innstilling av respirator er valget av hvilken kroppsvekt beregningen skal bygge på, ikke trivielt. Den aktuelle kroppsvekten inkluderer fettmasse, som hos pasienter med fedme kan utgjøre en betydelig andel av totalvekten uten at det svarer til noen økning av det farmakokinetisk relevante vevet. Å dosere etter aktuell kroppsvekt gir da risiko for overdosering, særlig for legemidler med smalt terapeutisk vindu. Samtidig kan dosering utelukkende etter idealvekt gi subterapeutiske nivåer, ettersom den underestimerer det faktiske distribusjonsvolumet hos den overvektige pasienten [2].

Instrumentet i denne kalkulatoren tjener to formål: å beregne idealvekt etter Devine til bruk der lungestørrelse eller nyrefunksjon skal anslås ut fra høyde snarere enn vekt, og å beregne en justert kroppsvekt som er et kompromiss mellom idealvekt og aktuell kroppsvekt ved dosering til pasienter med fedme.

Beregning av idealvekt og justert kroppsvekt

Idealvekten etter Devine beregnes ut fra kjønn og høyde slik:

$$\text{Idealvekt}_{\text{mann}} = 50 + 2{,}3 \times (\text{høyde i tommer} - 60) \quad \text{kg}$$

$$\text{Idealvekt}_{\text{kvinne}} = 45{,}5 + 2{,}3 \times (\text{høyde i tommer} - 60) \quad \text{kg}$$

For pasienter som er kortere enn 60 tommer (152 cm), settes parentesen til null, det vil si at idealvekten blir grunnvekten på henholdsvis 50 kg og 45,5 kg.

Justert kroppsvekt beregnes slik:

$$\text{Justert kroppsvekt} = \text{Idealvekt} + 0{,}4 \times (\text{Aktuell kroppsvekt} - \text{Idealvekt})$$

Faktoren 0,4 innebærer at 40 prosent av forskjellen mellom aktuell vekt og idealvekt legges til idealvekten. Dette er en empirisk valgt korreksjonsfaktor som skal ta delvis hensyn til det økte distribusjonsvolumet hos overvektige pasienter, uten å dosere fullt ut etter totalvekten.

Devines formel ble publisert i 1974 og utledet for dosering av aminoglykosider. Den bygger på observasjoner av forholdet mellom høyde og idealvekt hos voksne og er siden blitt den mest utbredte metoden for å anslå idealvekt i klinisk praksis, til tross for at den aldri gjennomgikk en formell validering mot målt kroppssammensetning i en moderne kohort.

Tolkning i praksis

Når idealvekten brukes til respiratorinnstilling, skal pasientens høyde måles, ikke anslås. Feil anslag av høyden er en av de vanligste feilkildene i klinisk praksis og fører direkte til feil tidalvolum. Kan pasienten ikke stå, bør høyden måles med målebånd i ryggleie (hæl til isse) eller utledes fra knehøyden.

Validering og ytelse

Devines formel er ikke validert i moderne forstand mot referansemetoder for kroppssammensetning i store kohorter. Den bygger på en antakelse om et lineært forhold mellom høyde og idealvekt som ikke nødvendigvis holder for ekstremt korte eller ekstremt høye personer. Formelen gir heller ingen informasjon om fordelingen av kroppssammensetningen mellom fettfri masse og fettmasse, som er den farmakokinetisk avgjørende forskjellen ved fedme.

I en gjennomgang av størrelsesmål for farmakokinetiske studier hos pasienter med fedme fant Green og Duffull at total kroppsvekt var det beste målet for distribusjonsvolum, mens fettfri masse (lean body weight) var det beste målet for clearance [1]. Ingen enkelt størrelsesbeskrivelse beskrev både clearance og distribusjonsvolum tilfredsstillende. For kronisk legemiddeldosering, der clearance er viktigst, anbefalte forfatterne at doseringen hos pasienter med fedme ikke skal bygge på total kroppsvekt, men heller på fettfri masse [1]. Justert kroppsvekt er en pragmatisk tilnærming til dette prinsipielle standpunktet, men den er ikke validert mot målt fettfri masse i kontrollerte studier.

For lungebeskyttende ventilasjon bygger anbefalingen om 6 mL/kg idealvekt på den store randomiserte ARDS-studien (ARMA, 2000), som viste redusert dødelighet ved lavt tidalvolum sammenlignet med tradisjonelt volum. I en oversikt fra 2017 påpeker Sahetya m.fl. at idealvektmetoden er ufullkommen, ettersom det luftfylte lungevolumet varierer betydelig mellom pasienter med samme høyde på grunn av forskjeller i inflammasjon, konsolidering, ødem og atelektaser [3]. Til tross for dette står 6 mL/kg idealvekt fortsatt som anbefalt strategi i gjeldende retningslinjer, og bedre metoder for individuell titrering av tidalvolum, som driving pressure og transpulmonalt trykk, har ennå ikke erstattet den i bred klinisk praksis [3].

Begrensninger

Devines formel gjelder voksne. Den er ikke validert for barn og skal ikke brukes hos pasienter under 18 år, der forholdet mellom høyde og vekt er annerledes og aldersavhengig.

Formelen forutsetter at pasientens høyde er kjent og korrekt. I akuttsituasjoner, særlig på intensivavdelinger, er målt høyde ofte ikke tilgjengelig og erstattes av anslag som kan avvike med 5 til 10 cm, noe som gir feil idealvekt og dermed feil dosering eller tidalvolum.

Justert kroppsvekt med korreksjonsfaktoren 0,4 er et kompromiss uten sterkt empirisk grunnlag. Faktoren er ikke validert i store prospektive studier og kan føre til både over- og underdosering, avhengig av legemidlets distribusjonsvolum, lipofilitet og clearance-mekanisme. For lipofile legemidler, der fettmassen utgjør et betydelig distribusjonsvolum, kan justert kroppsvekt underestimere det faktiske distribusjonsvolumet. For hydrofile legemidler, der fettmassen er farmakokinetisk mindre relevant, kan justert kroppsvekt fortsatt overestimere det relevante distribusjonsvolumet [1].

Hos pasienter med ekstrem fedme (BMI over 50) blir forskjellen mellom idealvekt og aktuell kroppsvekt så stor at også justert kroppsvekt kan gi urimelige doser. I slike tilfeller bør doseringen individualiseres ut fra terapeutisk legemiddelmonitorering der dette er tilgjengelig, framfor å bygge på en formelbasert vekt.

Instrumentet skal ikke brukes hos pasienter med betydelige amputasjoner, ettersom høyden ikke gjenspeiler den gjenværende kroppsmassen. Hos pasienter med muskeldystrofi eller andre tilstander med kraftig redusert muskelmasse er idealvekten en overestimering av det farmakokinetisk relevante vevet.

Kilder

1. Green B, Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol 2004;58(2):119–133. PMID: 15255794
2. Ingrande J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16–23. PMID: 21148651
3. Sahetya SK, Mancebo J, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Vt Selection in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;196(12):1519–1525. PMID: 28930639